COMENTARIOS
El real problema del recién nacido ictérico. Nuevas guías de la Academia Estadounidense de Pediatría
Dr. Jorge C. Martínez*
* Unidad de Neonatología. Hospital Materno Infantil Ramón Sardá. Cátedra de Pediatría Facultad de Medicina, Universidad del Salvador. Ciudad de Buenos Aires.
Correspondencia: jormar@intramed.net
La ictericia neonatal es el síndrome
más frecuente de la Neonatología. Su incidencia
tiene íntima relación con la edad
gestacional, patologías asociadas, tipo de
alimentación, raza y áreas geográficas. Se
calcula que el 60 o 70% de los recién
nacidos la presentan.
El manejo del recién nacido ictérico ha
tenido históricamente diferentes guías
para sus decisiones. En el período de la
llamada "vigintofobia", surgido de las
investigaciones de Hsia, durante el cual
ningún recién nacido y cualquiera fuera
la etiología de su ictericia debía superar
los 20 mg/dl de bilirrubina sérica, se realizaron
muchas exsanguinotransfusiones,
probablemente debido a fototerapias ineficaces
y en el que se redujo drásticamente
la incidencia del kernicterus pero con un
costo de morbimortalidad por el procedimiento
que variaba de acuerdo con los
servicios y la experiencia de los neonatólogos.
Luego se inició el período del abordaje
incruento ("gentle approach"), que
sugirió que si el recién nacido era de
término, sano y no tenía factores agravantes,
podrían permitirse niveles entre 25-
30 mg/dl de bilirrubina sérica al no existir,
de acuerdo con las evaluaciones del
momento, evidencias que indicaran que
en esa población tales niveles pudiesen
condicionar daño. Como resultado de esa
posición, muchos menos niños fueron tratados
con exsanguinotransfusión pero es
probable que al perderse la "fobia" por los
20 mg, también se relajaran en demasía
los controles; "la bilirrubina ya no es un
problema" en el recién nacido sano, pasó a ser la "creencia" general.
En la actualidad, la publicación de la
reaparición del kernicterus en recién nacidos
de término incorrectamente controlados,
nos replantea la necesidad de consensos,
guías y diseños de investigaciones que
nos permitan obtener evidencias reales .
Para la mayoría de los recién nacidos
se trata de una situación benigna pero,
debido al riesgo potencial de la toxicidad
de la bilirrubina sobre el sistema nervioso
central, se deben controlar todos muy
de cerca para así poder identificar y tratar
a aquellos niños que pueden desarrollar
hiperbilirrubinemia grave y presentar,
en consecuencia, encefalopatía bilirrubínica
aguda o su secuela, el kernicterus,
cuya mortalidad puede alcanzar
el 10% y la incidencia de daño neurológico
grave, el 70%.
Es fundamental utilizar guías que
nos permitan lograr nuestro objetivo sin
desencadenar efectos indeseables como
la ansiedad materna, la disminución de
la alimentación a pecho o esquemas terapéuticos
ineficientes por déficit o por
exceso.
Siempre debe preverse y prevenirse el
kernicterus. La disminución de los días de
internación de las madres en las maternidades
da como resultado que el pico máximo
de bilirrubina, que ocurre en los niños
de término entre el tercero y el quinto días
de vida y en los recién nacidos de 35-38
semanas de gestación, aun al séptimo día,
ocurra en la casa, transformando el "problema
de la bilirrubina" en un tema de
internación y además de seguimiento ambulatorio,
que debe ser encarado y muy
bien coordinado entre el neonatólogo, el
pediatra del niño y su madre.
La Academia Estadounidense de Pediatría
(American Academy of Pediatrics,
AAP) ha actualizado sus guías para el
manejo de la hiperbilirrubinemia en el
recién nacido sano de más de 35 semanas
de gestación, publicadas en Pediatrics en
julio de 2004, logrando un consenso después
de seguir un muy riguroso proceso
de discusiones, acuerdos y propuestas
entre expertos en el área de la ictericia
neonatal, basándose su metodología en una cuidadosa revisión sistemática de la bibliografía
y clasificación de los grados de
calidad de su evidencia para aportar real
valor a las recomendaciones propuestas. Se
valoró también la obtención de un adecuado
equilibrio entre los beneficios y potenciales
efectos negativos que pudiesen surgir al cumplir
las recomendaciones. En todas las recomendaciones
los beneficios exceden a los
riesgos o éstos son excepcionales.
