PEDIATRÍA SANITARIA Y SOCIAL
Reducción de la mortalidad infantil: una experiencia de monitoreo local y sistemático a nivel municipal. Olavarría, Provincia de Buenos Aires
Dr. Marcelo Rojo*, Lic. Andrés Bolzán**, Ing. Nora Quiroga***, Dr. Héctor Trebucq# y Dra. María del Carmen Weis**
* Unidad de Cuidados
Intensivos Pediátricos.
Hospital "Dr. H. Cura",
Olavarría,
Buenos Aries.
** Área de Epidemiología,
Secretaría de Salud
Pública, Municipalidad
de Olavarría.
*** Dirección de
Bromatología,
Secretaría de Salud
Pública, Municipalidad
de Olavarría.
# Dirección Asociada,
Hospital "Dr. H. Cura",
Olavarría,
Buenos Aries.
Correspondencia: Lic. Andrés Bolzán abolzan@telpin.com.ar
RESUMEN
Introducción. El monitoreo de la tasa de mortalidad
infantil (TMI) es una actividad básica para los
servicios de salud pública. La medición de la TMI
no sólo implica brindar conocimiento para mejorar
las condiciones de salud general de madres y niños
sino, además, sobre las probabilidades de reducir
las causas.
Objetivo. El propósito del trabajo es: a) identificar
la serie histórica de TMI en Olavarría como experiencia
local, b) comparar con datos de la provincia
y la zona sanitaria de pertenencia, c) identificar las
causas según criterios de evitabilidad.
Población, material y métodos. Se emplearon los
certificados de defunción para categorizar las causas
de muerte según la Clasificación Internacional
de Enfermedades, décima revisión.
Resultados. Se observó una disminución general y
sostenida de la TMI de alrededor del 40% en diez
años. El componente neonatal fue el mayor contribuyente
a la TMI y el mayor descenso se verificó en
la TM posneonatal. El sistema local de salud ha
experimentado una mejoría mediante el incremento
del número de salas de atención primaria de la
salud y el nivel de complejidad para la asistencia
hospitalaria de madres y niños. Esto, en parte,
puede haber influido en la disminución de la TMI.
La experiencia local en el monitoreo de la TMI es
una poderosa herramienta para los planificadores
de salud.
Palabras clave: Mortalidad infantil; Sistemas de registro; Salud maternoinfantil.
SUMMARY
Introduction. Monitoring of infant mortality rate
(IMR) is a basic activity for public health services. It
has been recognized that IMR implies not only
knowledge to improve overall health conditions in
mothers and children, but to increase the chances of
reducing its causes.
Objective.The general purposes of this work are: a)
to show the IMR historical series of Olavarría, b) to
compare these data with those from Buenos Aires
province and the corresponding health area, c) to
identify the causes of IM that might be reduced.
Population, material and methods. Certified of
death were used and the International Classification
of Diseases (WHO, 10th Revision) was applied.
Results. A general reduction of IMR was seen (40%
from 1990 to 2000). The neonatal component was
the prevailing component of IMR. The reduction of
IMR was highest in the post-neonatal component.
The local health system has experienced an increase
in terms of the number of primary health centres
and the complexity level of the Hospital. Thus,
these facts may have partially influenced in the
reduction of IMR in Olavarría. Local experience of
monitoring IMR is a powerful tool to public health
planning.
Key words: Infant mortality; Recording systems; Mother-infant.
