ARTÍCULOS ESPECIALES
El clínico pediatra en la alta complejidad. Un trabajo de campo
Lic. Virginia Schejter*, Dra. Alicia Halac**, Dr. Horacio Lejarraga***, Lic. Claudia Greco#, Lic. Patricia Alvarez# y Lic. Laura Finkelstein#
* Psicología
Institucional,
Hospital Garrahan.
** Clínica del CIM 73,
Hospital Garrahan.
*** CIM durante el
período 1987-1992,
Hospital Garrahan.
# Cátedra I de
Psicología
Institucional.
Correspondencia: Virigina Schejter. Bulnes 1786, 2° piso D. (1425)Buenos Aires. s_l@ciudad.com.ar
Aclaración de intereses: Proyecto de investigación acreditado en la Programación UBACYT 1998-2000.
RESUMEN
Introducción. En la actualidad no existen trabajos de
campo sobre el rol del clínico pediatra en el tercer
nivel de atención.
La organización del Hospital Nacional de Pediatría "Prof. Dr. Juan P. Garrahan", según cuidados progresivos
en salas polivalentes, generó interrogantes
sobre el rol del clínico pediatra en el trabajo compartido
con múltiples especialistas en la asistencia de
alta complejidad.
El objetivo del presente trabajo fue conocer las
concepciones de clínicos pediatras y especialistas
del Hospital Garrahan sobre las funciones, la oportunidad
de la interconsulta y los conocimientos
requeridos a los clínicos pediatras en ese contexto.
Población, material y métodos. Se utilizaron métodos
de investigación cualitativa, en un estudio de caso,
a través de entrevistas individuales focalizadas semiestructuradas
a 25 pediatras.
Resultados. Según las concepciones de los entrevistados,
las funciones del clínico pediatra en la alta
complejidad incluyen el cuidado de pacientes complejos
con enfermedades multisistémicas, la organización
de la atención de pacientes crónicos y la
coordinación de la asistencia e integración del conocimiento
durante la internación; además, en el área
ambulatoria funciona como consultor, pero no suele
desempeñar el rol del médico de cabecera.
Conclusiones. La crisis del rol del clínico en la alta
complejidad se instala en un momento histórico en
que coexisten las tendencias hacia la especialización
y a la integración del conocimiento, en un
modelo de organización hospitalaria que tiende al
trabajo conjunto de clínicos pediatras y especialistas.
Se está formando un nuevo clínico pediatra,
entrenado en clínica polivalente de alta complejidad.
Las generaciones más jóvenes realizan una
asistencia cada vez más interdisciplinaria.
Palabras clave: Rol del clínico pediatra; Modelo matricial; Cuidados progresivos; Pediatra internista; Internación polivalente; Médico de cabecera.
SUMMARY
There are no field studies about the general
pediatrician's role in the third level of care. Garrahan
Hospital is a high complexity pediatric hospital,
organized under the criterion of progressive care. A
matrix pattern-based organization model was implemented
to solve the tension between the strong
tendencies to specialization invading all areas of
medicine, and the need of integrating medical actions.
The model generated a crisis among general
pediatricians working in the hospital. The objective
of this study was to evaluate the different ideas of
general pediatricians and specialists about their
functions, opportunities and training to fulfil the
requirements of their work in the new setting.
Population, materials and methods. Qualitative research
instruments were used in a case-study model. Individual
interviews with a semi-structured questionnaire
were administered to 25 pediatricians.
Results. The interviewed physicians considered that
the general paediatrician's functions in a high complexity
context are the care of patients with complex
multisystemic illnesses, the organization of care of
patients with chronic conditions, and the coordination
of care and integration of actions during the
period of hospitalization. However, they usually do
not play the role of a bedside doctor. The general
paediatrician acts also as a general consultant in
ambulatory medicine.
Conclusions. The professional crisis appears in a
historical cross-road of two models of approach to
medical problems and actions: the trend to specialization
and the attempts to integrate knowledge.
The convergence of a group of general pediatricians
installed in a new hospital with a matrix patternbased
organizational design, with new roles and
responsibilities, produced a crisis of professional
performance. They are still working in the process
of generating a new profile: a general pediatrician
specialized in polyvalent high complexity pediatrics.
The young phisicians are working in a more
interdisciplinary way.
Key Words: General pediatrician role; Matrix pattern organization; Progressive care; Polyvalent hospitalization; Bedside doctor; Internist.
INTRODUCCIÓN
El rol del clínico pediatra parece estar
bien definido en la atención ambulatoria,
en salas de internación pediátricas y en
unidades de cuidado intensivo. En cambio,
no hay en el momento actual experiencia
de campo sobre ese rol en la alta complejidad.
1-2 La apertura en el año 1987 del
Hospital Nacional de Pediatría "Prof. Dr.
Juan P. Garrahan", organizado con una
internación de 500 camas en salas polivalentes
según cuidados progresivos,3 puso
en juego y en cuestión el rol del pediatra en
este tipo de institución.4 Este cuestionamiento
consistió en el enfrentamiento de
las siguientes condiciones novedosas:
1) Asistencia de patologías "nuevas" para
el pediatra, que en el modelo tradicional,
eran atendidas en salas de especialidades.
2) Necesidad de coordinar la participación e
integrar las opiniones y propuestas de
varios especialistas.
