ARTÍCULOS ORIGINALES
Factores de riesgo de mortalidad neonatal, internación prolongada y predictores de discapacidad futura en una unidad de cuidados intensivos neonatales de alta complejidad
Dres. Patricia Bellani* y Pedro de Sarasqueta*
* Área de Cuidados Intensivos Neonatales, Hospital de Pediatría"Prof. Dr. J.P. Garrahan".
Aclaración de intereses: Este trabajo fue realizado con financiación de la beca "Carrillo-Oñativia" del Ministerio de Salud de la Nación.
RESUMEN
Introducción. Existe escasa información sobre el impacto
que tienen los factores sociales, maternos, de la
gesta y de la enfermedad en recién nacidos (RN)
derivados a una UCIN de alta complejidad.
Objetivos. Establecer factores de riesgo de mortalidad,
internación prolongada e indicadores de alto
riesgo biológico de discapacidad futura en la UCIN.
Población, material y métodos. Se realizó un estudio de
cohorte prospectivo de los ingresos al área de cuidados
intensivos del Hospital de Pediatría "Prof. Dr.
J.P. Garrahan" entre el 1/11/02 y el 30/9/03. Se
consideraron variables dependientes: mortalidad
neonatal, internación prolongada (>60 días) y signos
de discapacidad futura al egreso. Las variables independientes
de riesgo se agruparon en sociales, de la
gesta, del transporte neonatal y complicaciones y
fallas del proceso de atención. Se emplearon las
pruebas t de Student y X2 para el análisis univariado
y regresión logística para el multivariado.
Resultados. Ingresaron al estudio 357 neonatos. La
mortalidad fue de 8,7%, la internación prolongada,
11,2% y el riesgo de discapacidad al egreso, 17,3%.
Los factores de riesgo asociados a los daños seleccionados
en el análisis multivariado fueron: edad
materna mayor a 35 años, peso al nacer menor a
1.500 gramos, diagnóstico al ingreso con alto riesgo
de mortalidad y malformación congénita y complicaciones
infecciosas y quirúrgicas evitables.
Conclusiones. En una población de neonatos con
patología de alta complejidad y bajo nivel social, las
variables asociadas al daño fueron predominantemente
biológicas y por fallas en el proceso de atención,
mientras que las variables sociales y de la
gesta tuvieron poca asociación con el daño. Estos
resultados indican que la intervención de mayor
impacto para evitar el daño neonatal en esta población
es la inversión en la mejoría de la atención en
cuidados intensivos neonatales.
Palabras clave: Mortalidad neonatal; Factores de riesgo; Cuidados intensivos neonatales.
SUMMARY
Introduction. There is very little information available
about the impact that social, maternal, gestational
factors and illnesses have in newborns referred to a
highly complex NICU.
Objectives. To establish mortality risk factors,
prolonged hospitalization and predictors of high
biological risk of future disability in NICU.
Population, materials and methods. This was a
prospective cohort study. All newborns admitted
to the NICU between 11/1/2002 and 9/30/2003
were consecutively included. All those with
malformations incompatible with life, as well as
those admitted for treatment of retinopathy of
prematurity were excluded. One of the authors
collected data through the clinical records and an
interview with the mother of each patient.
The following were determined as dependent variables:
mortality, prolonged hospitalization (>60
days), and predictors of high biological risk of future
disability. Variables of social risk were also analyzed:
mothers age and education, pregnancy control and
unsatisfied basic needs. Variables of biological risk
were: origin, transport, congenital malformations,
mortality associated to diagnosis and complications
during the hospitalization.
The student's t and chi square tests were used for
the univariate analysis, and logistic regression
(forward stepwise conditional method; PIN= 0.05,
POUT= 0.20) for the multivariate analysis.
Results. 357 neonates took part of the research: 8.7%
died, 13.7% had a high risk of disability and 11.2%,
prolonged hospitalization. The following risk factors
reached statistical significance in the multivariate
analysis: maternal age >35 years, very low birth
weight (<1,500 g), severity of illness at admission,
congenital defects, avoidable surgical and infectious
complications.
Conclusions. Different factors of biological risk and
quality of neonatal care were significantly associated
with mortality, prolonged hospitalization and
disability. Social and gestational factors were
independent of the prognosis in the population
studied except for maternal age. Our results suggest
that the best intervention for improving the
prognosis of neonates with very complex illnesses
is to invest in neonatal intensive care.
