ACTUALIZACIONES
Rinosinusitis pediátrica
Dr. Andrés Sibbald*
*Servicio de Pediatría. Hospital Británico, Buenos Aires.
Correspondencia: adesibbald@hotmail.com
Las sinusitis infantiles generalmente son
enfermedades autolimitadas, pero sabemos
que pueden deteriorar significativamente
la calidad de vida del paciente.1
Si bien existen múltiples guías clínicas
publicadas sobre este tema, fruto de avances
periódicos entre pediatras, otorrinolaringólogos,
alergistas e infectólogos, el diagnóstico
y el tratamiento aún generan mucha
controversia.
Por un lado, se sostiene que la sinusitis
tiene una resolución espontánea tan habitual
que rara vez requiere antibióticos y
casi nunca, cirugía. Por otro lado, hay quienes
proponen tratamientos antinfecciosos
agresivos y cirugía cuando fracasan éstos.
La conducta más correcta seguramente se
encuentra entre estos dos extremos y, como
siempre, la clave está en la realización de
un diagnóstico preciso. Es en este punto
donde se encuentra la mayor dificultad.
A diferencia de los padecimientos de
otras cavidades de la vía aérea superior
(oído medio, faringe), los senos paranasales
no pueden observarse directamente.
No se puede obtener material intrasinusal
para cultivos. Las imágenes radiológicas
no distinguen la sinusitis catarral común
de la sinusitis aguda bacteriana. Es frecuente,
además, que se superpongan factores
infecciosos, alérgicos y ambientales y
sería un error asumir que se trata solamente
de un absceso o de un foco alérgico de la
cavidad sinusal. Como los cambios de la
mucosa abarcan tanto a la nariz como a los
senos paranasales, se considera que
rinosinusitis (RS) es el término más correcto
en la edad pediátrica.
Anatomía y fisiopatología
Los senos paranasales son espacios aireados
dentro de huesos faciales. Están
recubiertos de una mucosa respiratoria especializada
que consiste en un epitelio
seudoestratificado ciliado y de células
caliciformes. La mucosa sinusal es más delgada
que la nasal y tiene menos células
mucígenas. La continuidad con la cavidad
nasal está dada por pequeñas aberturas
(ostium) que permiten ventilación y drenaje.
Los tres cornetes son rollos óseos
recubiertos de mucosa que forman la cara
lateral de la cavidad nasal. Debajo de los
cornetes se encuentran los meatos correspondientes.
El complejo osteomeatal (COM)
se encuentra en el meato medio y es un
espacio reducido donde desembocan, antes
de llegar a la cavidad nasal, los senos
etmoidales anteriores, los maxilares y el
frontal. El infundíbulo es el espacio del
COM que se congestiona fácilmente y provoca
el desarrollo de la sinusitis (Figura 1).
FIGURA 1. Corte coronal del etmoides anterior y seno maxilar que
muestra el complejo osteomeatal
Secuencia en el ciclo de la rinosinusitis
Un concepto erróneo pero frecuente afirma
que los senos paranasales están ausentes
al nacer. En realidad, los senos maxilares y
etmoidales ya se observan al cuarto mes de
gestación. Los senos frontales y esfenoidales
no aparecen hasta la edad escolar pero hay
mucha variación en su desarrollo.
Para comprender las causas de los procesos
inflamatorios paranasales es útil recordar
los mecanismos del funcionamiento
normal de la mucosa de los senos. Las
células caliciformes de la mucosa nasal producen
un manto de moco que recubre la
superficie de las cavidades. Esa capa de
moco tiene dos niveles: uno profundo (sol)
y otro superficial (gel). La cilia se endereza
y se extiende al batir hacia adelante y llega
a la capa gel. Al retornar, más lentamente,
la cilia disminuye su tamaño y se dobla en
la capa sol. Este mecanismo desplaza el
moco hacia los ostium, la nariz y la faringe.
En la capa mucosa existen numerosos recursos
inmunológicos de defensa, que incluyen
inmunoglobulinas, lisozimas e
interferón. Estos factores reducen la adherencia
mucosa de los microrganismos y
promueven su destrucción.
En resumen, el mantenimiento de la
normalidad sinusal requiere una constante
depuración mucociliar, que a su vez exige
permeabilidad de los ostium, función ciliar
intacta, una doble capa mucosa y un sistema inmunológico competente. La disrupción
de estos sistemas permite el sobredesarrollo
bacteriano y la infección.
