ACTUALIZACIONES
Síncope en pediatría (Parte 2): etiología, diagnóstico y tratamiento del lactante al adolescente
Dres. Alejandro E. Pace* y Jorge Scaglione**
* Unidad 7.
Clínica Médica.
Hospital de Niños "Ricardo Gutiérrez".
** Sección de
Electrofisiología,
Unidad de
Cardiología.
Hospital "Pedro Elizalde".
Correspondencia: Dr. Alejandro Pace. Nicolás Repetto 37 9º "J". (1045) Ciudad de Buenos Aires.
RESUMEN
El síncope es una entidad clínica de características abruptas, generalmente estresante y muchas veces causa incapacidad física y emocional, con graves restricciones sociales y ocupacionales. Una detallada anamnesis y el minucioso examen físico constituyen la clave del diagnóstico. El empleo excesivo, repetido y asistemático de exámenes de laboratorio y métodos complementarios generalmente es decepcionante, oneroso y la mayoría de las veces no mejora el índice de certeza diagnóstica. El tratamiento varía desde cambios en el estilo de vida hasta cirugía cardíaca a cielo abierto. El gran desafío en el abordaje de estos pacientes es implementar una terapéutica segura, efectiva y con una relación costo-beneficio adecuada ,desde el estudio de los pacientes con un curso benigno hasta aquellos en los que el episodio sincopal pone en riesgo su vida.
Palabras clave: Síncope en pediatría; Diagnóstico; Tratamiento.
SUMMARY
Syncope is a medical condition characterized by an abrupt onset and stressing characteristics usually with physical, emotional and occupational impairment. A detailed history history and a complete physical examination are the keys for diagnosis. Excessive and repeated testings are expensive and may not improve the chance of a correct diagnosis. Treatment may vary from a lifestyle change to open heart surgery. The great challenge of treating patients with syncope is to provide a cost-effective and safe therapy to those with a benign course and still provide adequate treatment for those whose syncope is life-threatening.
Key words: Pediatric syncope; Diagnosis; Treatment.
DIAGNÓSTICO
Entre las numerosas estrategias propuestas
para el abordaje de los pacientes
con síncope, los autores consideran a los
siguientes principios generales como de
importancia crucial:
a) La historia clínica y el examen físico
son las más poderosas herramientas
diagnósticas y orientadoras de investigaciones
posteriores.
b) En el paciente con síncope, los estudios
se pueden dividir en aquellos que
nos brindan un perfil del paciente, las
pruebas de provocación y las pruebas
de monitoreo.
c) La calidad, cantidad y duración de
esos estudios están directamente relacionadas
con la presencia de una enfermedad
cardíaca subyacente, la frecuencia
de los episodios y la eventual
gravedad de los síntomas.