Key words: Neonatal mortality; Risk factors; Neonatal intensive care.
INTRODUCCIÓN
La información existente en nuestro país
respecto a los factores de riesgo perinatales
y su influencia sobre la mortalidad neonatal
(MN) es escasa a pesar de que el sistema
informático perinatal del CLAP-OPS lleva
muchos años en su implementación en
muchas maternidades argentinas.1-3
Los últimos datos publicados al respecto
con información de instituciones del sector
público demuestran que aproximadamente
20% de las embarazadas no controlan nunca
su gesta, que en la mayoría de las provincias
el número de controles está por debajo de los
recomendados por la OMS y sólo 25% de las
mujeres consultan en el primer trimestre.2,3
Tanto estos estudios como los de la bibliografía
internacional, si bien demuestran
la importancia de diferentes factores de riesgo
asociados con la mortalidad perinatal
(enfermedades preexistentes y del embarazo,
control de baja calidad o ausente de la
gesta, educación materna insuficiente, desnutrición,
edad menor a 17 años, corto intervalo
entre las gestas, entre otros)4 no confirman,
en cambio, que la intervención sobre
los factores de riesgo sociales y de fallas en
el proceso de atención prenatal produzcan
un impacto importante en la reducción de
ciertos daños perinatales, como el peso bajo
y muy bajo al nacer, en razón de la baja
sensibilidad de la mayor parte de los factores
de riesgo seleccionados analizados en
forma aislada o combinada.4,5
Por otra parte, son muy escasos los estudios
de riesgo relacionados con internación
prolongada, mortalidad neonatal y discapacidad
al alta realizados en neonatos derivados
desde las maternidades donde nacieron
a unidades de cuidados intensivos y los existentes
están referidos a puntajes predictores
de mortalidad.6
En el presente trabajo se estudiaron ciertos
factores de riesgo perinatales, aspectos
seleccionados del proceso de atención neonatal
previos a la derivación y el riesgo de
muerte según la gravedad de la enfermedad
al ingreso y ciertas fallas del proceso de
atención en relación con la mortalidad neonatal,
la internación prolongada y la presencia
de discapacidad al egreso en una cohorte
de neonatos internados en el área de cuidados
intensivos neonatales del Hospital de
Pediatría "Prof. Dr. J.P. Garrahan".
OBJETIVOS
El presente trabajo tiene como objetivos establecer factores de riesgo de mortalidad, internación prolongada e indicadores de alto riesgo de discapacidad futura en una unidad de cuidados intensivos neonatales, integrando todas las etapas de la atención previa junto a los factores centrales relacionados con la gravedad de la enfermedad al ingreso y el tratamiento.
POBLACIÓN, MATERIAL Y MÉTODOS
Se realizó un estudio de cohorte prospectivo
en el área de cuidados intensivos neonatales
del Hospital de Pediatría "Prof. Dr. J.P.
Garrahan". Esta cuenta con 50 plazas divididas
según la complejidad de los neonatos
atendidos en terapia intensiva I, terapia intensiva
II y recuperación neonatal. Se incluyeron
en el estudio a todos los neonatos
derivados desde maternidades de la provincia
de Buenos Aires y el conurbano (70%),
otras provincias argentinas (20%) y la ciudad
autónoma de Buenos Aires (10%) internados
en terapia intensiva I y II entre el 1 de noviembre
de 2002 y el 30 de setiembre de 2003.
Se excluyeron los neonatos con malformaciones
congénitas incompatibles con la vida
(n: 2), los casos derivados para tratamiento
con láser de la retinopatía del prematuro
(RdP), en general luego del primer mes de
vida (n: 151) y aquellos casos que seguían
internados en el momento de finalizar el
estudio, en quienes no fue posible precisar su
evolución final (n: 36).
La recolección y base de datos se realizó por medio de una planilla creada para ese fin
tomándose la información de la historia clínica
y de una entrevista con la madre en casi
todos los casos o un familiar a cargo cuando
aquella no estaba presente.
Las variables dependientes para definir
la presencia o no de daño neonatal fueron de
categoría nominal y dicotómica y se definieron
del siguiente modo:
• Supervivencia o muerte al egreso.
• Internación prolongada (mayor a 60 días).