3) Necesidad de mantener informadas a las
familias sobre las contingencias de una
enfermedad con la cual no estaban bien
familiarizados.
En este contexto institucional, los clínicos
pediatras, procurando mantener un enfoque
abarcativo y conociendo el inmenso desarrollo
de los conocimientos y tecnologías especializados,
vieron cuestionado su rol tradicional
y se hicieron las siguientes preguntas:
¿Qué debían saber de cada especialidad?
• ¿En qué situaciones debían comportarse
como los médicos de cabecera del paciente?
• ¿Cuál era la oportunidad de la derivación
o de la interconsulta?
• ¿Cómo se constituían en coordinadores
de un equipo de trabajo que no estaba
conformado como tal?
En el presente trabajo describimos las
formas en que los pediatras fueron dando
respuesta a estas preguntas, en el contexto de
sus tareas y responsabilidades cotidianas.
MATERIAL Y MÉTODOS
Para conocer las concepciones de los pediatras (clínicos y especialistas) acerca de las cuestiones enunciadas5 se realizó un estudio del caso y se implementaron técnicas cualitativas.
Características de la institución
El Hospital Garrahan está diseñado con
un modelo matricial con un organigrama
que establece la existencia de dos grandes
ramas: una técnica y otra geográfica. Ambas
dependen de la Dirección del Hospital. Una
rama está conformada por las coordinaciones
de los distintos espacios geográficos de
atención: internación organizada por cuidados
progresivos: CIM (Cuidados Intermedios
y Moderados) y unidades de cuidados
intensivos (neonatal y pediátricas), atención
ambulatoria y centro quirúrgico, roles
que son novedosos en tanto implican responsabilidad
sobre la conducción de la atención
interdisciplinaria en la que participan
profesionales de múltiples servicios. La otra
rama está compuesta por los servicios, que
poseen saberes especializados, tanto clínicos
como quirúrgicos: neurología, oftalmología,
cirugía, ortopedia, cardiocirugía, etc.,
divididos según el modelo tradicional de
organización.
Entrevistas a pediatras
Entre los años 1999 y 2000, 12 años después
de la inauguración del Hospital Garrahan
en 1987, se estudiaron las concepciones
sobre el rol del clínico pediatra por medio de
entrevistas a tres grupos profesionales del
hospital: clínicos pediatras, especialistas clínicos
y especialistas quirúrgicos. A su vez, se
dividió cada uno de estos grupos en tres
generaciones, según el grado de especialización
de la medicina en el momento en que
comenzaron a ejercer su profesión, partiendo
de la hipótesis de que los modelos asistenciales
en los que inician los médicos su práctica
inciden en el modo de concebir la asistencia
y de interrelacionarse con los otros
profesionales. Cada grupo se dividió de la
siguiente manera: grupo I, médicos que comenzaron
a ejercer la profesión en las décadas
de 1950 y 1960; grupo II, médicos que
comenzaron a ejercer la profesión entre 1970
y 1980, época de fuerte auge de la especialización
y grupo III, médicos que la ejercen
desde 1987 en adelante. Los médicos se eligieron
en forma intencional, dentro del ámbito
del hospital.
El método utilizado fue el de entrevistas
individuales semiestructuradas focalizadas,6 que consisten en situaciones de diálogo con
el entrevistado de duración prolongada (entre
60-90 minutos) durante la cual se formularon
preguntas dirigidas y de respuestas
abiertas acerca de la problemática que se
estaba investigando. Esto permitió que se
explayaran en hablar según su experiencia,
facilitando la aparición de temas relacionados
y el relato de situaciones anecdóticas.
Las preguntas se refirieron a las concepciones
de los entrevistados sobre las funciones
del clínico pediatra y las diferencias y
semejanzas con los roles de los especialistas,
la oportunidad en que interconsultan o deberían
interconsultar, el modo en que se suelen
relacionar con el paciente, la formación
que se necesita para ejercer el rol en la alta
complejidad.
Para la definición de la muestra se utilizó el criterio de saturación de contenidos: cuando
comienzan a repetirse las consideraciones
de los diferentes entrevistados, se supone
que hay "saturación", que no van a
aparecer nuevos contenidos, y se suspenden
las entrevistas. El corte se realizó al
entrevistar a 25 pediatras: clínicos y especialistas
de diferentes generaciones, 5 del
grupo I, 10 del grupo II y 10 del grupo III.
Si bien los profesionales entrevistados trabajan
en el Hospital Garrahan, todos habían
trabajado en otros hospitales pediátricos
y en algunos casos habían participado
de experiencias en otros modelos hospitalarios
en el extranjero, por lo que se pudo
comparar sus concepciones sobre el rol del
clínico pediatra en diferentes modelos organizacionales.
Para el procesamiento y análisis de los
datos obtenidos se usó el programa informático
NUDIST, diseñado para la categorización
de datos relevados a través de fuentes
poco estructuradas.7
Definición de las funciones del clínico pediatra
La polisemia y ambigüedad con que se
definen varias de las funciones desempeñadas
hizo necesario definir el significado que
se les otorga en esta investigación a cada una
de estas seis funciones:
• Médico de cabecera: referente médico fundamental
para el paciente durante su permanencia
en la institución.
• Coordinación de la asistencia: articulación
de las intervenciones de todos los profesionales,
promoción de la comunicación
entre ellos, para el logro de acuerdos
operativos.
