CONFERENCIAS
La salud materno-infantil en el siglo XXI
Lic. Pablo Vinocur
Conferencia dictada en el VIII Simposio de Pediatría Social de la Sociedad Argentina de Pediatría, Mar del Plata, 2002.
INTRODUCCIÓN
La denominación de esta ponencia, así definida por mis amigos y amigas de la
Sociedad Argentina de Pediatría, es en
realidad una convocatoria a la utopía o a
la emisión de juicios y pronósticos irresponsables
para mi persona, que soy en
realidad el responsable de haber aceptado
semejante desafío. Por tanto, sepan
ustedes disculpar cierta ligereza o liviandad.
O desde otra perspectiva, algunos
posicionamientos van vinculados con la
pesadumbre del presente, y quizás otros
alentados por la necesidad de construir
puntos de esperanza para un futuro que
hoy se ve tan lejano, como los hijos de mis
nietos que aún no disfruto.
Tratándose de un Congreso de Pediatría
Social y siendo yo un sociólogo, mi
presentación tendrá un sesgo hacia lo que
puede ocurrir en los próximos años con la
salud de las madres y de los niños y adolescentes,
partiendo de los desafíos y escenarios
que enfrentarán las familias, las
comunidades y la sociedad en general en
las que los niños son llamados a formar
parte, y donde deberán crecer y desarrollarse
y a la que deberán enriquecer con su
libertad y creatividad.
El énfasis de mi presentación, partiendo
de un análisis clásico de la salud pública,
estará del lado "de la demanda", aunque
me referiré al sistema de servicios de
salud, como área de intersección de la
oferta de la medicina y de la demanda de
atención de la salud y fundamentalmente
de la enfermedad de la población, pues
ella se ha venido constituyendo desde la
segunda mitad del siglo XX proyectándose
hacia el XXI, en el eje de una lucha por la
apropiación de una renta, que forma parte
de un debate más amplio entre bienes
públicos y privados, entre Estado y mercado,
entre una sociedad de ciudadanos y
una sociedad de consumidores.
Si hiciéramos un esfuerzo por colocarnos
en mayo de 1903, escuchando una
conferencia similar en Tucumán, además
de la ausencia de levita y bastón, difícilmente
hubiéramos podido imaginar los
avances que la medicina vivió durante el
siglo XX, reflejados en el desarrollo de la
industria farmacoquímica, partiendo de
las sulfas y luego los antibióticos, que
marcaron un punto de inflexión en el control
de enfermedades infecciosas, y sin
olvidar los medicamentos que permiten
controlar el dolor, alteraciones metabólicas,
regular algunas disfunciones, etc.
También ha sido espectacular el avance y
desarrollo de las técnicas quirúrgicas y de
tratamiento en general, facilitadas por la
aplicación a la medicina del desarrollo
tecnológico en los campos de la física, de
la química, de la manufactura, de la informática
y de las comunicaciones, que
han posibilitado disponer de un arsenal
en cuanto a diagnóstico y tratamiento
incomparablemente más sólidos para
diagnosticar, curar y rehabilitar.
Pero tampoco podemos desconocer
que estos mismos avances tecnológicos
han permitido cambiar radicalmente la
organización social y la vida cotidiana de
una gran parte de los habitantes del planeta.
Ha variado en primer lugar, el
hábitat. Actualmente la mayor parte de
los habitantes del mundo vive en ciudades,
al punto que la población urbana
representa hoy cerca del 90% en nuestro
país y más del 75% en América Latina.
Ello favoreció el desarrollo de servicios
de salud, de educación, culturales y recreativos.
Emergieron los medios masivos
de comunicación y se constituyeron
posibilidades de consumo de productos
y de consumo de creciente elaboración y
sofisticación.
Las tradicionales y relativamente homogéneas
sociedades agrarias que hegemonizaban
el horizonte social de nuestros
países se transformaron en sociedades
crecientemente complejas, con nuevas
y crecientes demandas, con diversas expectativas y gustos y con aspiraciones de
realización cada vez más complejas.
Las transformaciones desde hace un siglo
al presente que hoy nos convoca, también
debe dejar una importante mención a los
cambios políticos y a los avances ciudadanos.
