COMUNICACIONES BREVES
Estruma ovárico benigno: diagnóstico y tratamiento en la adolescencia
Dres. Ricardo M. Bou-Khair*, Daniel A. Frontera*, María E. Escobar**, Mirta Gryngarten** y Luis A. Zuccardi*
* Departamento
de Cirugía.
** División
Endocrinología,
Ginecología
Infanto-Juvenil.
Hospital de Niños
Ricardo Gutiérrez.
Buenos Aires.
Correspondencia: Dr. Luis Zuccardi. Departamento de Cirugía. Hospital de Niños Ricardo Gutiérrez. Gallo 1330. Buenos Aires.
RESUMEN
Los teratomas de ovario son los blastomas ováricos
más frecuentes en la etapa infanto-juvenil en la
mujer: derivados de las células germinales totipotenciales
pueden contener tejidos del ectodermo,
mesodermo y endodermo. El estruma ovárico es un
teratoma con predominio de tejido tiroideo. Son
excepcionales en la etapa infanto-juvenil. Existen
estrumas benignos y malignos y se presentan con
una frecuencia de 2% y 0,3% respectivamente dentro
de la frecuencia total de los teratomas. Asintomáticos
en su mayoría, pueden manifestarse como
tumor abdominopélvico y producir ascitis e
hidrotórax.
Se presenta un caso de estruma ovárico benigno en
una adolescente de 15 años, que consultó por tumor
abdominal de crecimiento lento, lo que motivó rechazo social en su medio escolar por presunción
de embarazo.
Palabras clave: Estruma ovárico benigno; Teratoma; Adolescencia: Tratamiento.
SUMMARY
Ovarian teratomas are the most frequent ovarian
blastomas in childhood and adolescence. They arise
from totipotential germ cells and can contain
ectodermal, mesodermal and endodermal tissue.
The struma ovarii is a teratoma in which thyroid
tissue predominates. This is a very rare condition
during childhood and adolescence. There are benign
and malignant strumas ovarii, and they represent
2% and 0.3%, respectively, of all teratomas. They are
mainly asymptomatic and they can manifest as an
abdominal-pelvic tumor and cause ascites and
hydrothorax.
A 15-year-old girl with a benign struma ovarii is
described. The adolescent presented with a slowgrowing
abdominal tumor. She was rejected at
school, due to a possible pregnancy.
Key words: Bening struma ovarii; Teratoma; Adolescence treatment.
INTRODUCCIÓN
Los teratomas de ovario son los tumores
ováricos mas frecuentes en las niñas.
Son tumores derivados de las células
germinales totipotenciales en los que se
pueden identificar histológicamente tejidos
derivados del ectodermo, mesodermo
y endodermo. El estruma ovárico es un
teratoma en el que tiene preponderancia
la presencia de tejido tiroideo.1,2 Los
estrumas benignos y malignos se presentan
entre los teratomas con una frecuencia
del 2% y 0,3% respectivamente.3,4 En su
mayoría son asintomáticos; cuando presentan
síntomas generalmente se manifiestan
como tumor abdominopélvico y
pueden producir ascitis e hidrotórax.5,6 Son extremadamente infrecuentes durante
la adolescencia.
Presentamos un caso de una paciente
con estruma ovárico benigno en la adolescencia,
en el que se efectuó un tratamiento
conservador, preservando tejido ovárico
sano pensando en la fertilidad futura de la
paciente.
HISTORIA CLÍNICA
Paciente de 15 años de edad que consultó al Hospital de Niños "Dr. Ricardo Gutiérrez" por presentar tumor abdominal de 9 meses de evolución, que aumentó de tamaño en los últimos dos meses. Refirió una consulta 3 meses antes de la actual en otro hospital de esta ciudad por presentar dolor abdominal tipo cólico. Además, presentó aumento de la frecuencia miccional en el mes previo. La paciente se alejó de su entorno social ya que el medio que la rodea no la aceptaba por considerarla una adolescente soltera embarazada (Fotografía 1). Menarca: 12 años, ciclos menstruales regulares, menstruación previa 27 días antes de la consulta. Al examen físico presentaba buen estado general, peso 59 kg, piel suave eutérmica, frecuencia cardíaca 80 por minuto. Glándula tiroides, no se palpa. Abdomen globuloso, distendido, mate a la percusión, con tumor indoloro a la palpación, fijo, que se extendía desde hipogastrio a epigastrio y hacia ambos flancos, de 40 x 25 cm.
FOTOGRAFÍA 1. Tumor abdominal. Imagen
preoperatoria
Se realizó ecografía ginecológica que mostraba: útero en anteversoflexión (AVF), de 46,6 x 26,4 x 41,8 mm, endometrio central y fino, miometrio homogéneo. Anexo izquierdo microfolicular de características normales. Gran formación abdominopélvica que se extendía desde la región suprauterina hasta epigastrio, ocupando el área centroabdominal y con predominio en la región lateral derecha. La masa era homogénea, líquida, con contenido de ecos finos en su interior, de paredes finas y observándose algún tabique fino en pared posterior, sugestivo de quiste achocolatado (endometrioma) de anexo derecho (Fotografía 2). Hidronefrosis derecha secundaria leve.
