ACTUALIZACIONES
Prevención y tratamiento de las lesiones cutáneas en neonatología: ¿cómo elegir el apósito adecuado?
Dras. Regina Valverde*# y Mariana Turturici*
* Sanatorio de la
Trinidad San Isidro.
# Hospital Municipal
Materno Infantil de
San Isidro "Dr. Carlos
Gianantonio".
Correspondencia: Dra. Mariana Turturici mturturici@intramed.net
Palabras clave: Cura húmeda; Cuidado de la piel; Hidrocoloides; Cicatrización; Heridas; Apósitos bioactivos; Recién nacido.
Keywords: Moist wound healing; Skin care; Hydrocolloids; Wound healing; Bioactive dressings; Newborn.
INTRODUCCIÓN
Por muchos años el hombre ha intentado
acelerar la cicatrización. Los egipcios
y los griegos (2000 AC) ocluían las
heridas con diferentes materiales (plumas,
hojas, algodón, miel, telas, etc.) e
Hipócrates, en su obra "Consideraciones
sobre el tratamiento de heridas", señalaba
la conveniencia de estimular la formación
de pus y sugería el uso de miel.1,2 Sus
propiedades desinfectantes, analgésicas,
antinflamatorias y cicatrizantes favorecen
la reparación tisular.2-5 Otros aportes
fueron la determinación del origen bacteriano
de las fermentaciones (Pasteur, 1861)
y la posterior introducción de los antibióticos
(ATB).
La cura tradicional o cura seca no es
práctica, necesita cambiarse 2 a 4 veces
por día, es difícil de fijar y limita la movilización.
En contraposición, los apósitos
para la cura en ambiente húmedo (productos
que conservan la humedad en el
lecho de la herida e interactúan con los
tejidos dañados) mostraron grandes ventajas:
en la década del 60, Winter6 comprobó que las lesiones cubiertas por una
lámina impermeable curaban dos veces
más rápido que las expuestas al aire y los
estudios de Thomas Hunt demostraron
que favorecían la angiogénesis; esta última
es inversamente proporcional a la concentración
de oxígeno del medio.7,8 La
industria farmacéutica continúa desarrollando
nuevos materiales en diversas presentaciones
y combinaciones creando una
verdadera "revolución de los apósitos".
Muchos de estos productos se utilizan
para la prevención y el tratamiento de
lesiones cutáneas en Neonatología, pero
para lograr la elección adecuada del material
es preciso comprender las etapas de la
cicatrización y las propiedades de esos
productos.
CICATRIZACIÓN DE LAS HERIDAS
La cicatrización es un proceso de reparación
y reemplazo de los tejidos lesionados
en el cual se reconocen tres fases evolutivas
encadenadas y frecuentemente
superpuestas.9,10
1. Fase inflamatoria o exudativa
Al producirse la herida, las células
dañadas liberan sustancias vasoconstrictoras
para cohibir la hemorragia,
las plaquetas se aglutinan en el sitio y
se desencadena la cascada de la coagulación
en la que participan más de
30 factores, esto produce como resultado
la formación de una red de
fibrina. El proceso hemostático dura
unos 10 minutos.9
La liberación de sustancias vasodilatadoras,
como histamina y serotonina,
estimula la migración de neutrófilos y
monocitos.9,11 Los neutrófilos liberan
enzimas proteolíticas que ayudan a la
remoción de tejidos dañados. Los
monocitos se transforman en macrófagos:
fagocitan detritos y bacterias y
capturan antígenos que entregan a los
linfocitos; liberan citoquinas que favorecen
la inflamación (interleucina
1, factor de necrosis tumoral a, etc.) y
factores de crecimiento (epidérmico,
fibroblástico, plaquetario, etc.) que estimulan
la quimiotaxis y el desarrollo
celular.9,10,12 La migración leucocitaria
persiste hasta que la herida se encuentra "limpia", finalizando así la
fase inflamatoria en tres días aproximadamente,9,11 pero en caso de infección,
la etapa se prolonga. Los fagocitos
cargados de detritos y el tejido necrosado
forman pus.9
La inflamación produce rubor (por vasodilatación),
calor (por aumento del metabolismo
local), hinchazón (por edema secundario
al enlentecimiento de la circulación
sanguínea y a la acidosis local) y
dolor (por la exposición de terminaciones
nerviosas).9,10
2. Fase proliferativa
Las citoquinas y los factores de crecimiento
