ARTÍCULOS ORIGINALES
Epidemiología de la enfermedad de Chagas en áreas programáticas de ocho efectores de salud municipal de la ciudad de Río Cuarto
MV Myrian Chassagnade*, Dra. Nancy Espósito*, MV José González*, Lic. Elizabeth Witowski**; MV Alicia Suárez* y Lic. Noemí Rodríguez**
* Facultad de
Agronomía y
Veterinaria.
** Facultad de Ciencias
Exactas Físico-
Químicas y Naturales.
Correspondencia: Dra. Nancy Espósito, Dep. Salud Pública, Facultad de Agronomía y Veterinaria. Universidad Nacional de Río Cuarto. Ruta Nacional N° 36, km 601. (5800) Río Cuarto, Provincia de Córdoba. 0358-4676416. nesposito@ayv.unrc.edu.ar
Aclaración de intereses: Financiado por: Secretaría de Ciencia y Técnica de la Universidad Nacional de Río Cuarto. Este trabajo se enmarca dentro del Programa: "Estudio epidemiológico de enfermedades zoonóticas en poblaciones de riesgo", por convenio entre la Universidad Nacional de Río Cuarto y la Municipalidad de Río Cuarto.
RESUMEN
Introducción. La enfermedad de Chagas afecta a 18
millones de personas y a animales domésticos y
silvestres en América Central y del Sur.
Objetivos. a) detectar la presencia de anticuerpos
anti-Trypanosoma cruzi en sueros de humanos y
caninos, b) conocer la prevalencia de la enfermedad
de Chagas, y c) determinar la frecuencia de los
factores de riesgo asociados a ella en la población
del área en estudio.
Población, material y métodos. Se estudiaron 466
personas y 248 caninos entre marzo de 2000 y
diciembre de 2001. Se incluyeron, personas que
demandaron atención por patología y/o controles
en los centros periféricos, con domicilio en el área
programática respectiva y caninos que convivían
con las familias de los pacientes. Se excluyeron: las
personas que residían fuera del área programática
y los caninos vagabundos. La detección de anticuerpos
anti-Trypanosoma cruzi se realizó por las
técnicas de hemaglutinación indirecta, inmunofluorescencia
indirecta y aglutinación directa
con 2-mercaptoetanol y sin ella. Por encuesta domiciliaria
se obtuvieron datos demográficos, de
las viviendas, del peridomicilio y conocimientos
de la enfermedad.
Resultados. Se estudiaron 466 pacientes, incluidos
en 160 familias, 45,1% eran niños de 0 a 14 años,
todos seronegativos. El 6,25% de los adultos fueron
positivos. El 70% de las viviendas eran de
construcción intermedia, con 35% de gallineros,
depósitos de leña y corrales. La prevalencia en
caninos fue de 6,06%. De los 56 T. infestans analizados,
8,93% fueron positivos.
Conclusión. Los niños analizados fueron negativos.
La prevalencia en adultos y caninos coincide
con la hallada en otros estudios realizados en
zonas aledañas. Los datos de población, de vivienda
y del entorno tienen su correlato con familias
vulnerables a la enfermedad de Chagas.
Palabras clave: Chagas; Humanos; Caninos; Epidemiología.
SUMMARY
Introduction. Chagas' disease affects 18 million
people and domestic animals in Central and South
America. The objectives of this study were: a) to
identify anti-Tripanosoma cruzi antibodies in human
and canine serum samples; b) to determine
the prevalence of Chagas' disease, and c) to determine
the frequency of risk factors related to this
population in the surveyed area.
Population, material & methods. 466 individuals and
248 dogs were studied between March 2000 and
December 2001. People attending to the primary
care centers and who lived in their respective programmatic
areas, as well as dogs living with the
patients' families, were included. People not living
in the programmatic areas and vagabond dogs
were excluded. Indirect hemagglutination, indirect
immunofluorescence and direct agglutination
with or without 2-mercaptoethanol were used to
detect anti-Tripanosoma cruzi antibodies. A domiciliary
survey was performed in order to obtain
demographic data and information about the
households and their surrounding environment,
and to assess general knowledge about the disease.
