COMUNICACIONES BREVES
Miocardiopatía hipertrófica neonatal: una forma de presentación clínica de la enfermedad de Pompe
Dres. Constanza P. C. Kingston*, Verónica Sabio Paz* y Claudio L. Solana*
* Departamento de Pediatría del Hospital Alemán.
Correspondencia: connete@yahoo.com.ar
RESUMEN
La enfermedad de Pompe es una miopatía metabólica por
déficit de la enzima alfa-glucosidasa ácida lisosómica. Los
pacientes afectados presentan hipotonía, alteración de la succión,
falta de progreso, imposibilidad de adquirir pautas madurativas
y miocardiopatía hipertrófica con insuficiencia cardíaca
y muerte en el primer año. La manifestación más prominente
es la cardíaca, el diagnóstico puede realizarse precozmente
por la hipertrofia miocárdica. El diagnóstico temprano
cobra mayor importancia a partir del desarrollo de una enzima
recombinante humana (rhAGLU). Los pacientes tratados han
demostrado mayor supervivencia y adquisición de pautas
madurativas.
Presentamos el caso de un recién nacido con miocardiopatía
hipertrófica en quien se diagnosticó enfermedad de Pompe. A
partir del paciente, se diagnosticó a su padre con la forma del
adulto de la enfermedad, situación pocas veces descripta. Con
el desarrollo de rhAGLU comenzó una nueva era en la historia
de la enfermedad y nuestro paciente ya se encuentra en tratamiento.
Palabras clave: Enfermedad de Pompe; Miocardiopatía hipertrófica; Alfa glucosidasa ácida; RhAGLU; Glucogenosis tipo II.
SUMMARY
Infantile Pompe's disease is a metabolic myopathy caused by
absence of lysosomal acid alpha glucosidase. Affected patients
present with myopathy, hypotonia, failure to thrive, and they
do not achieve motor milestones. Cardiac hypertrophy leads to
cardiac failure and death within the first year of life. The most
Patients can be diagnosed early due to the myocardial hypertrophy.
Since the development of enzyme replacement therapy
with recombinant human alpha glucosidase (rhAGLU) prompt
diagnosis is essential. Patients treated with rhAGLU have
survived longer and achieved motor milestones unmet by
untreated patients.
We report a newborn patient in whom the diagnosis of Pompe's
disease was established, and whose father was then diagnosed
as having late onset disease, an unusual situation to be found
in one family. The development of rhAGLU opens a new era in
the history of Pompe's disease, and our patient is now receiving
treatment.
Key words: Pompe's disease; Hypertrophic cardiomyopathy; Acid alpha-glucosidase; RhAGLU, type II glucogenosis.
La enfermedad de Pompe (EP) es una miopatía metabólica en la que se encuentra disminuida o ausente la actividad de la enzima alfa-glucosidasa ácida lisosómica (AGA).1 Los pacientes presentan compromiso del músculo esquelético, cardíaco y de otros órganos por depósito de glucógeno lisosómico. Pompe la describió en 1932,2 y tiene una incidencia de 1 en 40.000 recién nacidos.3,4 La variedad infantil es mortal antes del año de vida. En los últimos años se desarrolló una enzima AGA recombinante humana para el tratamiento de la EP.2,5 Ante la posibilidad de ofrecer a los pacientes una opción terapéutica, el diagnóstico precoz de la EP cobra mayor importancia. El objetivo fue presentar un recién nacido con enfermedad de Pompe a partir del diagnóstico de miocardiopatía hipertrófica (MH).
HISTORIA CLÍNICA
Se presenta el caso de un recién nacido, quien a los dos días de vida presentó temblores finos, con valores normales de glucemia. Al cuarto día tuvo un episodio de cianosis peribucal, palidez, hipotonía y bradicardia marcada, del cual se recuperó espontáneamente. Al examen físico se constató hepatomegalia, bradicardia y desdoblamiento del segundo ruido. En la radiografía de tórax no se observó cardiomegalia, el electrocardiograma (ECG) mostró frecuencia cardiaca (FC) de 80 latidos por minuto (lpm), eje QRS a 150º, intervalo PR ligeramente acortado e hipertrofia de cavidades derechas y del septum interventricular (SIV), con alteración de la repolarización ventricular. El ecocardiograma informó MH no obstructiva (compromiso biventricular), leve dilatación del ventrículo derecho, SIV hipertrófico, disfunción diastólica, función sistólica conservada. Nunca presentó hipoglucemia. Entre los diagnósticos diferenciales de miocardiopatía hipertrófica neonatal se planteó la EP; se completaron exámenes de laboratorio y se solicitó estudio metabólico. Se hallaron valores de transaminasas elevados y valor de CPK de 1576 UI/l (rango 24-190). La fracción CPK-MB al séptimo día fue de 29 UI/l, para una CPK total de 974 UI/l. Todos los hallazgos fueron compatibles con EP. El Holter ECG informó ritmo sinusal, arritmia sinusal marcada, descenso de la FC hasta 66 lpm. El paciente comenzó tratamiento para insuficiencia cardíaca. La confirmación diagnóstica se obtuvo del estudio metabólico en leucocitos de sangre periférica, que informó déficit de enzima AGA lisosómica. Se estudiaron los padres y se encontró que la madre era portadora sana de una mutación para EP y el padre, enfermo con la variedad del adulto. Esta situación, en donde en una misma familia se presentan las dos formas de la enfermedad, es muy infrecuente.