Rinosinusitis aguda
Es muy frecuente el diagnóstico de
rinosinusitis aguda (RSA) en el niño y casi
siempre se indican antibióticos. Sin embargo,
de los múltiples catarros de vías aéreas superiores
(CVAS) que padecen los niños, se estima
que la RSA bacteriana complica tan sólo a
un 1-5% de estos cuadros en los menores.2 En
la primera semana de enfermedad, un CVAS
viral es difícil de distinguir de un episodio de
RS. Salvo que se complique, por ejemplo, con
un absceso periorbitario, los síntomas y signos
son muy similares. Ambos pueden presentar fiebre, rinorrea y tos (debido al drenaje
retronasal). El color y la consistencia del moco
nasal suelen ser iguales en infecciones virales
o bacterianas: transparente, amarillo o verde.3
La RSA bacteriana en niños mayores y
adolescentes puede diagnosticarse clínicamente
por la presencia de sus signos clásicos en el
adulto: presión facial profunda, cefalea, dolor
interorbitario, dolor dental y fiebre. Si bien los
más pequeños pueden sentir lo mismo, les
cuesta describir los síntomas adecuadamente.
La rinorrea persistente y la tos diurna son los
dos signos clásicos más frecuentes.
Dowell dirigió un grupo de expertos que
definió recientemente el diagnóstico de dos
formas de RSA bacteriana (RSAB) en función
de un contexto temporal:4
a. Común: se presenta como infección de la
vía aérea superior que persiste, sin mejorar,
más de lo que dura un resfrío común (7-10
días). Sería más inequívoco diagnosticar
RSAB en aquel resfrío que se agrava, en vez
de aliviarse, durante la segunda o tercera semana de evolución.
b. Grave: aquí se observan signos y síntomas
intensos en forma temprana. Suele haber
fiebre elevada y rinorrea purulenta, en forma
concomitante, durante varios días (lo
habitual es que la fiebre esté presente en el
comienzo del resfrío común pero no varios
días después). Puede notarse edema y dolor
o pesadez facial.4
c. Recurrente: son niños que padecen múltiples
episodios agudos con desaparición
completa de síntomas y signos entre ellos.
Garbutt quiso ir más allá de una apreciación
subjetiva y desarrolló una escala ("S5
score")5 para una estimación cuantitativa que
ha demostrado ser válida y útil para el seguimiento
de estos pacientes (véase Tabla 1).
TABLA 1. Escala "S5"
Rinosinusitis crónica
La rinosinusitis crónica (RSC) es un proceso
largo, indolente, fastidioso, que dura 3 meses
o más. Estos niños presentan astenia, tos
persistente, halitosis, congestión nasal, cambios
en la voz, alteraciones del olfato y otros
síntomas que afectan su calidad de vida. Muchas
veces estos datos clínicos están modificados
por el uso de antibióticos.
La sinusitis suele clasificarse en relación
con la duración de los síntomas: aguda (<30
días), subaguda (30 días a 3 meses) y crónica
(>3 meses). La persistencia de la reducción de la ventilación y del drenaje lleva a una lesión
progresiva de la mucosa sinusal. Esto se expresa
histológicamente con un infiltrado inflamatorio
crónico, pérdida de cilias e hiperplasia
de células caliciformes. La consiguiente
caída del pH y la hipoxia dentro de la cavidad
sinusal promueve el desarrollo de bacterias
anaerobias que agregan mayor inflamación.
Esta secuencia se ha llamado el "ciclo de la
sinusitis":
Diagnóstico diferencial
a. Infecciones virales recurrentes de vía aérea
superior (IVAS):
Como ya se dijo, la RSA bacteriana se diferencia
de la IVAS mayormente por la duración
prolongada de la primera. Clásicamente
Wald y otros atribuyen a RSAB los
procesos que no muestran mejoría después
de 10-14 días. Si bien muchos pacientes
parecen estar siempre con mocos, es
posible reconocer la reagudización periódica
que se produce al llegar un nuevo
resfrío. Como muchos niños que están en
guarderías o en aulas congestionadas sufren
alrededor de un resfrío nuevo por mes
entre el otoño y la primavera, es fundamental
que el pediatra sepa explicar a los
padres la inevitabilidad de este fenómeno
y la baja incidencia de complicaciones importantes.
