ARTÍCULOS ORIGINALES
Trauma por caída de altura en pediatría
Dres. Marcelo G. Gelfman*, José Ledesma**, Fernando Hauier***, Pablo Volonté#, Guido Orbe# y Jorge A. Fiorentino##
* Especialista en Ortopedia y Traumatología. Dpto. de Urgencia del Hospital de Niños Ricardo Gutiérrez de Buenos Aires.
** Especialista en Neurocirugía.
*** Cirujano Infantil. Médico del Dpto. de Urgencia del Hospital de Niños Ricardo Gutiérrez de Buenos Aires.
# Médico residente de Cirugía del Trauma Infantil.
## Cirujano Infantil. Jefe del Departamento de Urgencia del Hospital de Niños Ricardo Gutiérrez de Buenos Aires.
Correspondencia: Dr. Marcelo Gelfman Cachimayo 307 3° Piso. Capital Federal (1424).
RESUMEN
Introducción. Las lesiones por trauma son la mayor
causa de morbimortalidadad en niños, adolescentes
y adultos menores de 40 años. Después de los
eventos por vehículo motor, las caídas son la causa
más frecuente de muerte en niños.
Objetivo. Se evaluó la incidencia de lesiones en
niños traumatizados por caída de altura para proponer
un protocolo de estudio.
Población, material y métodos. Se estudiaron en forma
retrospectiva 100 pacientes que presentaron traumatismos
por caída de altura, atendidos entre enero
de 2001 y diciembre de 2003. Criterios de inclusión:
1) edad: 0 a 16 años. 2) Altura mínima de caída
de 1 metro para los menores de 2 años y de 2 metros
para los mayores de 2 años (se intentó dar relevancia
a la altura de caída en relación con la longitud
corporal del niño). 3) Los pacientes fueron estudiados
y recibieron su tratamiento definitivo en nuestro
hospital siguiendo las normas ATLS.
Los pacientes se dividieron en tres grupos: A, de 0
a 2 años; B, de 3 a 10 años y C, de 11 a 16 años, en base
a las diferencias antropométricas entre estos grupos
etarios.
Se registró edad, sexo, lugar de la caída, superficie
de aterrizaje, tipo de lesiones, causa de la caída.
Análisis estadístico: se utilizó el programa Epi info,
para la variable fracturas en los distintos grupos
erarios; se realizó el análisis de varianza con diferencias
estadísticamente significativas para valores
de p< 0,05.
Resultados. De los 100 traumas 67 fueron de sexo
masculino. Edad mediana, 5 años (rango 4 meses a
15 años). El grupo A comprendió 27 pacientes, 59 el
grupo B y 14 el grupo C. El 64% de las caídas ocurrió en el ámbito domiciliario.
Las lesiones del sistema nervioso central fueron las
más comunes (77% del grupo A tuvo fractura de
cráneo). La mayor incidencia de fracturas de los
miembros (16 pacientes) y de trauma abdominal
(18 pacientes) fue en el grupo B.
Conclusiones. El traumatismo craneoencefálico es la
lesión más común en los menores de 2 años. El
grupo de 3 a 10 años presentó la mayor incidencia
de fracturas de los miembros y de trauma abdominal.
En el grupo de 11 a 16 años el patrón lesional es
semejante al del adulto.
Palabras clave: Niños; Caída de altura; Lesiones; Prevención.
SUMMARY
Introduction. Injuries produced by trauma are a
major cause of morbidity and mortality in children,
adolescents and adults younger than 40 years old.
After motor vehicle-related injuries, falls of all kinds
are the second leading cause of death in children.
Purpose: We have evaluated the incidence of injury
in children that fell from height to propose a
screening method.
Population, material and methods. A retrospective
review of 100 pediatric patients admitted between
January 2001 and December 2003 after sustaining a
fall from height was performed. 1) Age: 0-16 years.
2) Height of fall: 1 meter for infants and toddlers, 2
meters and more for children older than 2 years old
(in order to relate the height of the fall with the body
mass). 3) All patients were evaluated and assisted
according to ATLS. Patients were divided in 3 groups
according to age: Group A: Infants/Toddlers 0-2
years, Group B: Children 3-10 years, Group C:
Adolescents 11-16 years. We recorded age, sex,
location of the fall, landing surface, patterns of
injuries and reason for fall. Epi Info statistical software
was used for all the analyses.