• Integración del conocimiento: análisis, síntesis
y jerarquización de los problemas
del paciente, englobando los puntos de
vista de profesionales, pacientes y familiares.
• Organización del cuidado: ejecución cotidiana
de las medidas prácticas previamente
planificadas para concretar las indicaciones.
• Consultor: profesional que responde a un
interrogante hecho por otro profesional.
• Información al paciente y su familia: brindar
explicaciones al paciente y sus cuidadores
sobre el diagnóstico y las terapéuticas
propuestas, los riesgos de cada alternativa
si las hubiera, y el pronóstico.
Las funciones de coordinación de la asistencia
y de integración del conocimiento son
difíciles de aislar; por lo tanto, a los fines de
este análisis, se consideron en conjunto.
RESULTADOS
1. Análisis del organigrama y del
mapa espacial del Hospital Garrahan
El análisis del organigrama que se diseñó en el Hospital (Figura 1) permite
visualizar la coexistencia entre: 1) aspectos
de la organización tradicional que implica
autonomía organizativa en cada servicio y
2) el nuevo modelo propuesto. Del análisis
de este organigrama se extraen varios hallazgos
importantes.
FIGURA 1. Organigrama del hospital en el área de atención pediátrica
En primer lugar, se observa ausencia de
un Servicio de Clínica Pediátrica. Los médicos
de clínica, en la práctica, dependen del
Coordinador de CIM cuando trabajan en las
salas y del Coordinador del Área Ambulatoria
cuando trabajan en ésta. Al no haber un
servicio de clínica, consecuentemente tampoco
hay un jefe de Clínica. En la definición
de misiones y funciones, este rol fue adjudicado
al coordinador del CIM, de quien se
esperaba que cumpliera un doble rol:
organizativo (coordinador de CIM) y clínico
(jefe de Clínica).
El área de CIM, con 280 camas, constituye
el espacio de nuestro mayor interés. Los niños
se internan en una sala de CIM de acuerdo con
lo crítico de su condición. Un clínico pediatra
coordina cada sala y tiene un plantel de enfermería
y de clínicos pediatras estables, que
poseen una sala de reunión cercana a ella. A
esta actividad se integran los especialistas que
el niño requiere para su atención. Estos especialistas
pertenecen a los distintos servicios
explicitados en la Figura 1. Cada servicio tiene
un espacio físico para sus reuniones en otra
zona del hospital y concurren a los CIM para
atender a los pacientes internados.
Con este diseño, los servicios tendieron a
mantener su autonomía funcional. Dos aspectos
organizacionales favorecieron esta
tendencia, codeterminando la existencia de
una crisis en el rol del pediatra: 1) la separación
de los espacios propios de cada grupo,
ya que no existía ningún espacio geográfico
común a clínicos y especialistas y 2) la dependencia
directa de la Dirección del Hospital
de los servicios especializados, sin interrelación formal con las coordinaciones
de áreas.
La organización matricial propende a la
articulación de las actividades de las dos
ramas señaladas, pero la continuidad de la
vigencia de las concepciones de organización
previas y la falta de experiencia de los
médicos en el modelo, colaboraron en que
los médicos especialistas se sintieran pertenecientes
fundamentalmente a sus respectivos
servicios, mientras que los clínicos
pediatras y enfermeros no dudaran de
sus pertenencia a las salas de internación
(CIM). De este modo, en los hechos, se
mantuvo una organización independiente
de las dos ramas.
Estos antecedentes, esta estructura y estas
necesidades funcionales fueron algunas
de las fuentes de las dificultades para concretar
los ideales fundacionales de que los clínicos
pediatras coordinaran una atención interdisciplinaria
y además asistieran como
médicos de cabecera a todos los pacientes
que ingresaban al hospital.
2. Caminos alternativos puestos en práctica
por los clínicos pediatras ante los conflictos
En el contexto descripto, en los primeros
años de funcionamiento del hospital los clínicos
pediatras imaginaron diferentes caminos
para afrontar su trabajo:
• Profundizar en el conocimiento de todas
las especialidades.
• Limitarse a derivar los pacientes al especialista
correspondiente.
• Evitar o demorar lo más posible las interconsultas
con los especialistas.
• Realizar interconsultas puntuales, sin reflexión
conjunta.
• Intentar la atención integral del paciente
y la coordinación de las acciones del equipo
médico.
• Optar por dedicarse a una especialidad.
3. Destino final de los médicos clínicos pediatras
(asistentes y principales) que ingresaron al
Hospital Garrahan en los primeros años
Se decidió tomar como período de incorporación
inicial al intervalo 1987-1992, en el
que se inauguraron la totalidad de las salas de
internación de cuidados intermedios y moderados
CIM con que se cuenta actualmente.
De un total de 80 médicos, la gran mayoría
de los clínicos pediatras, 57 (71,2%) continuaron
trabajando en el área clínica en que
habían ingresado. Seis clínicos pediatras (7,5%) eligieron pasar a una especialidad y
otros 6 (7,5%) ocupan actualmente cargos de
conducción. No contamos con datos fehacientes
de los motivos de la renuncia de 11
(13,75%) para saber si están relacionados con
la crisis del rol que investigamos.
4. Concepciones sobre las
funciones de los clínicos pediatras
Según las concepciones de los entrevistados,
las seis funciones mencionadas son
ejercidas algunas veces por la misma persona
y otras por personas distintas. Respecto
a la función de médico de cabecera, los
entrevistados coinciden en afirmar que cuanto
mayor es la complejidad, mayores son las
necesidades de que exista el rol de médico
de cabecera y trabajar en forma conjunta.
