ARTÍCULOS ORIGINALES
Infección por virus sincicial respiratorio en poblaciones vulnerables: riesgo biológico contra riesgo social
Dres. Gabriela Bauer*, Verónica Dussel*, Diana Fariña* y Susana Rodríguez*
* Hospital Nacional de Pediatría "Prof. Dr. J.P. Garrahan". Ciudad de Buenos Aires.
Correspondencia: Dra. Gabriela Bauer. gaba1@fibertel.com.ar
Aclaración de intereses: Para la realización del presente estudio no hubo apoyo económico público ni privado.
RESUMEN
Introducción. Los prematuros con displasia broncopulmonar
y sin ella tienen alto riesgo de hospitalización
por infección por virus sincicial respiratorio.
En Argentina no existen suficientes datos epidemiológicos
que permitan extrapolar las recomendaciones
establecidas para el empleo de palivizumab
para la profilaxis pasiva de este virus en poblaciones
vulnerables. Además del riesgo biológico,
pocos estudios han explorado el impacto del contexto
socioambiental. El objetivo de este estudio fue
analizar los factores biológicos y socioambientales
asociados con la ocurrencia de formas graves de
infección respiratoria por virus sincicial respiratorio
en prematuros con displasia broncopulmonar o
sin ella.
Población, material y métodos. El diseño del estudio es
de casos y controles. Se incluyeron todos los niños
atendidos en el programa de seguimiento entre los
meses de mayo a septiembre de los años 1998 a
2002, que cumplían con los criterios para profilaxis
con palivizumab que recomienda la Academia Estadounidense
de Pediatría. Se exploraron retrospectivamente
variables de riesgo biológico y de
riesgo social.
Resultados. De los 121 pacientes analizados, 30
(25%) requirieron internación (casos). No requirieron
internación 91 pacientes (controles). Entre
las variables de riesgo biológico analizadas, los
casos tuvieron peso al nacer y edad gestacional
mayores que los controles (PN: 1.329 g ± 450 contra
1.145 g ± 393). No se hallaron diferencias significativas
en otras variables de riesgo biológico. El
análisis de las variables de riesgo social sólo mostró diferencias al comparar la presencia de hermanos
o convivientes en edad escolar y el nivel de
educación materna menor a primario completo
(OR 5,4 IC 95% 1,7-16; OR 5,8 IC95% 2,2-15,4).
Conclusiones. Nuestros resultados muestran que el
peso de nacimiento y la edad gestacional podrían
ser insuficientes para determinar la probabilidad
de internación por virus sincicial respiratorio. La
presencia de convivientes menores de 10 años y la
educación materna se asociaron con riesgo de infección.
Palabras clave: Virus sincicial respiratorio; Profilaxis; Riesgo social.
SUMMARY
Introduction. Preterm infants and those carrying
bronchopulmonary dysplasia have a higher risk of
hospitalization because of respiratory synctitial
virus infection. Palivizumab is an expensive drug
that has been approved in Argentina. The lack of
epidemiological data about respiratory synctitial
virus infection hospitalizations in high-risk
populations precludes extrapolation of the American
Academy of Pediatrics guidelines to the Argentine
population. Few studies have explored social risk in
the biologically vulnerable groups for this severe
infection.
Objective. To explore the association between biologic
and socio-economic factors, and severe forms of
respiratory synctitial virus infection in preterm
babies with or without bronchopulmonary dysplasia.
Population, material and methods. The study design is
a case-control study. Inclusion criteria: children
who attended to the neonatal high-risk clinic followup
program and met the criteria of the American
Academy of Pediatrics guidelines during a fiveyear
period (May to September 1998-2002). Biological
and social risk variables were investigated.
Results. Of the 121 patients who fulfilled the inclusion
criteria; 30 patients (25%) required hospitalization
(cases) and 91 did not require hospitalization
(controls). For the analyzed biological variables of
risk, the cases had birth weights and gestational
ages greater than controls (329 g ± 450 versus 1,145
g ± 393). There were not significant differences in
other variables of biological risk. Only siblings or
other children in the household younger than ten
years of age and mothers with incomplete primary
school were associated with increased risk of
hospitalization (OR 5.4, CI 95% 1.7-16; OR 5.8 CI
95% 2.2-15.4).