Hace un siglo no existía el voto universal,
secreto y obligatorio. Estaba recién afianzándose
el desarrollo de la infraestructura
escolar, que convirtió a la Argentina incluso,
hasta hoy, en el país latinoamericano con el
mayor número de años promedio de escolaridad.
Comenzaba, gracias a los esfuerzos de
las colectividades de inmigrantes, junto a la
protesta obrera y de los artesanos a favor de
una política de protección social, a conformarse
una red de servicios de salud. Se expandía
la red ferroviaria, la construcción de
puertos y de caminos y el transporte urbano.
Cuál fue en el pasado, cuál es en el
presente y cómo se proyecta hacia el futuro
la conformación social y política y su influencia
en la salud de las mujeres y de los
niños argentinos es el tema que abordaré en
mi presentación.
Sin lugar a dudas que mirando desde
1903 hacia el 2003, es éste otro país, e incluso
es éste otro mundo. Sin embargo, en los últimos años, que algunos remiten a la década
de los '90 y otros más atrás, desde mediados
de la década de los '70, sentimos que
nuestras vidas como ciudadanos de un país
y del mundo están siendo afectadas por un
profundo malestar, signado por un deterioro
en nuestras condiciones de vida, por la pérdida
de certidumbres y por la falta de un
proceso de desarrollo que, tal como habría
ocurrido en las décadas previas, habíamos
constituido una identidad signada por la
integración y altos niveles relativos de cohesión
social.
Más allá del debate sobre la validez de esta
percepción, es verificable una mejoría en los
indicadores de salud de las madres y de los
niños argentinos en el último cuarto de siglo,
e incluso en la última década. Las tasas de
mortalidad infantil y materna disminuyeron,
la expectativa de vida aumentó, se incorporaron
nuevos servicios a la red de atención
médica, se incrementó la inversión en equipos
de diagnóstico y tratamiento, creció el consumo
de medicamentos, y aumentó la proporción
de niños y adolescentes que concurren y
finalizan el ciclo primario y secundario.
Pero por cierto, esta comparación en el
tiempo respecto a los cambios positivos que
se observan en la Argentina son ciertos y
verificables. Sin embargo, también es verificable
un cambio en la misma dirección en
todas las regiones y países del mundo, incluso
entre aquellos más pobres. Y es precisamente
aquí, en esta dimensión comparativa
global, donde la percepción de malestar de la
ciudadanía argentina encuentra su razón de
ser. Pues así como son innegables las mejorías,
también es innegable que su magnitud
fue inferior a las alcanzadas por otros países
de la región, lo cual fue deteriorando la posición
relativa del país frente a los pueblos
latinoamericanos y del mundo.
Qué ocurrió y cómo este escenario se
proyecta hacia el siglo que recién se inicia
será el ejercicio prospectivo que intentaré realizar. Pero, además, es importante examinar
nuestras propias experiencias exitosas y
las alcanzadas por otros pueblos, para colocar
en la agenda aquellos aspectos que requieren
ser destacados y alentada su construcción.
Por cierto que este análisis debe ser
suficientemente flexible para reconocer los
cambios significativos que han venido ocurriendo
a escala global y que también se
proyectan con sus luces y sombras sobre el
presente.
LA CONSTRUCCIÓN DE LA SOCIEDAD Y DEL ESTADO ARGENTINO Y SUS VALORES
El eje que permitió el crecimiento y desarrollo
del país y de su infancia, fue una economía
y una organización social que hizo del
trabajo su centro. La inserción productiva
permitía la realización de las personas, desarrollar
parte de sus capacidades, integrarse
socialmente con sus pares y acceder a un
ingreso, mediante el cual el trabajador y su
familia accedían al mercado para adquirir
los bienes y servicios que sus necesidades en
expansión demandaban.
Pero además, al calor de las luchas sociales,
también alrededor del trabajo se desarrolló un sistema de protección social que posibilitó para el trabajador y su familia mejorar
el acceso a la salud, a la recreación, a un
sistema de jubilaciones y retiros para la vejez,
a indemnizaciones por despido, a vacaciones,
e incluso a créditos para adquirir,
reparar o ampliar su vivienda. Efectivamente, fue el trabajo formal, registrado y estable
el que dio lugar a la movilización social
ascendente, a la vigencia real de progreso y a
la certeza de que mediante el esfuerzo y la
educación la generación que nos sucediera
disfrutaría de mayores niveles de bienestar
que la precedente.
