ARTÍCULOS ORIGINALES
Percentilos de peso, talla e índice de masa corporal de escolares jujeños calculados por el método LMS#
Dres. Emma Alfaro*, Ignacio Bejarano**, José Dipierri*,**, Yolanda Quispe* y Graciela Cabrera*
* Instituto de Biología de
la Altura. Universidad
Nacional de Jujuy.
** Cátedra Antropología
Biológica I. Facultad
de Humanidades y
Ciencias Sociales.
Universidad Nacional
de Jujuy.
Correspondencia: José Edgardo Dipierri. Instituto de Biología de la Altura. Av. Bolivia 1661 (4600), San Salvador de Jujuy. E-mail: dipierri@inbial.unju.edu.ar
# Aclaración de intereses: Trabajo realizado en el marco del proyecto "Estudios bioantropológicos en poblaciones del noroeste argentino", subsidiado por la Secretaría de Ciencia y Técnica y Estudios Regionales de la Universidad Nacional de Jujuy, acreditado mediante Código 08/F016.
RESUMEN
Introducción. El crecimiento humano y los patrones
resultantes presentan una gran heterogeneidad
intrapoblacional e interpoblacional que refleja el
estado de salud y nutricional de las poblaciones e
indirectamente, su calidad de vida. El objetivo de
este trabajo fue determinar, con el método LMS, los
percentilos de peso, talla e índice de masa corporal
(IMC) por edad de la población escolar de San
Salvador de Jujuy y compararlos con los de la
referencia internacional.
Población, material y métodos. Los datos provinieron
de todos los escolares de 4 a 16 años de edad, de
ambos sexos que asisten a escuelas públicas y privadas
de San Salvador de Jujuy, capital de la provincia
y que fueron evaluados en el Departamento
de Salud Escolar del Ministerio de Bienestar Social
de la Provincia de Jujuy (n=48.384). Los percentilos
de P/E, T/E e IMC/E se obtuvieron por la máxima
probabilidad penalizada usando el método LMS.
La comparación, estadística y gráfica se estableció con los correspondientes percentilos de la referencia
internacional, calculados con el mismo método.
Resultados. En general, los percentilos calculados
coinciden con los de la referencia, sobre todo en los
grupos de edad numéricamente más representativos.
Estas coincidencias se manifiestan gráficamente
y estadísticamente, ya que las discrepancias entre
los valores calculados y publicados oscilaron entre
0,05 y 3,7% para los valores positivos y entre -0,46
y -2,24% para los negativos.
Conclusiones. Las curvas de percentilos de P/E, T/E
e IMC/E de los escolares de San Salvador de Jujuy
obtenidas por el método LMS no difieren sustancialmente
de aquéllas de la referencia.
Palabras clave: Peso; Talla; IMC; Crecimiento; Percentilos; Método LMS.
SUMMARY
Introduction. The human growth and the resulting
pattern display a great intra e interpopulation heterogeneity
that reflects the health and nutritional
state, and indirectly, the quality of life of the populations.
The objective of this work was to determine
with the LMS method, the weight, height and BMI
percentiles of schoolchildren population of San
Salvador of Jujuy and to compare them with those
of the international reference.
Population, material and methods. The data were obtained
from all the students of 4 to 16 years of age,
of both sexes, evaluated in the Schoolchildren Health
Department of Jujuy Province (n=48,384) that cares
of children that attend to public and private schools
of San Salvador de Jujuy. The W/A, H/A and BMI/
A percentiles were obtained by the maximum
penalised likelihood using the LMS method. The
statistical and graphical comparisons were settled
down with the corresponding percentiles of the
NCHS reference, estimated with the same method.
Results. In general, the estimated percentiles agree
with those of the reference, mainly in the age groups
more representative numerically. These coincidences
are evident graphically and statistically, since
the discrepancies between the estimated and published
values varied between 0.05 and 3.7% for the
positive values and between -0.46 and -2.24% for
the negatives values.
Conclusions. The W/A, H/A and BMI/A percentile
curves of San Salvador de Jujuy schoolchildren
obtained by the LMS method do not differ substantially
from those of the reference.
Key words: Weight; Height; BMI; Growth; Percentiles; LMS method.