Conclusions. We conclude that the biological risk
factors currently used in developed countries are
inadequate to define the risk for respiratory synctitial
virus infection hospitalization in low socioeconomic
groups in developing countries, and that social
factors (i.e.: maternal education and the number of
siblings) were strongly associated to serious infection
by respiratory synctitial virus.
Key words: Respiratory syncytial virus; Orophylaxis; Social risk.
INTRODUCCIÓN
Las infecciones respiratorias agudas
bajas (IRAB) constituyen uno de los principales
problemas de salud en los niños
menores de 5 años. En nuestro país, luego
de las afecciones perinatales y las malformaciones
congénitas, las IRAB constituyen la causa más frecuente de muerte en los
menores de 1 año y ocupan el cuarto lugar en
el grupo etario de 1 a 4 años (luego de los
accidentes, las enfermedades cardíacas y las
anomalías congénitas).1
En los países desarrollados, el virus
sincicial respiratorio (VSR) es la causa más
frecuente de infecciones respiratorias agudas
(IRA) en los lactantes y niños pequeños,
ocasiona formas de IRA baja (bronquiolitis o
neumonía) en el 30% de los casos, 1 a 3% de
los niños requiere internación y aproximadamente
el 0,3% fallece. El 95% de los niños
ha sido infectado por este virus a los dos
años.2,3
En el estudio colaborativo BOSTID realizado
en países en desarrollo y que incluyó datos de Argentina, pudo establecerse que la
etiología más frecuente de IRA fue la viral,
que el VSR ocasionó el 70% de las IRA bajas
y que si bien la distribución por edad era
similar a la de los países desarrollados, las
tasas de mortalidad ascendían hasta 7%.4,5 Otros estudios efectuados en Argentina arrojaron
resultados similares.6
Los factores de riesgo asociados a formas
graves de IRAB por VSR son: edad menor de
3 meses, nivel socioeconómico bajo, hacinamiento,
asma en la familia y la infección por
el subgrupo A del VSR.2,7
Además de los factores mencionados, los
niños prematuros al nacer y aquellos con
diagnóstico de displasia broncopulmonar,
cardiopatía congénita o compromiso inmunológico
celular tienen mayor riesgo de contraer
formas graves de IRAB. Las tasas de
internación informadas en estas poblaciones
en países desarrollados alcanzan entre 5 y
20%;2,8-10 debido a esto, muchos de los estudios
epidemiológicos de las IRA por VSR,
sobre todo los referidos a las medidas de
prevención se han realizado en estos grupos
especiales. Debido a que aún no se cuenta
con vacunas contra el VSR, el interés en los últimos años se concentró en la profilaxis
pasiva con un anticuerpo monoclonal humanizado
contra la proteína F de ese virus llamado
palivizumab (PVZ). Su utilidad clínica
se probó en un estudio multicéntrico denominado
IMpact, en niños prematuros con
displasia broncopulmonar y sin ella, y demostró ser seguro y efectivo para disminuir
en forma significativa la internación por IRAB
por VSR.10,11
Fue en base a los resultados de este estudio,
que en 1998 la Academia Americana de
Pediatría (AAP) desarrolló recomendaciones
para la administración de este medicamento
a prematuros con displasia broncopulmonar
(DBP) o sin ella.11
El PVZ es un medicamento costoso y su
uso ha sido aprobado para la Argentina por
la ANMAT. El precio de cada ampolla equivale,
aproximadamente, a tres veces el ingreso
básico mínimo necesario para que subsista
una familia tipo.
Lamentablemente, en nuestro país no
existen datos epidemiológicos que permitan
aplicar las recomendaciones de la Academia
Estadounidense de Pediatría a nuestra población
de riesgo. La Sociedad Argentina de
Pediatría ha planteado la necesidad de obtener
datos nacionales que permitan adecuar a
la realidad de nuestro medio las indicaciones
de PVZ en los niños de riesgo.12
En los países en vías de desarrollo, además
del riesgo biológico inherente a los recién
nacidos de pretérmino que egresan de
una terapia intensiva neonatal, es necesario
considerar al riesgo social, ya que un importante
porcentaje de estos niños pertenecen a
familias que viven en situación de pobreza o
vulnerabilidad.