liberados estimulan y regulan la
migración y proliferación de las células
que reconstituirán vasos y tejidos. Cuando
los restos necróticos han sido eliminados,
los fibroblastos migran desde los
bordes de la herida hacia el coágulo y
utilizan a la red de fibrina como matriz
provisoria.9 Las células endoteliales de
los vasos de tejidos contiguos se movilizan
hacia la zona lesionada, multiplicándose
y formando ramilletes vasculares
que aumentan la vascularización en el
lecho de la herida (neoangiogénesis). Simultáneamente,
se desarrolla un nuevo
tejido que rellena el fondo de la lesión.9,11
Los fibroblastos, principales componentes
de este tejido "de granulación", sintetizan
colágeno cuya maduración se realiza
fuera de las células hasta transformarse
en fibras que dan resistencia al tejido y
proteoglicanos que constituyen una matriz
gelatinosa en el espacio extracelular.9
La producción es máxima entre el quinto
y séptimo día y se mantiene en valores
elevados durante 2 a 3 semanas. El tejido
de granulación, futuro tejido conectivo,
se muestra en la superficie de la herida
como pequeños gránulos rosados correspondientes
a las proliferaciones capilares
sobre las que asienta el nuevo tejido producido
por los fibroblastos. Los gránulos
aumentan en número y tamaño formando
una superficie húmeda de color rojo
asalmonado y brillante.9 Los fibroblastos
son células sensibles a agresiones como las
producidas por bajas temperaturas o por
algunos antisépticos;11 parte de ellos se
transforman en miofibroblastos, los que
producirán la contracción de la herida.9,11
3. Fase de maduración y remodelación
El tejido de granulación estimula la migración
epitelial desde los bordes de la
herida y le ofrece una superficie húmeda
y deslizante.9 El avance se realiza en línea
recta hacia el borde opuesto de la lesión y
no por migración desde la capa basal
hacia la superficie de la piel, como sucede
durante la maduración fisiológica de la
epidermis o en la cicatrización de las excoriaciones
superficiales.9 Concluida la
epitelización y con ella la curación de la
herida se inicia la remodelación del nuevo
tejido.9,10 Esta etapa comienza a partir
de la semana y puede durar hasta un año,
según el tipo de lesión y de paciente,
hasta alcanzar la configuración final de
los tejidos.11
La herida se contrae por efecto de los miofibroblastos,
disminuye el ovillo vascular
y la hidratación del tejido de granulación.
Esto lo hace más consistente y lo transforma
en tejido cicatrizal.10
Papel del oxígeno: Es fundamental.7,8,13,14 En la fase inicial se requiere un ambiente
pobre en oxígeno para la producción de
factores tróficos y angiogénicos. Posteriormente,
la producción de colágeno I y II y la
síntesis de nuevos queratinocitos, aumentan
la demanda de oxígeno.11 La correcta
oxigenación y perfusión tisular favorece la
actividad bactericida leucocitaria, con reducción
del riesgo de infección.13,14
CUIDADO DE LAS HERIDAS EN RECIÉN NACIDOS
1. Prevención
En neonatos con procesos patológicos y
prematuros cobra especial importancia el
cuidado meticuloso del paciente a fin de
mantener la integridad cutánea. Los protocolos
de "intervención mínima", diseñados
para favorecer la estabilidad hemodinámica
y el neurodesarrollo, y el
empleo de catéteres percutáneos cuya
permanencia in situ es prolongada ayudan
en este sentido. El uso de barreras
semipermeables entre la piel y los
adhesivos y la remoción delicada de éstos
mediante el empleo de algodón embebido
en agua estéril, evitan el esfacelo epidérmico
producido en cada despegamiento.
10 También son de utilidad los elementos
de fijación de electrodos con hidrogel.
Debe minimizarse la exposición de la piel
a la humedad excesiva, especialmente en zonas de intertrigo (axilas, pliegues
inguinales, detrás de las orejas, cuello)
para evitar la maceración.10 Las lesiones
por fricción o presión pueden atenuarse
mediante el empleo de colchones suaves
(de gel, agua, piel médica) y barreras semipermeables
sobre prominencias óseas
(láminas de poliuretano, hidrocoloides).
