ARTÍCULOS ORIGINALES
Edad de la pauta madurativa "mamá-papá específico", en una muestra de niños sanos
Dr. Horacio Lejarraga*, Dra. Mariana del Pino*, Dra. Diana Kelmansky**, Dr. Eduardo Laurencena***, Lic. Iris Ledri#, Dr. Martín Laspiur***, Dr. Emilio R. Herrera***, Dr. Eduardo Peskin***, Mónica N. Pérez##, Virginia A. Seguel Jabat##, Juan Cruz A. Varvasini##, Dra. Mónica B. Reyna## y Dra. Liliana Villafañe###
* Servicio de Crecimiento
y Desarrollo. Hospital"Prof. Dr. Juan P.
Garrahan". Buenos
Aires. Centro
Colaborativo
de la OMS.
** Instituto de Cálculo.
Facultad de Ciencias
Exactas. Universidad
de Buenos Aires.
*** Consultorio pediátrico
particular.
# Jardín maternal.
Hospital "Prof. Dr.
Juan P. Garrahan".
## Cátedra de Medicina
Infantil. Universidad
de Comahue.
### Centro de Salud.
Ciudad de Córdoba.
Correspondencia: Dr. Horacio Lejarraga, hlejarraga@garrahan.gov.ar
Aclaración de intereses: No se contó con apoyo económico para la realización de este estudio.
RESUMEN
Introducción. Disponer de indicadores de la edad en
que los niños desarrollan el lenguaje resulta de
extrema utilidad al pediatra para la evaluación de
este aspecto central del desarrollo. Entre 1989 a
1995, el Servicio de Crecimiento y Desarrollo realizó un estudio nacional colaborativo por el cual se
evaluó el desarrollo psicomotor de 3.573 niños sanos
menores de 6 años y se estimaron los percentilos
de la edad de cumplimiento de 78 pautas madurativas
que sirvieron para la preparación de la Prueba
Nacional de Pesquisa. En esta muestra no se pudieron
calcular los percentilos de algunas pautas porque
el rango etario en que se tomaron fue muy
estrecho, como ocurrió con la capacidad del niño
para decir mamá-papá específico. Debido a la importancia
de esta pauta madurativa, se llevó a cabo
una encuesta con el siguiente objetivo.
Objetivo. Estimar la edad en que comienzan a decir
papá-mamá específico e incorporar esta información
a la Prueba Nacional de Pesquisa.
Población, material y métodos. Se seleccionaron seis
pediatras de distintos lugares del país, tres estudiantes
de medicina y una psicopedagoga. Las entrevistas
se realizaron en consultorios pediátricos
(particulares, públicos o de obras sociales) y en un
jardín maternal. Con un diseño transversal, se
evaluaron niños sanos de ambos sexos, de edades
entre 9 y 24 meses. La información se obtuvo por
referencia de los padres. El tamaño de la muestra
inicial se estimó en 333 para una longitud esperada
de 0,10 años.
Resultados. Sobre una muestra final de 329 niños y
con el método de regresión logística se estimaron
los percentilos 25, 50, 75 y 90 y sus respectivos
intervalos de confianza del 95% con los siguientes
resultados: 0,87 (0,79-0,93); 1,08 (1,03-1,15); 1,36
(1,28-1,48); 1,70 (1,55-1,96), respectivamente. Los
percentilos están dentro de los valores que esperábamos
sobre la base de estudios previos.
Conclusión. El estudio de la capacidad del niño para
decir mamá-papá específico representa para el pediatra
una pauta esencial en su tarea de vigilar el
desarrollo del lenguaje. Esta información será incorporada
a la Prueba Nacional de Pesquisa.
Palabras clave: Desarrollo psicomotor; Lenguaje; Pesquisa.
SUMMARY
Introduction. The knowledge of the age at which
children develop speech abilities is relevant for the
evaluation of language, a central aspect of psychomotor
development. During the period from 1989
to 1995, the Department of Growth and Development
carried out a national survey on psychomotor
development. A final sample of 3,573 children aged
0-5 years were studied, and the percentiles of age
of attainment of 78 maturity milestones were estimated
and used for the construction of PRUNAPE
(a national screening test). The item on the ability
of the child to say in a specific way "mom or dad" could not be assessed. Hence, a survey was organized
in order to achieve the following objetive.
Objective. To estimate the percentiles of the age of
attainment of both of these words, and incorporate
this information into the national screening test.
Population, material and methods. Based on a crosssectional
design, six selected pediatricians, three
medical students supervised by a pediatrician,
and an educational psychologist from different
provinces of the country evaluated in their offices
the ability of 333 children under 2 years of age to
say "mom-dad" in a specific way (the right word to
the right parent). Sample size has been previously
estimated, on the basis of obtaining 95% confidence
intervals for an estimated length of 0.10
years or less for the 50th centile. A logistic regression
was fit to the 329 children final sample and the
25th, 50th, 75th and 90th percentiles and their 95%
confidence intervals (CI) for the age of attaining
the milestone were estimated.