La presentación de guías que han seguido
una rigurosa evaluación, como las de AAP,
es un excelente modelo a imitar en su metodología
para cualquier guía que se desee
implementar en medicina y evitar que se
basen sólo en buenas intenciones.
De todas maneras, existe aún desconocimiento
sobre puntos clave del problema del
recién nacido ictérico, como por ejemplo, no
tener una definición universal de qué es hiperbilirrubinemia
significativa, que fluctúa
para muchos entre 12-20 mg/dl, cuáles son
los niveles de bilirrubinemia realmente seguros
de acuerdo con las horas de vida y la
edad gestacional, por qué puede ser tóxico
un producto normal del catabolismo del hem.
La hiperbilirrubinemia es un factor necesario
pero no suficiente para explicar el kernicterus.¿Qué otros factores, además de los
clásicos, debemos considerar?
¿Cuál es la información disponible sobre
la duración a la exposición de niveles altos de
bilirrubina (cuáles)? y ¿la determinación de
su fijación podría definir perfiles más útiles
respecto al riesgo de kernicterus?
Ni la hiperbilirrubinemia ni el kernicterus
son enfermedades comunicables, por lo que
no existen fuentes confiables de información;
los protocolos para evaluar respuestas
ante distintos enfoques terapéuticos difieren
en las poblaciones, los parámetros utilizados
para definir hiperbilirrubinemia, la irradiancia
de los equipos de fototerapia, la variabilidad
de los valores séricos de bilirrubinemia
entre los laboratorios y los criterios de valoración
a considerar. Todo ello hace que cualquier
conclusión sea difícil de reproducir o
validar.
Muy pocos estudios tienen un seguimiento
con una duración suficiente que permita
obtener conclusiones válidas sobre neurodesarrollo-
conductas, coeficiente intelectual.
Hay investigaciones que han demostrado
alteraciones auditivas con valores de
bilirrubina variables; de acuerdo con ellos,
la bilirrubina tiene sin duda efectos sobre la
función neuroauditiva pero aparentemente
serían transitorios ya que los efectos serían
reversibles ¿Sería suficiente esta reversibilidad
para señalar que no implica ningún
riesgo para el niño que ha tenido esa manifestación
asociada a hiperbilirrubinemia en
el período neonatal o si, por el contrario,
puede utilizarse para evaluar alteraciones
de la neurofisiología como factor predictivo
de potencial daño?.
De todas maneras y aún conscientes de
los interrogantes pendientes, creo que entre
las recomendaciones hay aspectos a remarcar
y de gran utilidad sobre los cuales reflexionar.
• Alimentación materna
Sería fundamental considerar como prevención
primaria de la ictericia neonatal, la
estimulación y apoyo con las más relevantes
técnicas educativas la alimentación materna
del recién nacido. Se sugiere la puesta al
pecho 8-12 veces por día los primeros días de
vida.
El inadecuado aporte calórico o la deshidratación
del recién nacido cuando la lactancia
materna se realiza en forma inadecuada,
pueden contribuir significativamente al desarrollo
de hiperbilirrubinemia. El aumento
del número de mamadas disminuye la posibilidad
de hiperbilirrubinemia significativa
en niños alimentados a pecho al disminuir el
aporte de bilirrubina a través de la circulación
enterohepática.
En nuestro medio, donde la incidencia de
alimentación a pecho es muy alta, debemos
considerar muy seriamente esta recomendación
preventiva. Se ha demostrado que la
incidencia de ictericia en niños alimentados
a pecho es mayor que en los niños con alimentación
artificial, pero no debe considerarse
una "ictericia por leche materna", como
se la conoce habitualmente, sino con mayor
propiedad referirse a "ictericia por alimentación
materna inadecuada".
La recomendación de no suplementar con
agua o solución dextrosada en niños no deshidratados
también es una recomendación
que coincide con la propuesta de la SAP.