Pero se dan tres situaciones diversas: a) el
rol de médico de cabecera lo desempeña el
clínico pediatra o uno de los especialistas, b)
el rol queda vacante, c) el seguimiento es
conjunto y los pacientes tienen "dos médicos
de cabecera": un especialista y un clínico.
Se sistematizaron tres variables que en
las concepciones de los entrevistados, inciden
en la asunción de las funciones mencionadas:
el tipo de patología, el grado de
complejidad y el modelo de organización
hospitalaria.
4.1.Asunción de funciones
según el tipo de patología
Los médicos entrevistados opinan que en
las enfermedades multisistémicas hay una
tendencia a que el clínico pediatra asuma las
funciones de organización del cuidado del
paciente, coordinación de la asistencia e integración
de las distintas opiniones profesionales
y a que el médico de cabecera sea un
especialista.
Cuando hay un sistema predominantemente
afectado que requiere del conocimiento
de un especialista, opinan que también
el médico de cabecera suele ser el especialista,
ya que es el que más conoce del
tema. La mayor parte de los especialistas
clínicos entrevistados opinan que, cuando
la patología afecta predominantemente a
un solo sistema, ellos cumplen todas las
funciones, porque "son clínicos". Algunos
clínicos pediatras consideran que en esos
casos existe un margen de posibilidad de
que el diagnóstico se sesgue hacia lo que en
la experiencia de los especialistas clínicos
sean las patologías más frecuentes.
En la opinión de los entrevistados, uno
de los aspectos novedosos en el desempeño
del rol del clínico pediatra se relaciona con
la asistencia de pacientes quirúrgicos a los
que el pediatra no asistía en el modelo tradicional,
salvo descompensaciones clínicas
graves. Consideran que en este modelo hospitalario,
el clínico pediatra realizó un descubrimiento
paulatino y progresivo de un
enfoque clínico del paciente con indicación
quirúrgica. Los clínicos pediatras opinan
que en este marco se fueron capacitando en
la evaluación de la pertinencia y mejor oportunidad
de la indicación quirúrgica y que
esta capacitación la obtuvieron, fundamentalmente,
en la práctica cotidiana con los
pacientes y en el intercambio con los especialistas
quirúrgicos y que la reforzaron con
búsquedas bibliográficas para aclarar o complementar
la comprensión de problemáticas
concretas de los pacientes. También sostienen
que en la evaluación prequirúrgica
prestan atención a múltiples factores biológicos
o psicosociales que pudieran originar
comorbilidad y que en función de esta evaluación,
instrumentan las medidas necesarias
con el objeto de prevenir eventos adversos
o de facilitar su resolución. En algunas
ocasiones contribuyen al replanteo de la
indicación de la cirugía así como del tipo de
cuidado intraquirúrgico y posquirúrgico
que requiere cada paciente.
4.2.Asunción de funciones
según el grado de complejidad
Los entrevistados diferenciaron distintas
funciones del clínico pediatra según el grado
de complejidad de los pacientes, que en el
análisis de los resultados se organizaron en:
• El clínico pediatra que asiste la baja complejidad,
a quien se le atribuye el rol de
médico de cabecera que coordina el tratamiento
en caso de que intervengan otros
médicos.
• El clínico pediatra que brinda atención
ambulatoria en un hospital del tercer nivel
de atención, al que consideran un
consultor, que responde a la consulta espontánea
de los padres en busca de una
segunda opinión o a las interconsultas
realizadas por clínicos pediatras de atención
primaria o por especialistas.
• El clínico pediatra en la internación polivalente
de alta complejidad al que consideran
organizador del cuidado cotidiano
del paciente, coordinador de las intervenciones
de varios especialistas e integrador
del conocimiento de los distintos profesionales.
En ese nivel de atención sostienen
que el médico de cabecera es muchas
veces un especialista.
Los entrevistados relatan que las familias
de pacientes con patologías clínicas graves o
crónicas que requieren tratamientos prolongados,
como por ejemplo, las enfermedades
oncológicas o nefrológicas, depositan su confianza
en el saber del especialista clínico, quien
ocupa la función de médico de cabecera. Dicen
también que muchos pacientes llegan a
un hospital de alta complejidad a solicitar una
consulta con un especialista, participando del
imaginario social que valoriza más la palabra
del especialista y no aceptan ser atendidos
solamente por un clínico pediatra.
4.3.Asunción de funciones según
el modelo de organización institucional
Los entrevistados acuerdan que el modelo
organizacional del Hospital Garrahan colabora
en determinar las funciones del clínico
pediatra.
En el modelo tradicional organizado por
salas especializadas, consideran que el médico
de cabecera es el especialista y que en
cambio, el clínico pediatra es llamado ocasionalmente
como consultor o no participa. Pero
consideran que en la sala polivalente del
modelo matricial, el clínico pediatra se ocupa
durante la internación de la organización
del cuidado del paciente y suele cumplir,
además, las funciones de coordinación de la
asistencia y de integración del conocimiento.
La mayor parte de los entrevistados opina
que la presencia constante de clínicos pediatras
en la internación facilita que los pacientes
estén cuidados y contenidos, en contraposición
a lo que suele ocurrir en el modelo tradicional,
en el que los pacientes internados en
salas especializadas suelen quedar a cargo de
enfermería durante la mayor parte del día.