Results. Selected percentiles (± CI) were: 0.87 (0.79-
0.93), 1.08 (1.03-1.15), 1.36 (1.28-1.48), 1.70 (1.55-
1.96) years, respectively.
Conclusion. These percentiles are in accordance with
the expected values of previous studies and can be
used in everyday pediatric practice. They will be
incorporated to the national screening test.
Key words: Psychomotor development; Language; Screening test.
INTRODUCCIÓN
En el período 1989-1995, el servicio de
Crecimiento y Desarrollo llevó a cabo un
estudio nacional colaborativo en el que
más de 20 pediatras de todo el país evaluaron
el desarrollo psicomotor de 3.573 niños
sanos menores de 6 años.1 En este valioso
estudio se pudieron estimar los percentilos de la edad de cumplimiento de 78 pautas
madurativas2 que sirvieron para la construcción
de guías de evaluación3 y luego para la
construcción de la Prueba Nacional de Pesquisa.
4 En algunas pautas obtenidas por los
pediatras no se pudieron estimar los percentilos
porque el rango etario en que fueron
tomadas fue muy estrecho. Por ejemplo, la
pauta sobre la habilidad del niño de decir
específicamente mamá o papá solamente se
tomó en niños de 9 a 12 meses, lo cual hizo que
fuera imposible estimar los percentilos 75 y 90
sin hacer extrapolaciones, procedimiento que
consideramos contraindicado.
El lenguaje constituye un área del desarrollo
de máxima importancia por la relevancia
que tiene tanto para el desarrollo del
pensamiento como del desarrollo socialcomunicacional
posterior. Por este motivo,
debido a que es deseable que la pauta en
cuestión se incorpore a la Prueba Nacional
de Pesquisa, se llevó a cabo una encuesta
multifocal con muestras de niños sanos de
distintos lugares del país a los fines de estimar
la edad en que los niños sanos en nuestro
país comenzaban a decir específicamente
papá y mamá.
POBLACIÓN, MATERIAL Y MÉTODOS
Selección de los pediatras
y obtención de las muestras
Con un diseño de estudio de tipo transversal
se seleccionaron 6 pediatras, 3 estudiantes
de medicina (ayudantes de cátedra
de medicina infantil) y una psicopedagoga
de distintos lugares del país. Esta selección
se basó en la necesidad de incorporar niños
de distintas jurisdicciones y de seleccionar
pediatras previamente motivados. El tamaño
de muestra necesario para obtener un
intervalo de confianza del 95% para el percentilo
50 de longitud menor a 0,10 años se
estimó en 333 niños. Este valor resulta del
análisis de las longitudes obtenidas en ítems
de lenguaje del Estudio Nacional Colaborativo.
2 Con un enfoque conservador, es decir,
considerando el peor de los casos, obtuvimos
un tamaño de muestra de 290 al que
agregamos un 15% por pérdidas eventuales,
para llegar al valor de 333.
Las personas seleccionadas realizaron el
estudio en consultorios pediátricos (particulares,
públicos o de obras sociales) y en un
jardín maternal. Los criterios de inclusión
fueron: niños sanos de ambos sexos, de edades
entre 9 y 24 meses, que concurrían por
control de salud o por enfermedades agudas
menores (resfríos, dermatitis del pañal, etc.).
Los criterios de exclusión fueron: enfermedades
crónicas generales, ingestión crónica
de medicamentos, presencia de malformaciones
mayores, antecedentes de asfixia neonatal,
peso de nacimiento menor de 2.500 g,
embarazo pretérmino (menor de 37 semanas),
patología del sistema nervioso central.
Los pediatras recibieron por correo electrónico
las instrucciones sobre la selección
de los niños y sobre la forma de tomar la
prueba. El pediatra debía seleccionar los niños
antes de comenzar el consultorio del día,
con un mecanismo que evitara obtener la
información de los pacientes con quienes se
tiene una relación particular (mayor afinidad
o que sean más afables, etc.). De esta
manera se evitó el mayor sesgo que podemos
encontrar, que es la preferencia del pediatra
por un tipo de niño en particular. La selección
se realizó todos los días antes de comenzar
el consultorio, definiendo a priori el número
de niños que ese día iban ser encuestados
y siempre con el mismo criterio. El pediatra
decidía la cantidad de niños que iba a
encuestar ese día. Por ejemplo: "Hoy encuestaré a los primeros cuatro niños que llenen
los criterios de inclusión". En el caso del
jardín maternal, la encuesta se realizó a todos
los niños que estaban dentro del rango etario
especificado por una psicopedagoga que trabaja
en conjunto con un pediatra.