Existen pocos estudios que hayan explorado
el impacto del riesgo social en los grupos
biológicamente más vulnerables de padecer
formas graves de IRAB por VSR.13,14
El objetivo de este estudio fue establecer
la incidencia y el impacto de la internación
por infección respiratoria aguda baja por
VSR y explorar factores de riesgo biológicos
y socioambientales en una población de niños
de alto riesgo asistidos en un programa
de seguimiento del sector público.
POBLACIÓN, MATERIAL Y MÉTODOS
Diseño: Estudio de casos y controles anidados
en una cohorte.
Población: Se incluyeron en el estudio niños
con antecedentes de prematurez, en seguimiento
en el programa de RN de alto
riesgo del hospital, que cumplieran con los
criterios establecidos por la AAP para recibir
profilaxis pasiva con PVZ durante los meses
de mayo a septiembre de los años 1998 a 2002
(5 estaciones del VSR). Estos criterios son:
• Edad de gestación (EG) < 28 semanas y
menores de un año de vida.
• EG 29 a 35 semanas y menores de 6 meses.
• Diagnóstico de displasia broncopulmonar
(definida por requerimiento de oxigenoterapia
a los 28 días) con necesidad de
tratamiento en los últimos 6 meses y con
edad al inicio de la estación menor de 2
años.
Se excluyeron aquellos pacientes que recibieron
PVZ o con diagnóstico de cardiopatía
congénita.
Lugar de realización: Este estudio se efectuó en el Programa de Seguimiento de RN de
Alto Riesgo del Área de Terapia Intensiva
Neonatal del Hospital de Pediatría "Prof. Dr.
J. P. Garrahan". Alrededor de 85% de los
pacientes atendidos provienen de familias
de escasos recursos, sin ningún tipo de cobertura
social.
Se analizaron retrospectivamente los registros
de la cohorte de pacientes prematuros
con DBP y sin ella seguidos durante los meses
de mayo a septiembre de los años 1998 a 2002.
Se consideró como criterio de valoración
primario a la internación por IRAB por VSR.
La indicación de internación se realizó sobre
la base de los criterios clínicos de gravedad
empleados habitualmente en el hospital para
poblaciones de riesgo.
Para el análisis del riesgo, se consideraron "casos" a los pacientes que cumplieron
los criterios de inclusión y requirieron hospitalización
por infección por VSR y "controles",
a aquellos incluidos en el estudio que no
presentaron infección por VSR.
Diagnóstico virológico: Se realizó en todos
los pacientes que requirieron internación
por IRAB. Las muestras del aspirado
nasofaríngeo se analizaron por inmunofluorescencia
para diferenciar VSR de adenovirus,
influenza A y B, y parainfluenza 1, 2 y 3.
En una segunda etapa se efectuó la tinción de
la muestra con una prueba de inmunofluorescencia
con anticuerpos monoclonales para
VSR (Light Diagnostic. Simul FluorTM Chemicon
International, Temecula CA). Este
método tiene una especificidad de 99% y una
sensibilidad de 72,8%. Se consideró infección
por VSR en todos aquellos pacientes
cuya inmunofluorescencia directa de aspirado
nasofaríngeo fuera positiva para el virus.
Displasia broncopulmonar: Se definió como DBP al requerimiento de oxígeno a los
28 días de vida con radiografía de tórax y
clínica compatible.
Las variables de riesgo biológico estudiadas
fueron: peso de nacimiento, edad gestacional,
sexo, DBP, oxigenoterapia domiciliaria
(OTD) y edad en el momento de inclusión
en el estudio. Las variables de riesgo social
analizadas fueron: número de hermanos u
otros convivientes menores de 10 años, edad
materna, nivel de educación materno y necesidades
básicas insatisfechas (NBI) de acuerdo
con el Instituto Nacional de Estadística y
Censos.14 Se consideró NBI cuando en la
familia hubiese por lo menos una de los
siguientes situaciones:
1. Hacinamiento: tres o más personas por
habitación.
2. Vivienda precaria.
3. Presencia de un niño en edad escolar sin
asistir a la escuela.
4. Hogar sin retrete.
5. Cuatro o más integrantes por miembro
ocupado que no ha completado tercer
grado de la escuela primaria.
