PEDIATRIA SANITARIA Y SOCIAL
Programa Nacional de Infecciones Respiratorias Agudas Bajas. Hospitalización abreviada: Un modelo de atención basado en evidencias altamente efectivo para descender la mortalidad infantil
Dres. Ana María Speranza*, Virginia Orazi*, Lucrecia Manfredi*, Pedro de Sarasqueta*
* Ministerio de Salud y Ambiente de la Nación.
Correspondencia: Dra. Ana Speranza asperanza@intramed.net.ar
Presentación del problema
La mortalidad por enfermedades respiratorias
en menores de 5 años constituye
para los menores de 1 año, la tercera
causa de muerte y es la segunda causa en
el grupo etario de 1 a 4 años.(a)
La tasa de mortalidad (TM) por enfermedades
respiratorias en menores de 5
años ha permanecido estable desde 1994
(Figura 1). La tasa se mantiene cercana a 2
por mil y el leve descenso por debajo de
esta cifra, observado luego del año 1999,
cambia desfavorablemente en el 2003 con
un nuevo incremento a 1,99 por mil.1
FIGURA 1. Tendencia de la mortalidad por enfermedades respiratorias en menores de cinco años. República Argentina, tasas por 1.000 nacidos vivos, 1980-2003
La misma tendencia se observa en la tasa de mortalidad infantil específica para las infecciones respiratorias agudas bajas (IRAB) (Figura 2).
FIGURA 2. Tasa de mortalidad específica por infecciones respiratorias
agudas, Argentina, 1997-2003
El incremento observado en el año 2003
corresponde a la epidemia de bronquiolitis
que desbordó y saturó el número de
camas para la internación pediátrica en
varias provincias. Una de las más afectadas
fue la provincia de Buenos Aires, jurisdicción
que tiene la mayor concentración
poblacional del país.
Como sucede con otros componentes
de la mortalidad infantil, la TM específica
por IRAB muestra grandes variaciones
entre las provincias con peores resultadosChaco, Formosa, San Juan, Santiago del
Estero y las que tienen tasas mejores Tucumán, Catamarca, San Luis, Río Negro,
Córdoba y Neuquén (Figura 3).
FIGURA 3. Tasa de mortalidad específica por infecciones respiratorias
agudas por jurisdicción, 2002
Son muy pocos los estudios que analizan
las causas de la elevada mortalidad
infantil (MI) por IRAB en nuestro país.2 En
estas investigaciones se demuestra que, si
bien los factores socioeconómicos intervienen
en la MI por IRAB, sin duda el más
imortante es la mala calidad de la atención
de los servicios en acciones preventivas
y curativas para la infancia, lo que
provoca, entre otras cosas, problemas en
la accesibilidad a los servicios y la falta de
seguimiento longitudinal de los pacientes
en riesgo.
En el año 2003, el porcentaje de los
niños menores de 1 año fallecidos en sus
domicilios fue el 8% del total de la MI. Si
bien no hay estadísticas oficiales que den
cuenta del porcentaje de muertes en domicilio
(MD) por IRAB, según algunas
publicaciones éste correspondería a más
del 20% de la mortalidad posneonatal por
esta causa.3
En estudios realizados en la población
urbana de la ciudad de Montevideo, Uruguay,
en el año 1996 se comprobó que el
50% de las muertes posneonatales fueron
muertes domiciliarias; el 30% de ellas correspondió a infecciones respiratorias y el
resto, a malformaciones ocultas, muerte
súbita y una fracción menor, a lesiones
intencionales (homicidio infantil).4-6
La MD expresa una síntesis de diversas
y graves fallas de la atención preventiva
y curativa infantil, cuyas causas quedan
ocultas por mala codificación de la
causa de muerte en el certificado de defunción.
Los estudios del proceso de atención
del lactantes fallecidos por IRAB en nuestro
país, demuestran que las fallas principales
son: ausencia de seguimiento longitudinal
de los niños, no consideración de los factores de riesgo para determinar la
modalidad de la atención que recibirá el
niño (edad menor a 3 meses, bajo peso al
nacer, desnutrición, episodios previos de
síndrome bronquial obstructivo), atención
dirigida sólo al motivo de la consulta, empleo
de modalidades de tratamiento ineficaces
y no basadas en evidencias (jarabes
para la tos, antibióticos) y malas condiciones
de derivación de los pacientes graves.7
La conclusión final de los estudios mencionados
es que los niños pequeños fallecidos
o con complicaciones graves, son internados
tardíamente en las salas de pediatría.