Las muestras se tomaron en las siguientes
locaciones, en el período febrero-agosto 2004:
• Bahía Blanca, consultorio privado.
• Capital Federal, consultorio privado.
• Partido de San Isidro, provincia de Buenos
Aires, consultorio privado.
• Ciudad de Córdoba, Centro de salud.
• Ciudad de Paraná, provincia de Entre
Ríos, consultorio privado.
• Provincias de Neuquén y Río Negro: Hospital
Dr. Natalio Burd (Ciudad de Centenario);
Hospital Dr. Castro Rendón (Ciudad
de Neuquén) y Hospital Dr. Pedro
Moguillansky (Ciudad de Cipolletti).
• Capital Federal, jardín maternal del Hospital
Garrahan.
La información se obtuvo por el método
de statu quo5 y se consiguió a través de las
respuestas de los padres a estas preguntas:
señora/señor: ¿el niño ya dice alguna palabra?
Si la respuesta era afirmativa, se le
preguntaba ¿cuál? y si era mamá o papá se
le preguntaba si la palabra era dirigida al
progenitor correcto. En caso afirmativo, la
respuesta se consideraba positiva. Si el progenitor
contestaba que el niño decía "pa" o "ma" u otra sílaba o palabra en forma específica
la respuesta se consideraba negativa.
Se registraron, asimismo, las fechas de
nacimiento y de la encuesta, a los fines de
poder calcular la dad decimal exacta del
niño en el momento de la encuesta. También
se registró el nivel educacional de la
madre y se comparó con el de la población
en general.6
Análisis de los datos
La estimación de los percentilos de la edad
de cumplimiento de mamá-papá específico se
obtuvo a partir del ajuste de un modelo de
regresión logística. Este modelo supone que
un niño de edad "x" puede cumplir una pauta
determinada con una probabilidad (p). Expresado
en términos logísticos, el modelo
puede expresarse como: logit p(x) = α + β x, en
la que α y β son parámetros desconocidos que
deben estimarse mediante los datos obtenidos
en el estudio. El modelo se aplicó empleando
como variables explicativas la edad
decimal y el sexo del niño. Se evaluó la bondad
de ajuste de la curva estimada a los datos
mediante la prueba de Hosmer-Lemeshow,
considerándose un ajuste adecuado si se obtenía
un valor p de 0,30 o más. Se realizó una
transformación monótona de la edad: el
logaritmo natural (edad), con el objetivo de
mejorar el ajuste y así disminuir los errores
de estimación. Además de los percentilos se
estimaron también los intervalos de confianza
del 95%. En ningún caso se realizó
interpolación.
La muestra inicial por diseño estuvo
compuesta por 333 niños, de los cuales se
eliminaron 4 por presentar información inconsistente
con los conocimientos generales
de desarrollo (valores atípicos) o por
inconsistencia interna en la información
brindada. La muestra final quedó compuesta
por 329 niños (153 niñas, 176 niños)
menores de 2 años.
RESULTADOS
El tamaño final de la muestra fue de 329
niños con el que obtuvimos un intervalo de
confianza del 95% para el percentilo 50 de
longitud de 0,12, indicando que el tamaño de
la muestra inicial resultó adecuado para nuestro
estudio.
La Tabla 1 muestra la información básica
de la muestra, distribución por grupo etario
y sexo. La Tabla 2 muestra información sobre
la cobertura médica y el nivel de educación
materno. Se observa que el nivel educacional
de las madres, en la muestra, es más alto que
en la población general (Censo 2001) y que la
mayoría de los niños son pacientes privados.
En 14 niños no se obtuvo información sobre
su cobertura médica.
TABLA 1. Información básica de la muestra final
TABLA 2. Cobertura médica y nivel de educación materna
Se realizó un ajuste de una regresión logística
tomando como variable dependiente
el cumplimiento (sí= 1, no= 0) de la pauta y
como variable independiente la edad
cronológica del niño o alguna transformación
de ella. A los fines de lograr un mejor
ajuste se eligió el logaritmo natural de la
edad. El coeficiente de regresión del logaritmo
de la edad decimal fue significativo (4,65, p=
0,0000) indicando que la edad explica en alto
grado los cambios en el cumplimiento de la
pauta. El estadístico de la prueba de Hosmer
Lemeshow tuvo un valor de 7,43 (p= 0,49)
indicando un buen ajuste del modelo a los
datos crudos. Cuando se agregó el sexo como
variable explicativa, no hubo diferencias significativas
entre niñas y niños (p= 0,20) en un
modelo sin interacción.
La Tabla 3 muestra la edad decimal a la
que los niños dicen mamá-papá específico
con los intervalos de confianza del 95% para
los percentilos 25, 50, 75, 90 y 95%.