Además, creen que el contacto cotidiano con
el paciente favorece la toma de decisiones,
brindando nuevos elementos diagnósticos y
optimizando las condiciones de tratamiento.
Sin embargo, algunos de los clínicos pediatras
entrevistados consideran que es fundamental
una mayor participación de las especialidades
en el cuidado cotidiano del paciente, tanto
en el área ambulatoria como de internación.
Otros entrevistados tienen la expectativa de
que con el aumento de la experiencia de trabajo
con este modelo organizacional, algunos
aspectos del monitoreo del paciente puedan
ser realizados por otros actores, como enfermeros
o médicos residentes adecuadamente
entrenados.
En la asistencia ambulatoria, los entrevistados
plantearon que hay diferencias según
los distintos ámbitos en los cuales ésta se
desarrolla. En la Emergencia, Hospital de
Día o Consultorio de Mediano Riesgo, el
modelo de organización a cargo de clínicos
pediatras es semejante al de la sala de internación
polivalente en la que cumplen las
funciones de coordinación de la asistencia e
integración del conocimiento. En los consultorios
externos, en cambio, la asistencia se
fue organizando en consultorios independientes
de clínicos pediatras y de especialistas,
que interconsultan entre ellos según el
modelo tradicional, exceptuando el trabajo
asistencial en varios equipos interdisciplinarios
programados en los que participa frecuentemente
un clínico pediatra.
Es importante remarcar que los entrevistados
afirman que el proceso asistencial de
cada paciente ambulatorio varía según quién
reciba la consulta inicial y asuma la coordinación
del tratamiento. Hay acuerdo en las
opiniones de los entrevistados sobre que, en
los casos en los que el clínico pediatra interviene
desde el inicio, su función es tener una
primera visión amplia, definir los problemas,
hacer un diagnóstico diferencial con las
consultas pertinentes y orientar la demanda.
La función de informar al paciente y su
familia, en la opinión de los entrevistados,
es asumida independientemente de las variables
que incidían en las otras funciones.
Los clínicos pediatras opinan que ellos tienden
a tener un acercamiento que propicia el
diálogo, pero consideran conveniente implementar
estrategias de información conjunta
con los especialistas a fin de dar un
respaldo mayor al paciente y a su familia.
Además, algunos de los especialistas clínicos
se sienten involucrados en la información
y la atención de los aspectos afectivos y
sociales de los pacientes de su especialidad
con patología crónica.
5. Concepciones sobre
la oportunidad de la interconsulta
En general, los entrevistados consideran
que la oportunidad de la interconsulta es
variable y depende tanto de habilidades y
saberes, como de normativas institucionales.
Pero existe una diferencia importante entre
la opinión de los clínicos pediatras que empezaron
a ejercer la profesión en el momento
de gran auge de la especialización y la de los
que lo hicieron en los últimos quince años en
el contexto de un modelo institucional que
promueve la integración de las diferentes
miradas disciplinarias. Los primeros tuvieron
una mayor tendencia a opinar que el
clínico pediatra se puede hacer cargo del
paciente en su totalidad y puede acotar los
pedidos de interconsulta, mientras que los
clínicos pediatras que comenzaron a ejercer
la profesión en el nuevo modelo hospitalario
enfatizan la necesidad del trabajo conjunto y
la responsabilidad compartida. Opinan que
es riesgoso, tanto que los cirujanos decidan
en forma aislada sobre actos quirúrgicos en
patologías complejas, sin conocer o evaluar
contextualmente a los pacientes, como que
los clínicos pediatras resuelvan el diagnóstico
y las primeras indicaciones en la emergencia
de pacientes potencialmente quirúrgicos
ante la ausencia de cirujanos.
Algunos de los entrevistados afirman que,
con frecuencia creciente, los cirujanos discuten
y consensúan con clínicos pediatras y con
especialistas clínicos la pertinencia y oportunidad
del acto quirúrgico, la preparación prequirúrgica
y los cuidados posquirúrgicos.
6. Concepciones sobre
la formación requerida
Se afirmó que la asistencia cotidiana de
pacientes de alta complejidad en forma interdisciplinaria
condicionó un intenso intercambio
y una capacitación específica que condujo
a que actualmente los clínicos pediatras, según
palabras de uno de los entrevistados, "no
sean los mismos médicos que eran antes", ya
que esta experiencia ha enriquecido su formación
y su capacidad para discutir alternativas
y riesgos en la toma de decisiones. Según las
respuestas de los entrevistados, para la asistencia
en la alta complejidad, la capacidad que
se requiere a un clínico pediatra es que tenga
criterio clínico, producto de la combinación
del conocimiento con la experiencia.
