ACTUALIZACIONES
Síndrome papulopurpúrico en guantes y medias
Dres. Margarita Larralde*, Adolfo Schygiel**, Otilia Ortiz Lugo* y M.Valeria Angles**
* Servicio de Dermatología. Sección Dermatología Pediátrica.
** Servicio de Pediatría. Hospital Ramos Mejía.
Correspondencia: maggie@advancedsl.com.ar
Palabras clave: Síndrome papulopurpúrico en guantes y medias; Parvovirus B19.
Key words: Papular-purpuric gloves and socks syndrome; Parvovirus B19.
INTRODUCCIÓN
El síndrome papulopurpúrico en guantes
y medias es un exantema poco común,
descripto por primera vez en 1990 por
Harms, Feldman, y Saurat1 en cinco pacientes
jóvenes, sanos, con edades comprendidas
entre 16 y 32 años. Estos autores
observaron la distribución típica de las
lesiones de este exantema, acompañado
de lesiones en boca e hipertermia. En 1991,
Bagot y Revuz2 sugirieron como posible
agente causal al parvovirus B19 mediante
la demostración de serologías negativas al
comienzo de las manifestaciones clínicas
que posteriormente se positivizaron con
IgM específica.
Hasta el año 2004 se habían descripto
52 casos en los artículos revisados en el
medline,3-6 de los cuales sólo doce eran
pediátricos.1,7-15 En la mayoría de ellos se
aisló al parvovirus B19 como agente etiológicoúnico o en asociación con otros
virus como herpes tipo 7 o sarampión.16
Si bien son varios los agentes etiológicos
asociados a esta patología, el parvovirus
B19 es el microorganismo aislado en el
80% de los pacientes. Este virus es común
en la infancia y para la edad de 15 años casi
el 50% de los niños tienen valores detectables
de inmunoglobulina G. La infección
también se produce en la vida adulta, por
lo que más del 90% de las personas de
edad avanzada tienen niveles detectables
del anticuerpo.
En la actualidad se sabe que la infección
por parvovirus B19 tiene diversas
manifestaciones patológicas, según el estado
inmunitario y hematológico del huésped.
En niños normales e inmunocompetentes
causa eritema infeccioso, también
denominado quinta enfermedad eruptiva
y con mucha menor frecuencia, el síndrome
purpúrico en guantes y medias. En
pacientes con trastornos hemolíticos subyacentes
o aumento de la eritropoyesis, la
infección conduce a deficiencia temporaria
de la producción de eritrocitos y crisis
aplásica transitoria. En el huésped inmunocomprometido
la viremia persistente
por parvovirus B19 se manifiesta como
aplasia eritrocítica pura y anemia crónica,
y en el feto, en quien la respuesta inmune
es inmadura, puede producir muerte fetal
in utero, hidropesía o anemia congénita.17
Las infecciones por parvovirus en climas
templados son comunes a fines del
invierno, primavera y los primeros meses
del verano. Las tasas de infección
aumentan cada 3 o 4 años, según reflejan
los correspondientes incrementos en las
principales manifestaciones clínicas de
la infección.17
La principal vía de infección es la respiratoria,
transmitiéndose con facilidad
mediante el contacto estrecho. La tasa de
ataque secundaria a contactos convivientes
susceptibles en el hogar (serología negativa)
es del 50%; esto explica la aparición
de casos de síndrome papulopurpúrico
en guantes y medias en convivientes
de niños que han presentado recientemente
eritema infeccioso.
En varios trabajos se describió la coexistencia
de dos virus como causa de este
síndrome como parvovirus B19 y herpes
virus 7,10 parvovirus B19 y sarampión.19Una asociación no descripta en la literatura,
constituida por parvovirus B19 más
virus de Epstein-Barr se observó en uno de
nuestros pacientes con síndrome papulopurpúrico
en guantes y medias.