Esto sucede luego de haber consultado dos
veces o más al sistema de salud, cuya atención
no fue capaz de interpretar adecuadamente
la gravedad de la enfermedad actual,
la corta edad de los lactantes o los antecedentes
que se relacionan con IRAB de mal
pronóstico.
Estos niños pertenecen casi siempre a
familias empobrecidas o indigentes y nacen
y crecen con una vinculación deficiente con
el sistema de salud. Ella se expresa en fallas
en las acciones preventivas (ejemplo: vacunas,
prevención de la desnutrición) y en una
atención sin la interrelación adecuada entre
los centros de atención primaria (CAP) y los
hospitales, donde las condiciones de derivación
de pacientes graves son, muchas veces,
ineficientes.8
Soluciones al problema
de la mortalidad infantil
En los últimos años ha adquirido creciente
importancia para mejorar las TMI, la búsqueda
de estrategias para la atención de los
problemas de la salud infantil, con acciones
basadas en evidencias demostradas en estudios
terapéuticos controlados.
Las acciones capaces de reducir la MI
están integradas a una estrategia global de la
atención infantil que es la atención primaria
(APS). Esta estrategia está sustentada por
una visión global de la salud infantil, que
comprende acciones en el medio ambiente,
la estructura y la salud familiar, el crecimiento
y el desarrollo, el control en salud, las
acciones preventivas y las intervenciones
curativas.
Estas últimas representan una parte de la
atención primaria efectiva en la resolución
de un problema de salud infantil específico.
Si están basadas en las evidencias y desarrolladas
en forma oportuna y con intervenciones
de calidad adecuada y cobertura completa,
poseen el poder de lograr resultados efectivos y rápidos para el problema que causa
MI, mientras la estrategia de la APS se desarrolla
en forma virtuosa.
De este modo se determina y caracteriza
inicialmente al problema fundamental que
produce MI reducible, para el cual existe
una acción o un conjunto de acciones posibles
de ser programadas, y cuya ejecución
en forma generalizada por los agentes del
sistema, reduciría rápidamente la MI por
ese problema.
En el caso de la muerte súbita del lactante
(problema) las acciones efectivas para
reducir la mortalidad por esta causa son
fundamentalmente: la posición en decúbito
dorsal para dormir, suprimir el humo del
cigarrillo en el domicilio del niño y la lactancia
materna.9
En el mismo sentido, en el caso de la
diarrea y la deshidratación (problema) la
acción fundamental es la terapia hidratante
con sales, el control del éxito de la corrección
de la deshidratación y el mantenimiento de
esta condición en los controles ulteriores.10
En las principales publicaciones internacionales
sobre la salud infantil se analizan
problemas con alta frecuencia y gran impacto
en la salud infantil y su resolución con
tratamiento eficaz probado por evidencias.
Entre ellas: la transmisión vertical del SIDA
y su prevención con tratamiento en la gestación,
el parto y el recién nacido; la prevención
de enfermedades por vacunas como el
sarampión, tétanos, tos ferina y difteria; el
tratamiento de la malaria infantil y, fundamentalmente,
la recomendación de la lactancia
materna para evitar la desnutrición y la
diarrea, entre otras enfermedades infantiles,
que representan las principales causas de MI
en el mundo.
La mayor parte de las acciones para reducir
la mortalidad infantil son sencillas, fáciles
de extender y de controlar su efectividad. La
capacidad de producir rápidos y efectivos
impactos sobre un problema de salud infantil
es lo que ha determinado la rápida extensión
de estas intervenciones.
Para las IRAB se ha adoptado una intervención
efectiva demostrada por evidencias
para resolverlas: la denominada hospitalización
abreviada, que forma parte de la "campaña
de invierno" (CI) que se realiza entre
los meses de abril y septiembre como parte
del Programa Nacional de Infecciones Respiratorias
Bajas que se desarrolla desde la Dirección
de Maternidad e Infancia del Ministerio
de Salud y Ambiente de la Nación.11,12
Las razones de esta elección son:
1. Los estudios epidemiológicos de las causas
de las IRAB en nuestro país demuestran
un claro predominio de las infecciones
respiratorias producidas por virus
(sincicial respiratorio, influenzae, parainfluenzae,
adenovirus).13
2. La forma de presentación más común de las
IRAB en niños se manifiesta por obstrucción
bronquial (disnea, tiraje, sibilancias).14
3. La neumonía bacteriana es mucho menos
frecuente que la infección respiratoria baja
viral.
