ARTÍCULOS ORIGINALES
Administración y monitorización de oxígeno en recién nacidos con riesgo de retinopatía
Dras. Silvia Fistolera* y Susana Rodríguez*
* Neonatología, Hospital de Pediatría "Prof. Dr. J. P. Garrahan.
Correspondencia: Dra. Silvia Fistolera. sfistolera@speedy.com.ar
Aclaración de intereses: Este estudio ha contado con el apoyo económico del Ministerio de Salud de la Nación Argentina, a través de una beca "R. Carrillo-A. Oñativia" sobre investigación clínica a nivel hospitalario CONAPRIS 2003.
RESUMEN
Introducción. Para prevenir efectivamente la
retinopatía del prematuro debemos conocer cómo
se administra y monitoriza el oxígeno.
Objetivos. 1) Describir estrategias de administración
y monitorización de oxígeno en unidades neonatales
de Argentina. 2) Establecer las dificultades
en el cuidado de pacientes con riesgo de retinopatía.
Población, material y métodos. Se incluyeron las unidade
neonatales del sector público que derivaron
con mayor frecuencia pacientes para tratamiento
por retinopatía del prematuro al Hospital "Prof. Dr.
J.P. Garrahan". Estudio descriptivo; se evaluaron
características de las unidades, recurso humano/
tecnológico, peso, edad y diagnóstico de pacientes
con oxígeno, uso y valor de saturometría, colocación/
valor de alarmas.
Resultados. Visitamos 25 unidades. En ninguna el
número de enfermeras fue el recomendado; en
64% (16/25) el déficit fue ≥50%. La pesquisa de
retinopatía fue deficiente en 8/25 unidades (32%).
Sólo 2/25 tenían saturómetro en partos y traslado.
El número de saturómetros fue variable, globalmente
deficitario (27% de los monitores estaban
en reparación). Para 216 plazas de cuidado intensivo
había 171 saturómetros disponibles, por lo
cual el uso compartido de monitores era frecuente.
Evaluamos 84 pacientes con riesgo de retinopatía
en oxigenoterapia: 61 tenían saturómetro; en el
62% el valor de saturación fue inadecuado; el
valor de alarma mínimo fue correcto en el 56% de
los casos y el máximo en sólo el 17%. El uso
incorrecto de la alarma máxima fue frecuente (74%
de las unidades).
Conclusión. La administración y monitorización de
oxígeno en pacientes con riesgo de retinopatía es
heterogénea y deficitaria. Las dificultades son
multifactoriales: déficit de recurso humano y tecnológico,
infraestructura inapropiada y falta de estrategias
adecuadas con el equipamiento existente.
Palabras clave: Retinopatía de la prematurez; Administración de oxígeno; Saturometría.
SUMMARY
Introduction. To prevent retinopathy of prematurity
we need to know oxygen management policy in
neonatal units.
Objective. 1) To describe the strategies of oxygen
administration and monitoring. 2) To assess care
difficulties in newborns at risk for retinopathy.
Population, material and methods. 25 public neonatal
units. Descriptive study; we assessed the characteristics
of the neonatal units, human and technological
resources, retinopathy screening, weight, age and
diagnosis of patients under oxygen therapy, actual
reading of oxygen saturation and alarm settings.
Results. 25 neonatal units were visited. None had the
recommended number of nurses, 64% (16/25) of
them showed a deficit ≥ 50%. Retinopathy screening
was deficient in 8/25 units (32%). Only 2/25 had
pulse oximetry in the delivery room and during
transport. The number of monitoring devices was
variable and inadequate (27% in reparation); 216
intensive care units had 171 oxygen saturation monitors,
therefore, many patients shared the monitor.
We evaluated 84 newborns at risk of retinopathy
under oxygen treatment; 61 had an oxygen saturation
monitor, 62% with inadequate oxygenation
readings. The lower limit alarm was correct in 56%,
and the higher limit alarm was correct in only 17%
of the patients. Most of the units used the high limit
alarm inadequately (74%).
Conclusion. The oxygen administration and monitoring
in patients at risk for retinopathy is deficient.
We found several difficulties, which included deficits
in human and technological resources, structural
problems and lack of adequate strategies of
care with the available equipment.
Key words: Retinopathy of prematurity; Oxygen delivery; Pulse oximetry.
