COMUNICACIONES BREVES
Corrección de anomalía total del retorno venoso pulmonar en un lactante Testigo de Jehová sin utilización de sangre
Dres. Claudio Menesses*, Gustavo Campos*, Enrique Acosta** y Roberto De Rossi*
* Servicio de Cirugía
Cardiovascular.
** Servicio de Medicina
Transfusional.
Hospital de Niños de
la Santísima Trinidad.
Córdoba.
Correspondencia: Dr. Roberto De Rossi. robderossi@aol.com
RESUMEN
Los Testigos de Jehová, por razones puramente
religiosas, se oponen a la utilización de sangre y sus
derivados.
Comunicamos la realización de una cirugía cardíaca
compleja en un niño pequeño perteneciente a
esta religión, sin utilizar sangre y sus derivados.
Un lactante de 8 meses de edad y 5,4 kg de peso,
perteneciente a la religión Testigos de Jehová, con
diagnóstico de anomalía total del retorno venoso
pulmonar en seno coronario e insuficiencia cardíaca
refractaria al tratamiento médico fue operado
con circulación extracorpórea sin usar sangre o sus
derivados, con buena evolución; fue dado de alta al
sexto día del posoperatorio. El protocolo de trabajo
incluyó a) tratamiento preoperatorio con eritropoyetina,
hierro y complejos vitamínicos, b) oxigenador
de bajo "priming", con minimización del circuito
extracorpóreo, e) aprotinina intraoperatoria,
d) reinfusión de toda la sangre del oxigenador.
Palabras clave: Testigos de Jehová; Transfusión; Eritropoyetina.
SUMMARY
The Jehovah´s Witnesses, for religious reasons, do
not accept blood and different blood products.
We report a complex intracardiac surgery in a small
child of this religion operated without the use of
blood or blood products.
A baby, 8 months old, weighting 5.4 kg of The
Jehovah's Witness religion, with a total anomalous
venous return to coronary sinus, with cardiac failure
refractary to medical treatment, was operated
with extracorporeal circulation without the use of
blood, with very good post-operative outcome.
Our protocol included: pre- and post-operative
treatment with erythropoietin, iron and vitamin
complexes, low priming and high performance oxigenator
with minimization of the extracorporeal
circuits, intraoperative use of aprotinin and
reinfusion of all the blood of the oxigenator. The
baby was discharged home on post-operative day
6, with an haematocrit of 29%.
Key words: Jehovah's Witnesses; Transfusion; Erythropoietin.
INTRODUCCIÓN
Es bien conocida la interpretación bíblica
de los que profesan la religión Testigos
de Jehová, respecto a no aceptar transfusiones
de sangre y de sus derivados.
(Génesis 9:3-6, Levítico 17:10).
A pesar de esto, no es novedosa la realización
de operaciones con circulación
extracorpórea (CEC) en adultos y niños
mayores sin la utilización de sangre.1,2
No obstante, cuando es necesario operar
lactantes de bajo peso y edad se presenta
un serio dilema al equipo médico
quirúrgico tratante, ya que la experiencia
no es muy amplia,3 especialmente en nuestro
país.
Informamos la corrección exitosa de
una anomalía total del retorno venoso
pulmonar, sin utilizar sangre o sus derivados
en un lactante de la religión Testigos
de Jehová.
HISTORIA CLÍNICA
Lactante de 8 meses de edad y 5,4 kg
de peso (desnutrición de segundo grado)
perteneciente a la religión Testigos de
Jehová, derivado a nuestro servicio con
diagnóstico ecocardiográfico y angiográfico
de anomalía total del retomo venoso
pulmonar en seno coronario con insuficiencia
cardíaca refractaria al tratamiento
médico.
Se indicó cirugía correctora y se planteó a los padres la posibilidad de realizar
la operación reparadora con circulación
extracorpórea, sin la utilización de
sangre y sus derivados, quienes aceptaron
esta propuesta, con consentimiento
informado, sabiendo que, si la vida del
niño corría peligro, se tomarían las medidas
necesarias para preservarla.
Con un control inicial de laboratorio
de 30% de hematócrito (Hto) y 9,2 g
de hemoglobina (Hb), el niño se trató durante 3 semanas con eritropoyetina
recombinante, 100 UI por kg de peso
cada 4 días, hierro (Fe) por vía oral, 5 mg/kg/día, ácido fólico y complejo vitamínico.
El día previo a la cirugía, el laboratorio
mostró 38,2 de Hto, 12,8 g de Hb y 315.000
plaquetas.
En cirugía se colocó un catéter de triple
luz en la vena yugular interna derecha; con la
anestesia se comenzó la infusión de aprotinina,
a una dosis inicial de 240 mg por m2 de
superficie corporal y mantenimiento a 56
mg/m2.
Se utilizó un oxigenador de bajo "priming" y alto desempeño (Micro Safe Polystan-
Sweden), con minimización del circuito
extracorpóreo. Se tomó la precaución de colocar
una línea purgada (PT 26) entre el acceso
venoso central y el oxigenador.
La operación se realizó con hemodilución
normovolémica e hipotermia a 28º C, se ligó el conducto arterioso, se pinzó la aorta y se
infundió cardioplegía, 20 cm3/kg, que se
aspiró fuera del circuito.
Se abrió la pared del seno coronario hacia
la aurícula izquierda y se colocó parche de
pericardio bovino, con cierre de la comunicación
interauricular y bordes del seno coronario
de manera tal que el retorno venoso
pulmonar llegara directamente a la aurícula
izquierda.
El tiempo de circulación extracorpórea
fue de 61 minutos con 26 minutos de pinzamiento
aórtico.
