COMENTARIOS EDITORIALES
Bulimia nerviosa y otros trastornos de la conducta alimentaria: algunas reflexiones
Dra. Ana M. Bonsignore*
* Servicio de Adolescencia Hospital de Niños "Dr. Ricardo Gutiérrez", Ciudad de Buenos Aires.
Los trastornos de la conducta alimentaria
(TCA) son patologías de la conducta
que involucran el cómo alimentarse y
el modo y la forma de hacerlo. Pueden
provocar alteraciones más o menos graves,
tanto en el cuerpo como en la psiquis
del individuo.
La población adolescente es la que
más frecuentemente presenta estas patologías,
ya que es en este período donde
ocurrren grandes cambios físicos y
emocionales en un corto lapso y en el
que aún no hay convicciones precisas, ni
conceptos claros. Esto la transforma en
altamente susceptible a padecer
estas enfermedades.
El cuerpo se convierte en
el "objeto a perfeccionar" hasta
lograr la "belleza máxima",
según los cánones sociales de
actualidad: siempre jóvenes,
bellos y delgados, sin importar
las consecuencias, ni medir qué es lo
saludable.
Los TCA, junto a otras enfermedades
mentales, conforman las llamadas "patologías
de fin de siglo" o de la "era del
vacío".1
La cultura de la delgadez, promovida
y promocionada por los medios de
comunicación masivos, influye negativamente
en aquellos individuos que presentan
factores personales y familiares
predisponentes.
Este culto al cuerpo hace que la población
susceptible se vea sometida a
múltiples conductas aberrantes para parecerse
a modelos patológicos prestablecidos,
donde el concepto de salud
queda automáticamente excluido.2
Estas patologías son más frecuentes
en la mujer, debido a que su comportamiento
psicológico se inclina más hacia
lo social que el del varón. Por otra parte, la progresiva exhibición del cuerpo femenino,
hace que éste se vea más expuesto
para ser observado y criticado.
A patir de la década de 1950 se comenzó a consignar que en la aparición de
los síntomas de estas patologías concurren
no sólo factores biológicos y psicológicos,
sino también factores sociales y
educativos.
Sobre esta problemática social cabalga
la contracara de estos trastornos alimentarios:
la obesidad. Enfermedad crónica
creciente en nuestra población, producto
también de la mala nutrición: comidas
rápidas, sedentarismo, etc. En
los individuos susceptibles
aparece un temor irracional a
aumentar de peso en exceso y
un impulso irrefrenable a estar
delgados.
El síntoma más significativo
y compartido por todos los
pacientes con TCA es la baja autoestima.
Nunca llegan a ser suficientemente delgados,
bellos y agradables para ser aceptados
por una sociedad cada vez más
competitiva, donde todo está en crisis y
faltan modelos conductuales éticos y estéticos
adecuados.
La baja autoestima, junto a permanentes
estímulos familiares y sociales negativos,
provoca una situación de estrés crónico.
Este último desencadena la modificación
del comprtamiento alimentario,
produciendo la aparición de los distintos
cuadros de TCA, mediante la liberación
alterada de neurotransmisores. Los mecanismos
son sumamente complejos. Intervienen
opioides endógenos, alteraciones
del sistema GABA, desregulación del
sistema serotonina-noradrenalina, etc.3
Los TCA comparten este tipo de patrones
patológicos de liberación de neurotransmisores
con otras enfermedades psicológicas, que involucran estados de ansiedad:
trastorno obsesivo-compulsivo (TOC),
depresión, crisis de pánico, etc.
En la actualidad, la bulimia nerviosa (BN)
ha pasado a ocupar el primer lugar entre los
TCA, desplazando a la AN (excepto en algunas
poblaciones de adolescentes menores
de 16 años). Por tal motivo, me parece
sumamente atinada la realización de una
revisión sobre el tema, como la actualización
presentada por los Dres. Rava y Silber
en este número de Archivos.
Es más frecuente en mujeres
Son pacientes que habitualmente presentan
peso normal, aunque éste puede estar
ligeramente aumentado o disminuido.
Arribar a un diagnóstico de certeza
habitualmente es engorroso y en general
suele ser tardío, por el ocultamiento de los
síntomas por largos períodos de tiempo.
El hecho de no tener grandes alteraciones
de peso también contribuye a aumentar la
dificultad.
Se tienen pocos datos estadísticos sobre
la población masculina con BN en nuestro
medio.