INTRODUCCIÓN
El desarrollo del cuidado intensivo
neonatal produjo un incremento marcado
de la supervivencia de niños de bajo
peso al nacer en la última década. La
retinopatía del prematuro (ROP) es una
enfermedad emergente en estos pacientes
y su aparición se relaciona con la
gravedad de la patología neonatal, el grado
de inmadurez al nacer y la administración
de oxígeno.1,2
En los niños prematuros, la retina se
encuentra vascularizada en forma incompleta
y la necesidad de oxigenoterapia es
habitual por sus problemas respiratorios
asociados. La administración de oxígeno
en forma no controlada puede llevar a
hiperoxia, con disminución del factor de
crecimiento del endotelio vascular
(VEGF) y obliteración de los vasos
retinianos existentes, con detención de la
vascularización; posteriormente, con el
crecimiento y el aumento de las demandas metabólicas, las áreas retinianas no
perfundidas e inmaduras se vuelven
hipóxicas y responden produciendo VEGF
en exceso, el cual estimula la neovascularización
retiniana. En los casos más graves,
esta neovascularización resulta en fibrosis
de la retina y desprendimiento retiniano.3 El paciente con riesgo de ROP requiere controles
oftalmológicos seriados a partir de la
cuarta semana de vida posnatal y no más
allá de las 32 semanas de edad posconcepcional,
hasta que la retina complete totalmente
su vascularización. Esta pesquisa requiere
de un oftalmólogo infantil entrenado
que realice el fondo de ojo en la unidad de
internación en el momento oportuno y con
la frecuencia necesaria (la recomendación
de pesquisa está claramente establecida por
la Academia Estadounidense de Pediatría y
la Sociedad Argentina de Pediatría).4-5
Dos recientes revisiones sistemáticas concluyeron
que la administración de oxígeno
de modo irrestricto y sin control cuidadoso
produce daño potencial sin beneficios
demostrables, independientemente de cuál
sea el tiempo de tratamiento.6,7
Si bien no existe consenso sobre el rango óptimo de saturación de oxígeno (SO2) para
los niños de muy bajo peso al nacer, hay
evidencias concluyentes sobre la necesidad
de monitorizar en forma permanente a los
niños que reciben oxigenoterapia en cualquiera
de sus modalidades, a los fines de
evitar la hiperoxia o los ciclos repetidos de
hipoxia-hiperoxia como prevención primaria
de la ROP.
En la actualidad, la oximetría de pulso o
saturometría es reconocida como el método
de monitorización no invasivo más eficiente.
La correlación entre saturometría (SatO2) y
nivel de presión arterial de oxígeno (PaO2) es
especialmente confiable cuando los valores
de SO2 se encuentran entre 85% a 94% (lo que
corresponde a valores de PaO2 entre 50-70
mmHg); con mayores niveles de SO2 esta
correlación disminuye y la posibilidad de
hiperoxia es mayor.8 La monitorización de
oxígeno es importante en todo recién nacido
prematuro desde la recepción neonatal en
sala de partos, durante el traslado y la internación
en terapia intensiva o intermedia,
hasta que no requiera oxígeno o complete su
vascularización retiniana.
La incidencia de ROP grave muestra marcada
variabilidad entre centros de atención y
está probablemente relacionada con la supervivencia
de niños con menor peso y con el
manejo de la oxigenoterapia.6 En Argentina,
entre 1990 y 1997 se observó descenso de la
mortalidad infantil desde 25,6 a 18,8‰, a
pesar del deterioro socioeconómico producido
en la década. Este descenso tuvo su mayor
componente en el descenso de la mortalidad
neonatal en un 27,2% y fue en gran parte
secundario a la mejor supervivencia de
neonatos de peso bajo y muy bajo al nacer.9,10 Sin embargo, la mayor supervivencia de estos
grupos vulnerables ha generado aumento
de morbilidades crónicas como la retinopatía,
para las cuales existe escasa respuesta
asistencial.
A pesar de que los datos son fragmentados
e incompletos, se estima que la prevalencia
de ROP en nuestro medio triplica la
publicada para países desarrollados a comienzos
de la década del 90.11,12 El número
de niños ciegos por ROP aumenta anualmente
debido a la creciente supervivencia
de prematuros, a las inadecuadas condiciones
asistenciales neonatales y a la falta de
redes de diagnóstico y tratamiento oportunos.
11,12 La retinopatía del prematuro es la
principal causa de ceguera en la infancia en
Argentina: 34% de los niños en educación
especial por discapacidad visual son ciegos
por ROP.
Existe consenso que en Argentina la situación
de morbilidad por ROP es alarmante
y requiere de medidas urgentes y efectivas.11,12 Para la implementación de un programa de
prevención primaria resulta imprescindible
establecer cómo se administra y monitorea el
oxígeno en las unidades de cuidados intensivos
neonatales (UCIN) de nuestro país.
Sólo conociendo los problemas podremos
enfrentarlos e implementar los mecanismos
para solucionarlos.
OBJETIVOS
1. Describir las estrategias utilizadas en la
administración y monitorización de oxígeno
en unidades de cuidados intensivos
neonatales del sector público de la República
Argentina seleccionadas.
2. Establecer las principales deficiencias o
dificultades en el cuidado de los recién
nacidos con riesgo de ROP que requieren
oxigenoterapia en tales unidades.
