ARTÍCULOS ORIGINALES
Efectividad de la vacuna contra la varicela. Estudio descriptivo de niños vacunados en un hospital universitario
Dres. José Marcó del Pont*, Alfredo Eymann*, Evangelina Rocha*, Martín Caruso*, Verónica Rey Cougnet* y Fernando Frangi*
* Departamento de Pediatría. Hospital Italiano. Buenos Aires. Argentina.
Correspondencia: delpont@intramed.net.ar
Aclaración de intereses: No se contó con apoyo económico para la realización de este estudio.
RESUMEN
Introducción. La aparición de casos de varicela en
niños adecuadamente vacunados es cada vez más
frecuente en nuestra práctica diaria, así como el
aumento del número de informes publicados sobre
esta situación.
Objetivo. Determinar la efectividad de la vacuna
contra la varicela en una población pediátrica adecuadamente
vacunada expuesta a la enfermedad.
Población, material y métodos. Se trata de un estudio
retrospectivo, longitudinal, observacional y analítico,
en una población de niños previamente vacunados.
La muestra se obtuvo por conveniencia a
través del llamado telefónico. Se evaluó en el curso
del tiempo el comportamiento y grado de protección
conferido por la vacuna ante una exposición.
Resultados. De los 202 niños evaluados, 101 refirieron
haber estado expuestos a un caso índice de
varicela; luego de excluir a 4 de ellos, quedaron 97
niños, de los cuales 17 enfermaron.
La efectividad global de la vacuna fue del 82,5%,
con una tasa de ataque del 17,5%. La efectividad fue
más baja en los niños menores de 13 meses (72,5%)
en comparación con los vacunados después de esa
edad (87%) (p= 0,06). La mayoría de los casos de
enfermedad (47,6%) ocurrieron en los niños vacunados
entre el primero y segundo años de edad, con
la aparición de la enfermedad dentro de los 2 años
de aplicada la vacuna (58,8%). El tipo de enfermedad
que cursaron fue leve en el 95,2% de los casos.
Conclusión. La vacuna es efectiva, con una protección
del 82,5%, aunque ésta disminuye en los niños
vacunados menores de 13 meses.
Palabras clave: Varicela; Vacuna; Efectividad.
SUMMARY
Introduction. The development of varicella cases
between properly immunized children is increasingly
common in the daily practice, as well as the
number of published reports about this.
Objective. To evaluate the effectiveness of varicella
vaccine in a pediatric population exposed to
chickenpox.
Population, material and methods. A retrospective,
longitudinal, observational and analytic study was
carried out.
Results. 101 of 202 children who had been vaccinated -i.e. 50%- were exposed to chickenpox. Seventeen
of them developed varicella; four were excluded
from the study because the disease occurred < 21 days after vaccination. The vaccine was effective
in preventing the disease in 82.5%, with an
attack rate of 17.5%. The effectiveness was lower in
those aged <13 months (72.5%) as compared to
those > 13 months (87%) (p 0,06). Most of the cases
(47.6%) had been vaccinated at 12 or < 24 months of
age and most of the varicella cases occurred within
2 years after vaccination. Most of the patients (95.2%)
had mild disease.
Conclusion. The varicella vaccine effectiveness was
of 82.5%, being lower in those vaccinated before 13
months of age.
Key words: Varicella; Vaccine; Effectiveness.
INTRODUCCIÓN
La varicela es una enfermedad infectocontagiosa
de etiología viral, provocada
por un agente perteneciente a los Herpesviridae
ADN, que afecta principalmente a
los niños en sus primeros años. La tasa de
ataque es elevada (90%); tiene un período
de incubación de 14 días ± 2 días y el
contagio se produce desde las 48 horas
antes del brote hasta 7 días después.
Durante este período se deben adoptar
medidas de aislamiento de contacto y
respiratorio; el aislamiento hospitalario
puede llegar a 10-21 días.
Se registran dos brotes en el año: a
comienzos del invierno y primavera. La
forma de contagio es por contacto directo.