Al llegar a la unidad de cuidados intensivos
(UTI), el Hto era de 30,9%, la Hb, 10,4 g,
las plaquetas, 190.000 y la saturación venosa
mixta, 73%. El sangrado durante las primeras
12 horas fue de 0,4 cm3/kg/h.
El día siguiente de la cirugía fue extubado,
y el Hto era de 26%.
El día 6 se dio de alta con Hto 29%. El día
12, el Hto era de 24% y la Hb, 7,6 g, por lo que
se indicó eritropoyetina, 1.000 UI cada 7 días,
hierro, ácido fólico y complejo B. El día 30, el
laboratorio mostró 32% de Hto, 10 g de Hb,
con alimentación completa y sin medicación
cardiovascular.
COMENTARIO
En 1985, Henling4 informó 110 niños mayores
Testigos de Jehová sometidos a operaciones
por cardiopatías congénitas de baja
complejidad.
Jaques van Son,3 en 1995 informó 11 niños
con menos de 10 kg de peso y cardiopatías
complejas operados sin la utilización de
sangre y sus derivados; sólo uno de ellos
pesaba menos de 5 kg.
En el año 2000, Miyagi5 publicó la operación
de Ross realizada en un niño de 3 años
y 18 kg, Testigo de Jehová, sin utilizar sangre.
También en el 2000, Meskishurli y col.,6 publicaron
la operación de un bebé de 14 semanas
y 5,5 kg con cor triatriatum.
La gran mayoría de estos pacientes se
habían tratado en el preoperatorio con Fe y
eritropoyetina para aumentar el nivel de Hb.
También se usaron circuitos especiales
para la CEC (preheparinizados tipo Carmeda).
Nuestro paciente, lactante con desnutrición
importante (5,4 kg) se trató previamente
durante 3 semanas con eritropoyetina y Fe
para llegar a un nivel de Hb de 12,8 el día de
la cirugía.
En la operación, la utilización de aprotinina
para disminuir el sangrado, de oxigenador
de bajo "priming" y alto desempeño, con
minimización de las tubuladuras para disminuir
al máximo la hemodilución, el uso de
hipotermia moderada y una cuidadosa hemostasia,
fueron factores de importancia para
que el niño evolucionara favorablemente sin
complicaciones.
Con respeto de las ideas religiosas de los
padres, para que la sangre estuviera siempre
en continuidad con el paciente, utilizamos la
vía que previamente habíamos dejado entre
el paciente y el oxigenador para devolver el
remanente de sangre en él, aún después de
retiradas las cánulas.
Un año y medio después de la operación
el niño está sin medicación, creciendo normalmente,
dentro de los percentilos correspondientes
a su edad.
Es importante en el posoperatorio continuar
el tratamiento con eritropoyetina, Fe, ácido fólico y complejo B, por lo menos durante
3 semanas.6
La discusión moral y ética de operar con
CEC a niños pequeños, pertenecientes a los
Testigos de Jehová es de gran importancia,
ya que el niño será sometido a una cirugía de
riesgo importante, sin el uso de sangre debido
a la creencia religiosa de sus padres, quienes
no aceptan bajo ningún concepto la utilización
de sangre.
Sin ignorar esta situación, respetuosos
del pensamiento religioso familiar y teniendo en cuenta los principios fundamentales
de la bioética justicia, respeto por la voluntad
del paciente y procurar el bien sin hacer
daño hicimos el esfuerzo de preparar y
operar a este niño sin utilizar sangre y sus
derivados, basándonos en el protocolo de
transfusión sanguínea restrictivo del Hospital
de Niños de Córdoba.7
En conclusión: con el apoyo de los avances
de la farmacología, el perfeccionamiento
de técnicas quirúrgicas y de perfusión, como
así también un cuidadoso posoperatorio especializado,
corregimos una anomalía total
del retomo venoso pulmonar en un lactante
de 5,4 kg sin utilizar sangre y derivados, con
la satisfacción de haber resuelto de manera
definitiva la cardiopatía del niño, respetando
la creencia religiosa de sus padres.
1. Ott DA, Cooley DA. Cardiovascular surgery in Jehovah's Witnesses: a review of operations without blood transfusions. JAMA 1977; 238:1256-8.
2. Rosengart TK, Helm RE, De Bois WJ, García N, Krieger KH, llsom OW. Open heart operations without transfussion using a multimodality blood conservation strategy in 50 Jehovah's Witness patients: Implications for a bloodiess surgical technique. J Am Coll Surg 1997; 184:618-29.
3. Van Son J, Hovaguimian H, Rao I, Weítte G, Meiling G, King D, Starr A. Strategies for repair of congenital heart defects in infants without the use of blood. Ann Thor Surg 1995; 59:384-8.
4. Henfing CE, Carmichael MJ, Keats AS, Cooley DA. Cardiac operations for congenital heart disease in children of Jehovah's Witnesses. J Thorac Cardiovasc Surg 1985; 89:914-20.
5. Miyagi K, Hannan RL, Ojito JW, White JA, Burke RP. The Ross operation in a Jehovah's Witness: a paradigm for heart surgery in children without transfusion. Ann Thorac Surg 2000; 69:935-7.
6. Meskíshvíli VA, Ouvroutski S, Dahnert L, Fisher T. Correction of cor triatriatum sinus in a Jehovah's Witness infant. Eur J Cardiothorac Surg 2000; 18:724- 726.
7. Verger L, Issler M, Pereyra G, Acosta E. Cirugía cardiovascular pediátrica: propuesta de un protocolo transfusional restrictivo. Rev Arg Transf 2004, 30(3/4):259-263.