POBLACIÓN, MATERIAL Y MÉTODOS
Se evaluaron en forma retrospectiva las
historias clínicas de todos los recién nacidos
(RN), internados y ambulatorios, que requirieron
tratamiento con fotocoagulación con
diodo láser por ROP durante el año 2002 en el
Hospital de Pediatría "Prof. Dr. J.P. Garrahan".
Sobre la base de los 227 pacientes analizados
se estableció un listado de unidades según
frecuencia de derivación en ese período.
Se incluyeron en el estudio las 25 primeras
UCIN del sector público que más frecuentemente
derivaron pacientes y que representaron,
según la tabla de frecuencia
acumulada, el 50% del total. A cada una de
las 25 unidades se envió en junio de 2003 una
carta informativa del proyecto que incluía
objetivos, metodología y compromiso de
confidencialidad, invitando a la participación
voluntaria previa firma de consentimiento
informado por el jefe de cada servicio.
Ninguno de los centros seleccionados
negó el consentimiento de participación.
Cada UCIN se identificó mediante un
número aleatorio con el fin de mantener
absoluta confidencialidad de los datos por
razones éticas.
La muestra poblacional (unidades) no es
aleatoria y no incluye aquellos lugares que
no solicitan derivación de niños para tratamiento
con láser al Hospital "Prof. Dr. J. P.
Garrahan", sea cual fuere el motivo (por ejemplo,
derivan a otro centro o realizan tratamiento
localmente, no pesquisan la enfermedad,
no tienen niños prematuros que sobrevivan
al primer mes de vida, etc.). A los fines
de tener una aproximación de la situación en
el resto de la población (otras UCIN), se
evaluó telefónicamente a aquellas unidades
neonatales del sector público del país que
asisten más de 3.000 partos al año y que no
ingresaron a este estudio; 23 cumplieron con
estos criterios. El contacto telefónico con estas
unidades tuvo el propósito de acceder a la
siguiente información: si existe pesquisa de
retinopatía del prematuro, forma y momento
de diagnóstico, capacidad local de tratamiento,
dificultades en la derivación y centros
habituales de derivación; también en
este caso la participación fue voluntaria.
Se realizó un estudio descriptivo de prevalencia;
las UCIN fueron los sujetos de estudio.
Uno de los autores evaluó los centros en
forma personalizada mediante la visita programada
a la UCIN. La recolección de datos
se realizó en dos etapas complementarias: a)
entrevista con el jefe de servicio y enfermería,
y b) ingreso a la unidad con observación
directa y evaluativa de los pacientes que
recibían oxígeno en el momento de la visita
(oxigenoterapia en terreno).
Mediante interrogatorio en la etapa (a) se
obtuvieron los siguientes datos: categorización
de la unidad según nivel de atención y
complejidad, estructura física (capacidad de
plazas en sector intensivo e intermedio), existencia
y tipo de registros, número de partos
anuales, incidencia de bajo peso y muy bajo
peso al nacer, incidencia de ROP, mortalidad
global y específica por peso al nacer, recurso
humano, recurso tecnológico, metodología
para pesquisa y tratamiento de ROP, estrategias
de administración y monitorización de
oxígeno en sala de partos, traslado neonatal y unidad de internación; este último punto
incluye: equipamiento tecnológico disponible,
su distribución según prioridades y la
existencia o no de normas sobre oxigenoterapia
y su monitorización.
En la etapa (b), mediante observación
directa (en terreno) de cada recién nacido en
tratamiento con oxígeno, se recolectaron:
edad gestacional, peso y edad del RN, diagnóstico,
modo de administración del oxígeno
(halo, presión positiva continua al final de
la espiración [CPAP], asistencia respiratoria
mecánica [ARM], cánula, libre), utilización
de monitor (saturometría de pulso), valor de
saturación observado, utilización de alarmas
y niveles establecidos para valores mínimos
y máximos. El valor consignado para
saturación y alarmas fue una observación única durante la visita a la unidad.
Finalmente, para describir las estrategias
de uso y monitorización de oxígeno en las
unidades visitadas, definimos arbitrariamente
categorías con la intención de caracterizar
el comportamiento de cada UCIN en cuatro
aspectos relevantes: A) uso de saturómetros,
B) valor de saturometría, C) valor de alarma
mínima seleccionado y D) valor de alarma
máxima seleccionado. Cada UCIN se calificó en una de las siguientes categorías: óptima (el
100% de los RN con riesgo de ROP y con
oxigenoterapia se encontraban monitorizados
correctamente en cada uno de los cuatro
aspectos investigados), intermedia (no todos,
pero más del 50% de los RN de riesgo
estaban monitorizados adecuadamente), regular
(entre el 20 y 50% de los RN de riesgo
cumplían con la consigna anterior) e inadecuada
(menos del 20% de los RN de riesgo en
esa Unidad estaban monitorizados correctamente
en relación a cada aspecto descripto).