Otra medida de vital importancia para
mantener la integridad y la cicatrización cutánea es asegurar un adecuado aporte
nutricional.15
2. Evaluación de la herida
La clasificación en estadios se diseñó para
las úlceras por decúbito en adultos,16 por
lo cual no tienen aplicación en neonatos.
Sin embargo, una detallada descripción
de la lesión ayudará a determinar el tipo
de curación necesaria y el progreso obtenido.
10,17 El color es un buen indicador del
estado del tejido en el lecho de la herida:
rojo cuando hay buena irrigación sanguínea
y granulación, amarillo en presencia
de exudado y negro si hay necrosis
tisular.10,17
3. Cuidado y plan de tratamiento
Luego de caracterizar la herida y su momento
evolutivo, habrá que elegir el producto
más apropiado para la curación.10,18
El riesgo de absorción percutánea en el
neonato obliga a conocer el mecanismo
de acción, no sólo de los componentes
activos sino también de los excipientes.10
Otro detalle a tener en cuenta es el grado
de adhesividad y la necesidad de recambio,
ya que la inmadurez cutánea, especialmente
en prematuros, los hace propensos
al esfacelo epidérmico.10
4. Limpieza
Facilita la cicatrización y disminuye el
riesgo de infección.11 Al principio del tratamiento
y con cada cambio de apósito debe irrigarse solución fisiológica estéril
tibia por gravedad o con una presión que
permita el arrastre mecánico de los restos
necróticos sin dañar al resto de los tejidos.
10,11,16,19 Los antisépticos (sustancias diseñadas
para prevenir infecciones al ser
usados sobre piel intacta) no deben usarse
en las heridas pues alteran la función
de los neutrófilos, los fibroblastos y el
tejido de granulación, retrasando la cicatrización.
20,21
5. Desbridamiento
Es necesario cuando hay tejido necrosado
o detritus celulares. Hay varios métodos:
quirúrgico (resección), enzimático (colagenasa)
o autolítico (favoreciendo la acción
de las enzimas propias de los tejidos
lesionados).10,11,22,23
6. Elección del tipo de apósito
Cura seca o tradicional: El empleo de materiales
"pasivos" con la única finalidad de
cubrir la lesión no produce oclusión pues
queda expuesta al aire atmosférico. Esto
impide crear un medio ambiente diferenciado
en el lecho de la herida. Sus materiales
son textiles (gasa de algodón), pomadas
y ungüentos, de fácil aplicación y
bajo costo por unidad. Protegen y son
absorbentes pero no deberían usarse en
heridas abiertas a menos que haya excesivo exudado.10 No son impermeables a
fluidos, lo que obliga a cambios frecuentes.
No producen desbridamiento selectivo
y al arrastrar tejido sano producen
dolor.10,24 La falta de humedad deseca las
células y retrasa la cicatrización; se pueden
rociar pero requieren control más
frecuente y pueden macerar áreas
periféricas.10
Cura en ambiente húmedo: Aísla el lecho
del medio exterior permitiendo que el
exudado mantenga la zona húmeda y
con temperatura estable. Esto favorece
el correcto accionar de las enzimas y los
factores tróficos liberados por los tejidos
afectados, facilita la angiogénesis y reduce
el dolor.10,11
Los productos se clasifican según su capacidad
de oclusión y su acción sobre la
herida. Lo apropiado es conocer las características
de cada apósito para seleccionar
según el tipo de herida y su momento
evolutivo. No debe confundirse con el
término cura húmeda referida al uso de
gasas o productos húmedos.
7. Control del exudado
Si es profuso, la cicatrización es más lenta
y obliga a curaciones frecuentes.
8. Protección contra la infección
La presencia de gérmenes en las heridas
es casi inevitable, pero hay que diferenciar
entre colonización e infección (número
de bacterias menor y mayor a 105 por
gramo de tejido respectivamente).10,11,15,23,25
La colonización no afecta el proceso de
cicatrización; por el contrario, hay indicios
que sugieren que podría estimularla.
