CONSENSOS
Tabaquismo
Grupo Tabaquismo
Grupo Tabaquismo
Coordinadores: Dres. Enrique Colombo y Silvia Ghignone.
Participantes: Dres. Claudio Castaños, Paola Morello, Graciela Cimera, Julio Busaniche, Viviana Romanín, Daniel Creus, Miryam Duque, Mirtha Z. Curi, Perla Krawiec y Lic. Silvia Vouillat.
INTRODUCCIÓN.
EL TABAQUISMO ES UN PROBLEMA
DE SALUD PÚBLICA MUNDIAL
Uno de los desafíos más grandes de salud
pública al que se enfrentan los países en el
siglo XXI es combatir la morbilidad y mortalidad
asociadas con el consumo de tabaco. El
tabaquismo es una enfermedad adictiva mantenida
por una triple dependencia: química,
psicológica y social. El tabaquismo está clasificado
en el DSM-IV como una enfermedad
crónica en la cual el fumador oscila entre
múltiples períodos de remisión y recaída. Esto
se debe a la potente adicción que genera la
nicotina.1
Epidemiológicamente, las consecuencias
del tabaquismo en la salud de la población en
general se ven alrededor de 30 años después
del pico de mayor consumo.2
Además de los muchos efectos que el
cigarrillo tiene sobre la salud, el consumo de
tabaco tiene también un importante impacto
económico para los países. Éste incluye los
costos de cuidar a los fumadores enfermos,
los costos por la pérdida de productividad
debido a muerte o incapacidad, los incendios,
la deforestación y la degradación general
de las tierras agrícolas. En Estados Unidos,
por ejemplo, se estima que el costo global
causado por el consumo de tabaco, sin
tener en cuenta los gastos ocasionados por el
tabaquismo pasivo, es de unos 200.000 millones
de dólares anuales.3
Las implicancias mundiales del consumo
de tabaco han hecho que la Organización
Mundial de la Salud (OMS) propusiera por
primera vez en la historia un documento
legal de salud pública universal para el control
del tabaco. Este documento es el Convenio
Marco de Control de Tabaquismo que ha
sido adoptado por 192 estados miembros de
la Asamblea Mundial de la Salud. Una vez
que 40 países hayan ratificado el tratado, éste
será puesto en vigencia a nivel mundial.
Argentina ha firmado el Convenio pero aún
debe ratificarlo.4
El conocimiento científico actual indica
que iniciativas como la creación de ambientes
libres de humo, el aumento del precio de
los cigarrillos y las prohibiciones de la promoción
del tabaco son las medidas más eficaces
para reducir su consumo. La eficacia en
relación con el costo de todas estas intervenciones
es equivalente a la de la vacunación
infantil y la atención integrada de las enfermedades
prevalentes de la infancia.5
Debido a que la edad media de inicio en
consumo de tabaco en el mundo es de 15
años, la Organización Mundial de la Salud
(OMS) considera al tabaquismo como una
enfermedad pediátrica.5 Es por esto que la
prevención requiere el compromiso activo
del pediatra, del médico de familia y de
todos los miembros del equipo de salud que
atienden niños y adolescentes.
EPIDEMIOLOGÍA Y PREVALENCIA
En el mundo
A pesar del conocimiento científico acumulado
acerca de los riesgos para la salud
que ocasiona el tabaco, las tendencias de su
creciente consumo son alarmantes. En todo
el mundo, fuman hoy en día alrededor de
1.100 millones de personas y se prevé que en
el año 2025 habrá más de 1.600 millones de
fumadores.5
Datos de la OMS indican que el consumo
de tabaco es la causa de la muerte de aproximadamente
4 millones de personas cada año-el equivalente a una persona cada 8 segundos.
Esto hace que el tabaquismo sea la causa
de muerte prevenible más importante en el
mundo. La OMS ha proyectado que, para el año 2030, esta cifra aumentará a aproximadamente
10 millones y que la mayoría de las
muertes (70%) ocurrirán en los países en vías
de desarrollo. Preocupa el aumento del consumo
en mujeres.6 Un dato alarmante es
también el consumo entre niños y adolescentes.