Todos los datos se recolectaron en cuatro
formularios o planillas especialmente diseñados:
categorización del servicio, recursos
humanos, uso y monitorización de oxígeno y
oxigenoterapia en terreno. En una etapa posterior,
esos datos se incorporaron en una
planilla de Excel donde no se consignó el
lugar de origen, de modo que el análisis
completo se realizó mediante un número de
serie, los autores no podían identificar el
origen de los datos en ningún caso.
Se utilizaron para el análisis medidas de
resumen y dispersión, tablas y gráficos de
frecuencia.
RESULTADOS
En la Tabla 1 se presentan las principales características de las UCIN incluidas y su categorización según el nivel de complejidad. Las unidades estudiadas tenían en promedio 3.415 partos anuales (± 1.553) con un valor mínimo de 720 y máximo de 6.700; la capacidad de plazas de atención era 10,3 ± 3,5 unidades de cuidados intensivos y 8,6 ± 3,4 unidades de cuidados intermedios. En relación con el nivel de atención y complejidad, las unidades se clasificaron según la Resolución Ministerial 306/02: 10 de ellas ingresaron en la categoría 2 A y 15, en la 2 B.
TABLA 1. Características de las unidades de cuidados
intensivos neonatales (UCIN) incluidas en el estudio
El 48% de los centros (12/25) contaban
con datos de los pacientes asistidos mediante
algún sistema de registro informatizado; 24%
(6/25) tenían registros no informatizados o
manuales y 28% (7/25) no registraban datos
de sus pacientes.
En el 40% de las unidades visitadas, la
asistencia estaba a cargo de médicos neonatólogos
en forma exclusiva (10/25) y en el
60% restante se repartía entre neonatólogos
y pediatras. En 22/25 unidades (88%) existía
algún tipo de seguimiento ambulatorio de
los pacientes egresados. En ningún caso el
recurso de enfermería fue el recomendado
como óptimo (según Resolución Ministerial
N 306/02). En el 64% de las UCIN (16/25) se
registró un déficit mayor al 50% de la recomendación
para cuidados intensivos. Cabe
mencionar que en este informe no se han
tenido en cuenta ausentismo ni licencias programadas del personal, que seguramente
agravarían aún más la situación deficitaria
(Figura 1).
FIGURA 1. Relación enfermeras-paciente
La capacidad de realizar pesquisa de
retinopatía en las unidades visitadas fue
muy variable: en el 68% de los casos (17/25
unidades) se informó que la pesquisa se
realizaba adecuadamente, mediante la consulta
con un oftalmólogo del mismo hospital
o a través de un sistema establecido por
el cual un oftalmólogo de otra institución
realizaba los controles. En dos de las unidades
(8%), la pesquisa se realizaba en forma
irregular, ya que no existía un mecanismo
que asegurara la continuidad del control
(por ejemplo, falta de control en período de
vacaciones, cooperadora del hospital a cargo
de los honorarios médicos, etc.). En los 6
casos restantes (24%), la pesquisa era aún
más deficiente o inadecuada, ya que dependía
de la condición del paciente para ser
trasladado a otro centro o bien se realizaba
luego del alta hospitalaria, lo que muchas
veces podría implicar la pérdida de un diagnóstico
y tratamiento oportunos.
Del contacto telefónico con las unidades
neonatales del sector público de la República
Argentina, que asisten a más de 3.000 partos
anuales y que no ingresaron al estudio se
obtuvieron los siguientes datos: respondieron
20 de los 23 centros contactados, la consulta
correspondió a unidades que asisten
un promedio de 4.620 partos/año (± 2.350),
con valores extremos entre 3.000 y 12.000. No
se realizaba pesquisa de retinopatía adecuada
en 4/20 centros (20%); entre los 16 centros
en donde se realizaba diagnóstico de ROP, 6
contaban con medios terapéuticos propios
(no derivan pacientes para tratamiento) y
entre los 10 centros que derivaban pacientes
con ROP para tratamiento con láser, 8 lo
hacían al Hospital "Prof. Dr. J. P. Garrahan";
la demora para el traslado oscilaba entre 3 a
20 días, según los centros.
De las 25 unidades evaluadas, sólo 2 (8%)
disponían de saturómetro en la sala de partos
y 7 tenían mezclador de gases (blender)
que permitía adecuar la concentración de
oxígeno administrada a las necesidades del
recién nacido. A su vez, 23 unidades (92%)
no utilizaban saturómetro durante el traslado
neonatal a pesar de que durante él todas
usaban oxígeno al 100%.
En las unidades evaluadas se utilizaban
las modalidades habituales de administración
de oxígeno en Neonatología: ARM, halo
cefálico, CPAP y cánula nasal. Todas las unidades
realizaban ARM y el número de
respiradores con que contaban era entre 3 y
10 (promedio 5,7 ± 1,9).