El objetivo de esta publicación es actualizar
los conocimientos sobre esta enfermedad
exantemática poco frecuente, resaltar
la importancia de pedir estudios virológicos completos para detectar asociaciones
y evitar tomar medidas agresivas con
estos pacientes por tratarse de una enfermedad
benigna y autolimitada.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
El cuadro clínico característico del síndrome papulopurpúrico en guantes y medias consiste en lesiones exantemáticas de distribución típica, acompañadas de enantema e hipertermia variable. La localización inicial es en las manos y en los pies; comienza con eritema, edema, parestesias y prurito; posteriormente evoluciona a pápulas, petequias y finalmente adquiere carácter purpúrico (Fotografías 1 y 2). Posteriormente puede extenderse en forma centrípeta a otras regiones como mejillas, codos, rodillas, genitales, muslos y axilas (Fotografía 3).
FOTOGRAFÍA 1. Exantema purpúrico en mano
FOTOGRAFÍA 2. Exantema purpúrico en pies
FOTOGRAFÍA 3. Exantema en cara interna de rodilla
En algunos pacientes se han descripto
lesiones bullosas,6 a veces hemorrágicas, que
evolucionan posteriormente a áreas de
necrosis superficial.4
El compromiso sistémico de la enfermedad
está constituido por astenia, anorexia,
artralgias, adenopatías, conjuntivitis
y cefalea.
El compromiso articular puede manifestarse
desde una leve artralgia hasta una artritis
franca acompañada de dolor intenso, tumefacción
y rigidez, manifestación más frecuentemente
observada en el adulto. La
artralgia por lo general es simétrica, compromete
pequeñas articulaciones de manos y
pies y dura de 1 a 3 semanas, aunque puede
persistir o recurrir durante meses o años.17
Las lesiones más frecuentemente encontradas
en la boca de estos pacientes son petequias
y vesiculopústulas en paladar duro y
blando, eritema faríngeo, erosiones en la
mucosa oral y lengua, manchas de Koplik18 y
labios edematizados con lesiones dolorosas
(Fotografías 4 y 5).
FOTOGRAFÍA 4. Exantema con puntillado petequial
en paladar y lesión aftoide en carrillo
FOTOGRAFÍA 5. Compromiso del dorso de la lengua
Los genitales externos también pueden
estar comprometidos, con dolor, edema y
eritema del glande en el hombre y de los
labios mayores y vagina en la mujer, acompañados
en ambos casos de disuria.4
En pacientes con inmunodefieciencias
congénitas o adquiridas (por ejemplo, infección
por HIV), con serología positiva para
parvovirus B19, debido a la incapacidad de
producir anticuerpos eficaces para neutralizar
el virus, la infección se vuelve persistente,
el cuadro clínico se complica con anemia y se
prolonga en el tiempo la evolución de las
lesiones cutáneas.19
Este exantema presenta una evolución
benigna y autolimitada; se resuelve espontáneamente
en una a dos semanas y se observa
una descamación residual. Hasta el momento
no se han comunicado recurrencias.
PATOGENIA
La patogenia de este síndrome no está aún claramente definida, aunque se ha estudiado
en relación con el parvovirus B19
por ser el agente más frecuentemente encontrado.
Además de éste, otros virus se
han relacionado con la aparición de este
exantema, como virus de la hepatitis B,
citomegalovirus, virus de Epstein-Barr,
herpes simple tipos 6 y 7, sarampión,
rubéola y Coxsackie B6.
En los casos asociados a parvovirus B19,
todavía no se conoce si la erupción es una
manifestación primaria de la viremia o
una consecuencia de la formación de inmunocomplejos.