10,11 En cambio, la infección exacerba la
respuesta de los polimorfonucleares produciendo
eritema, edema, dolor, supuración,
linfadenitis y retraso de la cicatrización.
11 Debe realizarse cultivo y antibiograma
mediante aspirado del lecho (la
muestra no debe tomarse de la secreción
del apósito).15,25
No se aconseja la profilaxis con ATB locales
(citotóxicos) ni sistémicos por la probabilidad
de generar resistencia bacteriana.
El tratamiento de la infección consiste
en: desbridamiento, lavado de la herida y
ATB sistémicos.15,23 La curación debe ser
frecuente y los apósitos no deben ser impermeables.
La cura húmeda, contrariamente a la opinión
popular, reduce los riesgos de infección.
10 No altera la colonización por Staphylococcus coagulasa-negativo pero protege
de gérmenes como Pseudomonas aeruginosa.
26,27 Una revisión de estudios controlados
y no controlados mostró una
incidencia de 7,1% de infecciones en heridas
tratadas con apósitos no oclusivos
contra 2,1% con los oclusivos.28
9. Cicatrización y reepitelización
El medio húmedo favorece la migración
celular. Hay que evitar lesionar el tejido
de granulación durante los cambios de
apósitos.
CURA EN AMBIENTE HÚMEDO
Las evidencias científicas disponibles demuestran
la efectividad clínica y ventajas en la relación costo-beneficio de la cura húmeda
sobre el antiguo concepto de dejar las lesiones
expuestas al aire o cubrirlas con apósitos
absorbentes.29,30 Se ven favorecidas las distintas
etapas del proceso de curación: desbridamiento
autolítico, angiogénesis, granulación
y epitelización. El medio húmedo aísla
la herida del exterior, limita la entrada de
bacterias patógenas y permite el contacto
con el exudado que es bactericida y rico en
una gran variedad de factores de crecimiento
que pueden afectar la migración celular y
la formación de tejido conectivo, creando un
ambiente ideal para la supervivencia de las
células epidérmicas.11,23
• Beneficios: aumenta el aporte de oxígeno
y nutrientes a través de la angiogénesis.
Mantiene la temperatura apropiada, facilitando
la fibrinólisis.23 Permite el desbridamiento
autolítico (desintegración
espontánea y gradual de tejidos desvitalizados
por acción de las enzimas del
propio exudado).31,17 Acidifica el pH de
la zona creando un ambiente bacteriostático
(aumenta la actividad de las
lisozimas y la respuesta leucocitaria) que
disminuye la contaminación y las infecciones.
17,23,28 Reduce la carga bacteriana
al absorber los detritos necróticos. Controla
el exudado sin perjudicar la piel
circundante.23 Facilita la migración celular
(polimorfonucleares, macrófagos y
células para la reparación plástica).23 Acelera
la cicatrización.10,32-34 Produce analgesia
al aislar y proteger las terminaciones
nerviosas. Disminuye el número y el
tiempo de las curaciones, reduciendo el
costo final del tratamiento.11,17,23,30,35,36
Mejora los resultados funcionales y cosméticos,
favoreciendo la repigmentación.
37 Permite realizar estudios sobre la
lesión (ecografías, Doppler)38 y no interfiere
con la movilización.
• Indicaciones: fijación de tubos endotraqueales,
sondas o vías. Protección de
la piel en pacientes con traqueostomías.
Lesiones por extravasación de medicamentos
citotóxicos, bicarbonato, calcio,
nutrición parenteral, dextrosa a alta concentración.
Heridas quirúrgicas, plásticas,
torácicas, abdominales, urogenitales
u ortopédicas. Quemaduras. Úlceras por
presión ya constituidas o para su prevención
(zonas de roce o que sufren
mayor presión o donde se colocan
sensores).10,11,17,23,25
Familia de productos
Los distintos apósitos que permiten la
curación en un medio húmedo están constituidos
por carboximetilcelulosa y gelatina.