Este sistema se asentó sobre un modelo
económico cuyo motor fue el proceso de
industrialización sustitutivo de importaciones
y que descansó en una combinación público/privado en el que el Estado era el responsable
directo del desarrollo y prestación
de los servicios públicos, se apropiaba de las
rentas naturales (petróleo y gas) e incursionaba
en el desarrollo de industrias básicas
que requerían fuertes inversiones (carbón,
siderurgia, etc.).
La educación en todos los niveles era casi
en su totalidad pública, aunque no así la
salud, donde el sector público era dominante
aunque sobresalía el consultorio particular,
junto a pequeñas clínicas y sanatorios, que
fundado en el paradigma de atención no
requería de fuertes inversiones en tecnología
para sobrevivir.
La vigencia de un proceso generador de
excedentes casi permanente, en muchos casos
limitado pero constante, dio lugar a un
proceso de expansión urbana, en los que
existían un sinnúmero de espacios públicos
en los que se verificaba la presencia de ciudadanos
y ciudadanas de diferente pertenencia
social. La escuela, el club, los cines y teatros,
y los espectáculos deportivos, además del
transporte público, favorecían y reforzaban
los procesos de integración social.
Por cierto que ese país, moldeado a semejanza
de las transformaciones que tuvieron
lugar en los países europeos y Canadá después
de la Segunda Guerra Mundial y en
Estados Unidos a partir del New Deal, comenzó a cambiar a mediados de lo s '70.
Primero, y como consecuencia de la apertura
comercial y la política cambiaria del Gobierno
militar, se produjo el cierre de un importante
número de industrias. Ello se tradujo
en el inicio del proceso de expansión de la
economía no registrada, caracterizada por
trabajadores en negro y actividades por cuenta
propia no profesionales.
Sin embargo, no fue sino hasta mediados
de los 90 cuando las posibilidades de absorción
del sector informal se agotó, se agudizó el
cierre de empresas manufactureras y por primera
vez desde la crisis del 30, los argentinos
vimos cambiar nuestras vidas y certezas. La
desocupación llegó a un 18%, la subocupación
horaria a valores similares, el empleo
formal se estrechó y sólo se mantenía el empleo
de baja calidad, caracterizado por ocupaciones
de corta duración y sin ningún tipo
de protección social.
Esta nueva realidad que ya se extiende
desde hace casi una década, genera una percepción
de incertidumbre e inseguridad en
toda la población, incluso la ocupada y ha
provocado el surgimiento de un nuevo problema
social: la exclusión.
Por cierto que estos cambios estructurales
en la economía y sociedad argentinas
provocaron fuertes transformaciones en la
vida social. En las décadas del 70 y del 80
comenzaron a desarrollarse los denominados "countries", primero en los alrededores
de Buenos Aires, y luego siguieron en otras
ciudades del interior y correlativamente entraron
en crisis los clubes. Se expandió la
educación privada, las clínicas y sanatorios
más que duplicaron su presencia entre los
oferentes de servicios de atención, con el
agregado de que concentraban casi todas las
nuevas inversiones en tecnología para diagnóstico
y tratamiento. Los espacios recreativos
y culturales se segmentaron socialmente.
Emergieron espacios en aquellos barrios
en los que la capacidad de consumo correspondía
a sectores de ingresos altos y medio
altos. Y durante los 90 esta tendencia llegó a
su paroxismo con la construcción de "barrios
cerrados", en muchos casos "nuevas ciudades" de total homogeneidad social. Las ciudades
que antes presentaban un paisaje social
relativamente integrado en el que se
verificaba la heterogeneidad, se dividió fuertemente
buscando cada sector un referente
especial en el que prima la homogeneidad.