En relación con la disponibilidad de equipos
de saturometría, la Norma de Organización
y Funcionamiento de los Servicios de
Neonatología (Resolución N 306/02 del Ministerio
de Salud de la Nación) recomienda
la existencia de un equipo por cada plaza en
cuidados intensivos. Existía una marcada
variabilidad en la disponibilidad de saturómetros
entre las unidades y las deficiencias
se asociaron con la falta de equipos o con
desperfectos técnicos. Se analizó el número
total, la cantidad de equipos que se encontraban
fuera de uso (sea por reparación técnica
del equipo en sí o por falta de sensores) y el
número real con que contaba cada unidad
para la monitorización. La falta de mantenimiento
y reparación del equipamiento fue
un problema frecuente: el 60% de las unidades
(15/25) tenían equipos fuera de uso por
desperfectos. De los 235 saturómetros totales
con que contaban las 25 unidades, 64 (27%)
se encontraban fuera de uso.
La disponibilidad total de plazas entre los
25 centros fue de 475 unidades de atención
(216 corresponden a las plazas de cuidado
intensivo). Con 171 saturómetros disponibles (sobre el total de 235 menos 64 en reparación),
es claro que la relación saturómetro/
paciente crítico fue menor a 1.
La disminución del recurso tecnológico,
cualquiera sea su causa, implica que muchos
pacientes en tratamiento con oxígeno, bajo
cualquier modalidad, se encuentren monitorizados
de manera deficiente. En tal escenario,
se ha convertido en una práctica frecuente
el uso compartido de equipos entre pacientes.
Solamente en 17 de las 25 unidades visitadas
(68%), los pacientes en ARM eran monitorizados
en forma permanente las 24 horas del día;
el resto (32%) utilizaba la monitorización compartida,
lo que implicaba "desconocer" durante
muchas horas el valor de saturación de
los pacientes de riesgo. Esto se agravaba aún
más al evaluar las otras tres formas de administración
de oxígeno, donde la monitorización
permanente sólo alcanzaba el 28% para
los pacientes que se encontraban en CPAP,
20% para halo y 16% para aquellos con cánula
nasal (Figura 2).
FIGURA 2. Uso compartido de saturómetros en las unidades visitadas,
según modalidad de administración de oxígeno en RN con riesgo de
ROP. El 32% de las unidades (n= 8) utilizaban monitorización
compartida en sus pacientes en ARM, el 72% (n= 16) en CPAP,
80% (n= 20) en halo y 84% (n= 21) en cánula nasal
Se evaluaron mediante oxigenoterapia en terreno 114 RN, de los cuales 84 (74%) correspondieron a población de riesgo para ROP. En la Figura 3 se presentan las características de los RN incluidos en la observación.
FIGURA 3. Oxigenoterapia en terreno: características de la población
evaluada
El 73% de la población de riesgo (61 de 84 RN) se encontraba con saturómetro colocado; en sólo el 85% de ellos (52 de 61 RN) la calidad del registro era adecuada: onda de pulso acorde con la frecuencia cardíaca, sin interferencias y lectura estable del valor de saturometría del paciente. Entre los 52 pacientes en quienes pudo observarse el valor, 20 (38%) tenían un valor de saturación en rangos aceptables y en 32 (62%) el valor era inadecuado (Figura 4). Llamamos valores adecuados de saturación a los definidos en las recomendaciones del CEFEN:13 88 a 92% para prematuros menores de 1.200 g o < 32 semanas y 88 a 94% para > 1.200 g o > 32 semanas. Estos datos demuestran que las deficiencias en la monitorización del oxígeno son graves y dependientes no sólo de la falta de equipamiento: del total de los 84 niños observados con riesgo de ROP, en sólo 20 (24%) se constató un valor de saturación adecuado y seguro en el momento de la observación.
FIGURA 4. Oxigenoterapia en terreno (n= 84 RN con riesgo de ROP)
El 88% de los RN en ARM tenían colocado
monitor de oxígeno; entre ellos, el 35% (12/
34 pacientes) tenía un valor de saturación
adecuado. Esta situación parece no ser independiente
de la gravedad del enfermo; en los
pacientes menos graves (RN en halo o en
CPAP) la monitorización fue aún más inadecuada:
el 68% tenía monitorización y en sólo
14% de ellos se constató un valor aceptable
de saturometría.
Otro punto evaluado y de máxima importancia
fue el uso de las alarmas del saturómetro
y el valor seleccionado (por el médico
o la enfermera) para alarma mínima y
máxima. Se tomaron como valores adecuados
para alarma mínima 85% y para máxima,
93 a 95% (según edad gestacional y peso de
nacimiento), según las Recomendaciones del
Centro de Estudios Feto-Neonatales (CEFEN)
de la Sociedad Argentina de Pediatría,
avaladas por el Ministerio de Salud de la
Nación.13
De los 61 recién nacidos con riesgo de
ROP con saturómetro colocado, el uso de
alarma mínima se constató en 46 (75%) y el
de máxima, en 30 (49%). Al tener en cuenta el
valor seleccionado, en 26 de los 46 pacientes
(56%) los valores de alarma mínima estaban
colocados correctamente y en sólo 5 de 30
(17%), el valor de alarma máxima era correcto.