Asimismo recordemos que la historia
clínica y el examen físico son suficientes
para arribar a un diagnóstico
etiológico en un 25-40% de los pacientes1 y en aquellos en los que se logra certeza
diagnóstica este porcentaje aumenta hasta
un 75-85%.2
En el interrogatorio los siguientes aspectos
son de capital importancia:
a) Evaluar características y duración del
episodio: un síncope prolongado, en
un paciente con pulsos débiles o ausentes,
apnea y necesidad de maniobras
de resucitación, la causa cardíaca
arrítmica es más probable que la neurocardiogénica.3
b) Definir el episodio lo máximo posible
utilizando el relato del paciente y de
eventuales testigos: desde el relato preciso
hasta su ausencia total o parcial,
tanto el paciente como los testigos deben
ser interrogados minuciosamente4 y de manera personal (primera
mano), ya que otros interlocutores (paramédicos,
técnicos) pueden alterar el
relato de manera involuntaria.5
c) Buscar la presencia de hechos desencadenantes
(gatillos) del episodio: si
bien diversas emociones (dolor, miedo)
pueden desencadenar síncope por
diversos mecanismos, su presencia eleva
la sospecha de una causa neurocardiogénica6 así como la fatiga de inicio
brusco7 sin pródromos es altamente
sospechoso de una causa cardíaca.8
d) Describir el entorno geográfico y cronológico
que precede y acompaña al episodio: lugar físico, decúbito, actividad
desarrollada, momento del día.9
e) Evaluar signos y síntomas acompañantes:
cefaleas, dolor abdominal movimientos
anormales, dolor precordial o en la espalda,
sudoración, disnea.10
f) Considerar asociación con comidas, alcohol,
drogas: una ingesta copiosa puede, a
través de la vasodilatación subyacente,
desencadenar un episodio vasovagal11 así como el consumo alcohólico12 acompañado
o no por otras drogas lícitas o ilícitas
(cocaína, benzodiacepinas).13
g) Relación con el ejercicio, posición, sucesos:
todo síncope ocurrido en el transcurso
del ejercicio físico debe considerarse
como de causa cardíaca arrítmica,14 así como su presencia una vez finalizado el
episodio y pasado un cierto período,15 así como el ortoestatismo prolongado,16 hacen
pensar en una causa vasovagal.17 El
pasaje de la posición sentada a la de pie
brusco o no debe atribuirse a una causa
disautonómica (orto-estática).18 Existen
además los denominados "síncopes reflejos" que están relacionados con hechos
puntuales como el bostezo,19 la tos,20 la defecación21 y, entre otros, la presencia
de síncope producido por ruidos muy
intensos asociado con la presencia de
trastornos disautonómicos o síndrome
de QT prolongado.22
h) Cantidad y frecuencia de episodios: un
número elevado de episodios distribuidos
a través de semanas, meses e incluso años
tiene una bajísima posibilidad de ser de
causa cardíaca con eventual muerte súbita;
lo más probable es una causa neurocardiogénica.
23 Por el contrario, pacientes con
pocos episodios o con una historia de períodos
de recurrencia breves tienen en riesgo
de presentar causas cardíacas.24
i) Episodios prodrómicos: la presencia de
dolor abdominal, náuseas, sudoración
hace sospechar una etiología vasovagal,25 así como su ausencia, una etiología disautonómica.
26
j) Características clínicas del despertar (síntomas
post-sincopales): son de gran utilidad,
ya que la presencia de palidez y sudoración
con restitución neurológica rápida y
completa hacen pensar en una etiología
neurocardiogénica.27
k) Considerar las intercurrencias: una enfermedad
cardíaca concurrente se debe considerar
causal hasta que se demuestre lo
contrario.28
l) Antecedentes personales o familiares de
síndrome de muerte súbita infantil (SIDS),
evento aparentemente amenazador para la
vida (ALTE) y muerte súbita (MS).29 Asimismo,
recordaremos que el único predictor
positivo independiente de síncope de
causa cardíaca es la preexistencia de una
enfermedad cardíaca30 así como la ausencia
de esta patología excluye la causa cardíaca
en un 97% de los pacientes.31 En
pacientes con enfermedad cardíaca y síncope,
los predictores clínicos más específicos
de causa cardíaca son, en orden decreciente:
posición supina, esfuerzo, visión
borrosa y convulsiones.32 En pacientes sin
enfermedad cardíaca conocida, las palpitaciones
son el único predictor clínico de
causa cardíaca.33 En el síncope neurocardiogénico
los predictores clínicos más significativos
son un período de tiempo igual
o mayor a cuatro años entre el primer y el último episodio, así como dolor abdominal
antes del episodio y náuseas y sudoración
en la fase de recuperación.34 La recurrencia
de un episodio sincopal está directamente
relacionada con el número absoluto de episodios
previos. Todo paciente con un número
igual o mayor a seis episodios tiene
una posibilidad de recurrencia de un 50-
70% en el primer año; con tres a cinco