El parvovirus B19 tiene especificidad
para infectar células eritroides humanas
debido a que el receptor celular para el
virus o globósido, también denominado
antígeno del grupo sanguíneo P, se encuentra
en progenitores eritroides, eritroblastos
y megacariocitos.17 También aparece
en células endoteliales, probables objetivos
de la infección viral que intervienen
en la patogenia de la vasculitis y el
exantema observado en esta patología. Este
virus se encontró en las células endoteliales
de los vasos y en las del estrato basal de la
epidermis en biopsias realizadas durante
el exantema. Esto lleva a que algunos autores
sugieran que la erupción estaría directamente
relacionada con la presencia
viral.3,17
Por otro lado, en estudios realizados
con voluntarios apareció la erupción cuando
ya no se detectaba viremia y en coincidencia
con la respuesta inmunológica
detectable; esto conduciría a pensar que la
patogenia de la erupción y la poliartropatía
son mediadas por inmunocomplejos.
En varios trabajos se ha observado la
coexistencia de serologías positivas para
dos virus: parvovirus B19 y herpes tipo 7,10 parvovirus B19 y sarampión.20 En uno de
nuestros pacientes se encontraron serologías
positivas para parvovirus B19 y virus
de Epstein-Barr (VEB) en una combinación
nunca antes descripta.
Cabe aclarar que en muchos de los trabajos
revisados no se realizaron estudios
serológicos completos para todos los virus
relacionados con este síndrome; la serología
para parvovirus B19 fue la más solicitada.
Esto sugeriría que los casos donde
dos infecciones virales se expresan simultáneamente
estarían subdiagnosticados.
¿Podría entonces postularse que la coexistencia
simultánea de dos infecciones
virales estaría implicada en la patogenia
de esta enfermedad? ¿Serían estos individuos
más susceptibles a desarrollar una
manifestación clínica atípica de infección
por parvovirus B19 como el síndrome papulopurpúrico
en guantes y medias?
Estos interrogantes irán aclarándose a
medida que todos los pacientes sean completamente
estudiados mediante la solicitud
de serologías para todos los virus relacionados
con este síndrome, como hepatitis
B, citomegalovirus, Epstein-Barr, herpes simple tipos 6 y 7, sarampión, rubéola
y Coxsackie B6.
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES
Si bien el cuadro clínico es sumamente característico y es el pilar del diagnóstico, se plantean algunos diagnósticos diferenciales con síndrome de Gianotti Crosti, sarampión atípico, enfermedad por ricketsias, enfermedad de Kawasaki, toxicodermias, meningococcemia.
DISCUSIÓN
Si bien el parvovirus B19 es el microorganismo
más frecuentemente aislado en
pacientes con esta patología, también se
describieron otros virus como el de la hepatitis
B, citomegalovirus, virus de Epstein-Barr, herpes simple tipos 6 y 7, sarampión,
rubéola y Coxsackie B6.
Además de los virus, algunos fármacos
actuarían como desencadenantes de esta
patología, como las sulfamidas.
Queda además por investigar qué papel
tendría en la patogenia la coexistencia
de dos virus y si ésta sería determinante en
el desarrollo de este exantema atípico.
El diagnóstico de esta patología es principalmente
clínico. Los estudios de laboratorio
son inespecíficos: se observaron
leucopenia con neutropenia, monocitosis,
eosinofilia, alteración del tiempo de coagulación,
trombocitopenia e incremento
de enzimas hepáticas.
Para poder establecer el diagnóstico
etiológico debe recurrirse a pruebas serológicas
contra los diferentes virus más frecuentemente
implicados.
En el caso del parvovirus B19, que constituye
el agente causal en el 80% de los
casos, para la detección de infección aguda
se realiza la búsqueda de anticuerpos
IgM, de preferencia realizada por técnicas
de captura. Mediante RIA o ELISA se pueden
detectar anticuerpos en más del 90%
de los casos en el momento de la erupción.
El anticuerpo IgM se detecta hasta 2-3
meses después de la infección. Dos semanas
después se observa la seroconversión
a IgG por inmunofluorescencia; este anticuerpo
podrá detectarse de por vida en los
pacientes que han padecido la infección.