Results. 67 out of 100 patients were male. The median
age was 5 years old (range: 4 months to 15
years). There were 27 patients in Group A, 59 in
Group B and 14 in Group C. Sixty four percent of the
falls occurred at home. The most common injuries
were of the central nervous system (77% of the
patients of the A Group had skull fractures). Most
fractures (16 patients) and abdominal trauma (18
patients) occurred in group B.
Conclusions. Injuries of the CNS were the most
common injuries in infants and toddlers. Children
(3-10 years) registered the major incidence of fractures
and abdominal trauma. Adolescents have an
injury pattern similar to that observed in adults.
Key words: Children; Falls from height; Injuries; Prevention.
INTRODUCCIÓN
Las lesiones por trauma son la mayor
causa de morbimortalidad en niños, adolescentes
y adultos menores de 40 años.1-3
En la Argentina las estadísticas coinciden
en que las muertes por traumatismos
representan del 30 al 35% del total
de las defunciones en los niños de 1 a 14
años,4,5 lo que los convierte en uno de los
principales problemas pediátricos de la
actualidad.
Después de los eventos por vehículo a
motor, las caídas son la causa más frecuente
de muerte en los niños. Entre éstas
existe un grupo especial, las caídas de altura, en las que las medidas preventivas en
el hogar, en los ámbitos recreativos y en las
escuelas pueden dar buenos resultados.3,6
El patrón lesional en el niño que cae de
altura es marcadamente diferente de aquel
del adulto. En los niños, la tasa de mortalidad
varía entre el 2 y el 20% en comparación
con el 50% informada en el adulto.3,7
Debido a la gran variedad de factores
ambientales (altura de la caída, tipo de superficie
de aterrizaje) y fisiológicos (estado
neurológico, posición de aterrizaje, tono
muscular al momento de la caída) se han
informado gran variedad de lesiones en la
literatura.1,8-10
Es posible que las diferencias en las proporciones
corporales de los niños a distintas
edades, asociadas a una mayor reserva fisiológica,
sean responsables de esta menor mortalidad
en la edad pediátrica.
El propósito de este trabajo fue evaluar
retrospectivamente una serie consecutiva de
niños traumatizados por caída de altura para
valorar la incidencia lesional de los distintos
sistemas corporales, con el fin de proponer
un protocolo de estudio para este tipo de
pacientes según su edad y analizar la variedad
cinemática según las distintas edades.
POBLACIÓN, MATERIAL Y MÉTODOS
Se estudiaron en forma retrospectiva 100
pacientes consecutivos con traumatismos por
caída de altura atendidos por el Grupo de
Trauma del Hospital de Niños Ricardo Gutiérrez
de Buenos Aires, entre enero de 2001 y
diciembre de 2003.
Criterios de inclusión: 1) edad: 0 a 16 años.
2) Altura mínima de caída de 1 metro para los
menores de 2 años y de 2 metros para los
mayores de 2 años (se intentó dar relevancia
a la altura de la caída en relación con la
longitud corporal del niño). 3) Los pacientes
se estudiaron y recibieron su tratamiento
definitivo en nuestro hospital, de acuerdo
con las normas del ATLS (Advanced Trauma
Life Support).
Se analizaron las historias clínicas de 100
pacientes consecutivos con lesiones por caída
de altura.
Se registró la edad de los pacientes, el sexo,
el lugar de la caída (ámbito domiciliario, la
escuela, área de juegos infantiles, árboles), superficie
de aterrizaje (piso de concreto o madera,
tierra, pasto o arena), tipo de lesiones (del
sistema nervioso central [SNC], fracturas,
viscerales), causa de la caída (evento imprudente,
intento de suicidio, maltrato infantil).
Los pacientes se dividieron en tres grupos
etarios según las diferencias en el desarrollo
musculoesquelético:
Grupo A de 0 a 2 años, grupo B de 3 a 10
años y grupo C de 11 a 16 años.