El programa de hospitalización abreviada
consiste en estimar la gravedad de la
IRAB por medio de un puntaje que incluye la
frecuencia respiratoria, el tiraje, la presencia
de sibilancias y la frecuencia cardíaca (Puntaje
de Tal). Los pacientes con puntaje muy alto
(9 o más) se envían inmediatamente al hospital
con indicación de broncodilatadores y
oxígeno.15,16
Los niños con puntajes bajos (4 o más) se
envían a sus hogares con tratamiento con
agonistas beta-2 y control en 24 horas. Los
puntajes intermedios se tratan con agonistas
beta-2 como broncodilatadores con espaciadores
o aerocámara en forma secuencial cada
20 minutos.
En los niños con más de dos episodios
recurrentes, se utilizan corticoides en la segunda
hora. Los que mejoran se envían a
sus domicilios, se entrega a las madres el
aerosol con broncodilatadores y se las cita
en 24 horas.
La campaña de invierno incluye, además,
la organización de la referencia y contrarreferencia
entre los CAP y hospitales, la gestión
de camas, la provisión de insumos, acciones
de comunicación social y la reorientación y
capacitación del recurso humano.
Si bien existe controversia en las bronquiolitis
respecto del efecto positivo de los
broncodilatadores inhalados en estudios controlados
en lactantes, estos resultados corresponden
a pacientes hospitalizados, y no
hay estudios concluyentes al respecto en
pacientes ambulatorios.17,18
La aplicación del programa de hospitalización
abreviada en un país como Chile19 ha
demostrado en forma concluyente la disminución
de la mortalidad infantil por IRAB en
doce años (1990-2002). (Figura 4)
FIGURA 4. Mortalidad infantil, Chile 1990-2002. Por todas las causas y
por neumonía. (Tasas por 1.000 RNV)
De este modo, la implementación en Chile
de una intervención durante 14 años de un
programa continuado y homogéneo, con acciones
con alto grado de cumplimiento en
cuanto a las normas y la calidad de la atención,
permitieron descender la TMI por neumonía
un 86,3% en poco más de una década.
Mientras que en 1990, 760 niños menores de
un año morían por neumonía, en el 2003
fallecieron sólo 65 en todo el país por esta
causa.20,21
La hospitalización abreviada no sólo determina
un tratamiento con broncodilatadores
y corticoides a través de normas controladas
y acciones homogéneas en todo el
país, sino que también cuenta con un recurso
humano en permanente formación, permite
la atención personalizada con acciones
diferenciadas según la gravedad y con control
adecuado del niño con IRAB hasta su
curación.
Esta modalidad de atención, que permite
resolver los problemas de la mala calidad de
atención observados en nuestro país, determina
que el niño pueda ser atendido en
forma integral evaluando adecuadamente
los factores de riesgo preexistentes y la gravedad
actual y aprovechando la consulta
para favorecer la atención integral de la infancia
(por ejemplo, promoción de la lactancia
materna, vacunación).
Los objetivos del programa son: disminuir
la morbimortalidad específica por IRAB,
disminuir las internaciones por esta causa,
aumentar la capacidad resolutiva de los CAP,
mejorar la organización de la atención en las
emergencias de los hospitales y optimizar la
derivación de pacientes en riesgo.
Uno de los requisitos fundamentales en
la estrategia del programa de las IRAB es la
evaluación periódica del proceso y de sus
resultados luego del período estacional de
atención. Tiene como objetivo principal valorar
aspectos de estructura, de proceso y de
resultados, que permitan medir los avances
del programa y reorientar o reforzar las
acciones que permitan alcanzar las metas
previstas.
Para ello se requiere del registro de los
pacientes atendidos, su evolución, los controles
posteriores y si hubo derivación hospitalaria.
Al evaluar los resultados se analizarán
las dificultades observadas, se propondrán
soluciones, se definirán los nuevos objetivos
parciales y las nuevas estrategias. La
integración de los diferentes participantes
constituye un poderoso instrumento de desarrollo
y crecimiento del programa, a través
de su interrelación en tareas de gestión
participativa, que incluyen el análisis de los
resultados y la formación permanente del
equipo profesional.