• Sugerencias de laboratorio
Respecto a las sugerencias de laboratorio, sin duda deberían formar parte del protocolo
de seguimiento del recién nacido ictérico.
"En todas las mujeres embarazadas debe
efectuarse la determinación de grupo sanguíneo,
factor Rh y detección selectiva de
anticuerpos isoinmunes no habituales".
"Si a la madre no se le ha determinado el
grupo sanguíneo y factor Rh o es Rh-negativa,
se recomienda realizar con urgencia grupo
sanguíneo, factor Rh y prueba de Coombs
directa en el recién nacido".
La opción de la no realización de la determinación
del grupo sanguíneo en la sangre
de cordón del recién nacido a toda la población
que se asiste produce una disminución
evidente de los costos de atención y estaría
justificada si tal decisión se acompañara de
un correcto control y seguimiento clínico del
recién nacido.
• Controles clínicos del recién nacido
Se recomienda asegurar que "en todos los
niños se controle sistemáticamente la aparición
de ictericia, que todas las unidades de
asistencia neonatal tengan un protocolo de
seguimiento del recién nacido ictérico y que
la presencia de ictericia se valore cada vez
que se evalúan signos vitales; en el control de
la transición se propone cada 8-12 horas",
indicación que sugiere claramente la necesidad
del control estricto del recién nacido
aunque se hubiese clasificado como de término
y normal. Se deben aprovechar las
pocas horas que actualmente el binomio
madre-hijo está internado para controlar su
transición, sin interferir, con la misma prolijidad
que en los neonatos internados en las
unidades de cuidados intensivos.
• Controles de bilirrubinemia
Se recomienda realizar una determinación
de bilirrubina sérica o transcutánea en
"todo recién nacido ictérico en las primeras
24 horas de vida". La repetición de los controles
dependerá de la zona a la que corresponda
ese nivel, la edad del niño (en horas)
y la evolución de la bilirrubina.
"Todos los niveles de bilirrubina deben
interpretarse de acuerdo con la edad en horas
del niño."
• Nomograma de Bhutani
El nomograma del Dr. Bhutani es un instrumento
de apoyo al tomar la decisión, ya
que permite reflexionar sobre potenciales
evoluciones de mayor o menor riesgo de
nuestros pacientes.
Los nomogramas no describen la historia
natural de la hiperbilirrubinemia neonatal,
que serán específicas de cada población que
se estudia. De todas maneras, son muy útiles
si se consideran siempre las horas de vida del
niño como potencial de riesgo, unido siempre
al adecuado juicio clínico.
Hay hallazgos clínicos que por su significación
y potencial riesgo requieren una actitud
médica automática, la presencia de ictericia
en las primeras 24 horas es una de ellas.
• Análisis de laboratorio en recién
nacidos en luminoterapia y con
ictericia prolongada
"En todo niño que requiera fototerapia
debe realizarse hemograma, frotis, grupo
sanguíneo, factor Rh y prueba de Coombs; es
opcional el recuento de reticulocitos. Se debe
incluir la búsqueda de cuerpos reductores en
orina".
En niños que impresionen enfermos y
aquellos que estén ictéricos después de las
tres semanas de vida, deben controlarse sus
niveles de bilirrubina directa para identificar
colestasis. Deben evaluarse los resultados de
la detección selectiva tiroidea y la posibilidad
de galactosemia.
"Es una opción medir albúmina sérica
y considerar un factor de riesgo, albúminas
menores de 3 g/dl lo que justificaría disminuir
los niveles de indicación de fototerapia".
"Debe evaluarse la albúmina sérica si se
considera la realización de una exsanguinotransfusión
y la relación bilirrubina-albúmina
se debe utilizar junto al nivel de bilirrubina
sérica y otros factores para determinar la
necesidad de ese procedimiento".
Es cierto que en más del 50% de los
recién nacidos ictéricos no se define con
exactitud el diagnóstico y que en muchos
casos el diagnóstico es sólo probable, pero
la realización de la pesquisa de laboratorio
propuesta aún es fundamental para la identificación
de etiologías hemolíticas y asociaciones
con alteraciones metabólicas que
podrían ser nefastas, como hiperbilirrubinemia-
hipotiroidismo.