Suelen combinarse con elastómeros y
adhesivos que los convierten en absorbentes,
adhesivos e impermeables. Los resultados
dependerán de la correcta selección del
tipo de producto de acuerdo con las características
de la lesión y su etapa evolutiva.10,11,17
Se clasifican como:
• Oclusivos: carencia total de permeabilidad
a líquidos o gases
• Semioclusivos: semipermeables a gases
como el oxígeno, dióxido de carbono y a
la humedad y habitualmente impermeable
a líquidos y bacterias.17
En estado intacto, la mayoría de los
apósitos son semipermeables pero a medida
que se forma el gel se vuelven progresivamente
más permeables. Esta pérdida de líquido
les permite el control del exudado. Los
términos "adherencia" y "adhesividad" suelen
usarse inapropiadamente como sinónimos,
provocando gran confusión. Un producto
es adherente cuando interactúa con los
tejidos lesionados y es adhesivo cuando lo
hace con la piel intacta circundante.39
Se presentan en forma de apósitos o
membranas, fibras, pastas, polvos y gránulos.
Algunos productos tienen un distintivo
de color en su envase que permite relacionar
el tipo de material a utilizar con el estado del tejido: rojo cuando la irrigación
sanguínea y la granulación son buenas,
amarillo ante la presencia de exudado y
negro si hay necrosis tisular.17
De acuerdo con sus características se clasifican
en: poliuretanos, hidrocoloides,
hidrogeles, espumas poliméricas, alginatos,
apósitos de silicona y apósitos mixtos. (Véase
Tabla 1). Pocos estudios han comparado
los distintos productos entre sí.17,40-43
TABLA 1. Propiedades de las diferentes familias de productos para la curación de heridas
El apósito ideal debería ser biocompatible y no alergénico, dar protección a la herida de agresiones externas físicas, químicas y bacterianas sin adherirse al lecho; mantener la temperatura y la humedad dejando seca la piel circundante, eliminar los exudados y el tejido necrótico mediante su absorción; ser adaptable a localizaciones difíciles y de fácil aplicación y retiro; su recambio debería ser espaciado e indoloro y su costo, accesible.11,23,39
1. Poliuretanos
• Composición: lámina o película plástica
fina de poliuretano adhesiva.
• Presentación: apósito de película transparente
(OpSite®, Tegaderm®).
• Características: suelen ser semioclusivos
y lavables. Generan un ambiente húmedo
que acelera la curación.11 Son flexibles, se
adaptan fácilmente a todos los bordes y
pueden recortarse.23 Se usan como apósito
primario o secundario; su transparencia
permite monitorear la evolución de la
lesión.44
• Desventajas: no absorben el exudado23, 44 ni evitan el crecimiento bacteriano. No
deben usarse en fijaciones de cambio frecuente
pues su firme adherencia puede
lesionar la epidermis en cada remoción.10
• Indicaciones: protección de la piel en
zonas de roce o de recambio frecuente
de otros adhesivos.11,23 Fijación de
catéteres vasculares45 (Fotografía 1),
cánulas, etc.10 Disminución de la pérdida
insensible de agua.46 Heridas o úlceras
superficiales en fase de epitelización
o con escaso exudado.11,23
FOTOGRAFÍA 1. Las láminas de poliuretano se utilizan
frecuentemente para la fijación de catéteres y elementos
de recambio poco frecuente. Se adaptan bien en
zonas de pliegues
2. Hidrocoloides
• Composición: carboximetilcelulosa sódica
(polisacárido de alto peso molecular
que en contacto con agua o exudado confiere
pH ácido, posee alta capacidad absorbente
y forma un gel viscoso), gelatina
(proteína animal que facilita la aglutinación
y formación de matriz) y pectina (gel natural de alto peso molecular con propiedades
absorbentes).47 Habitualmente
se combina con sustancias hidroactivas
absorbentes y otras que le confieren
adhesividad. La cubierta es de poliuretano
y puede ser permeable al oxígeno
(semioclusivo) o no (oclusivo).23
• Presentaciones:
- Apósitos: autoadhesivos, moldeables, de
tamaño variable, en forma anatómica o
con reborde fino para evitar que se despegue
con la fricción (DuoDERM®). Los
extrafinos o semitransparentes son de
diverso grosor, tamaño y forma (Comfeel
Plus transparente®, DuoDERM Extra
Thin®).
- Pasta: es ideal para el relleno de cavidades,
se debe asociar con una placa
(Comfeel Pasta®).
- Gránulos: tienen gran capacidad absorbente
(Comfeel Polvo®).