FOTOGRAFÍA 2. Ecografía preoperatoria. Imagen
quística centroabdominal gigante
Dosajes de α feto proteína: 1,29 ng/ml y βhCG < 1 mUI/ml, dentro de parámetros
normales.
Dosajes de LH, FSH, estradiol, androstenediona
y testosterona normales.
Fue intervenida quirúrgicamente con
diagnóstico de tumor quístico de ovario derecho.
Se abordó a través de una incisión de
Pfannestiel, constatándose escaso líquido
citrino en cavidad y tumor de ovario derecho
de 30 x 20 cm, de paredes lisas. Se aisló el
tumor con gasas, procediéndose a su punción
con catéter de 14 ga\ para aspirar su
contenido, obteniéndose 3.500 ml de líquido
achocolatado (Fotografía 3). Se realizó exéresis
del quiste con conservación del tejido ovárico
remanente. Ovario izquierdo de características
normales; el examen del resto de la cavidad
abdominal era normal. Peso al egreso: 54
kg, mientras que al ingreso fue de 59 kg.
FOTOGRAFÍA 3. Quiste luego de evacuado
La anatomía patológica informó: formación
quística abierta, de 15 x 10 cm, con
espesor de la pared de 0,6 cm, serosa, lisa y
congestiva. Pared interna lisa, se observaba
formación quística de 15 cm x 0,5 cm en la
pared externa. Examen microscópico: las secciones
mostraban parénquima ovárico reemplazado
por numerosas estructuras
quísticas, algunas foliculares, otras con aspecto
semejante a folículos tiroideos; otro
quiste de mayor tamaño con hemosiderofagia.
Diagnóstico: estruma ovárico, quiste siderofágico,
quistes foliculares.
La paciente presentó buena evolución
posoperatoria y retomó sus actividades habituales
en la semana siguiente a la cirugía.
Los estudios tiroideos realizados luego de la
cirugía -TSH 1,9 mU/ml, tiroxina sérica 10
mg/ml, anticuerpos antiperoxidasa < 0,3 U/
ml- estaban dentro de valores normales. Se
realizaron controles clínicos periódicos en la
sección de ginecología, donde se constataron
ciclos menstruales regulares, dismenorrea
moderada, clínicamente eutiroidea, examen
físico normal. Se solicitó ecografía ginecológica
de control: útero en anteversoflexión de
57 x 22 x 39 mm, endometrio central de 3 mm,
miometrio homogéneo. Ovario derecho de
26 x 20 x 13 mm, ovario izquierdo de 34 x 21
x 17 mm.
Continuó con ciclos regulares y asintomática.
Una nueva ecografía ginecológica
mostró útero sin particularidades, ovario
derecho de 19 x 10,5 mm y ovario izquierdo
de 33,9 mm.
Se realizó una segunda intervención laparoscópica
exploratoria, para constatar las
características del ovario remanente, ya que
no existían antecedentes de cirugía conservadora
en esta patología en la literatura
mundial y la decisión de conservar el ovario en la primera cirugía fue tomada por el equipo
de cirugía ginecológica. Se comprobó ovario izquierdo y útero de aspecto normal;
ovario derecho de menor tamaño y con algunas
adherencias parietales (Fotografía 4). Se
realizó biopsia del ovario derecho. El examen
del resto de la cavidad abdominal era
normal.
FOTOGRAFÍA 4. Vista laparoscópica (2ª revisión).
ovario derecho conservado, aspecto normal
Anatomía patológica: se recibieron cuatro fragmentos de pared quística, el mayor de 3 x 2 cm y el menor, de 0,8 x 0,3 cm, de coloración blanquecina y superficie lisa. Examen microscópico: las secciones mostraban estroma ovárico de aspecto fibroso con múltiples folículos primordiales con dilatación quística. Se observaba pared fibrovascularizada con epitelio cúbico de revestimiento parcialmente esfacelado. Diagnóstico: quiste folicular simple.
DISCUSIÓN
El estruma ovárico benigno es un tumor
infrecuente de ovario, cuyas primeras descripciones
fueron realizadas por Bottlin en
1889, von Kalden en 1895 y Gottschalk en
1899.7,8 Se lo considera como un teratoma
ovárico en el que predomina el tejido
tiroideo.1 Aunque este tejido ha sido descripto
en casi el 20% de los casos de quistes
dermoides, el término estruma se utiliza
cuando el tejido tiroideo constituye más del
50% del tumor;2 éste puede estar constituido
en su totalidad por tejido tiroideo. Entre los
teratomas, los estrumas benignos y malignos
se presentan con una frecuencia del 2% y
0,3% respectivamente, con mayor prevalencia
en la quinta década de la vida.3 La incidencia
de malignización del estruma ovárico
es menor del 1% y deben considerarse como
malignos los que tengan evidencias claras de
anaplasia, signos de invasión o metástasis a
distancia. La presencia de implantes peritoneales
no caracteriza necesariamente al tumor
como maligno, pues los nódulos pueden
ser citológicamente benignos; esta lesión
se considera como estrumosis benigna.4 Es
más frecuente su presentación en el ovario
izquierdo que en el derecho. Sólo el 6% de los
estrumas benignos son bilaterales.8 En su
mayoría son asintomáticos y su forma de
presentación es la de un tumor abdominopélvico.