Análisis estadístico: Las variables continuas
se compararon mediante la prueba de t
o Wilcoxon, según correspondiera. Para la
comparación de las variables categóricas se
utilizó prueba de X2. Las diferencias se consideraron
significativas con un valor de p
menor de 0,05. Los cocientes de probabilidades
(odds ratios, OR) para las variables de
riesgo social se ajustaron según el peso de
nacimiento (≤ 1.500 o > 1.500 g) mediante
estratificación y las medidas de efecto informadas
corresponden a las medidas resumidas
de Mantel Haenzel en el caso de no
existir interacción. Para el análisis de riesgo
según el número de hermanos se realizó un
análisis de regresión logística bivariado luego
de establecer la linearidad.
RESULTADOS
Ciento cuarenta y seis pacientes cumplieron con los criterios de inclusión. Se excluyeron 21 niños (20 recibieron PVZ y 1 presentó cardiopatía congénita) y 4 desertaron en el seguimiento. Por lo tanto, nuestra población estudiada fue de 121 pacientes (Figura 1).
FIGURA 1. Población en estudio
Treinta (25%) requirieron internación por
infección por VSR. La edad media al ingreso
fue de 6 meses, con un rango de 2 a 18 meses.
Los meses de mayor internación fueron junio
y julio (77% de los casos). Diez pacientes
(33%) requirieron ARM, con una duración
promedio de 12,5 días. El tiempo de internación
promedio fue de 19 días, con un rango
entre 6 y 65 días. Uno de los 30 pacientes
internados falleció.
En la Figura 2 se grafica la incidencia de
internación por cada año analizado. En la
Tabla 1 se observa el análisis de las diferencias
de las variables de riesgo biológico entre
casos y controles. Las medias de peso de
nacimiento y de edad gestacional fueron
mayores y estadísticamente significativas en
los casos que en los controles. En cambio, no
se observaron diferencias significativas para
variables como sexo, DBP, edad al ingreso al
estudio u oxigenoterapia domiciliaria.
FIGURA 2. Tasa de hospitalización por año analizado
TABLA 1. Características de los casos y controles según variables de
riesgo biológico. Los pacientes internados por IRAB por VSR
presentaron un PN y una EG mayor que aquellos que no presentaron
infección grave por VSR
La Tabla 2 muestra el análisis de casos y controles en relación con el riesgo social ajustado por el peso de nacimiento mayor o menor de 1.500 g y la Tabla 3, el riesgo de internación por IRAB por VSR según la cantidad de convivientes menores de 10 años.
TABLA 2. Estimación del riesgo social
TABLA 3. Riesgo de IRAB por VSR en relación con el
número de convivientes
CONCLUSIONES
En esta cohorte retrospectiva de prematuros
de alto riesgo egresados de una UCIN,
la incidencia de internación por VSR fue
más elevada que la informada en países
desarrollados.
El impacto de la infección en este grupo
fue importante y un alto porcentaje de pacientes
requirió ARM e internación prolongada.
Las variables de riesgo biológico clásicamente
descriptas no se asociaron con aumento
de la internación por VSR y, a diferencia
de lo esperado, los niños de mayor peso y
edad gestacional tuvieron mayor incidencia
de infección por VSR. Sin embargo, variables
de riesgo social como la educación materna y
el número de convivientes menores de 10
años, aumentaron el riesgo de padecer formas
graves de IRAB por VSR.
DISCUSIÓN
La IRAB por VSR es una causa relevante de morbimortalidad en los niños prematuros con DBP o sin ella. Sin embargo, las incidencias de internación por esta causa varían según los distintos informes. En la Tabla 4 observamos en forma comparativa los diferentes porcentajes de internación por VSR publicados en poblaciones de riesgo y el encontrado en este estudio.2,10,13,16,17 Observamos que nuestra incidencia es superior a todas las otras series de países desarrollados.