INTRODUCCIÓN
La ontogénesis humana se caracteriza
por su extraordinaria plasticidad.1,2 Ella
está determinada por factores biológicos
intrínsecos pero, al mismo tiempo, es sensible
a múltiples contingencias mesológicas
(características geoclimáticas, económicas,
sociales y culturales) que modulan
la expresión del potencial genético.3,4 Como resultado de esta compleja interacción
biológica/ambiental, el crecimiento
y desarrollo humano se caracterizan por
su heterogeneidad intrapoblacional e interpoblacional,
que constituyen los patrones
resultantes, uno de los indicadores
más adecuados para valorar el estado de
salud y nutricional de las poblaciones5 e,
indirectamente, de su calidad de vida.6-8
Evaluaciones auxológicas previas efectuadas
en poblaciones jujeñas de distintos
grupos de edad, procedentes de los diferentes
ambientes geográficos que caracterizan
al territorio jujeño, demuestran efectivamente
la heterogeneidad de sus patrones
de crecimiento y desarrollo, diversidad
que se atribuye fundamentalmente
al efecto combinado de factores biológicos y mesológicos. Particularmente, en poblaciones
de escolares, se ha verificado que
las evaluaciones antropométricas realizadas
proporcionan resultados que no coinciden
con el estándar nacional9 y que no reflejarían
con precisión las características biológicas de
las poblaciones jujeñas y las del medio ambiente
de altura en las que éstas se desarrollan.10-13 En efecto, al comparar la información
del Censo de Talla de Escolares de Primer
Grado en la Provincia de Jujuy realizado
en 1993 con el estándar nacional, los niños de
6 años de las regiones jujeñas del Valle (1.200
msnm), y del Ramal (500 msnm), fueron más
altos, con diferencias estadísticamente significativas.10 Lo contrario se observó con los
niños de 7, 8 y 9 años de todas las regiones,
Puna (3.500 msnm), Quebrada (2.500 msnm),
Valle y Ramal; estas diferencias también fueron
estadísticamente significativas.10 Al analizar
la variación de la talla y peso de 8.593
escolares de San Salvador de Jujuy de 4 a 6
años y 11 a 16 años de edad, se observaron
diferencias estadísticamente significativas
con respecto al estándar nacional: los niños
de 4 a 6 años y de 11 a 13 años eran más altos
y pesados, lo contrario sucedió con los escolares
de 14 a 16 años.12
El objetivo de este trabajo fue analizar las
características del crecimiento de escolares
jujeños recurriendo a procedimientos estadísticos
aceptados internacionalmente14,15 que permiten
sintetizar gráficamente la relación de las
variables antropométricas con la edad y su
comparación con la referencia internacional.16 Concretamente en este trabajo se calcularon los
percentilos de peso, talla e IMC de escolares
jujeños con el método de suavizamiento
LMS,14,15,17 los que se compararon con los obtenidos
de la referencia internacional.16
El método LMS responde a un modelo
matemático no estructural que posibilita ajustar
datos antropométricos, longitudinales y
transversales y obtener estándares de
percentilos normalizados.18 El método asume
que, en cada grupo de edad, los datos
antropométricos pueden ajustarse a una distribución
normal luego de transformarlos
adecuadamente, teniendo en cuenta el grado
de asimetría (L), la tendencia central (M) y la
dispersión (S).19 Las curvas suavizadas de los
percentilos resultantes reflejan la distribución
de las variables antropométricas y su
variación de acuerdo con la edad.
POBLACIÓN, MATERIAL Y MÉTODOS
Los datos utilizados en este trabajo provinieron
de las mediciones de peso y talla
realizadas entre 1995 y 2000 por el Departamento
de Salud Escolar del Ministerio de
Bienestar Social de la provincia de Jujuy, en
todos los escolares de 4 a 16 años de edad, de
ambos sexos (N= 48.384) que representan
aproximadamente el 83% de la población
total que asiste a Jardín de Infantes y 7º grado
en escuelas públicas y privadas de San Salvador
de Jujuy, capital de la provincia de Jujuy,
ubicada a una altura de 1.259 msnm, en el
departamento Dr. Manuel Belgrano.20
Un único observador perteneciente al
personal del Departamento de Salud Escolar
entrenado específicamente para esta tarea
realizó las mediciones antropométricas de
talla y peso de acuerdo con las recomendaciones
internacionales3,4 y nacionales.21 El
peso se registró en gramos mediante una
balanza de palanca, con los niños en ropa
interior. La talla se midió en milímetros y se
utilizó una cinta métrica metálica adosada a
la pared en posición vertical, verificada con
plomada. Los niños se colocaron de espaldas
al instrumento, de pie, firmes, sin rigidez,
con la mirada fija hacia el frente, los talones
juntos y la punta de los pies separadas formando
un ángulo de 45° aproximadamente.