episodios el riesgo de recurrencia es de
20% y con dos episodios, menor de un 10%
en el primer año.35 Cabe señalar que la
asistolia no predice recurrencia ni riesgo
de MS.36 El síncope en neonatos y lactantes
se considera en no pocas oportunidades
como un ALTE. Su relación con el
SIDS no es clara pero se acepta que el
paciente que presentó un ALTE tiene
mayor probabilidad de repetirlo y en porcentajes
variables, según diferentes autores,
de padecer un SIDS.37
EXAMEN FÍSICO
El examen físico junto con una historia clínica detallada son las piedras angulares donde se apoya el diagnóstico etiológico de un episodio sincopal.38 Se debe prestar especial atención a la obtención de los signos vitales, al examen cardiovascular y al neurológico.37 En la inspección, una palidez marcada y transitoria durante el suceso nos inclina hacia una causa vasovagal,39 aunque de precederla en un período prolongado y persistir por largo tiempo nos hace sospechar estados anémicos o pérdida de sangre.40 Un paciente cianótico puede padecer una alteración cardiopulmonar, 41 a diferencia de una coloración rubicunda y brillante, que eleva la sospecha de una intoxicación por monóxido de carbono.42 La medición basal de la frecuencia cardíaca y la tensión arterial debe obtenerse en posición acostada y sentada y luego de algunos minutos, en posición de pie.43 La búsqueda de ruidos cardíacos anormales, soplos, y el cuidadoso registro de los pulsos periféricos debe ser de rigor, así como las posibles repercusiones hemodinámicas en órganos o sistemas (hepatoesplenomegalia, ingurgitación yugular).44 Se debe prestar especial atención a la alteración de los estados de la conciencia, así como la presencia de signos neurológicos focales o generalizados.45
PRUEBAS DE MONITOREO
En la evaluación del paciente con síncope
de comienzo reciente una serie de estudios
complementarios orienta y ayuda al médico
pediatra para llegar a un correcto diagnóstico
y tratamiento. El primer estudio es el electrocardiograma
completo (ECG) con el agregado
de una tira de ritmo (en derivación II) de 30
segundos a un minuto de duración aproximada.
Con la obtención de este simple y económico
método y su eventual alteración, unido a la
historia clínica y al examen físico, se pueden
identificar aproximadamente 96% de causas
arrítmicas potencialmente generadoras de síncope,
como: las preexcitaciones ventriculares
[que pueden ser parte del síndrome de Wolff-
Parkinson-White (SWPW)], el síndrome de
QT prolongado (SQTP), los bloqueos observables
a diferentes niveles (nódulo sinusal, nódulo
auriculo-ventricular, ramas, etc.), las taquiarritmias
o bradiarritmias, alteraciones específicas
como la onda épsilon [displasia arritmogénica
del ventrículo derecho (DAVD)] o
la patente característica del síndrome de
Brugada (SB). El hallazgo de bradicardia o
taquicardia sinusal no extrema, bloqueo de
rama derecha o extrasistolia ventricular no las
relaciona en forma directa con el episodio
sincopal.46
El monitoreo electrocardiográfico continuo
(Holter de 24 o 48 horas) es otra prueba utilizada
habitualmente cuando se sospechan taquiarritmias
o bradiarritmias. El hallazgo de
una arritmia asintomática no establece que ésta sea la causa del síncope. Asimismo, un
gran porcentaje de pacientes no presenta episodios
durante el monitoreo. Por lo antedicho,
no existe una sistematización en su uso aunque
por consenso general se utiliza cuando los
síntomas son frecuentes o la sospecha de una
causa arrítmica es importante.47 Cuando nos
enfrentamos a un paciente con síncope de
causa inexplicable podemos utilizar dispositivos
implantables denominados registros de asa (loop recorder). Estos aparatos permiten el
monitoreo continuo del ECG durante un año y
medio con la capacidad de registrar y almacenar
sucesos eléctricos significativos de forma
automática o manual.48
La principal indicación de la prueba ergométrica
graduada son los pacientes en el síncope
se relaciona con el esfuerzo,49 ya que
numerosas patologías que en no pocas oportunidades
debutan con cuadros de MS están
relacionadas con ese tipo de síncopes. Estos
cuadros son, en orden de frecuencia, la
cardiomiopatía hipertrófica asimétrica, anomalías
coronarias, la DAVD, miocarditis y la
cardiomiopatía dilatada de etiología primaria
o secundaria. Asimismo identifica a aquellos
niños con un intervalo QT corregido (QTc) en
el límite de lo normal (0,44-0,46 seg) que presentan
durante la fase de recuperación una
respuesta sinusal característica o una medición
anormal del QTc. Es también de suma
utilidad en la evaluación de los bloqueos
auriculoventriculares que, al exponerse al incremento
de catecolaminas endógenas, pueden
revertir por vagotonismo o empeorar los
que son fijos, llevándolos inclusive a reproducir
el síncope.