En algunos casos pueden provocar
ascitis9,10 e hidrotórax (síndrome pseudo-
Meigs) y en un porcentaje pequeño pueden
presentar actividad endocrinológica con laboratorio
y clínica de hipertiroidismo (5-10%).
Estos casos constituyen un desafío para su
diagnóstico y tratamiento. En otros, la primera
manifestación del estruma pueden ser
los síntomas propios un parénquima de frente
por metástasis en aquellos casos de malignidad.
5,6,9,11,12
Para el diagnóstico es de utilidad la
ecografía. Sin embargo, es difícil distinguir
entre estruma ovárico y quiste dermoideo
sobre la base de sus características ecográficas.
En estos casos, una ecografía doppler es de
gran importancia para el diagnóstico preoperatorio
de estruma ovárico, en el que se detecta
el flujo sanguíneo en el centro de la
lesión, contrariamente al quiste dermoideo,
donde el flujo sanguíneo se verifica en la
periferia del ovario. Esta diferencia en la
distribución del flujo sanguíneo está dada
por la alta vascularización del tejido tiroideo en comparación con el contenido avascular
del quiste dermoideo.13,14
Además, puede servir de ayuda para el
diagnóstico la captación pélvica de I .13,15
Es importante la exclusión de una lesión
primaria tiroidea cervical, debido a que una
metástasis de un carcinoma tiroideo en ovario
(inusual como forma primaria de presentación
clínica), puede ser histológicamente
similar a un estruma ovárico maligno.15
Nuestra paciente presentaba muchas diferencias
con respecto a la forma de presentación
y tratamiento informados en las
publicaciones internacionales. En primer
lugar, porque su hallazgo durante la adolescencia
es extremadamente infrecuente.
2,3,10 En segundo lugar, porque se realizó una cirugía conservadora pensando en la
fertilidad futura de la paciente. Como ya hemos dicho, se considera al estruma ovárico
como un teratoma de ovario.1 Está demostrado
que la quistectomía laparoscópica es
una técnica segura y efectiva en el manejo
de los teratomas quísticos maduros, que
permite identificar y preservar con visualización
directa el tejido ovárico funcionante,
preservando la fertilidad en mujeres en edad
reproductiva.16 Realizamos la exéresis del
estruma ovárico con preservación del ovario
remanente, sin utilizar la vía laparoscópica
en este caso debido a que las dimensiones
del tumor dificultaban la utilización de
esta técnica. Si bien es cierto que el estudio
de anatomía patológica puede informar a
posteriori la existencia de áreas con degeneración
maligna del tumor, debemos tener en
cuenta que recientes evidencias sugieren
que la ruptura intraoperatoria de un quiste
maligno no empeora el pronóstico en el
estadio 1 del cáncer epitelial de ovario,17 y,
debido a que no está demostrado que la
ruptura iatrogénica de un quiste dermoide
que contenga elementos de malignidad empeore
el pronóstico y a que se ha informado
el riesgo teórico del desarrollo de una formación
maligna sobre un depósito peritoneal,
creemos que el tratamiento conservador
no aumenta los riesgos de diseminación
en caso de malignidad. De este modo, con
cuidado de evitar un mínimo de derrame
del contenido tumoral, realizando una cuidadosa
disección y aspiración del contenido
quístico a través de una pequeña
fenestración, sumado a un lavado profuso
con 5-6 litros de solución salina, y efectuando
la exéresis cuidadosa del tumor, como en
el caso que presentamos, se reducen los
riesgos en caso de tumores malignos.18,19
Por último, resaltamos la importancia
del seguimiento posoperatorio para detectar
las complicaciones y patologías asociadas
al estruma, ya que al no disponerse de
publicaciones con gran número de casos éste constituye un terreno en el que se debe
seguir investigando. Carvalho y col. describieron
un cuadro de hipotiroidismo que se
manifestó con mialgia, somnolencia, náuseas,
hipotensión arterial con aumento de la
TSH y disminución de la tiroxina en una
mujer de 62 años asintomática antes de la
cirugía, a la que se le realizó la exéresis de
un estruma ovárico.20
CONCLUSIÓN
El estruma ovárico benigno es un teratoma con predominio de tejido tiroideo benigno, infrecuente en la adolescencia. La forma de presentación suele ser la de un tumor abdominopélvico. El tratamiento consiste en la exéresis del tumor con conservación del ovario, de ser posible por vía laparoscópica, preservando así la fertilidad futura de la paciente.
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