Una vez controlada esta posición se colocó un tope que apoyó en el vértex y en ese
momento se realizó la lectura.
Los datos se agruparon por sexo y edad
decimal. Previamente se controlaron para eliminar
las mediciones extremas, utilizando
como punto de corte ± 4 desviaciones estándar.
Con este criterio se eliminaron 170 casos en
total (0,35%). La edad decimal se calculó teniendo
en cuenta la fecha de medición y la
fecha de nacimiento y se consideraron 13
grupos de edad (4,00 a 4,99; 5,00 a 5,99; 6,00 a
6,99; 7,00 a 7,99; 8,00 a 8,99; 9,00 a 9,99; 10,00 a
10,99; 11,00 a 11,99; 12,00 a 12,99; 13,00 a 13,99;
14,00 a 14,99; 15,00 a 15,99; 16,00 a 16,99).
El método LMS sintetiza la distribución
cambiante de las medidas antropométricas
en función de la edad por las curvas L, M y S,
que representan la asimetría, la mediana y la
variabilidad, respectivamente. Para adecuar
la distribución de los datos antropométricos
a una distribución normal, minimizando fundamentalmente
los efectos de la asimetría
pero no de la curtosis,15 el método LMS utiliza la transformación Box-Cox (L).14,22 Debido
a que el desvío estándar (DE) tiende a aumentar
con la edad y es fuertemente dependiente
de la media, una mejor estimación de
la variabilidad se obtiene con el coeficiente
de variación (S).23 Los parámetros del método
LMS se calcularon de acuerdo con el
procedimiento de la máxima probabilidad
penalizada.13
A partir de los valores de L, M y S para
peso, talla e IMC se calcularon los percentilos
de peso/edad (P/E), talla/edad (T/E) e índice de masa corporal/edad (IMC/E) de
acuerdo con la siguiente fórmula propuesta
por Cole:14,22
C=M [1+LSZ]1/L,
donde L, M y S son los valores calculados
para cada edad y Z es el Pz correspondiente
al percentilo buscado.
El procesamiento de los datos se realizó con los programas Growth Analyzer y LMS,
cedidos gentilmente por la fundación Ducht
Growth Foundation y el Dr. T. Cole del Institute
of Child Health (Londres), respectivamente.
El programa LMS permite completar
todo el proceso de suavizamiento en cuatro
etapas: entrada de datos, ajuste del modelo a
través de las curvas L, M y S, visualización de
los gráficos de percentilos y control del modelo.
Las tres últimas etapas pueden repetirse
tantas veces como sea necesario hasta
ajustar el modelo.
Los percentilos calculados de P/E, T/E e
IMC/E se compararon gráficamente superponiéndolos
con los respectivos valores de la
referencia internacional,16 calculados también
según el método LMS.15 Para cada edad
y sexo, los percentilos calculados se compararon
con los de la referencia internacional16 usando la siguiente fórmula: 100 log (percentilo
de la referencia/percentilo calculado).14
RESULTADOS
En la Tabla 1 se muestra la distribución de los datos por edad y sexo, observándose que algunos grupos (5, 11 y 12 años) se encuentran numéricamente más representados que otros. Esto obedece a que la Dirección de Salud Escolar evalúa prioritariamente a los alumnos ingresantes al nivel inicial del sistema escolar (jardín de infantes) y a la EGB3 (séptimo grado).
TABLA 1: Distribución de los datos según edad y sexo
En las Tablas 2 y 3 se presentan los valores de los parámetros L, M y S para P/E, T/E e IMC/E para varones y mujeres, respectivamente, a partir de los cuales es posible calcular los percentilos para los valores individuales, de peso, talla e IMC, de acuerdo con las fórmulas propuestas por Cole.14,22
TABLA 2. Valores de los parámetros L (asimetría), M (mediana) y S (variabilidad) para P/E, T/E e IMC/E en varones escolares de San Salvador de Jujuy
TABLA 3. Valores de los parámetros L (asimetría), M (mediana) y S (variabilidad) para P/E, T/E e IMC/E en mujeres escolares de San Salvador de Jujuy
En las Figuras 1, 2 y 3 se observa la comparación, en ambos sexos, de las curvas L, M y S para P/E, T/E e IMC/E entre la población de escolares de San Salvador de Jujuy y la referencia internacional.16 En general se observa una notable similitud, especialmente en las curvas M y S.