DISCUSIÓN
La glucogenosis tipo II o EP es una enfermedad
metabólica autosómica recesiva (AR) en la que la
actividad de la enzima AGA lisosómica se encuentra
notablemente disminuida y en la variedad infantil,
prácticamente ausente.1 La consecuencia de
este déficit es una miopatía grave con depósito de
glucógeno, ya que la AGA normalmente degrada
el glucógeno lisosómico. La gravedad de la EP se
relaciona con la actividad residual de la enzima.6 El
gen que codifica esta enzima se encuentra en el
cromosoma 17q231,6 y las mutaciones son múltiples,
por lo que el diagnóstico se realiza mediante
el dosaje de AGA en leucocitos o en fibroblastos
obtenidos de biopsia de piel.1,6,7 El estudio enzimático
en gotas de sangre en papel de filtro posibilita
la pesquisa de la enfermedad.8
Existen dos formas de presentación de EP: la
variedad infantil y la del adulto. La forma infantil
evoluciona rápidamente a insuficiencia cardíaca,
miopatía grave y muerte; la bibliografía1,3,5,7-9,10 describe
síntomas desde el primer mes de vida, con
una supervivencia promedio entre 6 y 9 meses. Los
signos y síntomas más frecuentes son hipotonía,
ausencia de reflejos osteotendinosos profundos,
dificultad para alimentarse, llanto débil, síntomas
respiratorios, hepatomegalia en relación con la
insuficiencia cardíaca y arritmias. La muerte sobreviene
en el primer año por fallo cardíaco y
complicaciones respiratorias.7 En la variedad del
adulto existiría actividad residual de la AGA, con
presentación más tardía y expresión clínica luego
de la segunda o tercera décadas. Los adultos afectados
no presentan compromiso cardíaco y la manifestación
clínica predominante es la debilidad
muscular proximal. Encontramos en la literatura
un solo caso en el que se informan ambas variedades
de la EP en una misma familia,6 como en el caso
de nuestro paciente, hijo de padre enfermo y madre
portadora. El padre del paciente fue evaluado
mediante electromiograma y examen funcional
respiratorio, ambos alterados y con características
compatibles con EP, variedad del adulto y presentaba
alteraciones de laboratorio, incluida la elevación
de la CPK.
En nuestro paciente, la enfermedad se expresó
clínicamente en los primeros días de vida, con
temblores, hipotonía y manifestaciones de insuficiencia
cardíaca. Tanto el ECG como el ecocardiograma
eran característicos de EP (PR corto, miocardiopatía
hipertrófica biventricular); sin embargo
no son patognomónicos de esta patología.
El diagnóstico de EP requiere un alto índice de
sospecha clínica ya que la miocardiopatía y las
alteraciones eléctricas pueden obedecer a otras
patologías: miocarditis infecciosa o miocardiopatía
hipertrófica idiopática, entre otras. La
bradicardia sinusal puede estar presente o no y la
cardiomegalia no siempre es evidente en el período
neonatal. Con respecto a la hipotonía, ausencia
de reflejos osteotendinosos profundos y temblores,
pueden estar presentes en otras
glucogenosis (miopatías metabólicas), enferme
dades mitocondriales (comparten tanto la miocardiopatía
como la miopatía, elevación de CPK,
hepatomegalia) y la enfermedad de Danon11 (presenta
las características clínicas de la EP pero la
actividad de la AGA está conservada). Como se
mencionó anteriormente, nuestro paciente nunca
presentó hipoglucemia. Este dato diferencia a la
EP de otras glucogenosis, ya que los tipos III y VI,
que se presentan en los primeros meses de vida, se
caracterizan por presentar hipoglucemia.9 La EP
es la única glucogenosis lisosómica con acumulación
del glucógeno en los lisosomas. Los pacientes
con fibroelastosis endocárdica presentan disnea,
cardiomegalia e insuficiencia cardíaca, pero no
miocardiopatía hipertrófica sino dilatación de cavidades.
12 Los hijos de madres diabéticas comparten
características clínicas con la EP, pueden presentar
MH pero el antecedente materno y la frecuente
macrosomía fetal e hipoglucemia orientan
al diagnóstico.
El desarrollo de la enzima AGA recombinante
humana inicia una nueva era en la historia natural
de la enfermedad: la posibilidad de un tratamiento
que mejora la calidad de vida y supervivencia. La
primera enzima comenzó a probarse en humanos
en el año 1999, con resultados promisorios. Esto se
debe en gran parte a que el tratamiento enzimático
reduce la hipertrofia miocárdica con la consiguiente
mejoría de la función cardíaca. Se vio que los
pacientes tratados adquieren pautas madurativas
motrices, como sentarse y gatear, demostrando la
eficacia del tratamiento sobre la función motriz de
los pacientes.5
CONCLUSIÓN
La EP es una enfermedad autosómica recesiva que, en su forma infantil, lleva a la muerte precoz con gran discapacidad previa. La incidencia global se calcula en 1 en 40.000 recién nacidos vivos para todas las formas de presentación y en 1 en 100.000 recién nacidos vivos para la variedad infantil.4 Por todo lo antes expuesto y por la posibilidad de realizar el diagnóstico prenatal y el consejo genético a la familia, la EP debe considerarse como diagnóstico diferencial de las miocardiopatías de presentación neonatal. El tratamiento con AGA recombinante humana es la única opción vigente para lograr una mejor sobrevida para estos pacientes. El diagnóstico precoz es fundamental para poder ofrecer al paciente y a su familia una opción terapéutica. Nuestro paciente ya se encuentra recibiendo tratamiento.
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