COMUNICACIONES BREVES
Ligadura quirúrgica del conducto arterioso permeable por minitoracotomía
Dres. Omar E. Lazzarin*, Claudio C. Menesses**, Ricardo F. Rassi**, Gustavo J. Campos***, Roberto L. De Rossi# y Ernesto Juaneda##
* Cirujano
Cardiovascular
Pediátrico.
** Servicio de Cirugía
Cardiovascular.
*** Servicio de
Anestesiología.
# Jefe de Servicio de
Cirugía Cardiovascular.
## Jefe de Servicio de
Cardiología.
Hospital de Niños de la
Santísima Trinidad de la
Provincia de Córdoba.
Correspondencia: Omar Edgardo Lazzarin omarlazzarin@hotmail.com
RESUMEN
El propósito de este estudio fue comparar la toracotomía
convencional realizada para la ligadura quirúrgica
del conducto arterioso permeable con una
que llamaremos minitoracotomía, cuya longitud es
menor.
Población, material y métodos. Desde noviembre de
2000 hasta setiembre de 2002 se realizó ligadura
quirúrgica de conducto arterioso permeable en 30
pacientes (15 con cada tipo de toracotomía). Los
grupos fueron comparables (homogéneos) con respecto
a edad, sexo, peso y superficie corporal al
momento de la cirugía y distancia desde su domicilio
hasta nuestra institución. Luego se procedió a
comparar el tamaño de la incisión y la duración de
la hospitalización. Valores hallados de p ≤ 0,05 se
consideraron significativos.
Resultados. La longitud de la incisión y la duración
de la hospitalización fueron significativamente
menores en los pacientes operados con minitoracotomía
(p 0,0001, p < 0,003, respectivamente). Todos
los pacientes fueron extubados al concluir el procedimiento
y admitidos en la Unidad de Cuidados
Intensivos al menos por 24 horas. Se colocaron
tubos de drenaje pleural en todos los pacientes
excepto en tres que pesaban menos de 5 kg en el
grupo de toracotomía convencional y en ningún
paciente del grupo operado con minitoracotomía.
Conclusiones. Los autores hemos identificado los
beneficios en términos de estadía hospitalaria con
la utilización de minitoracotomía para la ligadura
quirúrgica del conducto arterioso permeable.
Palabras clave: Conducto arterioso permeable; Cirugía mínimamente invasiva.
SUMMARY
The purpose of this study was to compare standard
thoracotomy with a minithoracotomy for surgical
ligation of the patent ductus arteriosus.
Population, material and methods. We reviewed the
clinical records of the last 30 patients who were
surgically treated at our institution for patent ductus
arteriosus. A two tailed Student´s t test was used to
calculate p value (p ≤ 0.05 was considered significant).
Results. From November 2000 until September 2002,
30 patients underwent surgical closure of patent
ductus arteriosus (15 with standard thoracotomy
and 15 with minithoracotomy). Hospital stay was
significantly lower in the minithoracotomy group
as compared with the standard thoracotomy group
(p 0.003). Both groups were similar in age, gender,
weight, body surface area, and procedence. Since
November 2001 we performed small thoracotomies;
their length was significantly smaller than standard
incisions (p 0.0001). All the patients were admitted to
the Intensive Care Unit for at least 24 hours. All the
patients were extubated after the procedure. Chest
tubes were placed in all but 3 patients weighting less
than 5 kg in with the standard thoracotomy and in no
patient of the minithoracotomy group.
Conclusions. The authors were able to identify benefit
in terms of hospital stay using minithoracotomy for
surgical ligation of patent ductus arteriosus.
Key words: Patent ductus arteriosus; Minimally invasive surgery.
INTRODUCCIÓN
Hay varias técnicas para cerrar o interrumpir un conducto arterioso permeable (CAP): ligadura simple,1 oclusión mediante clips, sutura y división, oclusión transcatéter mediante dispositivos o espirales ("coils"),2 procedimientos asistidos por videotoracoscopia3 y la interrupción quirúrgica robóticamente asistida.4 Se han discutido ampliamente el costo, la eficacia y las tasas de complicaciones al comparar el cierre quirúrgico con el cierre transcatéter o la ligadura videoasistida.5,6 El propósito de este estudio fue mostrar nuestra experiencia con minitoracotomía (MINI) comparada con la toracotomía convencional (TC) para el tratamiento (ligadura) del CAP.