- Hidrofibras: son extrabsorbentes, no
adhesivas (Aquacel®).
• Características: en 1974 se introdujo la
goma de Karaya como adhesivo en productos
para ostomías y a partir de entonces
la composición de los hidrocoloides ha
ido variando para mejorar sus funciones:
la adherencia (fase hidrofóbica) y la absorción
(fase hidrofílica).11,48 El término hidrocoloide
se refiere a la dispersión uniforme
de partículas sólidas muy pequeñas en
una fase líquida. Junto al exudado forman
un gel que mantiene la humedad fisiológica
de la herida, favorece la cicatrización y
proporciona una barrera bacteriana.11 La
combinación e interacción con el poliuretano
lo hace adhesivo, flexible y elástico,
impermeable a bacterias y a líquidos, creando
un ambiente ideal en el lecho de la
herida en cuanto a temperatura, humedad,
limpieza, eliminación del exudado y
aporte de oxígeno que favorece la cicatrización.
45 La capacidad de absorción del
exudado varía con el tiempo.30,40 Se usan
como desbridantes autolíticos y para favorecer
la granulación y epitelización de las
heridas.23,49,50 La permeabilidad al oxígeno
propicia la cicatrización: algunos apósitos
logran mantener una pO2 de 50 mm Hg en
el lecho de la herida frente a condiciones
atmosféricas de ± 150 mm Hg.11 Otorgan
aislamiento térmico.31,50
Son sumergibles, no dañan la piel ni causan
dolor al ser removidos.51 Deben recambiarse
cada dos días en lesiones muy exudativas,
aunque pueden mantenerse hasta una
semana en aquellas con menor exudado.
Los apósitos hidrocoloides "hidrorreguladores" están compuestos por supercarboximetil
celulosa que aumenta su poder
de absorción y una película de poliuretano
hidrofílico que varía sus propiedades
físicas de acuerdo con los requerimientos
de humedad de la lesión, otorgándole
capacidad de evaporación selectiva (si la
lesión es muy exudativa aumenta su capacidad
de evaporación, lo que disminuye
el riesgo de maceración, si hay poca
humedad disminuye la evaporación). Al
ser ultrafinos permiten mayor tiempo de
permanencia y mejor control visual de la
evolución de la lesión.
Aunque la comparación entre las distintas
marcas comerciales ha sido poco estudiada,
existen diferencias en cuanto a estructura,
flexibilidad, dimensiones o manejo de
las propiedades del fluido.17,40,42
• Desventajas: pueden producir mal olor y
aspecto semejante a pus que no deben confundirse
con infección.11,31,41,47,50 (Véase Fotografía
2). La dermatitis alérgica es una complicación
poco frecuente pero posible.52,53 Al ser removidos pueden quedar restos
adheridos.50 Si el exudado o la humedad
son excesivos, pueden convertirse en una
masa pegajosa, por lo que no se recomienda
su uso en estos casos.10,11 Si se usan en
bordes de traqueostomías, el gel o el fluido
pueden introducirse dentro del ostoma.10
FOTOGRAFÍA 2. Apósito hidrocoloide colocado sobre
una gran placa de aplasia cutánea congénita. Inicialmente
el hidrocoloide es de color amarillo ámbar. A
medida que va absorbiendo el exudado, se va blanqueando
(no debe confundirse con infección). Cuando
se satura, como se observa en la fotografía, toma un
aspecto blanco lechoso opaco. Es el momento de recambiar
el apósito. Para evitar la filtración del gel, el
cambio debe realizarse antes de que el área blanca
lechosa llegue a los bordes del apósito
• Indicaciones: uso muy difundido en Neonatología por su utilidad como barrera (debajo de otros adhesivos, zonas de fricción o roce, ostomías).10,47 (Fotografía 3).Úlceras de presión o vasculares superficiales sin signos de infección y no exudativas. 23,47 Heridas quirúrgicas suturadas limpias, excoriaciones.23
FOTOGRAFÍA 3. Los hidrocoloides se emplean usualmente para la prevención de lesiones cutáneas en recién nacidos.