Es una enfermedad prevalente en los primeros
años de vida.1
En la mayoría de los pacientes el comportamiento
es benigno y son infrecuentes
las complicaciones mayores. Sin embargo,
algunos niños sanos pueden presentar
una sobreinfección bacteriana relacionada
con Streptococcus grupo A o Staphylococcus
aureus, que puede evolucionar en
forma desfavorable.2
La enfermedad puede tener un comportamiento
más grave en determinados
grupos de pacientes, como mujeres embarazadas
susceptibles, pacientes inmunocomprometidos
y adultos susceptibles.2
El impacto de la enfermedad en EE.UU.
provoca por año más de 4.000.000 casos y
requieren internación cerca de 10.000 personas:
2-3 casos cada 1.000 niños y 8 cada 1.000
adultos, con una mortalidad de 1 cada 60.000
afectados. La mortalidad en niños hasta 12
años es aproximadamente de 2 casos cada
100.000.3-5
En nuestro país se calculan aproximadamente
400.000 casos anuales.
En los últimos años se han producido
importantes avances en el conocimiento de
la enfermedad, tanto en lo que se refiere a su
prevención como a su tratamiento y se han
podido categorizar mejor los factores de riesgo
relacionados con el huésped; esto repercutió favorablemente en la posibilidad de
prevenir la enfermedad, tratarla o modificar
su evolución.
Actualmente contamos con distintas formas
de prevención, así como con diversos
tratamientos de la enfermedad, a través de la
utilización de gammaglobulina de banco,
gammaglobulina hiperinmune, antivirales
como el aciclovir y una vacuna específica a
virus vivo atenuado.5-9
Contamos con una vacuna a virus vivo
atenuado en cultivo celular OKA-RIT con
una dosis de virus > 2.000 ufp, de aplicación
subcutánea, estable, que puede conservarse
entre 4 y 8 grados centígrados. Se administra
a niños menores de 13 años en 1 dosis y
a mayores de 13 años en 2 dosis, con intervalo
de 6 a 8 semanas. Puede administrarse
desde los 12 meses de edad con una inmunogenicidad > 95%, con una eficacia protectora,
tanto humoral como celular, persistente
y duradera.10-12
Transcurrido cierto tiempo observamos
que un grupo de niños adecuadamente vacunados
y expuestos a varicela se enfermaron,
en su gran mayoría levemente. Ante esta
situación se planteó la realización de un estudio
sobre la efectividad clínica de la vacuna
en nuestra población pediátrica. 10,13-16
OBJETIVO
Determinar la efectividad clínica de la vacuna contra la varicela en una población pediátrica expuesta a la enfermedad.
POBLACIÓN, MATERIAL Y MÉTODOS
Diseño del estudio: es un estudio retrospectivo,
longitudinal, observacional y analítico,
realizado en el Hospital Italiano de Buenos
Aires durante el mes de junio de 2003.
La población corresponde a un grupo de
niños mayores de 1 año que habían recibido
la vacuna contra la varicela según el esquema
habitual de una sola dosis (menores de 13
años) en el vacunatorio del hospital.
La muestra se obtuvo por conveniencia:
se llamó una vez por teléfono al domicilio de
niños vacunados desde la incorporación de
la vacuna hasta abril del 2003. Los datos se
obtuvieron del centro de vacunas. Dos médicos
pediatras con formación infectológica
realizaron los llamados telefónicos, de lunes
a viernes, de 16 a 20 horas, durante las primeras
tres semanas del mes de junio del mismo
año. Se consideraron incluidos en el estudio
los individuos que se encontraban en su domicilio
al primer llamado.
Evaluamos en el curso del tiempo el comportamiento
y grado de protección frente a
la exposición a un caso índice de varicela
(Figura 1).
FIGURA 1. Población estudiada
La vacuna utilizada correspondió a la
cepa OKA del virus vivo VZV atenuado que
contiene al menos 2.000 ufp. Los lotes de
vacuna fueron diferentes, pero todos correspondieron
a un mismo laboratorio productor
y su aplicación, al mismo grupo de
trabajo.
Definición de enfermedad: se definió como
la aparición de lesiones vesiculosas características
de varicela con fiebre o sin ella, con sintomatología sistémica o sin ella en pacientes
o individuos que recibieron la vacuna
correspondiente.8
Se clasificó la enfermedad sobre la base
de su presentación clínica como: leve, moderada
o grave de acuerdo con el número de
lesiones presentadas (< 50 lesiones, 50-250
lesiones y > 250 lesiones), la presencia de
fiebre (> 38° C por más de 72 horas), la
necesidad de antibióticos, internación y complicaciones
como neumonitis, encefalitis,
muerte.8
Se determinó si el niño estuvo expuesto a
varicela y en dónde; si se enfermó, la fecha en
la que cursó, dónde contrajo la enfermedad
(casa, jardín de infantes, escuela u otros),
quién realizó el diagnóstico (médico, enfermera
o familiar).