Results. 466 patients from 160 families were included.
45.1% were children aged 0 to 14 years; all
were seronegative. 6.25% of the adults were seropositive.
70% of the households were medium buildings,
and 35% had poultry yards, firewoods stacks
and stockyards. Prevalence of dogs was of 6.06%.
8.93% of 56 Triatoma infestants analyzed were positive
for T. cruzi.
Conclusion. All the children studied were seronegative.
The prevalence found in adults and domestic
dogs was consistent with that reported in other
studies conducted in nearby areas. Population,
housing and domiciliary environment are correlated
with families at risk of Chagas' disease.
Keywords: Chagas' disease; Human beings; Dogs; Epidemiology.
INTRODUCCIÓN
La enfermedad de Chagas es una
antropozoonosis causada por el protozoo
hemoflagelado Trypanosoma cruzi (T.
cruzi), que afecta a cerca de 18 millones
de personas y animales domésticos y silvestres
en América Central y del Sur, y
crea preocupación aun en los Estados
Unidos.1-3 El Banco Mundial considera a
esta patología como la cuarta causa de
pérdida económica por la morbilidad que
ocasiona, sólo superada por las enfermedades
agudas, las diarreicas y el VIH/SIDA.4 En la primera fase de la infección, el
parásito produce una parasitemia aguda,
luego pasa a la fase asintomática donde es
raro encontrarlo en sangre y tejidos, para
progresar en el 20-30% de las personas infectadas
a una fase crónica con daño
miocárdico o digestivo.5,6 Esta enfermedad
es transmitida por insectos hematófagos, el Triatoma infestans (T. infestans) (Hemiptera:
Reduviidae) es el de mayor importancia
epidemiológica en Argentina. El ciclo parásito-vector es más frecuente en zonas donde
la mala calidad de las viviendas y las deficientes
condiciones higiénicas facilitan la
proliferación de los triatómidos,7 pero, la
creciente urbanización del vector, ligada
principalmente a factores sociales, con viviendas
que no responden a las características
habituales descriptas para esta enfermedad,
deben considerarse en la ampliación
del ciclo doméstico.8 Por otra parte, los animales
domésticos, en especial los caninos,
se consideran importantes reservorios del
agente causal. Diversos estudios demuestran
que la presencia de perros infectados
en los domicilios, al menos cuadriplica el
riesgo de infección en los niños.9,10
En Estados Unidos se han registrado
casos de perros infectados en Texas, Oklahoma,
Louisiana, Carolina del Sur y Virginia1.11,12 Estos animales se consideran víctimas
corrientes de esta enfermedad, ya
que desarrollan alteraciones patológicas
crónicas semejantes a las detectadas en el
hombre.13 Por esta razón, se han recomendado
como un buen modelo para el estudio
de los cambios patológicos durante el curso
de la enfermedad y también como centinelas
naturales en áreas donde se realizan
los programas de control del vector.14
Río Cuarto, al sur de la provincia de
Córdoba, con una población de 149.303
habitantes,15 caracterizada como agrociudad
intermedia, con predominio de
terciarismo económico, alto índice de desocupación
y pobreza focalizada, no escapa
a un crecimiento demográfico debido
en gran parte a la migración rural, que no
se ha acompañado por la modernización
de la infraestructura urbana, ni por el crecimiento
industrial y comercial, que generó un incremento marcado en la población
con deficiencias en la cobertura de necesidades
básicas y originó asentamientos poblacionales
permanentes.16 En relación con
la enfermedad de Chagas en Río Cuarto, se
informó una prevalencia del 5% en caninos,
detectándose por electrocardiografía
dos con trastornos de repolarización con
falla cardíaca por insuficiencia valvular
mitral.17,18 Con respecto al vector, se detectaron
21 focos peridomiciliarios asociados
a gallineros y hornos a leña en 17/223
viviendas.19 Estudios ambientales mostraron
que variables como vivienda precaria,
hacinamiento, entorno contaminante, presencia
de T. infestans; condiciones socioeconómicas
desfavorables, así como escaso nivel
de instrucción de la población crean las
condiciones predisponentes para la ocurrencia
y permanencia de esta enfermedad
en la ciudad.20
Estos antecedentes, conjuntamente con
la falta de datos oficiales relacionados con
la temática, motivó la realización del presente
trabajo, cuyos objetivos son: a) detectar
la presencia de anticuerpos anti-T. cruzi en sueros de humanos y caninos, b) conocer
la prevalencia de la enfermedad de
Chagas, y c) determinar la frecuencia de
los factores de riesgo asociados a ella en la
población del área en estudio.