Suelen aplicarse debajo de otros materiales que requieren recambio frecuente y tienen mayor grado de adhesividad
(A) o que ejercen presión (B). En bordes de ostomías (C) protegen la piel circundante, evitando su maceración
3. Hidrogeles
• Composición: alto contenido de agua
(70-90%), propilenglicol (polímero humectante
que atrae agua y otorga viscosidad)
y agentes absorbentes de composición
variable (permiten absorber líquidos
en cantidades limitadas, por ejemplo:
carboximetilcelulosa, almidón,
alginatos, etc.).
• Presentaciones:
- Dispensadores o aplicadores de hidrogel
líquido, granulado o en estructura
amorfa con densidad y viscosidad variables
(DuoDerm Gel Hidroactivo®,
Purilon Gel®).
- Apósitos de tamaño variable en láminas
transparentes de gel (Geliperm®).
• Características: Láminas: por su capacidad
de retener agua y humedad son de
especial interés para el cuidado de prematuros
de muy bajo peso, en quienes ayudaría
a evitar las pérdidas insensibles.10 Suelen
utilizarse en la fijación de sensores de
temperatura, frecuencia cardíaca, etc.54 Si
se va a cubrir una gran superficie, previamente
debería entibiarse dentro de la incubadora.
Es necesario vigilar que no se reseque,
en cuyo caso habrá que humedecer
con solución fisiológica o agua estéril antes
de su retiro.10 Promueven la epitelización
y el desbridamiento autolítico.11,23,55
Gel amorfo: sólo debe cubrir el 80% de la
herida para permitir su expansión sin macerar
los bordes. A medida que absorbe el
fluido, reduce su viscosidad y se licua,
moldeándose a la forma de la lesión.
Es ideal usar un adhesivo transparente
como apósito secundario para poder controlar
el proceso.55 Debe recambiarse cada
8-48 horas y no debe permanecer más de
72 horas; en caso de heridas infectadas
conviene disminuir el intervalo.54 Tiene la
capacidad de absorber o donar agua según
el estado de hidratación del tejido sobre el
que se aplica, pero su alto contenido hídrico
le impide absorber exudados significativos.
56,57 Las combinaciones comerciales con
alginatos mejoran esta propiedad.
• Desventajas: aunque, a diferencia de los
hidrocoloides, no afectan la barrera epidérmica,
no sirven para fijar elementos
vitales (tubos endotraqueales, catéteres,
etc.) por su baja adherencia. En prematuros
extremos, las altas pérdidas insensibles
favorecen el despegamiento.58 El gel
necesita un vendaje o apósito secundario
por su falta de adhesividad.11 No está indicado en heridas con exudado moderado
o abundante.55 La aplicación incorrecta
(si el apósito sobrepasa los bordes
de la herida) puede producir maceración
y favorecer la candidiasis.10,17,55
• Indicaciones: lesiones de cualquier etiología,
fase o estadio, cavitadas o no.23,55 En
Neonatología, además del uso difundido
en adhesivos para fijar sensores, se aplicó con éxito en lesiones por extravasación.59 (Véase Fotografía 4) y se han administrado
medicaciones como teofilina a través de
discos de hidrogel.60
FOTOGRAFÍA 4. En casos de extravasación se puede
aplicar hidrogel amorfo sobre el área afectada. Éste
puede ser contenido en una bolsa de polietileno en
forma de manguito, guante o bota, según la localización
de la zona a tratar
4. Alginatos
• Composición: son polisacáridos naturales
derivados de algas marinas.
• Presentación: apósitos de fibra de alginato
cálcico (Kaltostat®, Sea Sorb®).
• Características: son fibrosos y altamente
absorbentes (15 a 20 veces su propio
peso).10,11,23,61 Aunque se los conoce habitualmente
como alginato de calcio, todos
los alginatos están compuestos de iones
de sodio y calcio con distintas proporciones.
55 Al entrar en contacto con el exudado
rico en iones de sodio se intercambian
iones: el alginato absorbe sodio y libera
calcio.55 Esto forma un gel que mantiene
un ambiente húmedo.11,23,62 La presencia
de calcio en la herida es esencial: actúa
como factor IV en la fase homeostática, es
necesaria para la migración celular
dérmica y la regeneración en las etapas
tardías de la cicatrización.63 Asociados a
hidrocoloides o hidrogeles complementan
su función.11 Son materiales no antigénicos,
hemostáticos y bioabsorbibles con
acción antibacteriana y desbridante.23 Reducen
el mal olor.11 Cortados en cintas son
ideales para rellenar lesiones cavitadas.