Los datos demuestran que las alarmas no
se colocan o se colocan en forma inadecuada
y esto es más marcado para el caso de la
máxima, sugiriendo que para el equipo de
salud causa menor preocupación la hiperoxia
que la hipoxia tisular del prematuro. En la
Figura 5 se grafica el uso de alarmas y los
valores seleccionados para mínima y máxima
en los pacientes de riesgo con oxigenoterapia
que tenían saturómetro colocado.
FIGURA 5. Monitorización en RN con riesgo de ROP.
Uso y valor seleccionado de alarma mínima y máxima
En la Figura 6 se observan las estrategias de uso y monitorización de oxígeno en las unidades visitadas, según las categorías establecidas previamente.
FIGURA 6. Estrategias de uso según unidades: en el eje vertical se encuentra el número de unidades que ingresaron a cada categoría según su comportamiento con: A) la colocación de saturómetros, B) el valor observado de saturación, C) el uso y valor de alarma mínima y D) el uso y valor de alarma máxima
En relación con el primer aspecto -uso de
saturómetro- se analizaron 24 de las 25 unidades,
debido a que en una de ellas no había
pacientes de riesgo con oxígeno el día de la
visita. En 14 de 24 unidades (58%) se observó utilización óptima de saturómetros, entendiendo
por esto sólo el uso del equipo.
En modo similar, para describir la estrategia
de la unidad según el valor observado
de saturación, se evaluaron 23 unidades (en
1 de ellas no había RN de riesgo con oxígeno
y en otra, ninguno de los RN de riesgo tenía
colocado saturómetro). Cinco unidades (22%)
correspondieron a la categoría óptima, 4
(18%) a la intermedia, 7 (30%) a la regular y
las restantes 7 (30%), a la inadecuada.
Al analizar la forma en que las unidades
utilizaban las alarmas del saturómetro (colocación
y valores seleccionados), surgieron
diferencias en el comportamiento frente
al valor mínimo y máximo de alarma seleccionada;
en relación con la utilización de
alarma mínima, el 47% de las unidades visitadas
correspondía a la categoría óptima de
nuestra clasificación, en 5 unidades (22%)
los saturómetros tenían colocada su alarma
mínima de acuerdo con el rango intermedio;
en 2 (9%) de ellas en el rango regular y
en otras 5 (22%) la estrategia era inadecuada.
Al evaluar la colocación y valor seleccionado
de alarma máxima observamos un
déficit de calidad aún mayor: el 74% (17 de
las 23 unidades) se incluía en la categoría
inadecuada (el valor de alarma máxima de
todos sus saturómetros era incorrecto); en
solamente dos unidades (9%) la estrategia
correspondía a la categoría óptima. En la
mayoría de las unidades de la categoría
inadecuada el valor seleccionado para la
alarma máxima era 100%, lo cual significa
que la alarma recién se activaba con valores
de saturación excesivamente altos y
riesgosos para el recién nacido prematuro
con riesgo de ROP.
CONCLUSIONES
Se visitaron y recolectaron datos de 25 unidades de cuidados neonatales del sector público de la República Argentina con el objetivo de observar las estrategias conductuales utilizadas para la administración y monitorización de oxígeno en los niños con riesgo de retinopatía. Los datos aquí recabados permiten concluir que las dificultades involucran diferentes aspectos: el recurso humano, el recurso tecnológico, la educación del equipo de salud y la infraestructura de las unidades.
Recurso humano
• Insuficiente personal de enfermería e
inadecuada relación enfermera/paciente.
• Falta de proceso sistematizado que asegure
la pesquisa universal, continua y
oportuna de la retinopatía del prematuro.
Recurso tecnológico
• Insuficiente cantidad de monitores de
saturación.
• Falta de mantenimiento y reparación de
equipamiento fuera de uso.
Educación del equipo de salud
• Fallas en la utilización de los equipos de
monitorización disponibles.
• Deficiencia en el uso de alarmas, en especial
del valor máximo.
• Tendencia conductual a subvalorar la
hiperoxia como un evento grave del prematuro.
• Tendencia al uso de monitores compartidos.
• Subvaloración del paciente menos crítico,
en detrimento del control de su oxigenación.
• Falta de consensos o guías sobre el uso y
control del oxígeno como medicación.
Infraestructura de las
unidades neonatales
• Escasos registros que permitan contar con
tasas de incidencia confiables y seguras.