POBLACIÓN, MATERIAL Y MÉTODOS
Población
Desde noviembre de 2000 hasta agosto
de 2002 se intervinieron quirúrgicamente
30 pacientes con CAP. Los primeros 15,
con TC (Grupo 1) y los restantes, con
MINI (Grupo 2). Luego, comparamos los
resultados retrospectivamente entre los
grupos. La homogeneidad entre los grupos
se evaluó según las siguientes variables:
edad, peso, superficie corporal, relación
masculino/femenino y distancia de
procedencia. Sólo se incluyeron en el estudio aquellos pacientes con CAP aislado,
sin patología asociada. Al mismo tiempo, se
enviaron al Servicio de Hemodinamia para
oclusión del CAP mediante dispositivos por
cateterismo a los pacientes con indicación
precisa para ello. Todos los pacientes se evaluaron
preoperatoriamente mediante electrocardiografía,
radiografía de tórax y ecocardiografía.
Los pacientes fueron admitidos en
el hospital el día anterior a la operación. La
duración de la hospitalización se contabilizó desde el momento de la cirugía hasta el alta. El
cierre exitoso del CAP se determinó al no
evidenciarse flujo residual al estudio con ecocardiografía
Doppler color.
Técnicas
Los pacientes se operaron con anestesia
general. El grupo 1 se intervino con toracotomía
posterolateral convencional para obtener
una exposición quirúrgica adecuada. La
incisión de esta toracotomía comenzaba un
centímetro por debajo del ángulo inferior de
la escápula izquierda, se dirigía en sentido
cefálico paralela al borde posteroinferior y su
longitud tenía aproximadamente la mitad de
este borde escapular. Los músculos se
seccionaron para permitir la visualización de
la pared costal. El abordaje se realizó por el
tercer espacio intercostal. Se identificó el CAP,
se lo disecó circunferencialmente y se realizó una doble ligadura con sutura de seda. Se
colocaron drenajes pleurales en todos los pacientes
excepto en tres que pesaban menos de
5 kg. Se realizó bloqueo intercostal con
bupivacaína al 0,5% antes del cierre del tórax
a dos espacios por arriba y por debajo de la
incisión. En el grupo 2, la incisión se realizó en el mismo sentido que la anteriormente
descripta, pero comenzando más hacia atrás
y arriba del ángulo inferior de la escápula. Se
realizó la incisión de menor tamaño posible.
Se seccionaron los músculos. El abordaje se
realizó a través del tercer espacio intercostal.
Se identificó el CAP. Se inmovilizaron el
istmo y la aorta descendente, maniobra que
ayudó a la liberación del ductus para su
ligadura. Se realizó esta maniobra porque el
abordaje posterior dificulta rodear directamente
el CAP. La movilización de la aorta
permite fácilmente pasar las ligaduras. No se
colocaron drenajes torácicos. Se utilizó el
mismo protocolo de bloqueo intercostal. Los
niños de ambos grupos se admitieron en la
Unidad de Cuidados Intensivos. No se registraron
complicaciones. Ningún paciente requirió transfusión sanguínea. No se registró hasta la fecha ninguna recanalización ductal.
Análisis de los datos
Los resultados se presentan según la media
más menos error estándar. La comparación
de los grupos se realizó mediante la
prueba t de Student o Fisher, según correspondiera;
se consideró significativo un valor
p ≤ 0,05. Se tomó el índice de correlación para
cotejar diferentes variables y se consideró como significativo un valor de R > 0,8.
RESULTADOS
Los grupos fueron homogéneos en cuanto a sus variables antropométricas (p > 0,05) (Tabla 1). No se registraron complicaciones como hemorragias, secciones nerviosas, infecciones o quilotórax, ni hubo muertes. Los drenajes torácicos se dejaron al menos 20 horas en el grupo 1 y ningún paciente requirió tubo de drenaje pleural en el grupo 2. La media de hospitalización en horas fue de 110,4 ± 13,42 para el grupo 1 y de 52,8 ± 4,80 para el grupo 2 (p 0,003). La longitud de la incisión para el grupo 1 fue de 44,8 ± 2,87 mm contra 29,8 ± 1,71 mm para el grupo 2 (p 0,0001). El índice de correlación entre la superficie corporal y la longitud de la incisión fue de 0,99 para el grupo 1 y de 0,83 para el grupo 2.
TABLA 1. Comparación entre los grupos con respecto a variables
antropométricas en el momento de la cirugía, su distribución en
relación a sexo, procedencia, horas de internación y tamaño de la
incisión, expresados como promedio y error estándar para las variables
continuas y como valor absoluto y porcentaje para las nominales.