FIGURA 1. Nomograma de Bhutami
• Riesgos en el momento del alta
La estimación en el momento del alta del
riesgo potencial de desarrollar hiperbilirrubinemia
significativa o grave (>17 mg/dl) es
un concepto que plantean las recomendaciones
y que debe quedar muy claro.
Para considerar los factores de riesgo se
debe realizar lo siguiente:
1. Determinación de bilirrubina sérica o
transcutánea antes del alta, que puede
realizarse con la misma extracción hecha
al recién nacido para la pesquisa metabólica
y evaluación con nomogramas.
2. Estimación de factores de riesgo.
Los más importantes son:
- Recién nacido < 38 semanas de gestación.
- Ictericia significativa en hermanos.
- Ictericia presente antes del alta.
- Alimentación a pecho (insuficiente).
"El momento de la citación dependerá de
las horas de vida del recién nacido al alta y la
presencia o ausencia de factores de riesgo
para hiperbilirrubinemia o riesgo de otros
problemas neonatales."
Momento del seguimiento: 1ª visita después
del alta
• Antes de 24 horas 72 horas de edad.
• Entre 24 y 47,9 horas 96 horas de edad.
• Entre 48 y 72 horas 120 horas de edad.
Es importante evaluar las horas de vida
del recién nacido y su edad gestacional exacta,
considerando que la bilirrubina puede
continuar ascendiendo en recién nacidos de
término hasta el tercero a quinto días de vida
y en los de 35 a 38 semanas, hasta la primera
semana.
Debemos enfatizar también que en los
niños alimentados a pecho la ictericia puede
prolongarse aún más, lo que constituye el
grupo de ictericias tardías que requieren
múltiples controles.
El juicio clínico y la presencia de factores
de riesgo son fundamentales al decidir el
seguimiento. La ausencia de factores de riesgo
no debe autorizar a relajar los controles a
seguir.
"La estimación visual de la ictericia, puede
no darnos datos precisos; si existe alguna
duda del grado de ictericia, deben medirse los
niveles de bilirrubina sérica o transcutánea".
Existen limitaciones en la estimación visual
de la gravedad de la ictericia.
Se han demostrado claras discrepancias,
tanto en más como en menos, entre la apreciación
clínica de los posibles niveles de
bilirrubina y la determinación de la
bilirrubina sérica.
Aunque la mayoría de los recién nacidos
impresionan ictéricos cuando los niveles de
bilirrubina alcanzan 5 mg/dl, se informaron
casos de neonatos con ictericia visible con
niveles de bilirrubina sérica de apenas 3 mg/
dl y de otros niños sin ictericia con niveles de
10 mg/dl.
Algunos factores pueden dificultar
aún más la estimación visual:
Cuando el examen del recién nacido se
hace en cuartos con poca iluminación o con
iluminación artificial, la correlación es aún
menor; la pigmentación de la piel adiciona
un factor de error mayor. Cuando la ictericia
se ha extendido a la totalidad del cuerpo se hace más difícil estimarla que cuando la progresión
cefalocaudal no se ha completado.
La diferencia entre 20 o 25 mg o entre 30 o 45
mg puede no ser obvia; esto es motivo de
preocupación aún mayor, cuando el observador
nunca ha visto niños con niveles de
bilirrubina en el rango de 30 mg.
La estimación visual de la ictericia debe
considerarse como una primera aproximación,
pero no debería otorgársele una categoría
de estimación definitiva.
GUÍAS PARA LA EXSANGUINOTRANSFUSIÓN- FOTOTERAPIA
Las guías para exsanguinotransfusión y
fototerapia han surgido de un consenso de
expertos, se basan en evidencias limitadas y
los niveles son aproximados.
Es interesante considerar la división hecha
por edad gestacional y niños de mayor riesgo a los efectos de tomar decisiones con
diferentes niveles de bilirrubina, si bien los
valores se han definido en forma arbitraria.
FOTOTERAPIA
(Figura 2).
• Se consideran factores de riesgo: enfermedad
hemolítica, asfixia, letargo significativo,
inestabilidad térmica, sepsis, acidosis
o albúmina < 3g/dl.
• No se deben restar los valores de bilirrubina
directa a los efectos de considerar las
decisiones terapéuticas.