• Procesos de administración y control de
la oxigenación deficientes en la sala de
partos y durante el traslado del enfermo.
• Utilización de tecnología sin el adecuado
soporte y mantenimiento.
DISCUSIÓN
Como surge del análisis, la administración
y monitorización de oxígeno es inadecuada
en las UCIN del sector público de
nuestro país.
Entre las características de las unidades,
es llamativo que casi una tercera parte de los
centros (7/25) no registra datos de sus pacientes,
ni siquiera a través de un sistema no
informatizado. Resulta imposible tener datos
de referencia sobre incidencias de
prematurez, bajo peso, mortalidad o morbilidad
de las poblaciones que son asistidas.
Surge de este modo como imprescindible y
urgente la necesidad de establecer sistemas
de registro obligatorios y uniformes que permitan
establecer datos referenciales confiables,
que sirvan de marco para la evaluación
de las medidas a implementar.
Al realizar un análisis de los recursos humanos,
se observó que en muchas de las unidades
visitadas existe un déficit marcado en la
relación entre el número de enfermeros/as y
la cantidad de recién nacidos internados. Esta
deficiencia está seguramente subvalorada, ya
que el número del personal de enfermería se
analizó mediante interrogatorio del personal
disponible y no por asistencia real en cada
turno; a su vez, tampoco se ha tenido en
cuenta su nivel de capacitación. A pesar de
estas limitaciones es evidente que la situación
es crítica y heterogénea entre los centros; en
más de la mitad de los lugares existe un déficit
mayor al 50%. El cuidado de enfermería meticuloso
y permanente de estos pacientes vulnerables
es clave, no sólo en la supervivencia,
sino también en la disminución de las complicaciones
a corto y largo plazo. En este sentido,
el exceso del número de pacientes por enfermero/
a atenta claramente contra la calidad
de atención.
Otro punto evaluado en los recursos humanos
y que merece una mención particular
es la forma en la que se pesquisa la
retinopatía del prematuro. Hemos observado
que casi una tercera parte de los centros
visitados tienen importantes dificultades
para cumplir con el requerimiento básico de
control, ya sea en forma permanente o periódica,
debido a que no existe sistematización
que asegure el control oftalmológico
seriado y oportuno. La encuesta telefónica
de los centros no incluidos demostró una
situación similar.
La correcta administración y monitorización
de oxígeno en recién nacidos con riesgo
de retinopatía de la prematurez se relaciona
con múltiples aspectos: disponibilidad del
recurso humano y tecnológico adecuado,
conocimiento de las necesidades y riesgos de
los pacientes y, simultáneamente, un conjunto
de actitudes y conductas adecuadas
del personal de salud. En esta muestra de
unidades se han observado deficiencias de
cantidad y calidad heterogéneas y que se
relacionan con cada uno de los puntos anteriormente
mencionados.
En relación con el recurso técnico, se ha
observado falta de monitores para el control
de la oxigenación (saturómetros) en pacientes
vulnerables y un alto porcentaje de aparatos
fuera de uso por desperfectos técnicos o falta de insumos, ya que la mayoría de los
centros no poseen un servicio de mantenimiento
que asegure la continuidad en el uso
del equipamiento. De este modo, la relación
entre número de saturómetros que funcionan
y plazas de atención de RN en cuidados
críticos es menor a 1 y, por lo tanto, deficitaria.
Llamativamente, el 27% del equipamiento útil para monitorizar a los RN se encontraba
fuera de uso por motivos muchas veces
desconocidos; si todo este equipamiento fuera
reparado y mantenido adecuadamente
para dar continuidad al funcionamiento, la
relación saturómetros/plazas de UCIN mejoraría
a 1/1.
Cabe destacar que las dificultades no sólo
abarcan las unidades de cuidado intensivo,
sino que son aún más deficitarias en la sala
de partos o durante el traslado de los pacientes.
La relación ROP-hiperoxia no es dependiente
del tiempo y por lo tanto, incluso
breves períodos sin control pueden afectar al
niño de riesgo. La administración de una
mezcla segura de gases (fracción de oxígeno
inspirada conocida y controlada mediante
mezcladores de gases) y monitorizada desde
el nacimiento implica la necesidad de contar
con el recurso tecnológico en la sala de partos,
durante su traslado y en la unidad de
cuidado intensivo. En tal sentido, aun en aquellas unidades con adecuado equipamiento
en las salas de internación, la falta de
mezcladores de gases y saturómetros en la
sala de partos y durante el traslado fue muy
marcada; sólo 2 de 25 centros (8%) cuentan
con saturómetro en la sala de partos y durante
el traslado y únicamente en 7 unidades
(28%) existe la posibilidad de mezclar el oxígeno
con aire comprimido en la sala de partos
para no administrar como única opción
oxígeno al 100%.