• Evidencias clínicas predictivas de alto
riesgo biológico de discapacidad futura
al egreso (respiratoria: necesidad de traqueostomía,
necesidad de oxígeno domiciliario,
displasia pulmonar grave;
neurológica: presencia de hidrocefalia
poshemorrágica, leucomalacia periventricular
y examen neurológico anormal;
visual: retinopatía del prematuro grado
3 o enfermedad "rush" o "plus"; nutricional:
ausencia de recuperación nutricional
al egreso, requerimiento de nutrición
parenteral o alimentación por sonda
domiciliaria).7,12,19,20
Las variables independientes relacionadas
con el riesgo de daño neonatal fueron las
siguientes:
Variables de riesgo maternas,
sociales y del embarazo:
• Edad materna menor de 17 años y mayor
de 35 años.
• Educación materna: madres analfabetas
o con primario incompleto.
• Familias monoparentales (madre sola).
• Familias con necesidades básicas insatisfechas,
según la definición del INDEC.8
• Control inadecuado de la gesta (menos
de cinco controles, ausencia de control
en el primer trimestre, contenido y calidad
inadecuados de los controles y falta
de detección de malformaciones congénitas
factibles de diagnosticar durante la
gesta).3,5,13-15
Variables independientes de riesgo neonatal
relacionadas con la atención perinatal previa:
• Fallas en el transporte neonatal, categorizado
como inadecuado en presencia de
un tratamiento con defectos en los componentes
respiratorio, circulatorio, de estabilización
de la temperatura y metabólica.
9,11
Las variables relacionadas con la atención
del parto y neonatal previa a la derivación
no pudieron incluirse por la mala
calidad de las hojas de derivación, que no
pudo mejorarse por la comunicación directa
con los servicios derivantes en casi
todos los casos.
Variables independientes de riesgo neonatal
relacionadas con la condición de ingreso
del neonato y de morbilidad y
complicaciones durante la internación:
• Indicadores de alto riesgo de mortalidad
neonatal: peso al nacer menor a 1.500
gramos, existencia de malformación congénita
grave.12
• Categorización de la gravedad de la enfermedad
al ingreso como de riesgo de
muerte neonatal alto o bajo según la probabilidad
de este evento, de acuerdo con
el diagnóstico y la condición al ingreso,
según las referencias bibliográficas y la
base de datos de los ingresos del servicio
previos al estudio.4,6,10,18
• Indicadores de morbilidad, complicaciones
y fallas del proceso de atención: infección
nosocomial en presencia de signos
clínicos de infección luego de 72 horas del
ingreso asociados a hemocultivo, urocultivo
positivo o meningitis; retraso en la
cirugía por falta de turno quirúrgico, infección
nosocomial u otra complicación;
necesidad de cirugías reiteradas por complicaciones
quirúrgicas previas evitables;
presencia de complicaciones mayores
evitables secundarias al tratamiento
(trombosis venosa o arterial, falla de órganos
u otras).10,18
Se utilizaron la prueba t de Student y la
prueba de X2 para el análisis univariado de
las variables de riesgo.
Se realizó análisis multivariado por medio
de regresión logística (método escalonado condicional
anterior PIN: 0,05, POUT: 0,20) para
las variables de riesgo asociadas en forma independiente
a cada uno de los indicadores de
daño final. Se incluyeron aquellas variables
independientes que tuvieron significación estadística <0,20 en el análisis univariado.
RESULTADOS
Análisis descriptivo
Se incluyeron en el estudio 357 pacientes
que presentaron las siguientes frecuencias
relativas de las variables seleccionadas:
Hubo 9% de madres menores de 17 años
y 9,5% mayores de 35 años.
Se observó que 46,8% de las madres tuvieron
educación primaria incompleta, 1,4%
eran analfabetas, 24,1% tenían secundario
incompleto, 18,2%, secundario completo y
2,8%, estudios terciarios.
De los ingresos incluidos en el estudio,
13,4% correspondían a familias monoparentales.
Hubo alta frecuencia de familias con necesidades
básicas insatisfechas (NBI) (49,6%).
En relación con el control de la gesta,
este fue inadecuado en 30,8% de los casos y
9,5% de las gestantes no habían tenido ningún
control. Hubo enfermedades del embarazo
en 33,6% de los casos y sólo 20% de
los neonatos con malformaciones congénitas
tuvieron diagnóstico prenatal por
ecografía.