• Es una opción efectuar luminoterapia
convencional en el hospital o en el hogar
si los niveles de bilirrubina están 2 - 3 mg/
dl por debajo de los señalados.
• No debe realizarse luminoterapia domiciliaria
en ningún niño con factores de
riesgo.
FIGURA 2. Fototerapia
Debemos enfatizar que la indicación de
tratamiento se basa en lograr que los niveles
de bilirrubina no superen los sugeridos para
realizar exsanguinotransfusión.
La utilización inmediata de equipos de
fototerapia adecuados significa la capacidad
de administrar desde un enfoque estándar 8
a 10 µw cm2 por nm hasta fototerapia intensiva
a 35 µw cm2 por nm en una superficie de
60 x 30 cm.
Se debe medir la eficacia terapéutica de los
equipos y en todos los casos que se adjudique
escasa respuesta a la fototerapia se debe
indicar qué irradiancia se está utilizando.
También se debe tener muy en cuenta el
lugar donde se efectúa la medición. La medición
efectuada debajo del centro de la fuente
de luz puede ser más del doble que la medida
en la periferia y la disminución en la periferia
variará con los diferentes equipos de administración
de fototerapia.
La irradiancia debe medirse en múltiples
sitios debajo del área iluminada por la unidad
y promediarse las mediciones.
A medida que disminuye la distancia entre
el niño y la fuente de luz se incrementa la
irradiancia espectral y su efecto es aún mayor
cuando se utiliza luz azul especial.
Lamentablemente, la fototerapia es una
práctica cuya administración no se ha definido
con claridad y su aplicación no es homogénea
en los diferentes servicios de neonatología.
El gran problema es que no tenemos
aún una forma standardizada de realizar
fototerapia.
Un claro ejemplo surge cuando preguntamos
cómo se está tratando a un recién nacido
con hiperbilirrubinemia y la escueta respuesta
es: con fototerapia, sin precisar ningún
otro dato de esta terapéutica con la que se
está tratando la entidad más frecuente de la
neonatología.
Nadie aceptaría decir: "estoy tratando a
este niño que padece sepsis con antibióticos",
sin ninguna otra explicación o "este
niño con síndrome de dificultad respiratoria
está recibiendo oxígeno", sin más detalles.
En cambio, respecto al tratamiento de la
ictericia neonatal, muchas veces sólo se contesta
que el paciente está recibiendo fototerapia.
Es obligación de todo médico que utiliza
esta terapéutica conocer claramente las variables
que influyen sobre su eficacia y asegurarse
de que cada niño está recibiendo la
administración adecuada que su situación
dinámica requiere.
La disminución de los niveles de bilirrubina
que puede esperarse depende de los
factores mencionados en la Tabla 1.
TABLA 1. Factores que afectan la dosis y eficacia de la fototerapia
Cuando se utiliza fototerapia intensiva,
puede esperarse una disminución entre 0,5
mg y 1 mg/dl por hora en las primeras 4-8 hs.
Con fototerapia estándar se considera que
puede obtenerse una disminución de 6 a 20%
en las primeras 24 horas.
Se sugiere suspender luminoterapia con
valores de bilirrubina de 13-14 mg/dl. Para tal indicación junto al valor de bilirrubina
debe considerarse siempre la edad del niño
en horas y obtenerse dos valores en descenso
que certifiquen la tendencia de descenso y
resolución del problema.
• Hidratación
"Debido a que los fotoderivados de la
bilirrubina se excretan por bilis y orina, mantener
una adecuada hidratación y buen volumen
urinario ayuda a incrementar la eficacia
de la fototerapia. No obstante, a menos que
exista una evidencia de deshidratación, no es
necesaria la administración sistemática de
líquido u otras suplementaciones con agua
dextrosada".
Cuando la administración de fototerapia
se efectúa con equipos que pueden producir
incrementos de las pérdidas insensibles de
agua, el tema hidratación se constituye en un
problema a controlar rigurosamente.
• Exposición al sol
"No debe recomendarse. Aunque el sol
provee suficiente irradiancia entre 425 y 475
nm de longitud de onda, las dificultades
prácticas en exponer con seguridad a un
recién nacido desnudo evitando quemaduras,
enfatizan la no utilización de la luz solar
como una herramienta confiable".