Debido a que más del 50% de la población
posee anticuerpos IgG contra parvovirus
B19, esta prueba no es útil para el diagnóstico
de la infección aguda.
En cuanto a las técnicas de "dot-blot" que detectan ADN de parvovirus B19 por
hibridación, en las personas inmunocompetentes
sólo son útiles en los primeros 2-4 días de la infección, es decir, antes de que
se manifieste el exantema, por lo que no
deben solicitarse en estos pacientes.17
En los pacientes inmunocomprometidos
e inmunodeficientes, al no poder desarrollar
una respuesta inmunológica efectiva
contra el virus, es necesario buscar sus
antígenos o, con mayor frecuencia, ADN
viral, para documentar una infección reciente.17
El nivel de sensibilidad de la detección
de parvovirus B19 se incrementó notablemente
por el uso de técnicas de reacción en
cadena de polimerasa (PCR), pero con el
riesgo de posibles contaminaciones y falsos
positivos que inducen a interpretaciones
confusas.17
El ADN del parvovirus B19 puede detectarse
en suero por "dot-blot" luego de
seis días de la inoculación nasal del virus,
y hasta siete días después.
Si bien las lesiones histopatológicas no
son específicas al comienzo de la enfermedad
por mostrar características comunes
con otros exantemas virales, cuando este
síndrome presenta compromiso completo
y generalizado, la histología puede ayudar
a distinguir esta entidad de otras.
En esta fase tardía del exantema se puede
observar una interfase vacuolar de dermatitis
con queratinocitos necróticos, un
infiltrado intersticial y perivascular superficial
y hemorragia dérmica.3
La inmunofluorescencia directa muestra
depósitos granulares de inmunoglobulinas
y C 3 en las paredes de los vasos de la
dermis papilar.12,21 En los casos producidos
por parvovirus B19, puede demostrarse
por PCR la presencia viral en la biopsia
de piel.12,22
TRATAMIENTO Y EVOLUCIÓN
En la mayoría de los niños y adultos,
esta patología se comporta de manera benigna
y autolimitada y no requiere tratamiento
alguno, excepto para aliviar los
síntomas. En el caso de la causada por
parvovirus B19, induce inmunidad de por vida. Los pacientes con artralgia o artritis
suelen responder a los fármacos antiinflamatorios
no esteroides, aunque en algunos
los síntomas persisten durante meses,
incluso años.17
En pacientes inmunocomprometidos,
con infección por parvovirus B19 resultó beneficiosa la administración de inmunoglobulina.
El régimen habitual es IgG por
vía intravenosa en dosis de 0,4 g/kg durante
5 días.18 Los pacientes suelen responder
con una disminución marcada del nivel
de viremia por B19.
Debido a que los pacientes presentan
viremia y son infecciosos antes de aparecer
los síntomas del exantema, no tiene
sentido su aislamiento. En pacientes inmunocomprometidos,
por presentar
viremias persistentes, se recomienda el aislamiento
durante 7 días o durante el transcurso
de la enfermedad, lo que sea más
prolongado.
Por los efectos de la infección por parvovirus
B19 sobre el desarrollo del feto,
debería evitarse el contacto de estos pacientes
con mujeres embarazadas.
CONCLUSIÓN
En virtud de los datos obtenidos a través del estudio de los casos encontrados en la literatura y de la revisión bibliográfica del tema, sugerimos realizar estudios serológicos completos orientados a los virus más frecuentemente relacionados con este tipo de exantema. Esta conducta nos ayudará a conocer un poco más la patogenia de esta enfermedad, esclareciendo interrogantes acerca del papel que cumpliría la coexistencia de dos infecciones virales en el desarrollo del síndrome papulopurpúrico en guantes y medias. Por otro lado, no debemos perder de vista el hecho que, por tratarse de una patología benigna y autolimitada, nuestra conducta debe ser lo menos agresiva para con el paciente.
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