Según datos del Banco Mundial, el 20%
de la población de 13-15 años en el mundo
fuma, casi 100 mil jóvenes comienzan a fumar
cada día en el mundo entero y de ellos,
más de 80.000 viven en países en vías de
desarrollo. En países de ingresos medios o
bajos, de cada 1.000 jóvenes, 250 morirán por
el tabaco, 30 por el alcohol, 10 por accidentes
de tránsito y 10 por causas violentas. El consumo
de tabaco está estrechamente ligado a
la escolaridad: fuma el 64% de los analfabetos
y sólo el 20% de los que superan los 12
años en la escuela.5
En América el tabaco mata a más de 1
millón de personas por año, de los cuales
460.000 son mujeres y 250.000 pertenecen al
Cono Sur.7 El consumo de tabaco varía ampliamente
en la región. El mayor consumo se
encuentra en el Cono Sur, especialmente en
Argentina, Uruguay y Chile, donde el 45%
de los hombres y el 35% de las mujeres fuman. 7 Se ha visto también que el consumo es
mayor en el área urbana que en la rural y que
la edad de inicio es cada vez menor.8
En Argentina
Prevalencia en adultos:
El primer informe publicado sobre consumo
de tabaco en Argentina se realizó en
1977. Joly y colaboradores encuestaron a 1.540
individuos de 15-74 años en La Plata, y encontraron
que 54,4% de los hombres y 20%
de las mujeres eran fumadores. Esta prevalencia
era la más alta entre las otras siete
ciudades de América Latina incluidas en el
estudio. Por otra parte, 15% de los hombres y
35% de las mujeres eran ex fumadores y 38%
de los hombres y 18% de las mujeres eran
fumadores de más de un atado diario.9
En 1988, una encuesta hecha por Gallup
en adultos en Buenos Aires mostró una prevalencia
de 43% en hombres y 31% en mujeres.
La prevalencia era mayor entre personas
de alto nivel socioeconómico. Una encuesta
de Catterberg hecha en 1991 en 727 adultos
en Buenos Aires mostraba una prevalencia
de 48% en la franja de 25-34 años.10
Actualmente, 40% de la población adulta
fuma y 40.000 personas mueren todos los
años por enfermedades relacionadas con el
tabaco, lo que representa el 15,7% del total de
los decesos en mayores de 34 años.11
Prevalencia en niños y adolescentes
En 1988, Álvarez encuestó a 1.923 hombres
de 18 años antes del ingreso al servicio
militar; encontró que 50% había fumado
durante el último año y 44% lo había hecho
durante el último mes. El 40% de ellos había
empezado a fumar antes de los 14 años.12
En una encuesta realizada en más de 3.900
escolares de primero y cuarto años de escuelas
secundarias públicas y privadas de Buenos
Aires, en 1997 se observó que el 29% de
los varones y el 32% de las mujeres eran
fumadores. El 20% de los alumnos de primer
año (edad promedio 13 años) y el 43% de los
alumnos de cuarto año (edad promedio 16-17) consumían cigarrillos de manera habitual.
Este mismo estudio arrojó otro dato
alarmante: 3 de cada 10 adolescentes habían
probado el cigarrillo antes de los 11 años.13 En una encuesta realizada en 2.500 alumnos
de 13-15 años de escuelas públicas de Buenos
Aires en el año 2000 se observó que 70% de
ellos vivía en hogares donde al menos un
adulto fumaba; 60% de los alumnos había
probado un cigarrillo y 30,9% de los varones,
así como 33,8% de las mujeres eran fumadores.
Cabe señalar que más de la mitad de los
fumadores había intentado dejar en el último
año sin lograrlo y 64% de ellos compraban
cigarrillos en los kioscos a pesar de la ley que
establece que no se pueden vender cigarrillos
a menores de 18 años.14
En un artículo publicado recientemente
se demostró que 22% de los residentes de
pediatría de ocho hospitales de alta complejidad
de diferentes grandes ciudades de Argentina
eran fumadores. De ellos, el 38,9%
admitió fumar más que antes de incorporarse
a la residencia y durante la guardia.15
En Argentina, la exposición al humo de
tabaco ambiental es alta. De hecho, un estudio
reciente realizado en siete países de
América Latina muestra que Argentina es el
país con mayor exposición. Existen niveles
altos de nicotina en hospitales, edificios públicos,
restaurantes, aeropuertos y escuelas
secundarias.16
EFECTOS DEL CIGARRILLO EN LA SALUD
Mecanismo de acción
La nicotina, principal alcaloide del tabaco,
es una amina terciaria con acciones a
nivel del sistema nervioso central (SNC)
euforizantes, cognitivas, de regulación del
humor, de la concentración, memoria y del
apetito, entre otras, que se ejercen por intermedio
de la liberación de neurotransmisores
como acetilcolina, dopamina, noradrenalina,
vasopresina y β endorfinas.17 Produce un"reforzamiento positivo", sensación euforizante
y placentera que es probablemente el
eje central de la adicción.