Es preciso enfatizar que la gran
mayoría de estos niños con secreción mucosa
no padecen RS bacteriana.
b. Rinitis alérgica/ anomalías inmunológicas:
Se estima que 10-15% de los adolescentes
sufren rinitis alérgica perenne o estacional.
Esta inflamación de la mucosa nasal puede
fomentar la aparición de RS bacteriana.
Los antecedentes familiares de atopía y la
aparición de rinitis en relación con ciertos
ambientes o comidas deben tenerse muy
en cuenta y considerarse también la realización
de pruebas apropiadas. Éstas incluyen
las pruebas cutáneas según la edad
y tolerancia del niño y las pruebas de
laboratorio (RAST, ELISA, IgE total). Un
extendido nasal para eosinofilia puede
distinguir entre rinitis alérgica y no
alérgica. Puede haber eosinofilia periférica
en el hemograma. Ya que los niños menores
de 6 años rara vez padecen alergias al
polen, en éstos se enfocan más las alergias
perennes como las del polvo (dermatofagoides).
Si la semiología nasal sugiere
rinitis alérgica puede indicarse un tratamiento
empírico con antihistamínicos o
corticoides nasales durante unas pocas
semanas. Si los síntomas mejoran sustancialmente,
se fundamenta más la realización
de pruebas alérgicas formales.
La pesquisa inmunológica puede reconocer
deficiencias específicas o generales. Si
todas las inmunoglobulinas están bajas
debe ampliarse la diferenciación para discernir
entre la inmunodeficiencia común
variable (generalmente con linfocitos B) y
la agammaglobulinemia ligada al cromosoma
X (sin células B). Se deben medir
títulos de anticuerpos antineumocócicos y
niveles de C4, así como pruebas para
linfocitos T.
c. Hipertrofia adenoidea y adenoiditis:
Las adenoides pueden contribuir a la persistencia
de RS como reservorio potencial
de bacterias o como factor obstructivo que
reduce la respiración nasal y detiene el
flujo mucociliar de secreciones.6 Vandenberg,
7 en un excelente trabajo que evaluó
los resultados terapéuticos en RS, avaló la
adenoidectomía para eliminar los síntomas
rinosinusales y obviar procedimientos
endoscópicos más complejos.
El tamaño adenoideo puede evaluarse de
varias maneras. Un método simple requiere
colocar un espejo laríngeo delante de
cada narina buscando su empañamiento.
Si el espejo no se enturbia y los cornetes no
están agrandados, es muy probable que el
niño tenga hipertrofia adenoidea. La
hiponasalidad de la voz es otro dato útil. Si
se sospecha defecto anatómico (atresia o
estenosis coanal), cuerpo extraño o tumor,
el otorrinolaringólogo (ORL) debe realizar
un examen endoscópico. La radiografía de
cavum es útil, pero a veces, por distorsión óptica, las adenoides pueden aparecer más
grandes de lo que son.
d. Anomalías nasales congénitas:
• Desviación del tabique nasal:
Algunos nacen con desviación septal por
defecto congénito o por traumatismo de
parto. Generalmente mejoran en los primeros
meses de vida pero puede persistir
y provocar edema mucoso y obstrucción
de ostium sinusales.
• Atresia o estenosis de coanas:
La atresia bilateral generalmente se diagnostica
poco después de nacer a raíz de
las dificultades en la succión. Cuando es
unilateral puede pasar inadvertida muchos
años.
e. Cuerpo extraño nasal:
La rinorrea fétida, maloliente, unilateral, es
un cuerpo extraño hasta que se demuestre
lo contrario.
f. Poliposis nasal:
La poliposis no siempre provoca RS. Debe
investigarse enfermedad fibroquística de
páncreas.
g. Tumor:
Cuando los síntomas de RS no mejoran con
tratamiento y se acompañan de signos de
alteración general, deben descartarse tumores
nasales o rinofaríngeos.
h. Odontogénicos:
La sinusitis maxilar puede generarse desde
un absceso periapical y ocasionalmente
merece una consulta odontológica.
i. Reflujo gastroesofágico (RGE):
Si bien no se ha corroborado definitivamente,
muchos ORL pediátricos coinciden
en que el RGE provoca o exacerba las RS.8 Bothwell afirmó, en un estudio retrospectivo
reciente, que el tratamiento médico del
RGE evitaría la cirugía en casi el 90% de los
niños con RSC.9
Examen físico
En la mayoría de los pacientes menores de
4 años, el examen físico es de poco valor para
establecer el diagnóstico de RSA o RSC. Es
importante ver la condición general del paciente: ¿Parece agotado o está lleno de energía? ¿Tiene edema periorbitario, halitosis, tos?