FIGURA 1. Comparación de las curvas L, M y S para P/E por sexo
FIGURA 2. Comparación de las curvas L, M y S para T/E por sexo
FIGURA 3. Comparación de las curvas L, M y S para IMC/E
por sexo
En la Figura 4 se presenta la superposición de los percentilos 3°, 50° y 97° de P/E y T/E y de los percentilos 85° y 95° del IMC/E de la población jujeña y de la referencia internacional. 16 En general, los percentilos calculados muestran escasas diferencias con los de la referencia, sobre todo en los grupos de edad más representativos (Tabla 1); sin embargo, se presenta una gran heterogeneidad en las diferencias observadas, según el sexo, la edad y el percentilo considerado. Así por ejemplo, independientemente del sexo, a la edad de 4 y 5 años el valor de los percentilos 3, 50 y 97 de peso de los escolares jujeños es superior al de la referencia internacional;16 mientras que para la talla, esto se observa solamente a los 4 años.
FIGURA 4. Superposición de los percentilos 3, 50 y 97 de los niños jujeños con la referencia internacional para P/E y T/E y de los centilos 85 y 95 para IMC/E
Esta heterogeneidad no sólo se manifiesta gráficamente, sino también numéricamente (Tabla 4). Las discrepancias entre los valores calculados y publicados son de signo positivo cuando el valor de la referencia era superior al calculado y de signo negativo cuando ocurría lo contrario. Para el primer caso, estas diferencias oscilaron entre 0,05 y 3,7% y para los valores negativos entre -0,46 y 2,24%. Los valores negativos se presentaron exclusivamente para el IMC en ambos sexos desde el P50 al P97 (Tabla 4).
TABLA 4: Comparación estadística entre percentilos publicados* y calculados
CONCLUSIONES
En general puede concluirse que las curvas de peso, talla e IMC para los escolares de San Salvador de Jujuy (Figura 4), obtenidas por el método LMS no difieren sustancialmente de aquéllas de las referencias, atribuyéndose las diferencias encontradas a la interacción de un conjunto de factores biológicos (etnicidad) y mesológicos (altura geográfica) al que están expuestas las poblaciones jujeñas. Los resultados encontrados también corroboran investigaciones previas10-13 que demuestran que las poblaciones jujeñas infantiles localizadas sobre los 1.200 msnm presentan, en ciertos grupos de edad, tallas y pesos promedio superiores a los del estándar nacional9 o internacional.16 Análisis de este tipo ofrecen nuevas perspectivas y dificultades interpretativas acerca del estado de salud y nutrición de las poblaciones, las que deberán ser tenidas en cuenta por los actores involucrados en los ámbitos de planificación, decisión y ejecución de las políticas sanitarias y sociales.
DISCUSIÓN
Un problema frecuente en la construcción
de tablas de estándares y referencias lo
constituía el alisamiento de las curvas de
percentilos, las que habitualmente presentan distribuciones anormales.14,24 Originalmente
las curvas eran dibujadas y suavizadas
manualmente,9,18,19 pero en la actualidad
existe una serie de métodos estadísticos basados
en el ajuste de modelos matemáticos18,24 que controlan la curtosis o la asimetría
de los datos antropométricos crudos y
representan adecuadamente sus cambios y
tendencias en función de la edad.4
Una de estas herramientas es el método
LMS, que además de describir diversas medidas
antropométricas y sus cambios de
acuerdo con la edad, proporciona una serie
de parámetros estadísticos que posibilitan
profundizar la interpretación biológica del
crecimiento y su comparación interpoblacional.
En efecto, el cálculo de los parámetros
L, M y S permite controlar el grado de
asimetría, la tendencia central y la variabilidad
de los datos antropométricos, determinar
los percentilos y expresar gráficamente
y estadísticamente el desvío de los individuos
y de las poblaciones respecto a las
referencias o a los estándares.14,18,23
En el caso de los escolares jujeños, las
principales diferencias con respecto a la referencia
internacional16 se presentaron con
las curvas L de peso, talla e IMC (Figuras 1, 2 y 3). Para P/E el poder de transformación L,
siempre de signo negativo, tanto en varones
como en mujeres, indicaría un incremento de
la asimetría hacia la derecha que disminuye
en función del aumento de la edad (Figura 1).