POBLACIÓN, MATERIAL Y MÉTODOS
Se estudiaron 466 personas y 248 caninos
entre marzo de 2000 y diciembre de
2001. Criterios de inclusión: personas que
demandaron atención por patología y/o
controles en Pediatría, Clínica Médica y
Tocoginecología en los centros periféricos
con domicilio en el área programática respectiva,
caninos que convivían con las familias
de los pacientes. Criterios de exclusión:
personas que residían fuera del área
programática, caninos vagabundos.
El área en estudio, situada en el radio
urbano, comprendió trece sectores poblacionales
constituidos por 3.615 personas,
de las cuales 1.256 incluía al grupo etario
de 0 a 14 años.21 Cuatro de estos sectores
presentaron la Tasa de Mortalidad Infantil
(TMI) más elevada de la Ciudad, entre 67,3
y 89,7‰.22 Los individuos estudiados pertenecían
a las áreas programáticas de los
centros periféricos 2, 8 y 10, 4, 5 y 6, 1 y 9,
efectores de salud del nivel I de atención,
de la jurisdicción municipal (Figura 1). La
relación hombre-perro era de 2:1, con una
estructura biológica de mestizos de gran
talla y jóvenes, que hizo presuponer un
crecimiento demográfico acelerado de esta
población, ya que no existía ningún método
de control sobre ella. Los animales permanecían
sueltos en la vía pública y generaban
problemas de higiene y contaminación
ambiental.21
FIGURA 1. Prevalencia en humanos y caninos, según centros periféricos
de la jurisdicción municipal. Río Cuarto, Córdoba
Reparo ético
Se explicó a los jefes de familia el estudio
a realizar, los que firmaron el consentimiento
informado para la extracción de
una alícuota de sangre y efectuar los análisis
correspondientes.
Para este estudio descriptivo, la muestra
en humanos se calculó a partir de la menor prevalencia estimada de 5%, con un
intervalo de confianza del 99% y una probabilidad
de error del 1% (p = 0,01), que
determinó un n= 466.23 Se incluyó a los tres
primeros pacientes diarios que demandaron
atención en los centros periféricos; a
partir de ellos se encuestó al jefe familiar.
Además, se analizaron los caninos que compartían
la vivienda. Las técnicas diagnósticas
utilizadas para la población humana
fueron: hemaglutinación indirecta (HAI)24 (Chagastest, Wiener lab.) con título de corte
≥ 1/16, aglutinación directa (AD) sin
tratamiento previo de los sueros con 2-
mercaptoetanol (AD-2ME) y con él25 (Chagastest,
Wiener lab.), con título de corte ≥
1/16 y prueba de inmunofluorescencia indirecta
(IFI)26 (anti-human IgG g-chain
specific, FITC Conjugate, SIGMA), con título
de corte ≥ 1/32. Se extrajeron 5 ml de
sangre por punción venosa. Una vez obtenido
el suero, se clarificó por centrifugación
a 1.500 rpm durante 15 minutos para
acelerar la coagulación y facilitar la retracción
del coágulo y posterior conservación a
-20ºC hasta su procesamiento. Cada paciente
se identificó mediante historia clínica.
A los caninos se les extrajo 5 ml de
sangre por punción de la vena cefálica
antebraquial, con las mismas técnicas de
humanos, con títulos de corte ≥1/32. Para
IFI se utilizó (anti-dog IgG, whole molecule,
FICT Conjugate, SIGMA). Los animales se
identificaron con una ficha clínica con datos
normatizados.