Este es el resultado de dos procesos de
gran significación que con diferente grado
de profundidad se ha verificado en todo el
mundo. Por una parte, la vigencia de un
nuevo proceso de acumulación económica
con eje en la informática y en las comunicaciones
y cuyo instrumento fue el capital financiero,
produjo un nuevo proceso de
trasnacionalización y concentración del capital
y de globalización de las relaciones
económicas, financieras y comerciales. Por el otro, desde lo filosófico y lo cultural, la crisis
de los paradigmas de la modernidad que se
manifestaron en toda su magnitud en la primera
parte del siglo XX, y que tuvo en el
fascismo y el nazismo sus paradigmas, generó un movimiento creciente a la individuación,
y de abandono o debilitamiento de las
construcciones colectivas.
Hemos vivido así en las últimas décadas
un proceso paulatino de luchas sociales por
derechos que fueron primero derechos humanos
generales y de clase, para luego convertirse
en los derechos de otros grupos,
cada vez más minoritarios. Esto de por sí podría no ser visto ni vivido como un retraso
en la medida que cada expansión de derechos
asegurase la consolidación de los anteriores,
como puede verificarse en algunos
países escandinavos. Sin embargo, si las nuevas
demandas de derechos de algún modo
reemplazan las anteriores, estamos en presencia
de un trasvasamiento de derechos
sociales en nuevos derechos civiles.
El escenario que hoy vivimos es totalmente
diferente al que emergió como resultado
de las políticas implementadas en los
ahora denominados "30 años gloriosos", que
hacen referencia al período de expansión del
Estado de Bienestar, que se extendió entre las
décadas del 50 al 80 y dio lugar a la expansión
de derechos ciudadanos, a la integración social
y a una fuerte atenuación de las desigualdades
sociales, mediante la expansión de los
denominados "bienes públicos", sustentado
en un gran Pacto o Acuerdo Social entre
empresarios y sindicatos, y del cual el Estado
fue garante, impulsando y financiando la
educación y los servicios de atención de la
salud en forma relativamente equitativa entre
sectores y grupos sociales, políticas de
vivienda, desarrollo de la cultura y la recreación,
y de fuerte disminución de la pobreza.
El factor esencial a partir del cual se sustanciaron
estos logros, fue el trabajo.
Sin embargo, los cambios políticos y económicos
de los 80 dieron lugar en todos los
países, pero mucho más fuertemente en los
denominados de desarrollo intermedio como
la Argentina, a una transformación como la
descripta con anterioridad.
Hoy vastos sectores económicos y sociales
están excluidos, porque el trabajo es hoy
una actividad escasa e "indecente". El Pacto
o Acuerdo Social está disuelto y no ha sido
aún reemplazado por otro y entre las personas,
sectores y grupos sociales impera más
un espíritu de individuación que de respuesta
solidaria y de voluntad colectiva de construcción
de futuro. La ciudadanía está siendo
reemplazada por la dimensión de consumidor
y el Estado y la política, vilipendiados
y reemplazados por los denominados "mercados".
Las implicancias para las políticas públicas
de estas transformaciones estructurales,
culturales y simbólicas han sido enormes. Si
lo que prima es la individuación y la construcción
individual de alternativas y necesidades, éstas pueden y deben ser adquiridas
en el mercado. El Estado, en consecuencia
debe ser redefinido, debe reducirse. Y si
existen sectores de la sociedad que no disponen
de los recursos para acceder a las
necesidades, sólo es aceptable que los recursos
públicos vayan exclusivamente hacia
ellos, para lograr su sobrevivencia. Por
tanto, como el valor que domina es la
maximización del interés individual, disminuye
en igual medida la voluntad y la
obligación del ciudadano como contribuyente.
El Estado pasa a ser enemigo de la
potencial capacidad de enriquecimiento de
los individuos por extraer recursos, por limitar
la libertad individual y por gestionar
políticas y servicios de los cuales los principales
contribuyentes no disfrutan.
Al disminuir la capacidad de regulación
del Estado, al deslegitimarse la función de
atenuación de las desigualdades, y al
redefinirse sus servicios sólo hacia aquellos
relacionados con la asistencia a los pobres,
ha aumentado la pobreza, la indigencia, la
violencia y la desintegración social.
Surge entonces la pregunta ¿en qué afecta
esto a la salud de las mujeres y de los niños?