TABLA 4. Comparación entre la tasa de internación
por VSR en el Hospital J. P. Garrahan y otras
publicaciones
El impacto de la IRAB por VSR en nuestra
población también fue mayor que la descripta
en esos países. En el estudio IMpact, sobre
1.502 pacientes del grupo placebo, el requerimiento
de ARM fue menor al 1% y no se
observaron muertes debidas a la infección.10
Otra característica de nuestra población,
publicada en un estudio anterior18 y corroborada
en éste, es que el grupo de pacientes
que requirió internación por infección grave
por VSR, presentó, a diferencia de lo
esperado, un promedio de peso y edad
gestacional mayor que el grupo que no requirió hospitalización. Este hallazgo, opuesto a las publicaciones internacionales, demuestra
claramente que los datos del estudio
IMpact y las recomendaciones de profilaxis
establecidas en países desarrollados
deben adaptarse a nuestro medio. La efectividad
del palivizumab para disminuir la
necesidad de internación por IRAB por VSR
sólo se ha estudiado en países desarrollados;
por lo tanto, el grado de impacto frente
a una población con alto porcentaje de familias
que viven en situación de pobreza o
vulnerabilidad, como la informada en este
estudio, aún no ha sido evaluado.
El riesgo en nuestros pacientes podría
ser distinto y los clásicos factores predictores
de riesgo biológico, como el peso al nacer y la
edad gestacional, ocupar un lugar menos
relevante ante las diferencias socioeconómicas
de nuestras poblaciones.
Debido a este hallazgo, surgió la necesidad
de evaluar el riesgo social en esta población
de ex prematuros con DBP y sin ella
atendidos en hospitales públicos, con la especulación
de que las características socioambientales
podrían influir en la ocurrencia
de IRAB graves.
En 1981, Glezen y colaboradores14 compararon
la incidencia de internación por neumonitis
por VSR en una población de bajos
recursos de la ciudad de Houston con una
población que concurría a consultorios privados.
La diferencia de la incidencia fue de
5:1.000 para los hijos de familias de bajos
ingresos, contra 1:1.000 para los de mayor
nivel socioeconómico.
En un estudio más reciente, Nachman y
col.13 no encontraron diferencias sociodemográficas
en pacientes hospitalizados por VSR;
sin embargo, en este estudio se intentaron
establecer factores de riesgo de índole racial
y no económica.
A pesar de que su estudio no se refería
específicamente a la población con mayor
riesgo de padecer formas graves de IRAB por
VSR, Nascimento-Carvalho de Brasil informó una fuerte asociación entre el nivel socioeconómico
y la incidencia y gravedad de
enfermedades del tracto respiratorio inferior
en niños.19
En nuestro estudio, efectuado en una población
donde la mayoría de los pacientes
vive en viviendas precarias, con alto índice
de hacinamiento y una proporción importante
de madres que no completaron los estudios primarios, encontramos que la educación
materna y el número de niños convivientes
se asociaron con un riesgo aumentado
de padecer infección grave por VSR.
En estudios de seguimiento a largo plazo
de poblaciones de prematuros de alto riesgo
hay suficiente evidencia para aseverar que el
grado de instrucción escolar de las madres
influye en los parámetros de evaluación alejados
del desarrollo.20,21 La influencia de este
factor sobre otros parámetros de evaluación,
como infecciones graves, como proponemos
en este estudio u otras morbilidades padecidas
por los niños en los primeros años no han
sido explorados. En nuestros resultados, la
edad materna y la presencia de NBI no demostraron
asociación, lo cual podría estar
relacionado con que el poder del estudio fue
insuficiente para el análisis de estas variables.
Por otra parte, el indicador NBI puede
resultar insuficiente para caracterizar el riesgo
ambiental.
De los hallazgos de este estudio se desprende
que para establecer recomendaciones
de nuevas terapéuticas efectivas y costosas
como el PVZ en países en vías de
desarrollo, como el nuestro, no deberían
extrapolarse lineamientos que surgen de
datos publicados por estudios efectuados
en países desarrollados.
Nuestros datos sugieren que las diferencias
socioeconómicas repercuten directamente
en la salud de la población y modifican el
impacto de la estrategia evaluada. Por lo
tanto, la implementación de estudios locales
es una necesidad creciente.
El riesgo social debería incluirse en futuras
investigaciones para formular recomendaciones
de prevención basadas en nuestra
realidad y a la luz de estos resultados debería
considerarse también en los programas de
seguimiento de RN de alto riesgo para valorizar,
además de la profilaxis pasiva, otras
medidas de prevención, como la educación
para la salud en poblaciones vulnerables.
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