TABLA 3. Edad decimal a la que los niños dicen mamá-papá específico
CONCLUSIÓN
La edad explica en alto grado los cambios en el cumplimiento de la pauta mamá-papá específico, con una mediana de 1,08 años (IC 95%: 1,03-1,15). Esta pauta puede incorporarse a la Prueba Nacional de Pesquisa, ya que representa para el pediatra una pauta esencial en su tarea de vigilar el desarrollo del lenguaje.
DISCUSIÓN
Los percentilos están dentro de los valores
que esperábamos en base a estudios previos.7 La distancia entre el percentilo 25 y el
50 es menor que entre éste y el 75, lo que
indica la existencia de una distribución
asimétrica en la edad de cumplimiento de la
pauta, hecho observable ya con otras.2 Si bien
uno de los estudios fundacionales sobre desarrollo
informa una edad de 1,0 año como
mediana para la pauta mamá específica,7 al
igual que Ueda en los niños de Tokio,8 otros
autores han encontrado edades mucho más
tempranas; Frankenburg, por ejemplo, ha
publicado las edades de 0,57; 0,77; 0,92 y 1,11
años, en China de 0,8; 0,92; 1,02 y 1,12 años
para los percentilos 25, 50, 75 y 90 respectivamente
y Bryant, de 0,77 años para el percentilo
50.9-11 Estas edades son sustancialmente
más bajas que las encontradas por nosotros
en este trabajo y por Gesell.7 Hemos revisado
las instrucciones y los criterios de aprobación
de esta pauta en el estudio de Frankenburg9 y
encontramos algunas diferencias con nuestras
instrucciones. Consideramos altamente
improbable que esas cifras de Frankenburg
reflejen la misma pauta y los mismos criterios
que los usados por nosotros en este trabajo. La
forma en que esta pauta ha sido evaluada en
el presente estudio es clara y compartida por
los participantes. No hemos encontrado otras
pruebas de detección selectiva que evalúen
esta pauta como tal. La escala chilena de
Rodríguez12 y la prueba de Bayley13 evalúan el
uso de dos palabras apropiadamente, estén
incluidas o no mamá-papá específico; el CAT/
CLAMS incluye a los 10 meses el uso o no
apropiado de mamá-papá14 pero no los percentilos
de esas edades para compararlos con
nuestros datos. Además difieren en la forma
de tomar el ítem. Otro origen posible de las
diferencias encontradas con otros estudios
son la diversidad en la composición de las
muestras, pero no tenemos ningún elemento
para asumir que esto es así.
Algunos trabajos12,15 han encontrado diferencias
de sexo en la edad de cumplimiento
de algunas pautas madurativas, pero en el nuestro estas diferencias no fueron aparentes,
al igual que lo encontrado en algunas
estandarizaciones de la prueba de Denver y
con la prueba de Bayley.16,17 Nuestros resultados
podrán ser incorporados a la Prueba
Nacional de Pesquisa, enriqueciendo así el
número de pautas del lenguaje.
Agradecimientos. Agradecemos la colaboración de Beatriz Ricci y Daniel Kronnenbeg del Jardín Maternal del Hospital Garrahan.
1. Lejarraga H, Krupitzky S, Giménez E, Diament N, Kelmansky D, Tibaldi F, Cameron N. Organización de un estudio nacional para la evaluación del desarrollo psicomotor infantil, con un programa de entrenamiento para pediatras. Arch.argent.pediatr 1996; 94:290-300.
2. Lejarraga H, Krupitzky S, Kelmansky D, Martínez E, Bianco A, Pascucci MC y col. Edad de cumplimiento de pautas de desarrollo en niños argentinos sanos menores de seis años. Arch.argent.pediatr 1996; 94:355-368.
3. Lejarraga H, Krupitzky S y col. Guías para la evaluación del desarrollo en el niño menor de seis años de edad. Buenos Aires: Nestlé Argentina SA, 1996.
4. Lejarraga H, Kelmansky D, Pascucci MC, Salamanco G. La prueba nacional de pesquisa. PRUNAPE. Buenos Aires: Fundación Hospital de Pediatría JP Garrahan, 2004.
5. Marshal WA, Tanner JM. Puberty. London: Scientific Foundations of pediatrics, JA Davis y J Dobbing (eds) (London Saunders), 1974; 11:124-151.
6. http://www.indec.mecon.gov.ar/webcenso/provincias_2/Datos. [Consulta: 30/09/04].
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9. Frankenburg WK, Dodds J, Archer P. Denver II Technical Manual. Denver: Denver Developmental Materials Inc, 1990 [Appendix: 45].
10. The Collaborative study Group of child development test. Restandardization of DDST from six cities in North China. Chin Med J 1986; 99:166-172.
11. Bryant G M, Davies KJ, Newcombe RG. The Denver Development screening test. Achievement of test items in the first year of life by Denver and Cardiff infants. Develop Med Child Neurol 1979; 21:353-364.
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