Esta prueba también es útil para evaluar a
los portadores de marcapasos que han presentado
síncope; puede detectar funciones anormales,
como la inhibición del dispositivo por
miopotenciales durante el esfuerzo muscular.
Finalmente puede definir la etiología vasovagal
del síncope postejercicio, que excepcionalmente
puede ocurrir durante la
actividad física. El uso de la ecocardiografía50 se reserva para la confirmación de
cardiopatías estructurales sospechadas por
auscultación, ECG y radiología, aunque la
presencia de tal alteración no la relacione
directamente con el síncope. La ecocardiografía no reemplaza al examen físico.
La señal promediada es un registro ECG de
alta resolución especialmente útil en pacientes
con síncope sometidos a cirugía cardíaca. Permite,
por ejemplo, identificar arritmias ventriculares
monomorfas sostenidas cuyo sustrato
anatomofisiológico es la presencia de potenciales
tardíos de bajo voltaje generados en el
tejido cicatrizal.51
Finalmente, el estudio electrofisiológico52 es un método invasivo para el cual no existen
informes sobre su indicación en niños y adolescentes,
como para los adultos. Estaría reservado
para:
1) Pacientes con cardiopatía estructural de
asociación reconocida con taquiarritmias.
2) Taquicardia con complejo QRS ancho sostenida
o no sostenida registrada en ECG o
en Holter.
3) Taquicardia supraventricular sostenida o
no sostenida.
4) SWPW; todos los anteriores se asocian con
síncope.
PRUEBA DE PROVOCACIÓN
La prueba de la camilla basculante Tilt Test
(TT) es el método complementario por excelencia
en el diagnóstico del síncope mediado
neuralmente.53 Se utiliza ampliamente utilizado
en niños, adolescentes y adultos54 y existen
pruebas homologables para su uso en lactantes
reemplazando la camilla por una cuna55 o
por un cochecito de bebé.56
La prueba se realiza en un ambiente neutro,
exento de estímulos visuales, auditivos y
térmicos de magnitud. Luego de una ingesta
liviana entre dos a cuatro horas antes, se coloca
al paciente en la camilla basculante en decúbito
supino, conectándolo a registros de ECG
continuo y tensión arterial (TA). Se obtienen
valores basales y luego de diez minutos de
reposo en esa posición, se bascula la camilla
deteniéndola entre los 60 y 80º.56 A partir de
ese momento se inicia el registro seriado de los
parámetros vitales y el control clínico en forma
continua. La prueba termina cuando se reproducen
los síntomas; se consideran positiva
aunque no se detecten cambios en los signos
vitales. Pueden registrarse hipotensiones sostenidas,
bradicardias severas y asistolias, por
lo que se debe estar preparado para iniciar una
reanimación cardiopulmonar.57 La caída de la
frecuencia cardíaca (FC) (por ejemplo, de 90 a
40 latidos por minuto, respuesta cardioinhibitoria)
(Figura 1) o el descenso de la TA (por
ejemplo, presión sistólica menor de 80 mmHg,
respuesta vasodepresora) constituyen asimismo
pruebas positivas. Si bien los protocolos
ideados para adultos establecen la duración
de la prueba en 45 minutos,54 diversos autores
concluyen que para niños y adolescentes una
duración entre 20 y 30 minutos asegura una
sensibilidad del 75% y una especificidad mayor
del 90%.58 A pesar de las numerosas comunicaciones
del uso de isoproterenol para sensibilizar
la prueba, este procedimiento le resta
especificidad a la prueba.59
FIGURA 1. ECG basal en DI
El síncope neurocardiogénico es la principal causa de síncope en pediatría. Una TT negativa no excluye este diagnóstico, así como una positiva no elimina necesariamente otras causas posibles.