Entrevista domiciliaria
Se realizó un encuesta para obtener información
acerca del número de personas
que compartían el domicilio y su condición
en relación a edad, sexo, nivel de escolaridad,
residencia (pasada y actual) y actividad
laboral. Las viviendas, según su infraestructura
se clasificaron en tres categorías:
buena construcción, con paredes de ladrillo,
techo de material, revoque y piso de
cemento; intermedia con paredes de bloques
revocadas, techo de chapa y piso de
cemento y rancho, paredes de madera o
adobe, techo de chapa o paja y piso de tierra.
En cuanto a los aspectos del peridomicilio,
espacio de 10 m2 situado dentro del área de
actividad de la familia,27 se registraron gallineros,
depósitos de leña, palomares y corrales, así como la presencia de caninos. La
encuesta incluyó preguntas abiertas y cerradas
sobre el conocimiento de la enfermedad
por parte de la población.
RESULTADOS
De los 466 pacientes estudiados, 210 (45,06%) eran niños entre 0 a 14 años, con serología negativa. Con respecto a los 256 (54,94%) adultos analizados, el 6,25% resultó positivo, encontrándose diferencias según el sector (Figura 1). La relación varón/mujer fue de 1,29:1 y casi la mitad de ellos comprendidos en el intervalo entre 35 a 44 años (Tabla 1).
TABLA 1. Distribución de adultos seropositivos según sexo y edad
En los caninos se encontró una seroprevalencia
de 6,06%, de los cuales el 72% estaban
ubicados en el sector norte de la ciudad
(Figura 1). Eran animales con edades comprendidas
entre 1 y 3 años y el 91% eran
mestizos domiciliados. Los pacientes incluidos
en la muestra, pertenecían a 160 familias
residentes permanentes, de los cuales
30% eran adultos con escolaridad primaria
completa y 2%, analfabetos. En cuanto a los
niños, a excepción de los menores de 5 años,
la totalidad estaban escolarizados.
En relación con la actividad laboral de
los hombres, el 20,30% tenía trabajo permanente,
el 37% tenía trabajo temporario y un
42,70% se dedicaba al cirujeo. El 38,90% de
las mujeres eran amas de casa, 51,10% eran
empleadas domésticas y 10% colaboraban
en comedores de día.
En relación con la infraestructura de las
viviendas, el 30% era de construcción buena,
el 70% era de construcción intermedia y
no se encontraron ranchos. Respecto al peridomicilio,
el 35% tenía gallineros y depósitos
de leña y el 17,5%, corrales y palomares.
El 70% de los entrevistados manifestó haber recibido información sobre la enfermedad,
pero el 20% desconocía qué daños
provoca y el 34% dijo no diferenciar a la
vinchuca. Los que reconocían al insecto, el
66% no sabía qué hacer y los eliminaba. Por
otra parte, a través de la demanda espontánea
de los encuestados, se recibieron 80
insectos, 56 correspondían a T. infestans.Éstos se analizaron mediante observación
microscópica de las heces en fresco, obtenidas
por presión del abdomen y suspendidas
en solución fisiológica a fin de determinar la
presencia de T. cruzi.28 El 8,93% eran positivos.
El lugar de captura de los T. infestans se
observa en la Tabla 2.
TABLA 2. Distribución porcentual de Triatoma infestans según el
lugar de captura
CONCLUSIONES
- Los 210 niños analizados fueron negativos.
- La prevalencia en adultos fue de 6,25%; con predominio del grupo etario de 35 a 44 años, sin diferencias de sexos.
- La distribución de los seropositivos fue mayor en las áreas programáticas centro y sur.
- La prevalencia en caninos fue del 6,06%, de los cuales el 70% estaba ubicado en el sector norte.
- Las 160 familias encuestadas eran residentes estables con bajo nivel de instrucción y precariedad laboral.
- El mayor porcentaje de viviendas era de construcción intermedia y no se encontraron ranchos, todas ubicadas en el radio urbano.
- Los conocimientos referidos a la enfermedad resultaron escasos, pero con respuesta positiva evidenciada en la recepción de insectos al laboratorio, con 8,9% de positivos.