Esta es una indicación muy frecuente en
nuestro medio que no ha tenido ninguna
evidencia de ser efectiva y sin embargo se ha
generalizado.
Si un recién nacido requiere tratamiento,
se lo debe tratar correctamente en consecuencia
y no dejar librada su terapéutica a la
presencia o ausencia del sol y si consideramos,
de acuerdo con un criterioso juicio clínico,
que no requiere tratamiento y por eso no
debe ser internado, no se lo debe exponer a
los riesgos de la luz solar en su hogar y
trasladar así la responsabilidad del tratamiento
a su madre.
EXSANGUINOTRANSFUSIÓN
Si el niño presenta un nivel de bilirrubina sérica en el cual se recomienda exsanguinotransfusión (Figura 3) o si su nivel es igual a 25 mg/dl o mayor en cualquier momento, debe considerarse la situación una emergencia médica.
FIGURA 3. Guías para exsanguinotransfusión en niños de 35 semanas o
más
La exsanguinotransfusión es un procedimiento
de riesgo en sí por las potenciales
alteraciones hemodinámicas y metabólicas
que pueden presentarse, pero además su
riesgo se incrementa por tratarse de un procedimiento
al que, al no realizarse con frecuencia
en la actualidad, se le agrega la falta
de entrenamiento del operador, por lo que
las recomendaciones que se refieren a su
realización por el personal más capacitado y
entrenado de la unidad de neonatología cobran
mayor importancia.
• Las líneas con guiones largos para las
primeras 24 horas indican inseguridad
debido a un amplio rango de circunstancias
clínicas y respuestas a la fototerapia.
• Se recomienda la exsanguinotransfusión
inmediata si los niños muestran signos de
encefalopatía bilirrubínica aguda (hipertonía,
arqueado, opistótonos, fiebre, llanto
agudo) o si la bilirrubinemia es > 25
mg/dl.
• No se deben restar los valores de bilirrubina
directa a los efectos de considerar las
decisiones terapéuticas.
• Se consideran factores de riesgo: enfermedad
hemolítica, asfixia, letargo significativo,
inestabilidad térmica, sepsis, acidosis
o albúmina < 3 g/dl.
Los niveles sugeridos surgen de un consenso
de expertos pero basados en evidencia
limitada.
Es importante recordar que la exsanguinotransfusión
se recomienda si los niveles de
bilirrubina sérica alcanzan los niveles propuestos
para realizar el procedimiento, a
pesar de utilizar luminoterapia intensiva.
Para niños que son readmitidos al hospital
si el nivel que presentan está por encima
del de exsanguinotransfusión, repetir la medición
cada 3 horas y considerar la exsanguinotransfusión
si los valores se mantienen
por encima de los indicados para este procedimiento
después de 6 horas de fototerapia
intensiva.
La recomendación de la administración
de gammaglobulina endovenosa se basa en
que se habría demostrado una disminución
de la necesidad de exsanguinotransfusión en
incompatibilidades Rh y ABO, aunque los
datos son limitados.
Emergencia médica
"Se debe realizar una exsanguinotransfusión
inmediata en todo niño ictérico que
presente signos de estadios intermedios o
avanzados de encefalopatía bilirrubínica
aguda (hipertonía, arqueamiento, retrocolis,
opistótonos, fiebre, llanto agudo) incluso si
los niveles de bilirrubina estuviesen en descenso".
Niveles mayores de 25 mg/dl o de 20 mg/
dl en niños enfermos o de menos de 38 semanas
de gestación también son una emergencia
y como tal debe encararse sin demoras.
Durante la evolución de un recién nacido
ictérico, estas situaciones no deben transformarse
en "pruebas" de resolución con la
fototerapia, en especial si no es posible definir
la exactitud del tratamiento que realizamos
(medición de irradiancia de los equipos
fototerapia).
Bilirrubinemia transcutánea
La estimación visual puede condicionar
errores en la evaluación del grado de ictericia.