La vía más conocida para esta acción es
la mesolímbica dopaminérgica, la misma
de otras drogas adictivas; la nicotina es
más adictiva que la heroína, la cocaína o el
alcohol.18
Una vez inhalada, se absorbe con rapidez
(8 segundos) y pasa directamente a la circulación,
donde alcanza un pico máximo de
concentración sumamente rápido, estimula
a los receptores nicotínicos del cerebro en
aproximadamente 10-20 segundos y genera
así una respuesta casi inmediata.19 Luego, la
nicotinemia desciende también rápidamente,
debido a la difusión en los diferentes
tejidos y a su vida media muy corta, de
apenas 2 horas.
La nicotina se metaboliza extensamente y
con rapidez, en especial en el hígado y en el
pulmón y se elimina vía renal, según el pH de
la orina. Su principal metabolito es la cotinina
que se utiliza como marcador en el monitoreo
del tratamiento (en saliva u orina).
La naturaleza y la intensidad de los efectos
de la nicotina dependen de la cantidad,
de su inhalación y del fenómeno de tolerancia.
Los efectos son más intensos, con un
efecto casi inmediato, con la nicotina
inhalada, lo que favorece la adicción.
Otro elemento condicionante de la dependencia,
con implicancias para su tratamiento,
es la comorbilidad psiquiátrica asociada
al consumo de tabaco. Dos entidades se
encuentran estrechamente ligadas al tabaquismo:
depresión y ansiedad; se señala su
coexistencia con alcoholismo y esquizofrenia,
los trastornos por hiperactividad y de
déficit de la memoria.
Se produciría una interacción bidireccional
con algunos de estos cuadros, como se ha
observado en el tabaquismo y la depresión,
donde uno es factor de riesgo para la otra y
viceversa. Ello ocurre principalmente en algunos
fumadores que inadvertidamente
mejoran sus síntomas depresivos fumando y
que, en muchos casos, al comenzar la abstinencia
del tabaco, suelen mostrar depresión
de mayor o menor intensidad.
Como la nicotina es capaz de liberar
dopamina, noradrenalina, serotonina y otros
neurotransmisores implicados en la acción
de fármacos antidepresivos, estos son los
fármacos con los cuales se tiene más experiencia
en la cesación. Actualmente, se considera
al antidepresivo anfebutamona (bupropion)
como fármaco de primera línea para
esta indicación, aunque existen otros en fase
de estudio y experimentación, a la vez que se
han utilizado con éxito otros fármacos, según
la comorbilidad presente en cada caso.
Efectos a largo plazo
Los fumadores tienen más riesgo de morir
que los no fumadores. El famoso estudio
prospectivo sobre consumo de tabaco en
40.000 médicos británicos, que comenzó en
1951, ha demostrado que alrededor del 50%
de los fumadores morirá a causa del consumo
de tabaco. La supervivencia promedio
de los fumadores es 7,5 años menor que la
de los no fumadores y la reducción de la
expectativa de vida aumenta según la cantidad
fumada.20
Las causas de muerte más importantes
relacionadas con el consumo de tabaco son:
enfermedades cardiovasculares, cáncer y
enfermedades respiratorias.
Se estima que por cada 10 cigarrillos que
se fuman por día, el riesgo de muerte por
enfermedad cardiovascular aumenta 18% en
hombres y 31% en mujeres. La mayoría de las
muertes relacionadas con el consumo de tabaco
se asocian con cardiopatía isquémica y
accidentes cerebrovasculares. El cáncer de
pulmón fue la primera enfermedad que se
identificó como causada por el cigarrillo. Un
estudio publicado en 1954 demostró que los
varones fumadores tenían 24 veces más probabilidades
de morir de cáncer de pulmón y
que ese riesgo era proporcional al número de
cigarrillos fumados. Actualmente en varios
países, el cáncer de pulmón en la mujer produce
más muertes que el cáncer de mama.