DISCUSIÓN
La presencia de humanos y caninos con serología positiva y prevalencias del 6,25% y 6,06% respectivamente, evidencian que la infección está presente. Es de destacar que los niños analizados fueron negativos, lo que plantea un interrogante ya que la exposición al riesgo es idéntica a los adultos por compartir el mismo hábitat, y donde no se aplicó rociado sistemático de las viviendas. En relación con los valores de prevalencia encontrada en caninos, supera a la informada en 1998 (3,90%).18 En la distribución de las prevalencias humanas y caninas, se observan diferencias por sectores. En el centro y sur las prevalencias en humanos fueron las más altas, lo que coincide con los antecedentes socioeconómicos y culturales más desfavorables de la ciudad.29 En el norte, los valores entre personas y animales fueron similares, con la más alta prevalencia en perros del área en estudio. Esto último podría atribuirse a la presencia de focos de T. infestans ubicados en los peridomicilios analizados en el 2000,19 que coincide con la procedencia y la mayor positividad de los ejemplares analizados en este trabajo. Además, por tratarse de un área de alta vulnerabilidad del hábitat, no resuelta por los habitantes del lugar.21 Cabe aclarar, que este trabajo se constituye como el primer estudio que se realizó en la ciudad, que contempló la totalidad de los sectores vulnerables, desde el punto de vista del entorno.
Agradecimientos
A los equipos médicos de los efectores de salud 1, 2, 4, 5, 6, 8, 9, 10 que colaboraron desinteresadamente para la realización de este trabajo y a las familias del área en estudio.
1. World Health Organization Expert Committee. Chagas´ disease. World Health Organ Tech Rep Ser 1991; 811:1-95.
2. Leiby D, Read E, Lenes B, Yund A, Stumpf R, Kirchloff L, Dodd RY. Seroepidemiology of Trypanosoma cruzi, etiologic agent of Chagas´ disease. US blood donors. J Infect Dis 1997; 176:1047-1052.
3. Camargos E, Franco C, García A, Dutra A, Teixeira J, Egler R, Machado C. Infection with different Trypanosoma cruzi populations in rats: myocarditis, cardiac sympathetic denervation, and involvement of digestive organs. Am J Med Hyg 2000; 62: 604-612.
4. Gurtler R, Epidemiología y ecología de la enfermedad de Chagas en el nordeste argentino. Rev Soc Entomol Argent 1999; 58:259-268.
5. Tanowitz H, Kirchhoff L, Simon D, Morris S, Weiss L, Wittner M. Chagas´disease. Clin Microbiol Rev 1992; 5:400-419.
6. Kirchhoff L. American Trypanosomiasis (Chagas´ disease). Gastroenterol Clin N Am 1996, 25:517- 533.
7. Rojas de Arias A, Ferro E, Ferreira M, Simancas L. Lucha contra los vectores de la enfermedad de Chagas mediante distintas modalidades de intervención en localidades endémicas del Paraguay. Bull W H Org 1999; 77:331-339.
8. Chassagnade M,. Witowski E, González J, Suárez A, Rodríguez N, Guendulain C, Espósito N, Alonso G, Gianello G. Presencia de Triatoma infestans en una zona urbana de la ciudad de Río Cuarto, provincia de Córdoba, Argentina. Rev Med Vet 2000; 81: 346-350.
9. Gail D, Adams W, Yaeger R, McGrath R, Read W, Bilderback W. Naturally occurring Trypanosomiasis (Chagas´ disease) in dogs. J Am Vet Med Assoc 1977; 171(2): 171-177.
10. Basombrio M, Segura M, Mora M, Gómez L. Am J Trop Med Hyg 1993; 49:143-151.
11. Bradley K, Bergman D, Woods J, Crutcher J, Kirchhoff L. Prevalence of American trypanosomiasis (Chagas´disease) among dogs. Oklahoma. J Am Vet Med Assoc 2000; 217:1853-1857.
12. Barr S, Van-Beek O, Carlisle-Nowak M, López J, Kirchhoff L, Allison N et al. Trypanosoma cruzi infection in walker hounds from Virginia. Am J Vet Res 1995; 56:1037-1044.