Los bilirrubinómetros transcutáneos actuales
aportan datos obtenidos en forma no
invasiva y han probado ser muy útiles como
instrumentos de monitoreo; los datos actuales
sugieren que sus valores corresponden a
alrededor de 2 a 3 mg/dl inferiores a los de
bilirrubina sérica, especialmente en niveles
inferiores a 15 mg/dl.
El estudio no invasivo del recién nacido
tiene un campo promisorio; lamentablemente,
la determinación transcutánea de la bilirrubina
no ha sido universalmente aceptada
aún.
Deberían hacerse más investigaciones
muy bien diseñadas que correlacionen sus
valores con evoluciones clínicas inmediatas
y alejadas de recién nacidos ictéricos y determinarse
los niveles de seguridad. Por
otra parte, deben reconocerse y discutirse
las limitaciones en la exactitud y reproductibilidad
de las determinaciones invasivas
de laboratorio.
Terapéutica farmacológica
Mesoporfirina de estaño: en los últimos años
se ha planteado una estrategia de terapéutica
farmacológica de la ictericia neonatal que se
basa en enfocar el tratamiento de la hiperbilirrubinemia
neonatal, no cuando la bilirrubina
ya está elevada mediante su transformación
en lumibilirrubina, como realiza la
fototerapia o su remoción de la circulación
como en el caso de exsanguinotransfusión,
sino inhibiendo la producción de bilirrubina
a través de un efecto competitivo sobre la
hem-oxigenasa, enzima fundamental del
catabolismo del hem.
La mesoporfirina, fármaco aprobado por
la FDA para investigación no ha sido aprobado
aún para la comercialización, "cuando
sea aprobada podría tener una inmediata
aplicación en la prevención de la necesidad
de exsanguinotransfusión en niños que no
responden a fototerapia. Hay actualmente
evidencia que sugiere que la hiperbilirrubinemia
puede prevenirse o tratarse efectivamente
con mesoporfirina de estaño (SnMP)".
Líneas de investigación
Es fundamental que se realicen investigaciones
tratando de contestar los interrogantes
que hoy tenemos y que señalamos en el comienzo
del artículo. Es imprescindible que
se planee su diseño para definir la epidemiología
del daño del sistema nervioso central
por bilirrubina y de acuerdo con la obtención
de evidencias reales con el nivel de máxima
calidad que permitan formular recomendaciones
firmes, basadas en incontrastables
beneficios.
En nuestro medio se ofrecen cada vez
mejores posibilidades de formación y evaluación
para los nuevos investigadores y sus
proyectos que no deben desaprovecharse.
Los métodos no invasivos para medir la
producción de bilirrubina, como el ETCO,
basados en que la producción de monóxido
de carbono es equimolar a la bilirrubina, junto
con la determinación -también no invasiva- de bilirrubina transcutánea y la neurofisiología
de las respuestas evocadas auditivas-cerebrales
tienen un gran potencial en la guía de
intervenciones y quizás, en aclarar el efecto de
la bilirrubina en el sistema nervioso central.
Existen necesidades de desarrollo de líneas
de consideración prioritaria en el campo
de la ictericia neonatal.
• Es necesario desarrollar y validar nomogramas
de nuestras poblaciones para guiar
nuestras conductas.
• Se requieren políticas institucionales que
apoyen el "monitoreo y la difusión de la
información acerca del manejo del recién
nacido ictérico".
• Se requieren evaluaciones rigurosas de
cualquier esquema de tratamiento y seguimiento
que se proponga, para definir
su real utilidad.
• Se requiere más y mejor información para
las madres y en un lenguaje acorde con su
nivel de comprensión.
• Se requiere, también, transmitir a las nuevas
generaciones de médicos de niños
que el gran avance en la asistencia neonatal
moderna para evitar el kernicterus es
el haber redescubierto que los progresos
tecnológicos y las guías ayudan y mucho
en la asistencia médica, pero no pueden
reemplazar el seguimiento riguroso y personalizado,
enfoque fundamental y con
el cual realmente lograremos evitar el
problema del recién nacido ictérico.
BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
- American Academy of Pediatrics. Management of
hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more
weeks of gestation. Pediatrics 2004; 114(1):297-316.
- Fundación Carlos Gianantonio. Manejo del recién
nacido con hiperbilirrubinemia. PRONEO 2001;
(4):141-193.