Las mujeres, los hombres y los niños son
personas y ciudadanos, más allá que estos últimos reconocidos como tales a partir de la
CIDN, disfrutan de una ciudadanía limitada
a su proceso de desarrollo. Todos ellos, pero
particularmente los niños, son gestados, nacen,
crecen y se desarrollan en el seno del
núcleo familiar. Las políticas públicas, particularmente
las de salud y educación, juegan
un papel central, aunque complementario al
de sus familias.
En una sociedad de mercado, la satisfacción
de las necesidades básicas, y la plena vigencia de los derechos y libertades que
permitan el pleno disfrute de las capacidades
de cada uno de sus miembros que da
lugar, en la definición de A. Sen al desarrollo
humano, puede concretarse a partir de una
adecuada combinación que permita el acceso
a bienes y servicios de calidad, entre bienes
públicos y privados.
Para acceder al "desarrollo humano" y
librarse de la pobreza, es imprescindible disponer
de ingresos, de un trabajo decente, de
conocimientos y de un estado de salud adecuados.
Son éstas las bases de las capacidades
de las personas. Y todas ellas tienen igual
significación. La carencia de todas o algunas
de ellas se traducen en la pobreza y en la
exclusión social.
Si una familia ve limitadas sus capacidades
por cualquiera de estas carencias, los
niños que dependen de sus padres para crecer
y desarrollarse en plenitud ven afectado
y limitado su potencial. Las políticas públicas,
fundamentalmente las de salud y educación
tienen como función entre otras, aportar
y reforzar las capacidades afectadas. Pero si
las carencias de las capacidades afectan los
ingresos, el trabajo, los conocimientos y la
salud, y en magnitudes significativas, las
posibilidades de las políticas públicas de
sostener el proceso de crianza y asegurar las
denominadas ""igualdad de oportunidades" son minúsculas.
Es precisamente este hecho el que está llevando desde hace algunos años a algunos
científicos sociales a interrogarse sobre la
sostenibilidad y vigencia de políticas e instituciones
que como la escuela puedan cumplir
sus funciones cuando las familias ven
afectadas tan severamente sus capacidades
de crianza de los niños, e incluso la misma
capacidad de reproducción de sí misma como
núcleo básico de la sociedad. Y hasta ahora,
más allá de los cambios que ha venido sufriendo
la institución familiar en cuanto a su
composición e integración, no ha sido reemplazada
como núcleo básico de constitución
de la persona humana.
Por tanto, a menos que logremos asegurar
niveles de ingresos para todos, una socialización
y realización personal adecuadas a
través de un trabajo, acceso a niveles adecuados
de conocimiento y a condiciones que
aseguren la salud de todos quienes integran
el núcleo familiar, no estará asegurada ni la
salud de las mujeres, ni la de los niños, ni la
de los adolescentes.
Es importante acotar que para cada una
de estas dimensiones existen niveles de autonomía
relativa que ayuden a mejorar y
asegurar las condiciones de sobrevivencia y
desarrollo. Por tanto, disponer de las mejores
condiciones para primero prevenir y
promover salud, y luego para recuperar el
estado de salud si fue afectada por una
enfermedad o accidente, es sumamente importante.
Probablemente pensarlo a la inversa,
es decir, disponer de políticas y sistemas
de atención tan frágiles que ni siquiera
pueden cumplir con la acción de sostener la
salud permite entender y valorar mejor la
significación y el sentido de la afirmación.
Del mismo modo, y más allá de las falencias
conocidas, es mucho mejor que los niños y
adolescentes estén en la escuela, que no lo
estén. Lo cual no debe leerse como luchar
por todos los medios por recuperar una
educación de calidad, particularmente para
los niños y adolescentes que vienen siendo
afectados por distintos hándicaps desde su
gestación.
EL PORVENIR DE LA SALUD MATERNO INFANTIL
En primer lugar, es importante destacar
que, si continúa el patrón demográfico observado
en las últimas décadas, será crecientemente
menor la proporción de niños y
adolescentes en la población general. Ello
implica que muchos de los recursos destinados
actualmente a la atención de la salud y
bienestar de los niños serán requeridos para
atender problemas de salud-enfermedad de
otros grupos poblacionales.
Por otra parte, el futuro de salud y del
bienestar de las mujeres y de los niños en la
Argentina y en la región, dependerán mucho
más del éxito y de las posibilidades de conformar
un nuevo contrato social entre sectores
sociales y regiones geográficas que de los
avances de la medicina.
