COMENTARIOS EDITORIALES
Transición epidemiológica nutricional o el "efecto mariposa"
Dr. Pablo Durán*
* Comité Editorial "Archivos Argentinos de Pediatría".
Entendemos por proceso de transición
epidemiológica a aquel caracterizado
por cambios en los patrones de morbimortalidad
de las poblaciones, que progresivamente
pasan de presentar perfiles
con preeminencia de causas agudas, fundamentalmente
infecciosas a situaciones
en las que prevalecen enfermedades crónicas
no transmisibles.
Las características epidemiológicas de
las poblaciones, si bien más homogéneas
en las etapas extremas del proceso, tienden
a ser mucho más complejas en las
etapas intermedias, donde más que en"blanco y negro", la realidad se presenta
en una "escala de grises".
La física ha marcado en muchos
momentos de la historia del conocimiento,
los paradigmas que iluminaron
y permitieron dar forma a
los enfoques de análisis adoptados
por otras ciencias. La teoría de las
estructuras disipativas, conocida
también como teoría del caos, que
cuenta como principal representante al
químico belga Ilya Prigogine, plantea que
el mundo no sigue estrictamente un modelo
previsible y determinado, sino que
tiene aspectos caóticos. Los procesos de la
realidad dependen de un enorme conjunto
de circunstancias inciertas, debido a
que gran parte de los sistemas, y los biológicos
y sociales en particular, responden
a esta lógica. Según esta teoría, este
hecho se debe a que estos sistemas son
abiertos, con una importante influencia y
flujo de energía con el medio. De esto
surge la conocida idea del "efecto mariposa",
que implica que en un contexto de
estas características el leve aleteo de una
mariposa en Pekín puede desatar un huracán
en California.
Estos conceptos son perfectamente
adecuados a las situaciones observadas
en poblaciones que se encuentran en proceso
de transición epidemiológica, particularmente
en aquellas que aún no han
completado todo el proceso.
Los cambios mencionados en los patrones
de morbimortalidad se acompañan
de cambios en las características demográficas,
así como en estilos de vida y
hábitos alimentarios; de este modo, la
transición epidemiológica se presenta
asociada a un complejo proceso de transición
que afecta a diferentes condiciones
poblacionales.
Las condiciones nutricionales de las
poblaciones e individuos se ven influidas
por muchos de estos procesos, de modo
que la transición epidemiológica nutricional
constituye un componente
más a valorar en el contexto general
de la transición. Existe correspondencia
entre la evolución de
la prevalencia de enfermedades
crónicas no transmisibles con patrones
alimentarios y situación nutricional
de la población. En Asia
o América Latina, donde el proceso de
transición epidemiológica se ha presentado
en corto tiempo, se han observado
aumentos en el consumo calórico total,
particularmente a partir de azúcares y
grasas, y descensos variables en el consumo
de cereales y frutas.
En este contexto, las poblaciones presentan
diferencias en algunos casos importantes en su perfil nutricional, tanto
en términos de magnitud como de importancia
relativa de los diferentes problemas.
En poblaciones en proceso de transición,
la prevalencia de deficiencia nutricional
aguda, valorada como bajo peso
para la edad, varía en promedio entre 3,3
(±2) en América Latina y 10,4 (±6) en Asia.
Las deficiencias nutricionales crónicas,
que se manifiestan con baja estatura,
son más prevalentes que las deficiencias agudas en peso. Sin embargo, aun con variaciones
entre las poblaciones, la prevalencia
de baja talla muestra una tendencia decreciente
a nivel mundial. Por ejemplo, en África
la prevalencia de baja talla varió entre
1980 y 2000 de valores promedio de 40,5% a
35,2%. Asia presentó un descenso de 60,8% a
43,7%, en tanto que América Latina registra
las prevalencias más bajas, pasando de 25,6%
a 12,6%. Sin embargo, el descenso promedio
por año es muy variable hacia el interior de la
región: 0,54% en Caribe, 0,1% en América
Central y 0,79% en América del Sur.1 Si bien
la frecuencia de bajo peso es considerablemente
baja en América Latina en comparación
con la de otras regiones, no sucede lo
mismo con la frecuencia de baja talla, donde
la prevalencia es similar.2
Junto con las situaciones de déficit antes
mencionadas, es necesario considerar como
problema relevante al sobrepeso y la obesidad,
que muestran prevalencias crecientes,
particularmente en la región de América.
Esta condición, que comienza a emerger en el
marco del proceso de transición, se asocia
con cambios en los patrones alimentarios y
de actividad física, factores que igualmente
guardan relación con el proceso de transición
demográfica y cambios socioeconómicos
registrados en los países.
Por tanto, en términos generales el proceso
de transición epidemiológica nutricional
se caracteriza por la progresiva reducción
de condiciones de déficit, junto con el
incremento en la frecuencia de sobrepeso y
obesidad.
La coexistencia de ambas condicionesdéficit y exceso a nivel individual, familiar
o poblacional, implica situaciones y relaciones
complejas para su abordaje en las poblaciones.