Un niño que presenta rinorrea importante
pero deambula alegremente no está enfermo.
En los mayores de 5 años es necesario hacer
un examen más completo con una rinoscopia
anterior. Con el otoscopio se podría reconocer
una estenosis o un cuerpo extraño anterior. Se
puede ver hiperplasia de cornete inferior y
alguna vez, un pólipo o material purulento en
el borde del cornete medio.
Imágenes
Ninguna imagen radiográfica, por sí sola,
confirma el diagnóstico de RS. Las imágenes
pueden sustentar un diagnóstico clínico basado
en una buena anamnesis y un correcto
examen físico. Las imágenes radiológicas anormales
representan inflamación mucosa. No
distinguen entre problemas virales, bacterianos
o alérgicos.
a. Radiografías simples:
Son de poca utilidad en el diagnóstico de
sinusitis en los niños. Si bien una imagen
normal habla en contra del diagnóstico de
sinusitis, hay que ser cauto ante el
velamiento de un seno paranasal, ya que la
mayoría de las veces se trata de secreción
seromucosa aséptica. Como en la infancia
los senos maxilares y etmoidales están presentes,
aunque pequeños, la escasa
neumatización puede hacer más difícil la
interpretación. No se ha demostrado que el
engrosamiento mucoso se correlaciona con
una infección aguda sinusal (véase Tabla 2).
b. Tomografía computada (TC):
Es la técnica preferida para la demostración
de alteraciones anatómicas, sinusitis
crónica y complicaciones orbitarias e intracraneales.
Rara vez se requiere una TC para
diagnosticar una RSA aguda no complicada.
No distingue entre enfermedad viral y
bacteriana. La TC debe considerarse cuando
ha fracasado el tratamiento médico y se
contempla cirugía (Fotografía 1).
FOTOGRAFÍA 1. Tomografía computada (vista
coronal) que muestra la opacificación del seno
etmoidal derecho. Un complejo osteomeatal se
puede visualizar del lado izquierdo (flecha)
c. Resonancia magnética (RM):
Cuando la TC no diferencia adecuadamente
las imágenes orbitarias o intracraneanas,
la RM puede ayudar a distinguir mejor los
planos tisulares o un tumor.10
Evaluación radiológica
TABLA 2. Anormalidades en imágenes de niños
que no presentan signos de enfermedad de vías
aéreas superiores
TABLA 3. Modalidades radiológicas ante sospecha
de complicaciones de rinosinusitis aguda
Evaluación microbiológica
La identificación de patógenos en la RS
requiere aspirados de los senos paranasales o
biopsia de la mucosa. Obviamente, no se
realizan en la práctica pediátrica cotidiana.
Los cultivos de secreciones nasales tienden a
desarrollar tanto a los patógenos como a los
comensales.
La Tabla 4 muestra los patógenos comucomunes
de la RSAB (son los mismos de la otitis
media aguda). Los microrganismos que causan
RSAB también se asocian con la RSC,
pero en esta última son comunes las infecciones
polimicrobianas en las que predominan
los anaerobios.11,12
Etiología
TABLA 4. Patógenos en la rinosinusitis aguda
bacteriana pediátrica
Complicaciones
El enfoque de las complicaciones de la RS
pediátrica excede el marco de esta revisión.
En la Tabla 5 se nombran las complicaciones
más frecuentes, originadas casi siempre en
etmoiditis aguda; se describe su presentación
clínica y se esbozan conductas terapéuticas.
TABLA 5. Complicaciones de sinusitis
Tratamiento
Las metas del tratamiento de la RS son el
alivio de la obstrucción sinusal, el restablecimiento
del drenaje mucociliar y la erradiación
de la infección.
Hemos hecho hincapié en la importancia
de un buen diagnóstico y debemos precisar si
se trata de una RSA, una RSAR o una RSC a la
hora de elegir una modalidad terapéutica.
El pediatra intentará establecer el grado de
morbilidad de la RS en ese niño interrogando al paciente y a su familia: frecuencia, gravedad
y duración de las infecciones; visitas al médico,
medicamentos utilizados; duración de intervalos
libres de RS; impacto en la conducta y
el desempeño escolar.