Se interrogó sobre la existencia de alguna
enfermedad de base en el individuo vacunado
y su identificación.
Criterios de inclusión: haber recibido vacuna
específica contra varicela.
Criterios de exclusión: se excluyeron los
pacientes que presentaban alguna condición
de inmunosupresión (pacientes con corticoides
por vía sistémica, trasplantados de órgano
sólido o líquido, en quimioterapia o radioterapia,
pacientes con VIH, inmunodeficiencias
primarias o secundarias).
Se tomó como válida la aplicación que
figuraba en la planilla administrativa del
vacunatorio.
Recolección de los datos: todos tenían teléfono,
por lo que realizamos la encuesta por esta
vía (véase Anexo ).
Los datos para la encuesta telefónica se
obtuvieron de la base de datos del centro
donde el niño había sido inmunizado y se
analizaron con el programa Statistix. Se consideró la prueba de chi cuadrado significativa
con una p < 0,05. La prueba exacta de
Fisher se utilizó en los análisis para números
pequeños.
No se requirió un consentimiento informado
por no realizarse ningún tipo de intervención
sobre los niños.
RESULTADOS
Población: (véase Tabla 1) de 600 niños vacunados que se encontraban en su domicilio al primer llamado evaluamos a 202 con una edad media de 2,56 años, DE 2,45, rango 1 a 16,9 años. La muestra estaba compuesta por 95 niños (47%) de sexo masculino y 107 (53%) de sexo femenino. Todos tenían su esquema de vacunas completo por interrogatorio, de acuerdo con el calendario Nacional de Inmunizaciones.
TABLA 1. Características de los niños vacunados
Las edades en las cuales habían recibido
la vacuna se dividieron en: 1-2 años 124/202
(61,3%), 2-3 años 24/202 (11,8%), 3-4 años
21/202 (10,3%) y mayores de 4 años 31/202
(15,3%).
Se evaluó la presencia de alguna enfermedad
crónica en el niño y se determinó que
11 (5,5%) padecían algún compromiso, clasificado
como: parálisis cerebral 2 casos, síndrome
nefrótico, asma, síndrome de Down,
hemangioma, uropatía, retraso madurativo,
síndrome convulsivo, drepanocitosis, hipotiroidismo
(un caso cada uno). Ninguno de
ellos padecía alguna enfermedad que pudiera
comprometer su respuesta inmunológica
al virus vaccinal.
Exposición a la varicela: ante el interrogatorio
a los padres sobre si su hijo había estado
expuesto a un caso índice de varicela la respuesta
fue: Sí: 101/202 pacientes (50%). No:
71/202 pacientes (35,1%). Desconoce: 30/202
pacientes (14,9%).
En la evolución consecutiva a la vacunación
hubo 21/202 niños que se enfermaron
de varicela (10,4%) con un tiempo medio en
la aparición de enfermedad de 22 meses (rango
de 1 día a 62,3 meses), con una mediana de
15,5 meses; 4 de ellos presentaron la enfermedad
en los 21 días consecutivos a haberse
administrado la vacuna y, por lo tanto, se
excluyeron del estudio cuando evaluamos
su efectividad (exposición-enfermedad).
Un médico diagnosticó enfermedad por
varicela en 20 niños (95,2%).
Exposición: cuando se preguntó a los pacientes
que presentaron la enfermedad si
habían estado expuestos y dónde, el 87,5%
refirió una fuente clara de exposición que se
dividió en: domicilio: 6 casos (28,5%); jardín
de infantes: 8 casos (38%); escuela: 3 casos
(14,2%) y desconocido: 4 casos (19%). La
mayoría de las exposiciones ocurrieron en el
jardín de infantes y en la escuela (58,4%).
Tipo de enfermedad: los niños que se enfermaron
presentaron un compromiso leve en
20 casos (95,2%) y moderado en 1 (4,8%).
Edad a la que fueron vacunados los niños que
presentaron enfermedad: categorizamos la edad
de los niños que fueron inmunizados y que padecieron la enfermedad con los siguientes
resultados. 1-2 años: 10 casos (47,6%); 2-3
años: 4 casos (19%); 3-4 años: 4 casos (19%);
mayores de 4 años: 3 casos (14,2%).