13. Castañera M, Lauricella M, Chuit R, Gurtler R. Evaluation of dogs as sentinels of the transmission of Trypanosoma cruzi in a rural area of North- Western Argentina. Trop Med Parasitol 1998; 92:671-683.
14. Montenegro V, Jiménez M, Pinto Días J, Zeledón R. Chagas disease in dogs from endemic areas of Costa Rica. Mem Inst Oswaldo Cruz 2002; 97(4):491-494.
15. Instituto Nacional de Estadística y Censos de la República Argentina. Censo Nacional de Población, Hogares y Viviendas 2001 [en línea] <http://www.indec.mecon.ar/webcenso/provincias_2/provincias.asp> [Consulta: 3 de diciembre de 2002].
16. Archivos de la Secretaría de Salud y Calidad de Vida. Relevamiento socioeconómico de la ciudad de Río Cuarto. Municipalidad de la Ciudad de Río Cuarto, Córdoba, 1995.
17. Bessone A, Chassagnade M, Ugnia L, Bernardes G, Rodríguez N, Espósito N, et al. Epidemiología de la enfermedad de Chagas en caninos de una zona de la Ciudad de Río Cuarto, Córdoba, Argentina. Rev Med Vet 1996; 6:412-418.
18. González J, Suárez A, Guendulain C, Witowski E, Chassagnade M, González Quintana H, et al. Enfermedad de Chagas: rol epidemiológico del perro en la Ciudad de Río Cuarto. Pet´s Ciencia 1998;14:377-382.
19. Chassagnade M, Witowski E, González J, Suárez A, Rodríguez N, Guendulain C, et al. Presencia de Triatoma infestans en una zona urbana de la ciudad de Río Cuarto, Provincia de Córdoba, Argentina. Rev Med Vet 2000; 81:346-350.
20. González J, Witowski E, Suárez A, Alcoba A, Babini S, Bessone A, et al. Enfermedad de Chagas: Serología, Parasitología y Clínica en caninos de la ciudad de Río Cuarto, Banda Norte. 1era parte. Pet's Ciencia 1995; 11: 58-59.
21. Archivos de la División Zoonosis. Secretaría de Salud y Calidad de vida. Municipalidad de la Ciudad de Río Cuarto, Pcia. de Córdoba, 1996.
22. Waisman I, Larriestra A, González J, Gastaldi L, Orellana G. Desarrollo de un sistema de información geográfico aplicado al estudio de la mortalidad infantil en la ciudad de Río Cuarto, Córdoba, Argentina. Acta Resumen IV Jornadas Científico- Técnicas, Fav. UNRC, 1997; 1: 605-607.
23. Thrusfield M. Epidemiología Veterinaria. Zaragoza: Editorial Acribia, 1990: 191-192.
24. Camargo M, Segura E, Kagan I, Pacheco Souza J, et al. Three years of collaboration of the standardization of Chagas´disease serodiagnosis in the Americas: an appraisal. Bull Panam Health Org 1986; 20:233-244.
25. Camargo M. Chagas´disease (American trypanosomiasis): Its impact on transfusion and clinical medicine. An appraisal of Chagas´ disease serodiagnosis. Wendel S, Brener Z, Camargo M & Rassi A. (eds.). Sao Paulo, Brasil: Cartgraf. Ltda., 1992: 165-178.
26. Alvarez M, Cerisola J, Roweder R.Test de inmunofluorescencia para el diagnóstico de la enfermedad de Chagas. Bol Chil Parasitol 1986; 23:4-9.
27. Bos, R. The importance of peridomestic enviromental management for the control of vectors of Chagas´ disease. Rev Arg Microbiol 1988; 20: 58-62.
28. Leammeel E, Isola E, Kom C, González Cappa S. Trypanosoma cruzi: Comparative studies of infectivity of parasites ingested by Triatoma infestans and those present in their feces. Ac Trop 1981; 30: 107-114.
29. Municipalidad de Río Cuarto. Censo de Población, Hogares y Vivienda. Pcia. de Córdoba, Argentina, 2000: 100.