DISCUSIÓN
El método usado en este trabajo responde
a las técnicas de investigación cualitativa,
métodos propios de las ciencias sociales.5 Consiste esencialmente en el reconocimiento
de unidades de sentido que no son pasibles
de ser organizadas cuantitativamente, sino
que se prestan a la organización en diferentes
categorías. Las concepciones de los pediatras
sobre las funciones de un clínico en la
alta complejidad, se reflejan mejor por entrevistas
en profundidad semiestructuradas que
por una encuesta con respuestas cerradas.5,6
En la bibliografía se han usado diferentes
modos de designar al pediatra general que
ha expandido su accionar al tercer nivel de
atención. En el Hospital Garrahan se lo llama "clínico pediatra" y en otros medios: "pediatra
generalista académico",8,9 "consultor especializado
en pediatría general"10 y en la
medicina del adulto: "médico internista".11,12 El médico del que hablamos no es el pediatra
del primer nivel de atención, ni tampoco es
un terapista (y ha habido advertencias sobre
los riesgos de que se transforme en tal).13 En
realidad, el rol del clínico pediatra en el
tercer nivel de atención es una práctica médica
nueva para la que no existe aún una designación
particular. Con este nuevo rol, que
está poco definido y escasamente explorado
en la literatura pediátrica, surge una nueva
rama de la Pediatría, en la que el clínico
pediatra expande lo que fueron sus espacios
de intervención previos.9
Autores que han participado en debates
sobre el futuro de la Pediatría13 y sobre el tipo
de capacitación a brindar a los pediatras14 reconocen la diferenciación entre distintos
tipos de pediatras: por un lado, pediatras
generales dedicados a la atención primaria y
por otro, pediatras generales que se ocupan
del segundo y tercer nivel de atención, al que
varios autores califican de consultor. Dicen,
además, que los segundos se ocupan de muchos
de los cuidados que hasta ahora realizaban
los especialistas.
La asistencia de alta complejidad en
salas polivalentes puso en evidencia la variedad
de funciones que requiere la atención
de pacientes complejos y la ausencia
de precisión que existía en 1987, momento
de la inauguración del Hospital Garrahan,
sobre la distribución de esas funciones entre
clínicos pediatras y especialistas. Los modos de asunción de las diferentes funciones
asistenciales ha sido la resultante de
una disputa institucional por la delimitación
de las incumbencias de cada rol, por la
"propiedad" del paciente y consecuentemente,
por el poder profesional de cada
subgrupo institucional.15
Los entrevistados en esta investigación
afirmaron que las funciones del clínico pediatra
en el tercer nivel de complejidad incluyen
el cuidado de pacientes complejos con
enfermedades multisistémicas, la organización
del cuidado de pacientes crónicos y la
integración del cuidado provisto por múltiples
especialistas, además de considerar que
en la atención ambulatoria funciona como
consultor tanto de especialistas como de pediatras
de atención primaria.8,9 Gianantonio,
en coincidencia con estas ideas, sostenía que
el pediatra internista "es el pivote de convergencia
conceptual y práctica de los múltiples
especialistas que ejercen la medicina curativa;
es el médico del paciente y su familia, que
dirige y armoniza las tareas diagnósticas y
terapéuticas y facilita el diálogo entre disciplinas".
16 Entre las recomendaciones de un
taller sobre el rol del "pediatra general consultor" el American Board of Pediatrics17 también
afirma que el pediatra debe ser el organizador
del cuidado del paciente con enfermedades
crónicas.
En síntesis, en el ámbito de la alta complejidad,
los clínicos pediatras, trabajando
junto con los especialistas, ocupan el rol de
coordinadores de la asistencia e integradores
del conocimiento, pero no suelen desempeñar
el rol del médico de cabecera. Las relaciones
entre clínicos pediatras y especialistas
expresan el conflicto de dos modelos de
pensamiento y de acción diferentes, tanto
en la medicina como en otros ámbitos de la
ciencia y la cultura: la tendencia a la especialización
y los intentos de integración del
conocimiento.
A pesar de las ideas mencionadas, frecuentemente
en la práctica de los centros
del tercer nivel de complejidad, los especialistas
ven a los pacientes en diferentes
horarios, con escasa comunicación y, muchas
veces, con conflictos entre ellos.8 En
función de esto, los familiares suelen recibir
diferentes mensajes sobre aspectos fragmentados,
sin una interpretación abarcativa
de la evolución y el pronóstico. En cambio,
los clínicos pediatras suelen tener una
mirada panorámica del conjunto, un conocimiento
del crecimiento y el desarrollo,
así como del impacto emocional de la enfermedad
en el niño y su familia y un
acercamiento al paciente, por lo que cumplen
la función de comunicar, coordinar y
evaluar prioridades.18 Carapinheiro19 agrega
que los especialistas muestran muchas
veces poco interés en hacerse cargo del
cuidado cotidiano de pacientes con problemas
clínicos y sociales.
En los hospitales tradicionales, las
incumbencias de cada especialidad rara vez
son puestas en cuestión. Por el contrario, en
una organización nueva como la que describimos
en este trabajo, el ejercicio de los roles
estuvo sujeto a diferentes interpretaciones y
valoraciones y se mantuvo en constante negociación.
En el Hospital Garrahan, todos los
roles requirieron una redefinición, planteándose
una tensión entre la necesidad de integración
en el trabajo propuesta en la organización
matricial y la conservación de las
modalidades asistenciales previas. Esta situación
presentó dificultades tanto para los
clínicos pediatras como para los especialistas,
pero estos últimos no sintieron tan cuestionada
la valoración social y académica de
su rol.