Los fumadores tienen también más probabilidad
de padecer cáncer de boca, labios, lengua,
laringe, faringe, estómago, páncreas,
vejiga y ciertas formas de leucemia.24 En las
mujeres, el consumo de tabaco se asocia con
mayor riesgo de cáncer de cuello del útero. El
cigarrillo es causa de la enfermedad pulmonar
obstructiva crónica y enfisema. Otras
patologías relacionadas incluyen: cataratas
(20% están relacionadas con el consumo de
tabaco), úlceras bucales y gingivitis.
Por otra parte, las mujeres que fuman
tienen tres veces más probabilidades de ser
infértiles que las que no fuman. También
tienen su menopausia en promedio 2 años
antes que las no fumadoras; 40% tienen partos
prematuros y 30-70% tienen más probabilidades
de abortos espontáneos.
En el hombre, el cigarrillo provoca disminución
de la densidad y la velocidad de los
espermatozoides (disminuye la motilidad en
un 50%). El fumar daña las arterias que irrigan
al pene y puede ser causa de impotencia.
Efectos a corto plazo
Si bien siempre se habla de los efectos del
cigarrillo a largo plazo, diversos estudios
muestran que ya en la adolescencia se evidencian
efectos en la salud:
• Fumar se asocia con obstrucción leve de
las vías aéreas y disminución del crecimiento
de la función pulmonar en los adolescentes.
Un estudio realizado en alrededor
de 10.000 adolescentes en EE.UU. demostró que los adolescentes que fumaban
cinco cigarrillos por día ya presentaban
estos trastornos. Las mujeres parecen ser
más susceptibles a esto que los hombres.22
• Fumar se asocia con menor rendimiento
deportivo debido a que los pulmones tienen
menor capacidad.23
En un estudio que se realizó en 1.400
jóvenes menores de 25 años que murieron en
accidentes, se descubrió que aquellos que
fumaban ya tenían signos tempranos de
aterosclerosis.22
El tabaquismo activo iniciado en esta etapa
de la vida puede ser una de las manifestaciones
de problemas de conducta y ser el
paso previo al consumo de otras sustancias,
como el alcohol y la marihuana.24
Fumar en la adolescencia produce cambios
fisiológicos que llevan a la persistencia
de los aductos del ADN que dañan precozmente
el pulmón y se relacionan con mayor
riesgo de cáncer de pulmón.25
Estudios demuestran que el consumo de
tabaco puede aumentar el riesgo de trastornos
de ansiedad en la adolescencia tardía.26
Por otra parte, diversos estudios muestran
que los adolescentes presentan los mismos
síntomas de adicción que los adultos.27Un estudio demostró que al menos el 50% de
los adolescentes que comienzan a fumar lo
harán durante por lo menos 16 años y 50% de
las adolescentes lo harán durante por lo menos
20 años.28
Efectos del tabaquismo pasivo
El humo que se desprende del tabaco en
combustión en cualquiera de sus formas (cigarrillo,
pipa, cigarro) se denomina humo
lateral y el que inhala el fumador activo,
humo principal. El humo de tabaco en un
ambiente (Hta) se compone del humo lateral
y del humo principal exhalado por el fumador.
El Hta es una combinación de partículas
sólidas y líquidas dispersas en una fase gas/
vapor. Las partículas miden 0,2-0,3 micras,
por lo que es difícil poder "descontaminar"
el aire con filtros o sistemas de recirculación
de aire y se difunden y se respiran fácilmente,
sobre todo por los niños que presentan
una frecuencia respiratoria más elevada. Fumador
pasivo o involuntario es aquel que
inhala Hta.29 Si se consideran el tiempo que
los seres humanos pasamos en lugares cerrados
(escuela, trabajo, hogares, etc.) y la alta
tasa de prevalencia del tabaquismo en los
países en vías de desarrollo, el Hta se convierte
en el mayor contaminante de ambientes
cerrados.
El humo de tabaco contiene mas de 4.000
sustancias químicas diferentes, de las cuales
alrededor de 50 han sido reconocidas como
cancerígenos (considerados del tipo A por la
Agencia Ambiental de EE.UU., 1992). Es por
esto que fumar pasivamente aumenta la
morbimortalidad y es la tercera causa prevenible
de muerte, después del tabaquismo
activo y el alcoholismo.