Entre los pacientes derivados por otras
instituciones se comprobó una alta frecuencia
de transporte inadecuado (37,5%).
El peso promedio de la población estudiada
al nacimiento fue de 2.841 ± 814 gramos
(rango: 635- 4.710 gramos) y al ingreso,
3.041 ± 1.867 gramos (rango: 525-5.170 gramos).
Pesaron menos de 1.500 gramos al
nacer 9% de los niños. La edad gestacional
promedio fue 37,5 ± 3,4 semanas (rango: 25-42 semanas). La edad al ingreso fue 19,8 días
(rango, 1-44 días).
La categorización del riesgo de mortalidad
al ingreso demostró que 103 pacientes
tenían alto riesgo de mortalidad.
El motivo central de la internación fue
clínico en 58% de los casos, quirúrgico en
27,7%, cardiopatías que requerían tratamiento
quirúrgico en 11,8% y prematurez en 2,2%
de los ingresos.
Presentaron malformaciones congénitas
40,3% de los niños.
Tuvieron complicaciones secundarias al
tratamiento 31,4% de los pacientes, de las
cuales 20,6% fueron infecciosas, 15,6% respiratorias
y 5% quirúrgicas.
Hubo retraso en la cirugía en 6,2% de los
pacientes.
Las condiciones al egreso fueron: sanos 66,9%, con alto riesgo de discapacidad futura
17,3%, 7% se contrarrefirieron a su hospital
de origen y falleció el 8,7%.
El tiempo promedio de internación fue de
24,4 ± 27 días (rango:1-205 días) y 11,2% de los
niños tuvieron más de 60 días de internación.
Para Análisis univariado véanse las Tablas
1, 2 y 3. Puede comprobarse que para los
tres criterios de valoración de daño neonatal
elegidos (mortalidad, internación prolongada,
discapacidad futura) predominaron como
variables de riesgo los relacionados con el
transporte de mala calidad, el estado de gravedad
al ingreso y, sobre todo, los factores
relacionados con fallas en el proceso de atención
durante la internación.
TABLA 1. Factores de riesgo relativo de mortalidad
TABLA 2. Factores de riesgo relativo de internación prolongada
TABLA 3. Factores de riesgo relativo de discapacidad futura
Por el contrario, fueron menos frecuentes
los factores de riesgo sociales y de la gesta, a
excepción de la falta de control del embarazo,
que aparece como factor de riesgo asociado
a dos de los criterios de valoración seleccionados.
Para Análisis multivariado, regresión logística
véase Tabla 4. Puede observarse que
las variables relacionadas con los daños seleccionados
en el análisis multivariado se
vincularon en casi todos los casos con factores
relacionados con riesgo por el diagnóstico
de ingreso y a complicaciones durante la
internación.
TABLA 4. Cocientes de probabilidad ("odds ratio", OR) ajustados de los
factores de riesgo asociados independientemente con mortalidad, internación
prolongada y riesgo de discapacidad
CONCLUSIONES
Los factores de riesgo que tuvieron relevancia estadística en el análisis multivariado sobre nuestros criterios de valoración fueron la presencia de complicaciones del tratamiento, la gravedad de la enfermedad al ingreso, la presencia de malformaciones congénitas, edad materna mayor de 35 años y el peso de nacimiento menor a 1.500 g.
DISCUSIÓN
Por lo que sabemos, el presente estudio es
el primero en nuestro medio que analiza la
relación factores de riesgo sociales, del embarazo,
del transporte neonatal, la gravedad
de la condición al ingreso y la calidad de la
atención con la mortalidad neonatal y la
discapacidad al egreso en una población de
neonatos de alto riesgo derivados por su
patología desde una maternidad a un centro
de alta complejidad.
La población estudiada corresponde, de
acuerdo con la alta frecuencia de indicadores
como primaria incompleta, madres menores
de 17 años y familias con NBI, a un sector mortasocial
con franco predominio de familias
empobrecidas e indigentes, en comparación
con el promedio nacional de familias con
necesidades básicas insatisfechas.
En este grupo social, hoy predominante
en nuestro país en razón de la crisis económica
y social, se observa una alta frecuencia de
factores de riesgo del embarazo y de mala
calidad de atención, como se comprobó en el
presente trabajo.
Sin embargo, a diferencia de estudios
semejantes1,2 realizados en una población de
maternidades, las variables de riesgo de la
gesta y sociales no se asociaron en general
con los criterios de valoración del daño neonatal
seleccionados.