Los especialistas, que poseen el dominio
de técnicas de diagnóstico complejas e
invasivas, suelen conducir las instituciones
de alta complejidad y descreer del juicio de
los clínicos.8 A pesar de que, en el caso del
Hospital Garrahan la conducción está a cargo
de clínicos, de todos modos inicialmente
se han valorado de manera diferente la práctica
clínica y la especializada. Este conflicto
entre especialistas y clínicos ya ha sido descripto
en otros trabajos20 que afirman que el
reconocimiento a la tarea del clínico depende
del tiempo que éste dedique a la asistencia,
de su actitud y de su disponibilidad. En el
Hospital Garrahan, la contratación de tiempo
completo de los profesionales y la designación
de los clínicos pediatras a cargo de las
salas polivalentes, ayuda a que éstos últimos
dediquen tiempos prolongados a la asistencia
de los pacientes.
El modelo instalado en este hospital representó una experiencia inédita en la Argentina.
La organización en salas polivalentes
no es la primera en nuestro país ya que hay otras experiencias, como la del Departamento
de Pediatría del Hospital Italiano de
Buenos Aires y la del Servicio de Pediatría
del Sanatorio Güemes, ambas instituciones
privadas con menor número de camas y de
especialistas que el caso estudiado. Estas
características diferentes no permitieron realizar
una comparación con el rol del clínico
pediatra en otras instituciones.
La falta de experiencia local en el modelo
y la imposibilidad de tener una conceptualización
acabada de él, han sido seguramente
causas coadyuvantes a la crisis vivida por el
clínico pediatra con la apertura del hospital.
La magnitud de la problemática, que involucra
la interacción cotidiana de especialistas y
clínicos pediatras en un modelo nuevo, indujo
a la conducción del Hospital a incorporar
desde la inauguración, a un equipo consultor
en psicología institucional cuyo objetivo
fue colaborar en la integración interdisciplinaria.
El tema tratado es un campo de
investigación e intervención no abordado
anteriormente desde la psicología institucional
y sólo tangencialmente desde otras ciencias
sociales.
El trabajo de descubrimiento y construcción
de este rol en la clínica interdisciplinaria
ha sido muy esforzado. La escasa definición
de los límites de su intervención, en el contexto
de un conocimiento inabarcable, planteó a los clínicos pediatras dos desafíos: la
tolerancia a la imprecisión de su rol y la
incorporación de la idea del trabajo interdisciplinario
como inseparable de la asistencia
de pacientes complejos. Merece enfatizarse
que en el presente trabajo, la alternativa de
los pediatras de elegir una especialidad clínica
fue elegida por muy pocos de ellos (apenas
el 7,5%). La mayor parte de ellos afrontó la crisis intentando la construcción de un
nuevo rol a partir de la experiencia, sin demasiadas
guías ni programas explícitos.
Es frecuente que la participación de muchos
especialistas en los hospitales de alta
complejidad produzca una falta creciente de
coordinación de la asistencia y una dilución
de la responsabilidad de cada médico, dificultades
que aumentan en relación con la
mayor complejidad de los casos, con el mayor
número de especialidades intervinientes
y el mayor tamaño de la institución.18,21,22 Al
respecto, Adler y Korsch8 afirman "cuando
los problemas son de todos, no son de nadie".
Los clínicos pediatras del Hospital Garrahan
se encontraron ante condiciones como
las mencionadas y con una estructura organizativa
que les otorgó una alta responsabilidad
en la concreción del objetivo de integración
de la asistencia.
De las opiniones de los entrevistados y
de la bibliografía sobre el tema se desprende
que la incorporación del clínico pediatra
a la asistencia de pacientes complejos aporta
a la atención de una mirada más amplia
sobre ellos y que se ha ido conformando un
tipo de clínico pediatra que no es simplemente
un "derivador" de pacientes, sino
que participa cada vez más, de la reflexión
general sobre el paciente, con opiniones
propias de su nueva experiencia y del intercambio
con especialistas.23-25
En función de los resultados de las entrevistas
podemos afirmar que las nuevas prácticas
de los clínicos pediatras los han perfilado
como clínicos pediatras especializados
en la clínica polivalente compleja o en clínicas
especiales -hematoncológica, quirúrgica,
hepatológica, neumonológica (roles que,
en algunos casos, no existían anteriormente)- y en ambulatorio, en el seguimiento de
pacientes crónicos, así como en la función
de consultores de pacientes complejos.
Es importante resaltar que este "clínico
especializado" realiza, en este Hospital,
funciones diferentes a las de los especialistas
clínicos (oncólogos, hepatólogos, cardiólogos,
etc.), aunque existen funciones
que ejercen indistintamente unos u otros.
Estos dos roles se han constituido como
tales en el seno de contextos institucionales
con distintos ideales asistenciales. El especialista
clínico se desarrolló en el contexto
de una alta valoración del conocimiento
especializado y se dedicó al estudio en
profundidad de un aspecto de los pacientes
y, en cambio, el clínico pediatra especializado
en la alta complejidad en el que se
centra esta investigación, surge como respuesta
al ideal de mantener una visión
integral del paciente, a pesar de que la
complejidad de su patología requiera de la
intervención de especialistas, médicos y de
otras disciplinas, o justamente porque la
intervención de muchos profesionales pone
en riesgo un enfoque global.