Hace ya años que se sabe que los no
fumadores que respiran involuntariamente
el humo del tabaco de los demás también
tienen mayor probabilidad de desarrollar
estas enfermedades que los no fumadores
que no están expuestos al humo de los fumadores.
En 1981, se publicó el estudio de Hirayama, que demostró que mujeres que nunca
habían fumado pero vivían con un fumador
tenían un 21% más de riesgo de tener cáncer
de pulmón en algún momento de sus vidas.
Las que, además, habían estado expuestas al
humo de un padre o madre fumadora desde
la infancia, tenían un 63% más de riesgo que
las mujeres no fumadoras convivientes de no
fumadores. En 1992, la Asociación Estadounidense
de Cardiología (American Heart
Association) indicó que el riesgo de morir
por una enfermedad cardíaca aumenta más
del 30% entre los no fumadores que conviven
con fumadores.
Todas las toxinas del cigarrillo, incluida
la nicotina, atraviesan la placenta. El primer
informe que demostró la relación entre consumo
de tabaco materno y patología del recién
nacido se publicó en 1967. En la embarazada
fumadora, más de 4.000 sustancias químicas
identificadas en el humo de tabaco
afectan la microcirculación, ocasionando diversas
patologías en la unidad fetoplacentaria
que afectan negativamente la salud del embarazo
del parto y del recién nacido; algunas
de ellas se manifiestan de por vida. Estudios
publicados desde entonces han demostrado
que los hijos de madres fumadoras tienen
más riesgo de pesar menos de 2.500 gramos
al nacer, mayor incidencia de otitis media,
tos, asma, broncoespasmo, bronquitis, disminución
de la función pulmonar, hipertrofia
adenoidea e internaciones por enfermedad
respiratoria. Los hijos de madres fumadoras
tienen el doble de riesgo de padecer el
síndrome de muerte súbita del lactante que
los hijos de no fumadoras. Otros estudios
demuestran que los hijos de madres fumadoras
tienden a tener más problemas de conducta
y trastorno de déficit de atención (TDA)
y a presentar menor rendimiento escolar.30 Fumar disminuye la producción de leche,
reduce el nivel de prolactina, inhibe el reflejo
de expulsión de la leche y produce mayor
irritabilidad en el niño y la madre, con
lactancias menos placenteras y más breves.
La prevención del Hta constituye uno de
los pilares básicos de acción del pediatra, de
los ginecólogos, las puericultoras, los
alergistas, los neumonólogos, los otorrinolaringólogos
y otros profesionales en contacto
con pacientes fumadores.
FACTORES PREDISPONENTES AL TABAQUISMO
El consumo de tabaco habitualmente se inicia tempranamente en la adolescencia. Según datos del GYTS (Global Youth Tobacco Survey), en el mundo, el 14% de los jóvenes se inicia en el tabaquismo entre los 13 y 15 años.14 De todos los fumadores adultos actuales, el 90% comenzó antes de los 19 años y el 71% fue un fumador diario antes de los 18 años. Los resultados a nivel nacional sobre uso de tabaco en los jóvenes muestran cifras comparativamente más altas que en otros países de América.16
¿Por qué los adolescentes
prueban por primera vez tabaco?
En un metanálisis de casi 30 estudios
prospectivos sobre el consumo de tabaco en
jóvenes, Conrad, Flay y Hill vieron que el
inicio está determinado por factores que incluyen:
• padres y amigos íntimos que fuman,
• poca autoestima,
• haber dejado la escuela,
• actitudes positivas respecto al consumo
de tabaco,
• otras conductas de riesgo asociadas y
depresión.31
Existen evidencias que indican que la exposición
prenatal y durante los primeros
años de vida al humo de tabaco ambiental
sería un factor predisponente para la iniciación
al hábito durante la adolescencia. En la
exposición prenatal al tabaco, la neurotoxicidad
por nicotina produce alteración celular
que persiste hasta la adolescencia. Esto deja
una impronta en el cerebro que favorece el
tabaquismo en el niño al inhalar por sí mismo
nicotina, lo que puede desarrollar el hábito
con mayor frecuencia que en los hijos de
madres no fumadoras.32
El entorno colabora en este aspecto, tanto
por la influencia familiar como por la integración
de grupos en los que se consume. El
entorno familiar puede favorecer la iniciación
en presencia de padres fumadores o madre
fumadora durante la gestación o la lactancia.