Este hecho puede deberse tanto a la homogeneidad
de la población, por su relativa
alta frecuencia de factores de riesgo sociales
y de la gesta, como al hecho de que en una
población seleccionada por el alto riesgo biológico
determinado por las enfermedades
complejas al nacer, las variables sociales y
del embarazo serían de mucho menor peso
en su asociación con el daño en comparación
con factores como el diagnóstico de ingreso
y la calidad de la atención neonatal.
Estudios futuros con un diseño diferente
que incluya a una población de control de
pacientes de alto riesgo biológico pero de
mejor nivel social podrían definir si las variables
sociales y del embarazo son o no
relevantes en su asociación con el daño neonatal
en una población de neonatos con patología
de alta complejidad.
Al analizar la población excluida puede
advertirse la alta frecuencia de neonatos con
RdP ingresados para tratamiento con láser
luego del mes de vida y cuya atención neonatal
no correspondía a la cohorte seleccionada.
En los últimos años, lamentablemente se
ha observado un incremento muy importante
de ingresos por esta causa en nuestra área,
lo que se debe a la mayor supervivencia de
neonatos de muy bajo peso pero con problemas
graves en la calidad de la administración
del oxígeno, lo que ha ocasionado aumento24 de ceguera por RdP.24 Estos pacientes
serán analizados en un trabajo separado
y se están desarrollando intensas acciones a
través de la Sociedad Argentina de Pediatría
y el Ministerio de Salud a fin de disminuir la
elevada frecuencia de RdP evitable.
En otro sentido, también en los últimos
años ha disminuido en nuestra área el número
de ingresos de prematuros de muy bajo peso por la mayor capacidad de atención de
las maternidades, sobre todo del conurbano
bonaerense.
Los factores de riesgo más fuertemente
asociados a los daños seleccionados fueron
los relacionados con el estado de gravedad al
ingreso, fallas en el transporte neonatal y,
sobre todo, las fallas del proceso de atención,
como las complicaciones evitables infecciosas
y quirúrgicas.
Esta asociación se presentó tanto en el
análisis univariado como en el multivariado,
a diferencia de las variables asociadas factores
sociales y de la gesta que sólo se presentaron
parcialmente y, en general, en el análisis
univariado, excepto la edad materna mayor
a 35 años.
Al considerar la gravedad al ingreso, se
prefirió categorizarla según la tasa de mortalidad específica de cada diagnóstico en alta
(>30%) y baja (<30%); nuestra cohorte presentó una frecuencia elevada de casos con
alto riesgo de mortalidad, por lo que la tasa
de supervivencia observada es satisfactoria.
No se emplearon puntajes de predicción de
mortalidad publicados4,6 ya que éstos deben
realizarse en las primeras 24 horas de vida y
nuestra población ingresó en casi todos los
casos luego del primer día.
A pesar de la elevada supervivencia, se
observó una frecuencia elevada de complicaciones
infecciosas y quirúrgicas y de discapacidad
al egreso. Si bien se reconoce la alta
frecuencia de complicaciones en neonatos
atendidos en cuidados intensivos, sobre todo
en los prematuros de muy bajo peso que
presentan hasta 15% de infecciones nosocomiales
y en los neonatos con patología compleja,
que requieren de múltiples maniobras
invasivas diagnósticas y terapéuticas, es evidente
que la intervención fundamental para
mejorar la supervivencia, la internación
prologada y la frecuencia de discapacidad al
egreso es la mejora global del proceso y
calidad de la atención neonatal de los cuidados
intensivos, así como del transporte neonatal.
Para este fin se están desarrollando en
nuestra área acciones específicas de mejora
de la calidad de atención en este sentido para
prevenir la infección nosocomial, los retrasos
y las complicaciones quirúrgicas, con
resultados satisfactorios expresados por la
disminución de la frecuencia de estos indicadores
desfavorables.
En el mismo sentido, es fundamental la
responsabilidad del Estado en el financiamiento
y control de la calidad de atención en
los cuidados intensivos neonatales que permita
contar con el recurso humano suficiente
y capacitado y los recursos materiales necesarios
para brindar a los recién nacidos graves
una óptima calidad de atención.
1. Grandi C, de Sarasqueta P. Control prenatal: Evaluación de los requisitos básicos para disminuir el daño perinatal. Arch.argent.pediatr 1996; 94(4):232-37.