DISCUSIÓN
Se han descripto procedimientos quirúrgicos
como ligadura, cierre mediante clips,
oclusión, sutura y división o cierre transcatéter,
interrupción quirúrgica por videotoracoscopia
y las nuevas técnicas como la interrupción
del ductus asistida robóticamente.1-
4 Todas estas técnicas han sido comparadas
entre sí: ligadura quirúrgica contra oclusión
transcatéter con espirales ("coils") o bien ligadura
quirúrgica contra interrupción quirúrgica
videoasistida.5,6 Autores como Laborde8 han demostrado que la ligadura videoasistida
es segura, rápida, adecuada en cuanto a la
relación costo-beneficio y que presenta excelentes
resultados con estadías hospitalarias
breves. No sólo las nuevas técnicas quirúrgicas
impactan sobre la reducción de la hospitalización
o de los costos, sino también los programas
orientados a mejorar la calidad en el
cuidado del paciente.7-10 Tras el cierre del PCA
por catéter percutáneo existe la posibilidad de
persistencia de permeabilidad en el orden del
10 al 20 % a los seis meses.8 Si bien hay series
que presentan resultados más alentadores,11 se pueden producir complicaciones como
embolizaciones en un orden del 10 al 11,6
%.12,13 Burke3 y Forster9 muestran excelentes
resultados sin morbilidad con cirugía videoasistida
aun en prematuros. Sin embargo, no
existen estudios que hablen sobre comparación
entre incisiones quirúrgicas entre sí.
Con el procedimiento que hemos presentado
(MINI) no hubo complicaciones como
hemorragias, lesiones de los nervios frénico
ni laríngeo inferior o infecciones intrahospitalarias,
las cuales, si bien son poco frecuentes,
existen como inherentes a la cirugía.
Hicimos hincapié en tomar como criterio de
exclusión la subclavia derecha aberrante, ya
que su presencia dificulta la movilización
adecuada del istmo y la aorta descendente
cuando se pretende realizar una minitoracotomía.
Debemos mencionar que un paciente
(que no está incluido en este estudio) al que
realizamos MINI y que presentaba subclavia
derecha aberrante tuvo como complicación
posoperatoria un quilotórax que debió resolverse
quirúrgicamente. El tiempo de hospitalización
se redujo significativamente. Si se
tiene en cuenta que la distancia de procedencia
es comparable estadísticamente (p= 0,6) y
que se demostraron las ventajas de este procedimiento,
es importante reconocer un sesgo
que se introdujo: el deseo de enviar a su
domicilio tan rápidamente como fuera posible
a aquellos niños operados con MINI. Por
otro lado, el tamaño de la muestra deberá incrementarse para obtener resultados más
confiables. El no haber utilizado drenajes
torácicos en este grupo también contribuyó a
la confortabilidad posoperatoria. No utilizamos
drenajes asegurando una hemostasia
muy buena y el tamaño de la incisión permitió el rápido cierre de los planos con puntos
diferidos, mientras el anestesiólogo mantenía
insuflado el pulmón, evitando así la producción
de neumotórax. Hacemos estos comentarios
tratando de evidenciar que no sólo
con la reducción de la incisión hemos logrado
menores estadías hospitalarias, sino también
con la mejoría en la calidad del cuidado
del paciente.7 Leon-Wyss14 agregó como ventaja
de la minitoracotomía, el procedimiento
realizado por vía extrapleural.
En nuestro Servicio, la ligadura es el
procedimiento quirúrgico de elección para
la interrupción del CAP. Consideramos a la
reducción de la longitud de la incisión tan
cosmética como la de la cirugía videoasistida.
Hicimos cada incisión en el grupo de
MINI tan pequeña como fuera posible, siempre
con la condición de poder maniobrar
instrumentalmente el ductus para su cierre
efectivo. Al contar con un índice de correlación
tan bueno como 0,83 entre superficie
corporal y tamaño de la incisión, podemos
inferir cuántos milímetros corresponderán
para una superficie corporal determinada.
Es importante tener en cuenta que la MINI
puede ampliarse rápidamente en caso de
complicaciones como hemorragia, lo que
nos da confianza y seguridad en el momento
de su realización.
Como conclusión recalcamos que sólo comparamos
el tamaño de las incisiones entre los
grupos y no la superioridad del método respecto
de otros. La confortabilidad posoperatoria
por la ausencia de drenajes en el grupo
de minitoracotomía, así como la disminución
del tiempo de hospitalización nos alientan a
continuar realizando este procedimiento. Sugerimos
convertir a toracotomía convencional
a toda aquella MINI en la que se diagnostique
quirúrgicamente una patología asociada
como subclavia derecha aberrante.
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