La visión positiva del tabaco en el núcleo
familiar, la percepción del placer por el cigarrillo
por parte de los adultos, la publicidad
permanente y la búsqueda de disminuir tensiones
constituyen el desarrollo de la llamada "tolerancia social". Según el Licenciado Hugo
Miguez:33 "Se puede hacer aquí lo que en
otros lados está prohibido. Los adultos nos
horrorizamos ante el cáncer de pulmón pero,
sin embargo, admitimos la invasión de tabaco
en todos los ámbitos de los adolescentes. Les
ponemos la camiseta con la marca, le pintamos
el parador de la playa y le hacemos un
guiño cuando fuma".
Etapas en la adquisición de la adicción
Entre el período de prueba y el consumo
diario suelen pasar aproximadamente 2 o 3
años. Este es el llamado período de habituación.
Las etapas por las que puede transitar
el adolescente hasta la adquisición de la
adicción son:
• Preparatoria (jóvenes que no han fumado):
forma actitudes y creencias sobre la
utilidad de fumar.
• Prueba: se consumen los primeros cigarrillos
de manera ocasional.
• Experimental: fuma de manera repetida
pero irregularmente.
• Consumo regular: fuma por lo menos una
vez por semana (puede dejar de fumar).
• Adicción: necesidad fisiológica de nicotina.
Así, según el CDC de Estados Unidos, los
adolescentes se pueden clasificar en:14
• Nunca fumadores: jóvenes que nunca han
fumado un cigarrillo (ni siquiera una bocanada).
• Alguna vez fumadores: jóvenes que alguna
vez han fumado (aunque sea una o dos
bocanadas).
• Fumadores: jóvenes que han fumado por
lo menos una vez en los últimos 30 días.
• Fumadores frecuentes: jóvenes que han
fumado por lo menos 20 de los 30 días
anteriores a la encuesta.
MEDIDAS DE CONTROL DEL TABAQUISMO
Medidas generales
Diversos estudios demuestran la importancia
de las medidas de salud pública para
el control del consumo de tabaco. En función
de la evidencia científica que demuestra los
efectos del consumo de tabaco, no sólo en los
fumadores, sino en los no fumadores, es
función del Estado proteger a los ciudadanos
contra los efectos del cigarrillo. Las acciones
más importantes incluyen:
• Propiciar la existencia de espacios sin
humo. Está demostrado que si bien una
buena ventilación puede ayudar a reducir
la irritabilidad que causa el humo, no
elimina sus componentes tóxicos ya que éste se dispersa por todas partes.
• Aumentar el precio de los cigarrillos para
prevenir el consumo en los jóvenes. Está demostrado que el aumento del precio
repercute en la disminución del consumo
de tabaco, especialmente en las poblaciones
de bajos ingresos y entre los jóvenes
más que en la población en general.5
• Prohibir la venta a través de máquinas
expendedoras.
• Prohibir la venta unitaria de cigarrillos.
• Restringir la promoción del tabaco en
todas sus formas.
• Lanzar campañas nacionales contra el
cigarrillo.
• Promover cobertura de la cesación a través
de seguros de salud.
• La educación de los jóvenes es un pilar
importante para lograr la aplicación de
las tres medidas enunciadas anteriormente
y evitar que empiecen a fumar. Se ha
visto que el período crítico de inicio de
consumo es la adolescencia temprana (11
a 13 años) por lo que los programas de
prevención que incluyan la adquisición
de aptitudes psicosociales deben aplicarse
en la escuela primaria.
Las acciones de este tipo están contempladas
en el Convenio Marco de Control del
Tabaquismo. Si se considera su repercusión
en la población pediátrica, los pediatras deben
promover la ratificación del convenio
por parte del gobierno argentino.