Podemos concluir que los clínicos pediatras
se ocupan ahora de aspectos de la asistencia de la que venían ocupándose exclusivamente
los especialistas y llenan una brecha
no cubierta por otros profesionales en
algunas patologías, desarrollando una experiencia
y un saber particulares. Estos clínicos
pueden mantener una comprensión abarcativa
de los componentes biológicos, emocionales
y sociales del cuidado de la salud y la
enfermedad, además de una comunicación
con los padres de los pacientes y con los otros
médicos que participan de la asistencia. Las
condiciones generales del pediatra, cualquiera
sea su orientación, están bien definidas,25
pero la experiencia del Hospital Garrahan ha
contribuido a una mejor definición de un
nuevo perfil en este hospital de alta complejidad
con un rol integrador, que se forma y se
define a partir de la experiencia y de las
necesidades surgidas en la práctica hospitalaria
actual.11 El fenómeno es sólo una muestra
más del carácter dinámico del ejercicio de la
medicina que "ha vivido constantemente en
crisis, ambigüedad, incertidumbre, conflicto
y adaptación". Es necesario seguir planteándose
"los interrogantes que se han repetido
por más de un siglo sobre su identidad y el
rumbo de su práctica".11
1. Schejter V. Rol del médico pediatra y su relación con los especialistas. Especificidad de la mirada clínica. Claves en Psicoanálisis y Medicina 1999; IX (15/16): 86-95.
2. Dal Bó A. Organización de los Servicios Médicos. En: O'Donell JC. Administración de Servicios de Salud. Tomo I. Buenos Aires: Ed Docencia, 1995: 225-238.
3. Trentadue J. (Comentario): Lo que todo pediatra debe conocer acerca del trasplante de pulmón. de Faro A. Correo de la SAP 2001; 2: 24-25.
4. Schejter V. La Psicología Institucional en las Organizaciones de Salud. En: O'Donell JC. Administración de Servicios de Salud. Buenos Aires: Ed Docencia, 1997: 301-308. [Tomo II].
5. Maxwell JA. Qualitative research design. An interactive approach. Applied social research methods. London: Sage Publications, 1996: 41; 63-85.
6. Saltalamacchia H. La historia de vida: Reflexiones a partir de la experiencia de una Investigación. Puerto Rico: Ed Cijup, 1992: 87.
7. Huberman M, Miles M. Manejo de datos y métodos de análisis. En: Dezin NK, Lincoln YS. Handbook of Qualitative Research. California: Sage Publications, 1994.
8. Adler R, Korsch B. American Academy of Pediatrics. Pediatric Generalists in an Academic Setting. Pediatrics 1985; 76 (2):307.
9. Listernick R, Tanz RR, Davis AT. Carving a niche. The general academic paediatrician as consultant. Part I: The refering physicians and their patients. Philadelphia: J.B. Lippincott y Part II: Academic, financial and educational concerns. Clin Pediatr 1988; 27 (11): 519-523.
10. St Geme JW Jr. American Academy of Pediatrics. In search of wonder and wisdom: Pediatrics in transition. Pediatrics 1985; 76 (2): 308-310.
11. Espinosa Brito A. Medicina interna ¿Qué fuiste, qué eres, qué serás? Conferencia Inaugural VII Congreso de Medicina Interna, II Encuentro de Sociedades Iberoamericanas de Medicina Interna y III Seminario Internacional de Hipertensión Arterial. Cienfuegos, Cuba, Noviembre 1998.
12. Salvatore A. La formación del Internista. Análisis y Propuestas. Revista Hospital Privado de Comunidad, Mar del Plata 1998; 1 (1): 37-43.
13. Nadler H, Evans W (Editorial). The Future of Pediatrics. AJDC 1987; 141:21-27.
14. Cleveland W, Brownlee R. American Board of Pediatrics. Future training of pediatricians: Summary report of a series of conferences sponsored by the American Board of Pediatrics. Pediatrics 1987; 80, (3): 451-457.
15. Bourdieu P. Los usos sociales de la ciencia. Buenos Aires: Nueva Visión, 2000: 11-37.
16. Gianantonio, C. Comentarios sobre salud infantil y pediatría. Arch.argent.pediatr 1994; 92 (5): 257.
17. Recommendations of the Workshop on the General Consultant Pediatrician. En: Cleveland W y Brownlee R. American Board of Pediatrics. Future training of pediatricians: Summary report of a series of conferences sponsored by the American Board of Pediatrics. Pediatrics 1987; 80 (3): 455.
18. St Geme J. Summary of Remarks. En: Cleveland W, Brownlee R. American Board of Pediatrics. Future training of pediatricians: Summary report of a series of conferences sponsored by the American Board of Pediatrics. Pediatrics 1987; 80 (3): 453.
19. Carapinheiro G. Saberes e poderes no hospital. Uma sociología dos serviços hospitalares. Porto, Portugal: Ediçoes Afrontamento, 1993: 216.
20. Villamil F. Desarrollo de programas de trasplante hepático en Latinoamérica. 2003 [Comunicación personal].
21. Malfé R. El espacio institucional. Revista Argentina de Psicología 1989; 39: 89-92.
22. Palazzoli M. Al frente de la organización. Buenos Aires: Paidós, 1988: 66-93.
23. Blanco O. Papel del pediatra. Arch.argent.pediatr 2003; 101 (2): 106-112.
24. Dal Bó A. Comentarios a propósito de la organización asistencial del Hospital de Pediatría Juan P. Garrahan. Medicina Infantil 2004; 11 (1): 1-3.
25. Schejter V, Halac A, Fernandez Ruiz A, Grenoville M, Barrenechea M. La interdisciplina. Pensar y hacer juntos. Medicina Infantil 2004; 11 (1): 47-57.