Programa Nacional de Infecciones
Respiratorias Agudas Bajas:
experiencia en Argentina
En el año 2002 se inició el Programa Nacional
de Infecciones Respiratorias Bajas en
niños menores de 6 años; se realizó el lanzamiento
nacional con la presencia de todas las
provincias del país. Para entonces se recogieron
algunas experiencias que se desarrollaban en algunas provincias, entre las cuales, la
provincia de Tucumán alcanzaba el mayor
grado de desarrollo, fundamentalmente en
el aprendizaje de la experiencia chilena por
parte de pediatras y especialistas en neumonología
infantil.
En el año 2003, el país comenzó a reponerse
de la emergencia sanitaria del año
anterior y se produjo un brote epidémico de
bronquiolitis en varias jurisdicciones, donde
aún la instalación del programa de prehospitalización
no se desarrollaba masivamente.
Esto ocasionó un aumento de la
mortalidad por esta causa en varias provincias;
las más comprometidas fueron Buenos
Aires, Chaco, La Pampa, La Rioja, Santa Fe
y San Juan.
Esta crisis despertó el compromiso político
de las autoridades y favoreció el desarrollo
y la extensión del programa en muchas
provincias, ya que la organización de
las salas de prehospitalización y la gestión
de camas hospitalarias podrían dar una adecuada
respuesta a las situaciones críticas de
brote.
En el año 2004 se incluyeron en la atención
los niños con síndrome de obstrucción
bronquial (SBO) recurrente, ya que estos casos
representan una parte importante de las
consultas por IRAB en los CAP.
Para este objetivo se elaboró un instrumento
normativo para la hospitalización
abreviada y el SBO recurrente. Asimismo se
ha puesto énfasis en la aplicación adecuada
de medidas de control ambiental tendientes
a evitar o disminuir la exposición a los desencadenantes
que inducen la inflamación de la
vía aérea y agravan las IRAB (cigarrillo, braseros,
polución ambiental) a través de acciones
fundamentales en la prevención de la
obstrucción bronquial.
El crecimiento de las provincias comprometidas
fue en progresivo aumento hasta
llegar al año 2004 con el lanzamiento de la "campaña de invierno" (CI) que se desarrolló entre los meses de abril y septiembre por
medio de la planificación y la gestión de los
recursos necesarios: insumos (broncodilatadores
en aerosol, espaciadores, corticoides),
recursos humanos, capacitación, gestión de
camas, referencia y contrarreferencia para la
adecuada derivación de los niños, medidas
de control y vigilancia epidemiológica.
Al presente, hay 23 jurisdicciones incorporadas
al programa y se ha hecho una evaluación
de los resultados provisorios de la CI
expuestos en la jornada nacional realizada
en el mes de diciembre de 2004.
Se comprobó un aumento importante del
número de CAP que desarrollaron el programa
(con registros adecuados) y llegaron aproximadamente
a 1.000 CAP en el año 2004.
Asimismo, se integraron al programa un
número creciente de hospitales, llegando a
220 las instituciones hospitalarias. El número
de niños con IRAB atendidos bajo el programa
de hospitalización abreviada, fue de
156.248 en el año 2004.
Los resultados del proceso de atención
demostraron la misma tendencia favorable
del programa chileno y tucumano, con más
de 90% de los casos de IRAB resueltos en los
CAP y en muchas provincias se alcanzó una
capacidad resolutiva de las IRAB mayor del
95%.
Los importantes resultados respecto de
la población bajo cobertura constituyen
pruebas decisivas de la necesidad de extender
y mejorar el programa de hospitalización
abreviada a toda la población infantil
de nuestro país.
Los resultados provisorios de la reducción
de la TMI por IRAB en el año 2004
muestran que, si bien los cuadros respiratorios
no presentaron la gravedad del año anterior,
en otro sentido, la extensión del programa
a todas las jurisdicciones podría estar
contribuyendo a una mejoría creciente del proceso de atención de las IRAB. Las cifras
preliminares muestran una reducción de la
MI por IRAB, aunque se requiere más información
para establecer conclusiones sobre
las causas de la evolución de este indicador.
Notas
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