Para T/E (Figura 2) la curva L es similar a la
de la referencia.16 De acuerdo con Cole,14 la
recurrencia del mismo patrón de la curva L
en distintas poblaciones constituye una evidencia
de que las variaciones de la asimetría
son genuinas y no obedecen a un artificio
técnico, muestral o del procedimiento. Con
respecto a IMC/E (Figura 3), el poder de
transformación necesario para minimizar la
asimetría disminuye, en varones y mujeres,
con el aumento de la edad.
Las diferencias observadas en los tres
parámetros con respecto a la transformación
Box-Cox podrían deberse a los procedimientos
de alisamiento previos, a la composición
de las muestras y a su tamaño. De acuerdo
con Flegal,19 otros factores que afectan la
construcción y suavizamiento de las curvas
de la referencia internacional16 son el peso de la muestra y la tendencia secular. La interacción
de todos estos factores explicaría las
escasas diferencias observadas entre los percentilos
de las poblaciones jujeñas y los de la
referencia empleada.16
Las curvas de la referencia internacional16 han sido suavizadas por distintos métodos,
de acuerdo con la variable antropométrica,
antes de aplicarse el método LMS. En el
caso de la población jujeña, los datos crudos se procesaron con el programa LMS tal como
fueron registrados, descartándose sólo aquellos
que se encontraban por debajo y por
encima de ± 4Pz. Los datos de la muestra de
la referencia provienen de sucesivos relevamientos
realizados por distintos estudios
entre 1963 y 1994,16,25,26 procedimiento que
introduce la necesidad de considerar, al
momento de las interpretaciones, el fenómeno
auxológico de la tendencia secular por
una parte y por la otra, desde la perspectiva
estadística, el peso de cada muestra.19
Los datos de la población jujeña, en cambio,
son más recientes que los de la referencia
internacional16 y no constituyen una muestra
probabilística sino que incluyen a la gran
mayoría de los ingresantes al nivel inicial y a
la EGB3 de la capital provincial. En la muestra
de la referencia internacional16 para los
niños mayores, en cada grupo de edad y
sexo, se cuenta con los datos de 100 individuos
o menos. Si bien este número, según
Flegal,19 "resulta adecuado, no es generoso" y difiere sustancialmente del utilizado en
este trabajo, sobre todo en los grupos de edad
centinelas del Departamento de Salud Escolar
(5-6 y 11-12 años) (Tabla 1).
Las curvas M para P/E y T/E (Figuras 1 y
2) son similares al percentilo 50 de la referencia
internacional16 y los coeficientes de variación
son muy pequeños, mayores para P/E
que para T/E; las curvas S mostraron un pico
que coincide con el inicio de la pubertad, más
temprana para T/E en mujeres que en varones.
Los valores M de IMC/E (Figura 3) son
superiores, en ambos sexos, a los de la referencia
internacional.16
Estas diferencias podrían atribuirse a que
el Índice de Quetelet o IMC probablemente
no esté reflejando adecuadamente, en las
poblaciones jujeñas de altura, la relación del
peso con la talla; múltiples factores (étnicos,
geográficos, sociales, etc.) pueden afectar
esta relación.27 En este caso, la aplicación de
un índice que minimice la relación con la
talla y maximice la relación con el peso
podría resultar más conveniente para analizar
la relación del peso con la talla en poblaciones
situadas en ambientes de altura.28 En
razón de que también se han observado
diferencias étnicas para el IMC, se compararon
los valores del parámetro M obtenidos
en este trabajo con los calculados para las
poblaciones infantiles y juveniles de Holanda,
29 China,30 EE.UU,16 Italia,31 Alemania,32 y
el Reino Unido,33 observándose una notable
similitud y superposición, en ambos sexos,
entre todos ellos.
Agradecimiento
Al Dr. T. J. Cole del Institute of Child Health; MRC Human Nutrition Research, Cambridge, UK, por la cesión del programa LMS sin cuya ayuda este trabajo no hubiera podido concretarse.
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