Generalmente transcurren de 3 a 5 años
de enfermedad antes de realizar un diagnóstico
correcto.
En la década de 1970, se compaginó la
primera descripción adecuada de signos y
síntomas pertenecientes a esta enfermedad,
si bien el término "bulimia" se conocía desde
el siglo XVIII.
Es una enfermedad con fuertes connotaciones
sociales, considerada como "vergonzante",
al igual que la tisis de fines del
siglo XIX.
Quien presenta BN padece grandes sufrimientos,
síntomas depresivos, dificultades
en las relaciones sociales, alteración de
la imagen corporal, mentiras y ocultamientos
casi constantes, autoagresiones y mutilaciones,
intentos de suicidio, etc. Junto a lo
descripto anteriormente, subyace el deseo
inconsciente de ser descubierto y develar el
secreto para terminar con el intenso sufrimiento
que conlleva la enfermedad.
Algunos autores consideran que la BN
es la falla en el sostén del ayuno de la AN.
Personalmente creo que es una entidad
diferente, si bien comparte algunos de los
sínomas, sobre todo los psicológicos, con
la AN.
Pueden interconvertirse una en la otra,
más o menos fácilmente, o transformarse en
otras patologías alimentarias denominadas
síndromes intermedios o no especificados.
Suele asociarse a otras alteraciones del
comportamiento social, como hurto, adicciones
(alcohol, tabaco y drogas) o con conductas
promiscuas, que generalmente se
presentan con mayor frecuencia cuanto más
grave y prolongada es la enfermedad.
Las complicaciones clínicas de la BN son
múltiples y abarcan distintos aparatos y
sistemas. Es frecuente, en los casos más
graves, con intenso compromiso psicológico
y con varios años de instalación de la
enfermedad, que los pacientes vomiten varias
veces por día, con atracones previos o
sin ellos. Cuantas más conductas purgativas
presenta el paciente, es mayor la aparición
de complicaciones. La purga en sí misma,
pasa a convertirse en un ritual, una
liberación de tensiones. Es frecuente que
relaten que "comen para vomitar".4
Las lesiones de la cavidad bucal como
caída de piezas dentarias, caries de cuello,
enfermedad periodontal, etc. se encuentran
entre las alteraciones más comunes. Esto último está muy bien desarrollado en el
trabajo presentado por el Servicio de Adolescencia
del Hospital Dr. Cosme Argerich
y la Cátedra de Odontología de la FOUBA,
publicado también en este número.
Es común ver adolescentes tardíos y adultos
jóvenes que padecen esta patología y
muchas veces el odontólogo es el primero
en hacer el diagnóstico de la enfermedad.
El mayor desafío para el médico que
trabaja con niños y adolescentes es poder
actuar en prevención y detección precoz,
tanto de la BN como en otras formas de
TCA.
El médico clínico puede intervenir en
distintos ámbitos como agente de salud junto
a otros profesionales, como psicólogos,
trabajadores sociales, sociólogos, nutricionistas,
psiquiatras, etc.
El clínico pediatra está capacitado para
impartir enseñanza alimentaria básica y completa
y formación de hábitos adecuados. Por
su penetración en el núcleo familiar puede
observar conductas alimentarias de riesgo,
sugerir cambios de hábitos nutricionales y
actuar como un ordenador en la formación
de vínculos tempranos adecuados.
Otra forma de prevención posible es la
salida a la comunidad, utilizando recursos
como talleres, conferencias, etc., transmitiendo
información sobre el tema a padres y
educadores.5
Por último, el clínico pediatra puede
intervenir instruyendo adecuadamente a
la población a través de la utilización de
medios de comunicación masivos, que tienen
una importante penetración en la sociedad.
1. Lipovetsky G. La era del vacío. Barcelona: Anagrama, 1994.
2. Lázaro L, Toro J. Aspectos epidemiológicos, sociales y culturales de los trastornos de comportamiento alimentario. A M Psiquiatr1999; 1(3):205-219.
3. Zieher L y col. Mecanismos hedónicos en la regulación de la alimentación y su interacción con los reguladores homeostáticos. Psicofarmacología 2003; 99 (4): 15-20.
4. Friedman S. Nutrition and eating disorders. St. Louis: Quality Medical Publishing, Inc. 1992: 206-249.
5. Parral y col. Anorexia nerviosa, bulimia, ingesta compulsiva: problemáticas de fin de siglo. Talleres de educación para la salud. Buenos Aires: López Libreros Editores SRL, 1996: 39-61.