• Desventajas: necesitan apósito secundario.
11,61 La falta de experiencia y el riesgo
potencial de desequilibrio electrolítico en
recién nacidos no permiten recomendar
su uso en Neonatología.10,63
• Indicaciones: heridas dehiscentes, muy
exudativas, con infección o sin ella.23,55
5. Espumas poliméricas
• Composición: material esponjoso derivado
de hojas de celulosa o poliuretano
modificadas.11
• Presentación: apósitos en variadas combinaciones
(hidropoliméricos, hidrocelulares,
etc.) con capa externa de poliuretano
semipermeable; difieren en número de
capas y grado de adhesividad (Allevyn®).
• Características: son semipermeables,
adaptables, flexibles y no adherentes.10 Su capacidad de absorción del exudado reduce
la necesidad de cambio de apósitos23 y
mantiene la humedad, favoreciendo el desbridamiento
autolítico.10,11 Evitan la fuga
de manchas y olores y la maceración de
tejidos circundantes.23 Proveen aislamiento
térmico. A diferencia de los hidrocoloides,
no se deshacen, formando un gel al
interactuar con los fluidos de la herida.11 Pueden colocarse reforzando un adhesivo.
No deben combinarse con agentes
oxidantes que contengan hipoclorito,
peróxido de hidrógeno o éter. Si se usan en
heridas con tejido necrótico pueden asociarse
a un hidrogel. Deben mantenerse
hasta que el exudado sea visible y se aproxime
a 1,5 cm del borde del apósito o luego
de una semana de permanencia.23
• Desventajas: las presentaciones no
adhesivas requieren apósito secundario
para su fijación.11
• Indicaciones: son ideales para colocar
alrededor de traqueostomías o gastrostomías
por no ser adherentes, absorber la
humedad y proteger de la compresión.10 Úlceras de mediana o alta exudación.10
6. Apósitos de silicona
• Composición: fina malla reticular de
poliamida cubierta con una capa de gel de
silicona inerte.
• Presentación: apósitos no adherentes, elásticos,
blandos y transparentes (Mepitel®).
• Características: la capa de silicona, por
ser hidrofóbica, permite aplicar, remover
y reaplicar sin alterar el lecho de la herida
ni el proceso de cicatrización.64 Se adhiere
firmemente a la piel sana seca (autoadhesivo)
pero no a los tejidos húmedos del
lecho lesional (no adherente). Por sus
grandes poros puede pasar el exudado
que será absorbido por un apósito externo.
Este último puede recambiarse con
frecuencia dejando el apósito de silicona
aplicado por varios días (7-10 días). Los
poros permiten el pasaje de medicaciones
tópicas. Son de fácil aplicación en áreas
difíciles.10,39
• Desventajas: difíciles de remover. Requieren
apósito secundario.
• Indicaciones: heridas en las que la adherencia
del apósito representa un problema:
zonas amplias de piel denudada, infiltraciones
endovenosas, evento embólico
necrótico, desgarros, abrasiones, quemaduras
de segundo grado, enfermedad
ampollar (por ejemplo: epidermolisis
bullosa)65, etc.
CONCLUSION
El continuo desarrollo de nuevos productos destinados a favorecer la integridad cutánea nos ofrece una amplia gama de posibilidades. Realizar la elección correcta de acuerdo con las necesidades del paciente permitirá alcanzar mejores resultados. El objetivo de esta revisión ha sido delinear las generalidades de cada familia de productos a modo de guía para realizar un uso racional (Gráfico 1). Sin embargo, existen en el mercado combinaciones destinadas a ampliar el rango de propiedades, lo que obliga a conocer sus componentes en detalle antes de su empleo.
GRÁFICO 1. Guía para la aplicación de productos para la cura húmeda en la prevención y tratamiento de las
heridas en Neonatología
Agradecimiento. Las autoras deseamos agradecer a la Dra. Silvia Pueyo por las sugerencias y el estímulo recibido para la confección de este trabajo.
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