Medidas implementadas por los
profesionales de la salud
Los pediatras se encuentran en una posición
ideal para la lucha antitabáquica, ya sea
de manera individual o a través de asociaciones
médicas. Los pacientes confían en la palabra
del médico, que puede brindar un consejo
personalizado basado en la historia clínica
y el seguimiento adecuado. Sin embargo,
en una encuesta realizada en alumnos de
escuelas secundarias en Buenos Aires en 1997,
se vio que sólo el 27% de los encuestados no
fumadores y el 58% de los fumadores habían
hablado del consumo de tabaco y sus efectos
con su pediatra.13
Sobre la base de una serie de pruebas
clínicas, el Instituto Nacional del Cáncer
(National Cancer Institute) (NCI) de EE.UU.,
ha desarrollado un programa y un manual
para apoyar a los médicos con el objeto de
que ayuden a sus pacientes a prevenir la
iniciación del consumo en niños y adolescentes
y a tratar el consumo del tabaco. El programa
se basa en "5 A":24
1. Anticiparse al riesgo de consumir tabaco
durante cada etapa del desarrollo y a las
consecuencias de su uso.
2. Averiguar sobre la exposición al humo de
tabaco (consumo de padres y convivientes)
y sobre consumo de tabaco (en todo paciente
mayor de 8 años) en cada consulta.
3. Aconsejar a todos los padres que fuman
que dejen de hacerlo y a todos los niños y
adolescentes para que no consuman productos
del tabaco. Es sumamente difícil
dejar de fumar, por lo que el mensaje debe
ser siempre claro: es mejor no empezar.
4. Ayudar a los niños y adolescentes a resistirse
al consumo de tabaco y a los que ya
lo consumen, a que puedan dejar.
5. Arreglar las consultas de control que se
requieran para ayudar a aquellos que deseen
dejar de fumar.
1. Averiguar (ask).
2. Valorar (assess) o evaluar el grado de
motivación y en qué fase de Prochaska se
encuentra.
3. Aconsejar (advice) realizar una intervención
breve adecuada a cada fase (véase
más adelante).
4. Ayudar (assist).
5. Programar (arrange) el seguimiento.
La intervención breve es efectiva y sólo
requiere menos de 3 minutos. Para que sea
efectivo el consejo debe ser claro, serio, breve
y personalizado. Es aconsejable acompañarlo
de folletos.
Teoría del cambio de
comportamiento e intervenciones
breves adecuadas a cada fase
Para poder determinar si una persona
está preparada para dejar de fumar,
Prochaska y Di Clemente desarrollaron un
modelo transteórico, donde describieron seis
etapas por las que se atraviesa antes de que
sea posible dejar de fumar.34 Un consejo apropiado
a cada fase puede ayudar a pasar a una
fase más avanzada, lo que aumenta las posibilidades
de abandono. Éstas son:
1. Precontemplación: la persona no piensa
en dejar en los próximos 6 meses. Se debe
informar de los riesgos asociados al tabaquismo
activo y pasivo. El mensaje es"Debe dejar de fumar".
2. Contemplación: la persona está considerando
dejar en los próximos 6 meses. Se
debe motivar resaltando los beneficios
derivados del abandono. El mensaje,"mi
consejo es que debe dejar de fumar, no es
tan difícil como parece, es posible".
3. Preparación: la persona ha decidido dejar
de fumar en los próximos 30 días. Se debe
reforzar la motivación, fijar un día D. El
mensaje "¿cuándo empezará?, lo ayudaremos".
4. Acción: dejó de fumar hace por lo menos 24
horas y menos de 6 meses. Debemos apoyar
el tratamiento. El mensaje, "no tenga exceso
de confianza, piense en el día a día".
5. Mantenimiento: la persona mantuvo el
cambio por más de 6 meses. Debemos
reforzar la decisión. El mensaje, "una pitada
es volver a fumar".
6. Recaída: la persona vuelve a fumar y debe
volver a hacer el ciclo. Debemos volver a
evaluar y motivar el abandono. El mensaje, "la mayoría de los fumadores lo han
logrado luego de varios intentos, cada vez
tiene más posibilidades de abandonar".
Es importante comprender este modelo,
interrogar adecuadamente sobre consumo
de tabaco y evaluar la factibilidad del abandono
del hábito en un determinado paciente.
Las acciones del pediatra deben adaptarse a la edad del paciente
a. Recién nacido-niño de 8 años
Primer objetivo: Reducir la exposición al
humo de tabaco ambiental.
Estrategia:
• Registrar en la historia clínica el consumo
de tabaco en los padres y convivientes.
• Informar sistemáticamente sobre los riesgos
de la exposición al Hta.