Antes de indicar un tratamiento es conveniente
destacar las limitaciones de los medicamentos
y la importancia de eliminar o reducir
otras causas como las que se señalan a
continuación:
a. Si bien las virosis respiratorias son inevitables,
algunas medidas, como una guardería
con pocos niños, por ejemplo, pueden
reducir su incidencia.
b. La alergia nasal debe considerarse en los
pacientes con antecedentes familiares y con
rinorrea acuosa, prurito nasal, salvas de
estornudos, eccemas, etc. Si no mejora con
antihistamínicos y corticosteroides nasales
inhalados es prudente consultar al alergista.
c. El tabaquismo pasivo es un factor muy
importante como determinante de persistencia
e intensidad de las RS.
d. El RGE es difícil de diagnosticar pero debe
considerarse en el vomitador, el niño con
crup y disfonía recurrente, el asmático.
Muchos proponen una prueba terapéutica
con ranitidina.13
e. Inmunodeficiencias, fibrosis quística y
disquinesia ciliar primaria son raras causas
de RS pero deben considerarse en las formas
más rebeldes.
MEDICAMENTOS PARA LA RINOSINUSITIS AGUDA
Antibióticos
El pediatra y el ORL infantil deben ser
muy cautelosos en el diagnóstico de las RS.
Es común que se indiquen antibióticos (ATB)
para muchos cuadros menores o intermedios.
La mayoría de estos pacientes no sólo
no van a mejorar por el ATB indicado, sino
que se fomenta en ellos el incremento
iatrogénico de la resistencia bacteriana. Múltiples
publicaciones de los últimos años bregan
por el uso racional de antimicrobianos
en las infecciones comunes del niño. Lamentablemente
vemos que resulta más fácil recetar
que utilizar el tiempo de la visita para
explicar las limitaciones terapéuticas en estas
enfermedades.
Hoy podemos, sin embargo, asumir una
conducta expectante avalada por una rica
evidencia derivada de múltiples metanálisis
bien realizados. Casi todos los trabajos indican
un impacto muy modesto del antibiótico,
salvo cuando se respetan estrictamente los
criterios diagnósticos más firmes de la RS.
En un editorial reciente14 Wald, quien ha
escrito mucho sobre RS, destaca la falta de
acatamiento a los criterios rigurosos de diagnóstico
de OMA como explicación del impacto
modesto de los ATB para esta última enfermedad.
Rosenfeld, en sus agudísimos exámenes
de la evidencia llega a la misma conclusión
y aclara que esto vale tanto para otitis
como sinusitis, ya que son patologías muy
comparables.15
En síntesis, aunque contemos con menos
precisión diagnóstica, debemos ajustarnos
bien a los elementos clínicos y temporales
disponibles para no indicar medicamentos
innecesarios.
Ya señalamos que la RSA muestra una
elevada probabilidad de resolución espontánea.
El trabajo de Garbutt,16 con 188 niños de
1-18 años, no encontró diferencias entre
placebo y antibióticos en síntomas sinusales
ni en recurrencias. Si bien este trabajo incluyó pacientes de mayor edad y excluyó a los más
enfermos, ha sido muy comentado por expertos
en el tema.17 Por el contrario, la mayoría de
los trabajos publicados18-20 sugieren que los
antibióticos sí ofrecen una resolución clínica
más rápida.
En una guía clínica de la Academia Estadounidense
de Pediatría,21 un comité de expertos
recomendó, basándose en evidencia o
en consenso, el uso de antibióticos en la RSA
cuando se considera que hay infección bacteriana.
Se indican:
• Amoxicilina en dosis común (45 mg/kg/
d) o elevada (90 mg/kg/d).
• En niños con alergias comunes a la amoxicilina
deben reemplazarse por cefalosporinas
de segunda generación (excepto
cefaclor). Sólo los más alérgicos se tratarían
con macrólidos como claritromicina
o azitromicina.
• Para los que no responden, los que presentan
una enfermedad inicial muy grave y los
que están en riesgo de padecer infección
por neumococo resistente (antibióticos recientes;
guardería) la recomendación sería
amoxicilina con inhibidores de betalactamasa
(amoxicilina a 90 mg/kg/d).
• Para pacientes que vomitan o rechazan antibióticos orales se ofrecería cefriaxona.