TRATAMIENTO
Una vez identificada la causa del síncope, el tratamiento debe evaluarse,60 recordando tanto para niños como para adolescentes que cualquier abordaje terapéutico debe considerarse individualmente.61 Dentro del grupo de los síncopes mediados neuralmente, la estrategia inicial debe centrarse fundamentalmente en la educación,62 para prevenir y evitar los mecanismos desencadenantes (ortoestatismo prolongado, ambientes agobiantes, dolor, etc.) y mantener el volumen circulante63 a través de la ingesta de líquidos y sal, así como evitar medicamentos64 que alteren la regulación del volumen. La decisión de instaurar una terapéutica está directamente relacionada con la calidad de vida del paciente,65 con la recurrencia de los episodios (mayor número, mayor probabilidad de recurrir)31 y con las denominadas "poblaciones de riesgo" con ausencia de pródromos o actividades de riesgo individual o colectivo (nadadores, conductores automovilísticos, etc.).32 Si bien su análisis pormenorizado está más allá de los objetivos de este trabajo, se han propuesto numerosas terapéuticas como dormir en posición de 45º con respecto al suelo,66 ejercicio aeróbico,67 tobilleras elásticas con presión positiva de 30-40 mm Hg,68 teofilina,69 clonidina,70 disopiramida,71 escopolamina,72 eritropoyetina73 y otros. Desde el empleo universal de la TT en la evaluación del tipo de respuesta sincopal y su utilización como guía para el tratamiento (Figura 2),74 los fármacos más utilizados son los betabloqueantes como atenolol,75 propanolol,76 metoprolol77 y pindolol;78 mineralocorticoides como la fluorcortisona;79 agonistas alfa adrenérgicos como la midodrina,80 etilefrina,35 metilfenidato,81 dextroanfetamina82 e inhibidores de la recaptación intersináptica de serotonina como paroxetina,83 sertralina,84 fluoxetina,85 solas o en asociación.86 Recientemente se ha descripto que la repetida y controlada exposición al estrés ortostático ("Tilt Training Program")87 de los mecanismos reflejos reguladores de la respuesta hemodinámica del paciente puede ser un tratamiento efectivo.88
FIGURA 2. ECG Basal, DII
Se realizaron estudios con respecto a la
utilidad del implante de marcapasos para el
tratamiento del síncope en pediatría,89pero
hasta el momento se desconoce su eficacia.90 El tratamiento de pacientes con arritmias mediante
ablación por radiofrecuencia tiene las
siguientes indicaciones:
1) Paciente con SWPW con episodio de muerte
súbita abortado.
2) SWPW asociado a síncope, con un R-R
preexcitado durante fibrilación auricular
inducida, menor de 250 milisegundos o un
período refractario efectivo anterógrado
de la vía accesoria de igual valor.
3) Taquicardia supraventricular crónica o recurrente
con disfunción ventricular.
4) Taquicardia ventricular recurrente asociada
a compromiso hemodinámico.91
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