Tiempo transcurrido entre la aplicación de la
vacuna y la aparición de la enfermedad: se determinó el tiempo transcurrido entre la administración
de la vacuna y la aparición de
enfermedad. Cuando analizamos y comparamos
los grupos de acuerdo con la edad en
que fueron vacunados, la exposición a la
enfermedad y su desarrollo posterior, no
observamos diferencias estadísticamente significativas
en su tasa de ataque (Tabla 2).
TABLA 2. Tasa de ataque en niños expuestos
Tasa de ataque de los niños vacunados y
expuestos: hubo 17/97 niños que presentaron
la enfermedad luego de la exposición. Ésta
ocurrió dentro del año de vacunación en: 5/
17 casos (29,4%); entre 1 y 2 años: 5 /17 casos
(29,4%) y más de 2 años: 7/17 casos (41,1%).
La mayoría de los casos ocurrieron dentro
de los 2 años de haberse aplicado la
vacuna (58,8%).
Cuando tomamos al grupo de niños expuestos
menores de 2 años y los dividimos
en vacunados a los 12 meses (8/28) y vacunados
entre los 13 y 23 meses (1/24), observamos
diferencias significativas en cuanto a la
tasa de ataque: fue mayor en el grupo de
niños vacunados a los 12 meses 28,5% contra
4,1% en los vacunados después de esa edad
(p 0,02) (Tabla 3).
TABLA 3. Tasa de ataque en vacunados de 12 meses contra 13-24 meses
Si comparamos a los niños expuestos vacunados
antes de los 13 meses que enfermaron
(8/28) y los vacunados después de los 13
meses (9/69), obtuvimos una tasa de ataque
de 28,5% contra 13% (p 0,06).
La edad de vacunación de los pacientes
que no presentaron varicela fue: edad media
de 2,57 años, DE 2,58 y una mediana de 1,5
años. La edad de los que la presentaron fue:
edad media de 2,47 años, DE 1,83 con una
mediana de 1,95 años.
El grupo de niños vacunados menores de
2 años se dividió en vacunados a los 12 meses
y vacunados entre los 13 a 24 meses (Tabla 3).
Ninguno de los pacientes definidos como
no expuestos presentó la enfermedad.
Aceptación de la encuesta: favorable: 196/
202 personas (97%). Desfavorable: 6/202
personas (3%).
CONCLUSIONES
• El grado de protección global de la vacuna
para la población de niños expuestos
fue del 82,5%.
• La tasa de ataque fue del 17,5%, mayor en
los niños vacunados a los 12 meses (28,5%).
• Los pacientes que se enfermaron presentaron
en su gran mayoría una enfermedad
caracterizada como leve (95,2%).
DISCUSIÓN
Motivó la realización de este estudio la
evidencia de que algunos niños vacunados
contra la varicela luego de exponerse presentaban
la enfermedad. A través de él quisimos
determinar el grado de protección que confería
la vacuna. Trabajos publicados, como el
de Vázquez y colaboradores encontraron una
protección de la vacuna del 87% (IC 95%, 81-
91) y Tugwell y colaboradores informaron
una protección de 72% (CI 95%: 3%-87%).14,18
Tomamos una población de niños que
tenían en común el haber recibido la vacuna
específica contra varicela en una sola dosis.
11,12 La mayoría habían sido vacunados
entre el primero y segundo años de edad
(61,3%) y coincidió con lo recomendado en
la bibliografía. Ninguno de ellos padecía
alguna enfermedad que pudiera alterar su
respuesta inmunológica a la vacuna o lo
colocara en situación de mayor exposición a
la enfermedad.
Se los interrogó sobre su exposición a
varicela y su comportamiento posterior en
este grupo de pacientes pediátricos vacunados.
De los 202 niños vacunados, 101 (50%)
refirieron haber estado expuestos a varicela,
lo que nos indica la alta frecuencia de esta
enfermedad entre los niños. De los expuestos,
4 presentaron la enfermedad en las 3
semanas consecutivas a la aplicación de la
vacuna, por lo que fueron excluidos del
estudio, con lo cual quedaron 97/101 niños.
De ellos, 17/97 presentaron la enfermedad
posexposición, con una tasa de ataque del
17,5%, por lo cual consideramos que el grado
de protección conferido por la vacuna
fue del 82,5%.