No se ha establecido en forma científica
la duración óptima del tratamiento antibiótico
para la RSA bacteriana. Generalmente
se recomiendan 10-21 días o hasta que se
resuelvan los síntomas más unos 7 días
adicionales.22
Tratamientos coadyuvantes
Es poco lo que ofrecen otros medicamentos
para la RSA y no se recomiendan antinflamatorios
no hormonales, antihistamínicos,
descongestivos sistémicos, mucolíticos
y nebulizaciones.23 Un estudio demuestra la
ineficacia de la combinación antihistamínico-
descongestivo, para lograr la curación
clínica.24
La solución salina nasal puede ayudar.
Recientemente se comprobó que la pulverización
con solución salina hipertónica acelera
la depuración mucociliar.25
La solución de Parsons26 es parecida en
su efecto y los padres pueden prepararla con
una cucharadita de sal de mesa y otra de
bicarbonato de sodio diluidas en 250 ml de
agua hervida (renovar semanalmente).
MEDICAMENTOS PARA RINOSINUSITIS CRÓNICA
No hay estudios adecuados para afirmar un tratamiento basado en evidencia de la RSC. Una guía clínica reciente27 sugiere un tratamiento combinado de antibióticos y corticoides tópicos nasales.
Antibióticos
Los tratamientos de 7-10 días son insuficientes
para la RSC,28,29 por lo cual parece
razonable extender la indicación durante
más tiempo. Algunos recomiendan que sea
por 3 semanas o más.30,31
Debido a la naturaleza polimicrobiana
de la RSC y a la presencia de bacterias más
resistentes es conveniente utilizar antibióticos
de segunda línea: alta dosis de amoxicilina
con IBL (ácido clavulánico o sulbactam).
Estas combinaciones pueden provocar
alteraciones gastrointestinales, aunque su
incidencia no sería mayor que con las dosis
comunes de los mismos antibióticos.32
La clindamicina (10 mg/kg/d en 3 dosis)
es otro antibiótico indicado cuando la respuesta
clínica es insuficiente.
Tratamientos coadyuvantes
El panel de expertos en una reunión de
consenso33 recomendó esteroides intranasales
para niños con RSC, especialmente si se
establece o sospecha firmemente una rinitis
alérgica.
El furoato de mometasona es el único
esteroide nasal aprobado para niños desde
los 2 años de edad, debido a que no detiene
el crecimiento.34 Es razonable utilizar éste u
otros corticoides nasales (fluticasona, budesonida)
en niños mayores durante el curso
del tratamiento antibiótico.15
Las soluciones salinas pueden favorecer
un mayor drenaje de secreciones. Los antihistamínicos
no sedantes (cetirizina y
loratadina) podrán utilizarse cuando se sospeche
o confirme un fondo alérgico de la
RSC.
Tratamiento quirúrgico
En general se plantea la opción quirúrgica
cuando fracasa el tratamiento médico.
Tanto en la RSC como en la RSA recurrente
es importante:
• Agotar los recursos farmacológicos antinfecciosos
y antinflamatorios.
• Investigar y tratar correctamente la alergia
nasal y el RGE.
• Pesquisar enfermedades sistémicas como
inmunodeficiencias, fibrosis quística y
disquinesia ciliar primaria.
Cuando está indicada la cirugía, como
señalan Rosenfeld y Poole,35 la adenoidectomía
debe ser el procedimiento inicial, siempre
que la cantidad de tejido adenoideo visto
en imágenes o con endoscopia sea considerable,
ya sea como reservorio de patógenos
bacterianos o como obstáculo mecánico. Tres
de cada cuatro pacientes mejoran con la
adenoidectomía y es raro tener que proceder
posteriormente a una cirugía endoscópica
para agrandar los ostium naturales de los
senos maxilares y etmoidales.
Síntesis
Las RS comunes del niño se reconocen a
través de manifestaciones clínicas y temporales
poco precisas. El pediatra deberá esforzarse
para detectar entre la enorme cantidad
de pacientes catarrales que atiende, aquellos
pocos que sufren una RSA bacteriana (5%) y
RSC. Debe conocer y explicar la evolución
espontánea favorable y las limitaciones de los tratamientos. Finalmente, debe identificar
los factores de riesgo de su paciente,
proponiendo formas de reducirlos para
optimizar los beneficios del tratamiento médico
más oportuno.
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