2. Schwarcz A, de Sarasqueta P. Impacto sobre la prevención del nacimiento de bajo peso de un programa de atención primaria de la embarazada de bajo nivel socioeconómico. Arch.argent.pediatr 1995; 93(4):227-37.
3. Ministerio de Salud y Ambiente de la Nación. Dirección de Maternidad e Infancia. El cuidado prenatal. Guía para la práctica del cuidado preconcepcional y del control prenatal. Buenos Aires, 2001.
4. Shiono P, Klebanoff M. A review of risk scoring for preterm birth. Clin Perinatol 1993; 20(1):107-126.
5. Kramer MS. The etiology and prevention of low birth weight. Advances in the prevention of low birth weight: An International Symposium 1991; Washington DC, USA, 1991.
6. Richardson D, Corcoran J, Escobar G, Lee S. SNAPII and SNAPPE-II. Simplified newborn illness severity and mortality risk scores. J Pediatr 2001; 138(1):92-100.
7. Massy G, Mirminan M. Predictive value of neurological tests for developmental outcome of preterm infants. J Pediatr 2000; 136(1):100-106.
8. Instituto Nacional de Estadística y Censos. La pobreza en la Argentina. Buenos Aires: INDEC, 1994.
9. Jaimovich D, Vidyasagar D. Handbook of neonatal transport. Filadelfia: Hanley & Belfus, 1996.
10. Spitzer A. (Ed). Intensive care of the fetus and neonate. St. Louis: Mosby Ed, 1997.
11. Aoky YA, Mc Closkey K, et al. Evaluation, stabilization and transport of the Critically Ill Child. Ed. St Louis: Mosby Year Book, 1992: 307-321.
12. Unidad Coordinadora Ejecutora de Programas Materno Infantiles y Nutricionales. Ministerio de Salud y Ambiente de la Nación. Guía de Seguimiento del Recién Nacido de Riesgo. Argentina, 2001.
13. American Academy of Pediatrics. The American College of Obstetricians and Gynecologists. Guidelines for Perinatal Care. March of Dimes, 1999.
14. Unidad Coordinadora. Dirección Materno-Infantil. Ministerio de Salud y Ambiente de la Nación. Guía Nacional de atención de la embarazada, 2001.
15. Routine Doppler Ultrasound in Pregnancy. Cochrane Systematic Review, 2000.
16. Carroli G, Villar J, Piaggio G, et al. WHO systematic review of randomised controlled trials of routine antenatal care. Lancet 2001; 19:357(9268):1565-70.
17. Carroli G, Villar J, Piaggio G, et al. WHO antenatal care randomized trial of a new model of routine antenatal care. Lancet 2001:1551-64.
18. Gordon BA, Fletcher MA. Neonatology, Pathophysiology and Management of the Newborn. Philadelphia: Lippincot Williams & Wilkins, 1999.
19. Frisone MF, Mercuri E, et al. Prognostic value of the neurologic optimality score at 9 and 18 months in preterm infants before 31 weeks' gestation. J Pediatr 2002; 140 (1):57-60.
20. Haataja L, Mercuri E, Regev R, Cowan F, Rutherford M, Dubowitz V, et al. Optimality score for the neurologic examination of the infant at 12 and 18 months of age. J Pediatr 1999; 135:153-61.
21. Haataja L, Mercuri E, Regev R, Cowan F, Rutherford M, Dubowitz V, et al. Neurologic examination in infants with hypoxic-ischemic encephalopaty at age 9 to 14 months: use of optimality scores and correlation with MRI. J Pediatr 2001; 138 (3):332-7.
22. Carroli G, Rooney C, Villar J. How effective is antenatal care in preventing maternal mortality and serious morbidity? An overview of the evidence. Paediatr Perinat Epidemiol 2001; 15 (Suppl 1):1-42.
23. Moreno E. El pediatra del Siglo XXI. Arch.argent. pediatr 2001; 99(1):62-67.
24. Ministerio de Salud y Ambiente de la Nación. Dirección Nacional de Maternidad e infancia. Grupo de Trabajo Colaborativo Multicéntrico: Prevención de la Ceguera en la Infancia por Retinopatía del Prematuro (Grupo NO ROP). 33º Congreso Argentino de Pediatría, Mar del Plata, 4 al 6 de Octubre de 2003.