Si tomamos en cuenta el grado de protección
que confería la vacuna contra la enfermedad
moderada o grave, ésta fue del 95,2%.
Es interesante destacar que en el grupo de
niños cuyos padres refirieron que sus hijos
no se habían expuesto a varicela no hubo
ningún caso de enfermedad.
Tratamos de minimizar la falla de la vacuna
debido a la metodología de aplicación
empleada, utilizando la vacuna de un mismo
agente productor, diferentes lotes, su aplicación
en diferentes días y un mismo grupo de
personas a cargo de su aplicación.
Con respecto al diagnóstico de enfermedad,
fue clínico y en la gran mayoría de los
casos fue realizado por un médico (20 casos,
95,2%), lo que redujo considerablemente las
dudas.
Cuando relacionamos la edad de los niños
al momento de ser vacunados con la
aparición de la enfermedad nos encontramos
que la mayoría (10 niños, 47,6%) habían
recibido la vacuna entre el primero y el segundo
años.
Este hecho podría estar relacionado con
la presencia de anticuerpos maternos o con la
aplicación de la vacuna contra sarampión,
rubéola y paperas dentro de los 30 días de la
aplicación de la vacuna contra varicela.17 En
un trabajo publicado por Vázquez y col.,
observaron que en los niños vacunados antes
de los 15 meses, la efectividad de la vacuna
en el primer año fue del 73% contra 99% en
los vacunados después de esa edad.14
Con estos resultados podríamos plantear
la vacunación luego de los 13 meses de edad
en la búsqueda de una mejor protección.
Una vacuna combinada con la de rubéola,
sarampión y paperas (cuádruple viral) que
pueda ser administrada en una sola dosis
podrá resolver la necesidad de su aplicación
en forma simultánea.
El momento de mayor riesgo de exposición
en estos niños fue, en la mayoría de los
casos, en el jardín de infantes (58,4%) y en la
escuela, lo que ameritaría vacunar antes del
ingreso a ellos. Estos datos coinciden con
otras publicaciones.8
Cuando determinamos el tiempo transcurrido
entre la aplicación de la vacuna y la
aparición de enfermedad observamos que el
58,8% de los niños la presentaron dentro de
los 2 años de la aplicación. Este dato, asociado
con la tasa de ataque, nos replantearía la
necesidad de aplicar una segunda dosis entre
los 4 a los 6 años, buscando una mayor
protección y evitar así la aparición de brotes
o el traslado de una enfermedad de etapas tempranas a una población más tardía de
adultos jóvenes (susceptibles).
Cuando evaluamos a los niños que se
enfermaron clasificando el tipo de enfermedad
padecida, en la mayoría la forma de
presentación fue leve (20/21); se evita así el desarrollo de una enfermedad moderada
o grave, lo que demuestra un grado de
protección de la vacuna del 95,2% para tal
situación.
No encontramos diferencias cuando relacionamos
el sexo o enfermedades predisponentes
con el fracaso de la vacuna, ni tampoco
en la procedencia del niño.
A la mayoría de las personas entrevistadas
no les molestó la encuesta; en cambio,
agradecieron el interés por determinar el
grado de protección de la vacuna para sus
hijos.
El estudio presenta algunas debilidades
en el diseño; si bien el número de casos
analizados no es elevado como para sugerir
cambios de conducta en el esquema actual de
vacunación, es una observación congruente
con otros grupos de investigación. Asimismo,
si bien la muestra analizada no se obtuvo
de una aleatorización sino por conveniencia,
se intentó minimizar los sesgos al considerar
válidos los que respondieron al primer llamado
telefónico.
Agradecimientos. Los autores agradecen la colaboración prestada por el Dr. Julián Llera por los aportes realizados al manuscrito.
Ficha para la obtención de los datos:
• Nº de ficha. Fecha de confección. Nombre y apellido. Fecha nacimiento. Sexo. Masculino. Femenino. Teléfono.
Localidad: Provincia. Capital. Centro que recabó la información. Hospital Italiano. Esquema de vacunas:
completo: Sí. No.
• Fecha de vacunación.
• Fecha del comienzo de la enfermedad. Quién realizó el diagnóstico. Médico. Enfermera. Familiares.
• Donde se contagió: Casa. Escuela. Jardín de infantes. Otros. Desconocido.