Esta afirmación no niega que seguramente
en pocos años, dispondremos de nuevos
arsenales de vacunas, medicamentos, técnicas
quirúrgicas y de diagnóstico y tratamiento
que reducirán la necesidad de internación,
los tiempos de internación y darán solución
a muchas enfermedades, discapacidades y
problemas de salud que hoy nos afectan.
Sin embargo, sostenida en la definición
de desarrollo humano de A. Sen, el bienestar
sólo podrá alcanzarse a partir de las luchas y
acuerdos políticos que concretemos los ciudadanos
y las ciudadanas que vivimos en un
determinado espacio geográfico.
Viviremos en una fuerte tensión entre las
indicaciones, posibilidades y restricciones
que impondrá el modelo global, y la forma
en que ello se recreará en condiciones particulares
de vida en cada país, región, ciudad
o barrio. Creo que se profundizará la relevancia
de lo local. Y es desde lo local, donde
será posible ir constituyendo acuerdos que
rescaten la importancia y necesidad de defender
ciertos valores comunes, que van más
allá de las libertades individuales, que van
más allá del consumo y que van más allá de
las ganancias y de los ingresos.
Los años por venir serán años de fuertes
debates y tensiones entre aquellos que pretenderán
seguir concentrando poder, utilizando
y promoviendo la diferenciación y
alentando la individuación, de los otros que,
afectados por la privación creciente y la pérdida
de activos y posibilidades, reconocen su
realidad en otros y otras e inician un camino
de construcción de reconocimiento de la "otredad" y de conformación de colectivos,
de participación en las decisiones, partiendo
de lo que disponen pero también guiados
por algunos sueños y esperanzas de un mundo
por armar.
Quienes trabajamos en salud, debemos
prepararnos. Ello significa construir redes con
colegas, integrarnos con otros profesionales y
técnicos a nivel local, sumarnos a iniciativas
comunitarias y, posiblemente, conformar profesionales
de salud integral. Las familias y las
comunidades requerirán apoyo y deberemos
contar con profesionales con conocimientos y
disposición para ayudar en forma integral a
promover a las personas, insertas en las familias
y en las comunidades.
En la crisis que hoy vivimos, muchos de
nosotros estamos intentando prevenir la exclusión.
En los años por venir el desafío
estará dado por desarrollar políticas, programas
y acciones que vuelvan a promover la
inclusión. En muchos países desarrollados
como Francia y Canadá, las propuestas tienden
a luchar contra la segregación social y
espacial de los ricos y de los pobres. Volver a
promover escuelas y espacios públicos de
encuentro y reconocimiento entre los diferentes
grupos implica promover políticas
que generen mayor igualdad, partiendo de
los ingresos y de los principales activos como
la educación y la salud. Implica compartir
tiempo y espacios culturales y recreativos.
Repensar los shoppings y estigmatizar los
barrios privados, como lo están las villas
miserias.
Sin lugar a dudas que muchos de los
problemas aquí planteados son similares en
casi todos los países del mundo, incluso
entre los desarrollados. Sin embargo, la magnitud
y la forma de enfrentarlos difieren en
cada sociedad y región. Y lógicamente provoca
resultados distintos. Es decir que aun
cuando los márgenes de maniobra se estrechan,
siguen existiendo. Y además sabemos
que se angostan o se ensanchan de acuerdo
con la resistencia y flexibilidad del cuerpo
que lo contiene. Ello significa de algún modo
que dependerá de nuestra capacidad y voluntad
como sociedad de llegar o no a ciertos
acuerdos que permitan disponer de políticas
sociales que sostengan valores de
integración, solidaridad y respeto a las diferencias.
Sin lugar a dudas ello tiene sus
costos, particularmente para aquellos que
tienen más para perder (mejor dicho para
dejar de ganar). Pero el triunfo de los valores
opuestos también tiene sus costos para
los niños, para los adolescentes y para las
mujeres y hombres que quisieran vivir en
paz y disfrutar del mejor estado de salud y
bienestar posibles.
Nuevamente, como en la década del 40, la
opción se dirimirá entre un futuro de consumidores
o un futuro de ciudadanos.