• Fomentar que no se fume cerca de ninguna
embarazada ni niño de cualquier edad.
• Motivar-orientar a los padres a no fumar
(adecuada preparación: Prochaska).
• Reforzar el compromiso de los ex-fumadores.
• Prever las recaídas de las madres luego
del puerperio o la lactancia.
• Apoyar medidas de salud pública tendientes
a reducir la exposición (hospitales
sin humo, consultorios sin humo, etc.).
b. Niños mayores de 8 años y adolescentes
Primer objetivo: Reducir la exposición al
humo ambiental (ídem a a).
Segundo objetivo: Prevenir/retrasar la
edad de inicio.
Tercer objetivo: Motivar el abandono del
hábito en los ya fumadores.
Estrategia:
• Promover un ambiente libre de humo en
el hogar y también en la escuela, promover
el no fumar enfatizando los beneficios
de NO fumar y las consecuencias físicas,
fisiológicas y sociales inmediatas y lejanas
del fumar.
• Discutir el carácter adictivo del cigarrillo
y la pérdida de la libertad al no poder
dejar cuando se desee.
• Describir la manipulación que usan las
empresas tabacaleras.
• Promover el desarrollo de aptitudes sociales
(resolución de problemas) para resistir
a la presión de los grupos de pares y
de la industria.
• Describir mecanismos para manejar las
presiones que inducen al tabaquismo.
• Estimular el compromiso para no fumar
promoviendo una vida sana.
• Recomendar alternativas saludables.
Medidas para ayudar a la cesación
Si bien no existen guías para la cesación del
hábito de fumar en adolescentes, diversos
estudios demuestran que la adicción que presentan
los jóvenes es similar a la de los adultos,
por lo que el tratamiento debe ser similar.
35 En primer lugar, es necesario conocer
bien al paciente y a su entorno. Es importante
informarle que la tasa de fracasos/recaídas al
año es muy alta pero que disminuye ante un
buen tratamiento. Los mejores resultados se
obtienen cuando el tratamiento de cesación es
personalizado, cuando el paciente está motivado
y cuando se asocia un tratamiento farmacológico
y grupos que utilizan técnicas
conductuales cognitivas.
CONCLUSIONES
La Sociedad Argentina de Pediatría se
suma a la lucha antitabáquica como una de
las primeras sociedades pediátricas a nivel
mundial que comprende los esfuerzos queésta requiere y aspira a que la mayor cantidad
posible de sus miembros repliquen esta
lucha en todo nivel y ámbito de actuación.
Sólo podrá tenerse un resultado significativo
cuando exista un consenso social del problema
y los médicos pasen de ser meros espectadores
a protagonistas directos. El tabaquismo
es la principal pandemia de los años
venideros y es prevenible en un amplio porcentaje
de casos, los pediatras deben incorporarse
a la lucha antitabáquica cuya eficacia
en relación con el costo está demostrada.
El tabaquismo es la única adicción que
daña tanto al que consume como al que lo
rodea y fuma involuntariamente. Respetar y
hacer respetar los derechos del niño, respirar
un aire limpio, sin tóxicos, es más importante
que el derecho a fumar.
Los pediatras deben aprovechar cada consulta
para recomendar explícitamente no
fumar, prevenir el inicio del consumo y promover
la cesación. Es importante dar el mensaje
que los padres y convivientes no deben
fumar en la casa ni en el automóvil. Tampoco
se debe fumar en las escuelas, las guarderías
o los patios de juego infantiles.
El mensaje debe ser que, debido a lo difícil
que es dejar de fumar, lo más importante es focalizar los esfuerzos en que los niños y
jóvenes NO empiecen a hacerlo.
Todo consultorio pediátrico debe ser un
ambiente sin humo, independientemente de
si el pediatra fuma o no. Debe haber material
educativo que haga alusión a los efectos del
cigarrillo en la salud de los niños. Debe haber
material de apoyo para dejar de fumar.
La cesación tabáquica es posible, con un
aceptable margen de éxito, que mejora con la
adecuación y uso personalizado de los diferentes
recursos.
Es necesario mejorar la cobertura social
de los tratamientos de cesación del hábito de
fumar en nuestro país.
Modelo de intervención pediátrica contra el tabaquismo
Modelo de intervención pediátrica contra el tabaquismo (cont.)
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