• Tipo de varicela: Leve < 50 lesiones. Moderada 50-250 lesiones. Grave > 250 lesiones. Fiebre. Indicación
de antibióticos. Otras complicaciones (internación, neumonitis, encefalitis, muerte).
• Ha estado expuesto su hijo a pacientes que han estado cursando varicela luego de su vacunación. Sí - No
- Desconoce. Dónde: Casa. Jardín de infantes. Escuela. Otros.
• El niño padece alguna enfermedad de base: Sí. No. Cuál:
• Le molesta a usted que le realicemos la encuesta. Sí - No - No contesta.
1. Varicela zoster. Libro Azul de Infectología Pediátrica. Comité Nacional de Infectología Pediátrica. Buenos Aires, Sociedad Argentina de Pediatría. 2000; 506-14.
2. American Academy of Pediatrics, Committee on Infectious Diseases. Varicella Zoster. En Pickering LK (ed) Red Book: 2000 Report of the Committee on Infectious Diseases. 25th ed Elk Grove Village, IL American Academy of Pediatrics, 2000:624-38.
3. Centers for Disease Control and Prevention: Prevention of varicella: recommendation of the Advisory Committee on Immunizations Practice (ACIP), MMWR 45/RR-11 1-36.
4. Wharton M. The epidemiology of varicella-zoster virus infections. Infect Dis Clin North Am 1996; 10:571-81.
5. Galil K, Brown C, Lin F, Seward J. Hospitalizations for varicella in the United States, 1998-1999. Pediatr Infect Dis J 2002; 21:931-4.
6. Marcó del Pont J, et al. Uso de aciclovir en contactos presuntamente susceptibles de varicela. II Congreso Argentino de Infect Ped, Sociedad Argentina de Pediatría. Buenos Aires, Argentina, 26-29 de mayo 1996. Sociedad Argentina de Pediatría, 1996:51 [Abstract B5].
7. Marcó del Pont J, et al. Nueva forma de tratamiento de varicela zoster en pacientes pediátricos con trasplante hepático. Sociedad Argentina de Pediatría. 3º Congreso Argentino de Infectología Pediátrica. 30 de mayo al 2 de junio, Rosario Santa Fe. Argentina. Sociedad Argentina de Pediatría, 1999. [Abstract 8].
8. Gentile A, Marco del Pont J, Martínez Iriart E, Pueta G, Joaquín W, Castrillon S, et al. Efectividad de la vacuna anti-varicela zoster como profilaxis posexposición. Arch.argent.pediatr. 2002; 100:25-30.
9. Marcó del Pont J y col. Prevención de varicela con aciclovir oral en contactos susceptibles. Arch.argent. pediatr. 2002; 100(5):482-85.
10. Centers for Disease Control and Prevention: Prevention of varicella. Update recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR 1999; 48(RR06):1-5.
11. Committee on Infectious Diseases. Recommendations for the use of live attenuated varicella vaccine. Pediatrics 1995; 95:791-96.
12. Asano Y, Suga S, et al. Experience and reason: twenty-year follow-up of protective immunity of the OKA strain live varicella vaccine. Pediatrics 1994; 94:524-26.
13. Marcó del Pont J, Rocha E, Caruso M, Rey V, Frangi F, Eymann A. Efectividad de la vacuna contra varicela en pediatría. Sociedad Argentina de Pediatría, Mar del Plata. 33º Congreso Argentino de Pediatría 1-4 de octubre 2003. Mar del Plata, Argentina. Trabajo Libre.
14. Vázquez M, La Russa M, Gershon A, Niccolai L, Muehlenbein M, Steimberg S, Shapiro E. Effectiveness over time of varicella. JAMA 2004; 291:851-57.
15. Izurieta HS, Strebel PM, Blake PA. Postlicensure effectiveness of varicella vaccine during and outbreak in a child care center. JAMA 1997; 278:1495-9.
16. Vázquez M, La Russa PS, Gershon AA, Steinberg SP, Freudigman K, Shapiro ED. The effectiveness of the varicella vaccine in clinical practice. N Engl J Med. 2001; 344(13):955-60.
17. Vázquez M. Varicella infections and varicella vaccine in the 21st century. Pediatr Infect Dis J 2004; 9:871-2.
18. Tugwell B, Lee L, Gillette H, Lorber E, Hedberg K, Cieslak P. Chickenpox outbreak in a highly vaccinated school population. Pediatrics 2004; 113:455-59.