En este escenario de monitorización deficiente
en número, surge como modalidad la
frecuente utilización de monitores en forma "compartida", lo que implica usar el mismo
aparato entre 2 niños o más, ninguno de los
cuales recibe control continuo y permanente.
Particularmente preocupante es el hecho que
la tendencia a compartir la monitorización es
claramente mayor en los pacientes con menor
gravedad respiratoria: sólo el 20% de los
prematuros con halo cefálico usan monitor
permanente frente al 68% de los que se encuentran
en ARM. Sin embargo, el riesgo de
hiperoxia y retinopatía es probablemente similar
en ambos grupos o aun mayor en los
niños con menor insuficiencia respiratoria
quienes, con menores concentraciones de
oxígeno inspirado, pueden alcanzar mayores
niveles de oxigenación sanguínea, porque
su enfermedad probablemente está en
resolución o su nivel de cortocircuito intrapulmonar
es menor.
Como característica de la metodología
del presente trabajo, se puso en práctica la "oxigenoterapia en terreno", como mecanismo
de evaluación transversal de las unidades,
a través de la observación directa de
los niños asistidos con riesgo de ROP y que
recibían oxígeno durante la visita. Si bien la
visita a la unidad era programada y acordada
con el jefe de cada centro, lo cual puede
actuar como sesgo de información, creemos
que conocer y obtener datos de la realidad "en terreno" aventaja claramente a los mecanismos
de encuesta a distancia hasta ahora
utilizados. Dos tercios de los RN evaluados
que se encontraban en tratamiento con
alguna modalidad de oxigenoterapia eran
niños con riesgo de retinopatía. Uno de
cada cuatro pacientes de riesgo no tenía
ningún tipo de control de la oxigenación
mientras recibía tratamiento con oxígeno.
Sin embargo, surge como más alarmante
que entre aquellos que sí contaban con un
monitor colocado, en sólo el 38% el valor de
la saturometría se encontraba en rangos adecuados,
lo cual era aún menor en los niños
menos graves sin respirador.
Otro aspecto destacable de la observación
en terreno fue la utilización de las alarmas
de estos monitores, que avisan sobre los
episodios de hipoxia tisular o hiperoxia de
los pacientes, de acuerdo con los rangos que
el equipo de salud (médicos o enfermeros)
coloca específicamente. La colocación de las
alarmas en límites adecuados resulta de esta
manera un elemento vital en el control de la
oxigenación de los pacientes. La alarma mínima
(que avisa sobre eventos de hipoxemia),
estaba colocada en el 75% de los casos,
a diferencia de la máxima (que avisa sobre
los eventos de hiperoxia) que sólo estaba
colocada en el 49% de los monitores en uso.
A su vez, al tener en cuenta no sólo la colocación
del límite, sino también su valor adecuado,
pudo registrarse que en sólo el 17% de los
monitores el valor de alarma máxima era
correcto. Surge como evidente el uso globalmente
incorrecto de las alarmas de los
monitores, especialmente el relacionado con
los eventos de hiperoxia en estos niños. Los
datos analizados sugieren que los valores "altos" de saturación otorgan un "margen de
seguridad" y son posiblemente subvalorados,
sin reconocer a ese valor de saturación excesivo
como una emergencia en sí.
Finalmente, con la intención de observar
diferencias entre centros, analizamos las
unidades según sus características de funcionamiento
en relación con la administración
y monitorización de oxígeno. La heterogeneidad
de conductas fue manifiesta; sin
embargo, la tendencia a comportamientos óptimo e intermedio fue claramente mayor
para la colocación de saturómetros que para
los valores observados y especialmente deficitario
en la gran mayoría de las unidades
para el uso y la selección de alarmas: en 17 de
los 25 centros (74%) la alarma máxima estaba
desconectada o en valores incorrectos, generalmente
en el 100%.
La implementación de programas de
mejoramiento de la calidad en la atención de
estos grupos de pacientes vulnerables, con el
objetivo de disminuir la morbilidad a través
de la prevención primaria de enfermedades
como la retinopatía del prematuro, que ocasiona una discapacidad de frecuencia
alarmante en nuestro país, deberá sustentarse
en el conocimiento de las principales
dificultades, reconociendo que la situación
es compleja y multifactorial. En tal sentido,
este estudio aporta datos de un grupo de
centros cuya representatividad deberá ser
confirmada; sin embargo, permite vislumbrar
una realidad heterogénea y globalmente
deficitaria en el aspecto que investiga: la
administración y la monitorización de oxígeno
en los niños prematuros.
Agradecimientos. Los autores agradecen a todas las unidades evaluadas que generosamente abrieron sus puertas y permitieron acercarnos a su realidad. Esto demuestra que más allá de las dificultades que cada integrante del equipo de salud enfrenta cada día, existe un sentimiento genuino de participación y esperanza para que los recién nacidos de nuestro país tengan un futuro mejor.
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