Entre los 0 y 2 años es mayor la relación
cabeza-tronco, existe mayor flexibilidad y el
esqueleto es más inmaduro. En los mayores
de 10 años, la distribución corporal se asemeja
a la de los adultos y entre los 3 y 10 años
existe un estado intermedio.
Análisis estadístico: se utilizó el programa
Epi info. Para la variable fracturas en los
distintos grupos etarios se realizó el análisis
de varianza con diferencias estadísticamente
significativas para valores de p< 0,05.
RESULTADOS
De los 100 pacientes con trauma por caída
atendidos en forma consecutiva en nuestro
hospital, 67 eran de sexo masculino y 33 de
sexo femenino.
La edad mediana fue de 5 años, con un
rango entre los 4 meses y los 15 años; el pico de
incidencia se registró a los 2 años (Figura 1).
FIGURA 1. Distribución de las caídas de altura por edades.
En el grupo de 0 a 2 años hubo 27 pacientes, 59 en el grupo de 3 a 10 años y 14 en el de
11 a 16 años.
En 49 casos (49%), las caídas fueron de
menos de 2 metros de altura y en 51 (51%), de
2 metros o más.
En 64 casos (64%) las caídas ocurrieron en
el ámbito domiciliario (caída de balcón, 32
casos; caída de cama cucheta, 12 casos; caída
del borde de escalera, 10 casos; otros, 10
casos). El 36% ocurrió en áreas de juego para
niños o bien de árboles o en el ámbito escolar
(36/100) (Tabla 1).
TABLA 1. Lugar de suceso de las caídas
En 73 casos (73%), la caída ocurrió sobre
un piso de concreto o madera y en 27 (27%)
sobre tierra, pasto o arena.
En 95 pacientes (95%) la caída fue por un
evento imprudente, en 2 (2%) se debió a
intentos de suicidio y en 3 casos (3%), a
maltrato infantil.
Las lesiones del SNC fueron las más comunes,
la más frecuente fue la fractura de
cráneo con 35 casos (21 ocurrieron en el grupo
de 0 a 2 años y 14 en el grupo de 3 a 10
años). El 77% de los menores de 2 años (grupo
A) tuvo fractura de cráneo; la diferencia
con los grupos B (de 3 a 10 años) y C (los
mayores de 10 años) fue estadísticamente
significativa (p< 0,001).
Seis pacientes presentaron hematoma
extradural (4 de ellos en el grupo de 3 a 10
años). Cinco pacientes sufrieron hundimiento
de cráneo (3 en el grupo A y 2 en el grupo
B) y otros 3 presentaron otorragia (fractura
de peñasco).
Cinco pacientes sufrieron trauma maxilofacial
(1 en el grupo A, 3 en el grupo B y 2
en el grupo C).
Seis pacientes tuvieron traumatismo de
tórax (1 en el grupo A, 3 en el grupo B y 2 en
el grupo C) y 25 pacientes sufrieron traumatismo
abdominal (2 en el grupo A, 18 en el
grupo B y 5 en el grupo C). Las lesiones
intrabdominales incluyeron lesiones por contusión
y/o laceración de órgano sólido (bazo
e hígado), cuyo mecanismo lesional es típico
de la rápida desaceleración vertical y el trauma
directo (Tabla 2).
TABLA 2. Distribución de lesiones según grupos etarios
Cuatro pacientes tuvieron trauma pélvico (todos en el grupo B) y 18 pacientes sufrieron fracturas de los miembros (16 en el grupo B y 2 en el grupo C). De ellas, 8 ocurrieron en los miembros inferiores, con predominio del fémur y 10 en los miembros superiores (3 fracturas de húmero, 1 fractura supracondílea de húmero, 6 fracturas de muñeca) (Figura 2).
FIGURA 2. Patrón de caída de altura según distintas edades
La incidencia de fracturas en el grupo de
3 a 10 años fue estadísticamente significativa
cuando se compara con el grupo menor de 2
años (p< 0,05).
Tres pacientes sufrieron traumatismo
vertebral (1 en la columna torácica, 1 en la
columna lumbar y otro en el hueso sacro)
distribuidos 1 en el grupo B y 2 en el grupo C.
Ningún paciente menor de 2 años tuvo fractura
vertebral.