Garret y Ruel3 han analizado 36 encuestas
Demográficas y de Salud (DHS) explorando
la coexistencia de baja talla en niños
y obesidad materna en el mismo hogar.
Esta observación fue más frecuente en América
Latina que en Asia o África, sin encontrar
diferencias importantes entre la población
urbana y rural. Según Doak4, en una
proporción considerable de hogares en poblaciones
en transición coexiste un miembro
con bajo peso con uno o más con sobrepeso,
situación denominada "hogares con doble
carga" (dual burden household).
La complejidad de tales situaciones representa
un desafío importante en términos
de delinear acciones tendientes a mejorar
las condiciones de salud y nutrición de la
población.
Diferentes autores han discutido acerca
de la implicancia de los programas alimentarios
en poblaciones con alta prevalencia
de obesidad. Gibson5 al igual que Frongillo,6 plantean que los beneficiarios del programa
Food Stamps presentan un riesgo elevado
de obesidad. En un contexto de coexistencia
de condiciones de déficit y sobrepeso, las
intervenciones nutricionales deben contemplar
dicha situación.
En Argentina, los diferentes estudios epidemiológicos
desarrollados dan cuenta de
un patrón común en términos de los principales
problemas nutricionales en la población
infantil. Baja prevalencia de desnutrición
aguda, moderada prevalencia de retardo
del crecimiento lineal, aunque con importante
variabilidad entre las poblaciones
estudiadas, prevalencias crecientes de
sobrepeso y obesidad y deficiencias de micronutrientes,
constituyen las condiciones
más prevalentes.
Orden y colaboradores7 presentan información
sobre el estado nutricional de niños
escolares de la Ciudad de Brandsen que permite
identificar un perfil nutricional en el
contexto del proceso de transición. Si bien
algunas de las frecuencias observadas son
llamativamente bajas con respecto a lo esperado,
como es el caso de la frecuencia de baja
talla, los resultados presentados dan cuenta
de una situación que es observable en otras
poblaciones similares.
Por su magnitud, complejidad y consecuencias
a mediano y largo plazo, las condiciones
que caracterizan el proceso de transición
requieren de un tratamiento complejo y
específico. Si se considera una prevalencia
promedio de 10%, en Argentina existirían
alrededor de un millón de niños entre 5 y 19
años obesos. Desde el punto de vista de las
consecuencias, considerando exclusivamente
la mortalidad, en Argentina algo más de
50% de las defunciones corresponden a tumores,
enfermedad cardiovascular o diabetes,
que en términos absolutos representan
160.000 defunciones.
¿Qué ponen de manifiesto estas consideraciones
y qué implican desde el punto de
vista de la salud pública? Si valoráramos la evolución histórica de los problemas y enfoques,
podríamos decir en forma simplificada
que durante los años '70 el enfoque se centró en el déficit de macronutrientes; en los '80 y
'90 en la relación entre déficit de micronutrientes
y condiciones de salud, crecimiento
y desarrollo. Progresivamente, a partir de los
años '90, se ha ido incorporando una mirada
integral en la que la complejidad en los condicionantes
y consecuencias y la coexistencia
de situaciones de déficit y exceso implican
un desafío en términos del planteo de intervenciones
para la prevención o resolución de
los problemas observados.
¿Los programas de complementación alimentaria
tienen en cuenta al mismo tiempo
las prevalencias crecientes de obesidad? Si se
considera la coexistencia déficit-exceso en
los mismos hogares, ¿las intervenciones deben
orientarse a nivel individual o familiar?
Estas y otras preguntas son hacia donde deberían
orientarse los esfuerzos, sobre la base
de la información disponible.
Si bien el proceso de transición epidemiológica
nutricional involucra a toda la población,
las intervenciones tempranas y oportunas
permitirán reducir el impacto que la
situación actual significará a futuro. En tal
sentido, un "leve aleteo" en los primeros
años de la vida significará un importante
impacto en la edad adulta, al igual que las
consecuencias de las intervenciones que se
puedan implementar en forma precoz.
1. de Onis M, Frongillo EA, Blössner M. Is malnutrition declining? An analysis of changes in levels of child malnutrition since 1980. Bull WHO 2000; 78: 1222-1233.
2. Victora CG. The association between wasting and stunting: an international perspective. J Nutr 1992; 122(5): 1105-10.
3. Garret J,Ruel MT. Stunted child - overweight mother pairs: An emerging policy concern? IFPRI FCN Discussion Paper 148. April 2003. http://www.ifpri.org/divs/fcnd/dp.htm
4. Doak CM, Adair LS, Montero C, Popkin BM. Overweight and underweight coexist within households in Brazil, China and Russia. J Nutr 2000; 130: 2965-2971.
5. Gibson D. Food stamp program participation is positively related to obesity in low income women. J Nutr 2003; 133(7): 2225-31.
6. Frongillo EJ. Understanding obesity and program participation in the context of poverty and food insecurity. J Nutr 2003; 133(7): 2117-8.
7. Orden A, Torres MF, Luis MA. Evaluación del estado nutricional en escolares de bajos recursos socioeconómicos en el contexto de la transición nutricional. Arch.argent.pediatr 2005; 103: 205-211.