La relación fractura vertebral por paciente
es de 0,01 en el grupo de 3 a 10 años y de
0,16 en el grupo mayor de 11 años.
Si se considera el grupo de pacientes estudiados,
la causa más común de la caída fue la
clasificada como evento imprudente, registrándose
intoxicación alcohólica en 1 paciente
y 3 casos de maltrato infantil.
CONCLUSIONES
Los menores de 2 años presentaron con
mayor frecuencia traumatismo de cráneo.
El grupo de 3 a 10 años de edad es el que
presentó mayor incidencia de fractura de los
miembros.
En el grupo de 11 a 16 años el patrón
lesional fue semejante al del adulto.
DISCUSIÓN
El trauma es la principal causa de muerte
en los niños mayores de 1 año y la mayor
causa de morbilidad entre niños de todas las
edades en los países desarrollados. Se estima
que en los Estados Unidos el trauma tiene
una incidencia de mortalidad de 30,3 por
100.000 niños.1-3,6,7
En 1995, en nuestro país, la tercera parte
de los egresos hospitalarios del sector público
entre 5 y 14 años de edad, tuvo como causa
las lesiones traumáticas.5 En 1997 fallecieron
en nuestro país 2.261 niños menores de 15
años por lesiones no intencionales.4
Según datos del Ministerio de Salud,4,11 en el año 1998 fallecieron 1.593 niños de 1 a 14
años por traumatismos, que corresponden al
37% de las muertes totales (4.332). La tasa de
mortalidad es de 22 por 100.000, algo menor
a la observada en Estados Unidos. Del total
de pacientes fallecidos de 1 a 4 años (2.285),
el 33% correspondió a causas externas (traumatismos)
y del total de los fallecidos de 5 a
14 años (2.047), el 41% se debió a traumatismos
externos.
En el año 2002 la tasa de mortalidad de la
ciudad de Buenos Aires fue de 383,36 por
100.000 habitantes. En ella, la tasa de mortalidad
por causa externa (en la que se incluyen
los traumatismos) fue de 40,52 por 100.000
habitantes.11
Todos estos datos revelan el impacto que
el trauma produce en la salud de la sociedad
actual, con las consecuencias socioeconómicas
que de ella derivan.
Si se considera que la mayoría de los
casos se produce en situaciones prevenibles,
debemos redoblar nuestros esfuerzos para
difundir la gravedad de la situación, de forma
tal de concientizar a la población y a las
autoridades para que desarrollen medidas
que tiendan a su prevención.12
Dos leyes básicas de la física influyen en
la naturaleza y la gravedad del trauma por
caída:13,14
La velocidad de impacto se relaciona con
la altura de la caída mediante la ecuación:
v= √2gh
donde v es velocidad, g es la aceleración
de la gravedad (constante= 9,75 m/s2) y h la
altura de la caída.
Es esta velocidad la que determina la
cantidad de energía que absorbe el cuerpo
al momento del impacto expresada por la
ecuación:
Ec= 1/2mv2
donde Ec es la energía cinética, m es la
masa del cuerpo en caída y v la velocidad de
la caída.
De lo señalado puede deducirse que a
mayor altura de caída, mayor es la velocidad
que experimenta el cuerpo que cae y mayor
la energía cinética que absorberá al contactar
con la superficie de impacto y, por lo tanto,
mayor el daño corporal.
También, al haber una relación directa
con la masa corporal, a mayor peso del niño
mayor será la energía cinética que absorberá al momento del impacto.
La mayoría de las caídas tienen un tiempo
de impacto de algunos milisegundos. Si la
superficie de la caída prolonga este tiempo
de impacto (por ejemplo, barro, arena) la
desaceleración es menor y el trauma generalmente
es menos grave. Es por ello que se
insiste en recomendar superficies blandas
alrededor de los juegos infantiles.
El desarrollo psicomotor del niño en la
adquisición de la bipedestación no se
correlaciona con su habilidad intelectual para
percibir el riesgo de la altura, de allí que no
resulte sorprendente que las caídas de altura
tengan una incidencia mediana de 5 años y
un pico a los 2 años, como en nuestra serie.
La posición del cuerpo en el momento de
la caída influye en la naturaleza y gravedad
de la lesión. El niño en crecimiento tiene características únicas de relaciones corporales. Cuanto más pequeño mayor es su cráneo en relación a su torso. Esto desplaza el centro de
gravedad en dirección cefálica, situación por
la cual la cabeza es más propensa a lesionarse
durante una caída. Así se explica la alta incidencia
de traumatismo de cráneo en las caídas
de altura en este grupo erario.15,16
En nuestra serie de 27 traumatizados
menores de 2 años, 21 sufrieron fractura de
cráneo; en el grupo de 3 a 10 años, 14 de 59
tuvieron fractura de cráneo y 4 de los 6
hematomas extradurales se presentaron en
este grupo.
La alta incidencia de fracturas en los miembros
del grupo de 3 a 10 años se explica pues
los niños no logran enderezarse por completo
al momento de caer, haciéndolo sobre sus
extremidades superiores e inferiores y generando
traumatismos directos maxilofaciales,
en tórax, abdomen y pelvis.9
Por último, el grupo de los mayores de 10
años se asemeja al de los adultos por intentar
corregir la posición corporal en el momento
de la caída, asumiendo la posición erecta; de
esta manera la energía del impacto se transmite
a través de los miembros inferiores a la
columna y genera lesiones intrabdominales
como producto de la rápida desaceleración
vertical (Figura 2).
La ausencia de mortalidad en nuestra
serie puede deberse a un sesgo porque nuestro
hospital es un centro de derivación de la
ciudad de Buenos Aires y es posible que los
casos fatales se produjeran en el momento
del evento, en la atención prehospitalaria o
durante la derivación, sin llegar a un centro
especializado en trauma pediátrico.
Entre las características únicas que deben
considerarse al evaluar el trauma
pediátrico cabe mencionar la presencia de
matriz ósea cartilaginosa, un periostio más
grueso y fuerte, la presencia de múltiples
cartílagos de crecimiento y de acuerdo con
la característica única de edad y crecimiento,
un menor tamaño.
Al tener mayor proporción de cartílago,
el esqueleto inmaduro es menos susceptible
a la fractura. El hueso del niño se caracteriza
por tener menor resistencia a la incurvación,
menor módulo de elasticidad y menor contenido
mineral que el adulto, lo cual le permite
disipar mejor la energía antes de fracturarse
y a la vez absorber mayor energía
una vez producida la fractura, lo cual evita
la propagación.16,17
El trauma intrabdominal es frecuente en
los niños que caen de altura porque su hígado
y bazo son proporcionalmente más grandes
en relación a su tamaño corporal y sus
costillas son más flexibles. Las lesiones intrabdominales
incluyeron lesiones por contusión
o laceración de órgano sólido (bazo e
hígado) causadas por la rápida desaceleración
vertical y el trauma directo.1,18
Las medidas para prevenir caídas en los
hogares y también en los patios de juego
infantiles no sólo son importantes sino también
fáciles de aplicar.
Más del 90% de los traumas pediátricos
son predecibles y prevenibles.19-21
Si bien es difícil modificar conductas en
los niños se puede actuar en su entorno.
Modificaciones en los patios de juegos infantiles
con inclusión de normas de construcción
en los juegos han disminuido la
incidencia de caídas en ellos.22 El uso de
aserrín, chips o arena alrededor de los juegos
en vez de cemento o asfalto sirve para
amortiguar el impacto de la caída. En los
edificios de altura, el uso de protecciones
en balcones y ventanas disminuye el riesgo
de potenciales caídas.23,24 Desaconsejar el
uso de andadores en ambientes donde existen
desniveles de altura o escaleras sirven
al mismo efecto.
Un protocolo inicial de estudio de este
tipo de pacientes debe hacer hincapié en el
estudio radiológico de cráneo y columna
cervical en los menores de 2 años debido a la
alta incidencia de lesiones del SNC.25,26
En el grupo de 3 a 10 años es imperioso
descartar las fracturas de las extremidades
mediante la sospecha clínica y la radiología,
obteniendo además ecografías abdominales
y TAC toracoabdominales por la mayor incidencia
lesional de estos sistemas a esta edad.27En los mayores de 10 años es importante
descartar el compromiso de la columna vertebral
y la lesión raquimedular.27
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