INTRODUCCIÓN
Cada año mueren unos cinco millones
de recién nacidos en el mundo, de los
cuales más del 95% corresponden a países
subdesarrollados.1 En la república Argentina,
durante el año 2003, fallecieron 11.494
menores de un año, lo que refleja una tasa
de mortalidad infantil del orden del 16,5
por mil.2 Entre los niños de 1 a 4 años hubo
1.805 óbitos, lo que se traduce en 13.299
muertes totales en menores de 5 años,
ubicando a la tasa de mortalidad correspondiente
(MM5) en 20 por mil. Así, el
país se ubica en el lugar 120.3 Mientras que
los países industrializados presentan una
tasa de MM5 promedio del orden del 6,0
por mil, América Latina y el Caribe se
ubican en el 36,0 por mil, con grandes
disparidades entre países (Cuba 8,0 por
mil, Bolivia 66,0 por mil, Haití 118,0 por
mil). La mayoría de los países considera a
la medición de la tasa de mortalidad infantil
como un termómetro de desarrollo
y equidad, ya que mantiene correlación
con indicadores de desarrollo humano:
ingreso per cápita, necesidades básicas
insatisfechas, alfabetización materna,
etc.4,5 Aunque decididamente se ha experimentado
una disminución a nivel mundial
de 2,5% /año desde 1960 a 19902,6, a
partir de la última década del siglo pasado
ese logro ha disminuido en un 100%,
sin superar prácticamente el 1%.1 Así, los componentes que integran la TMI (neonatal y posneonatal)
muestran diferentes aportes al comportamiento
de los descensos sostenidos de la TMI. Se
ha cuestionado el impacto que las políticas de
salud a lo largo de los últimos dos decenios han
logrado sobre la reducción del componente neonatal,
el que parece predominar claramente y pese a
que las tecnologías de la medicina se han volcado,
sobre todo, hacia éste, mientras que para el segundo
los impactos deberían corresponder a cambios
en perfiles de morbilidad infantil más relacionados
con el ambiente y el manejo de cuidados y prevención
y tratamiento oportunos.7,8 Pese a las consideraciones
sobre el verdadero significado y lo que
oculta la medición de la TMI, es revelador que aún
es uno de los estimadores más empleados en salud
pública y epidemiología. La muerte misma no puede
evitarse; sin embargo, en muchos casos puede
postergarse. La importancia de este hecho en el
área de salud pública generó el desarrollo de medidas
para el análisis de las estadísticas de mortalidad
como una de las principales herramientas para
evaluar el estado de salud de la población mediante
la interpretación de la tendencia de una determinada
causa o grupos de causas de muerte, definir
prioridades y asignar recursos para vigilar problemas
específicos de salud.9
Debido a que, para las políticas de salud locales
resulta indispensable contar con datos sobre mortalidad
infantil, en forma sistemática y obtenidos de
primera mano, en el municipio de Olavarría, Buenos
Aires, se han monitoreado las TMI durante más de
dos décadas. El propósito del presente trabajo fue: a)
mostrar la tendencia histórica de la TMI en ese
distrito; b) la perspectiva de disminuir las tasas
sobre la base de criterios de evitabilidad identificados
en el último bienio y c) comparar la tendencia
histórica respecto de la Provincia de Buenos Aires
como desagregado principal y de la zona sanitaria
de pertenencia como desagregado secundario.
POBLACIÓN, MATERIAL Y MÉTODOS
La actividad de registro tuvo como fuente primaria de datos los certificados de defunción obtenidos del Registro Civil del Partido de Olavarría. Estos certificados se ingresaron a una base de datos. Las causas de muerte se clasificaron según la Clasificación Internacional de Enfermedades, 10ª revisión. Se aplicaron luego los criterios de reducibilidad de la mortalidad según la clasificación usada en Argentina. Las definiciones de mortalidad específicas por edad (fetal, neonatal precoz, neonatal tardía, posneonatal e infantil) siguieron la nomenclatura del Ministerio de Salud de la Nación Argentina. A los fines comparativos con las tasas provinciales y de la zona sanitaria IX (que involucra a Olavarría) se graficaron las tasas agrupadas por trienios. El sistema de salud está organizado en 24 Unidades Sanitarias y 3 Hospitales Municipales en la Zona Rural y uno, de complejidad VIII (alta complejidad, con Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos) en el centro urbano. Debido a que las derivaciones a centros de mayor complejidad fuera del municipio son decididamente escasas y generalmente responden a intereses de las personas (autoderivación por conveniencia), el registro de defunciones responde a la realidad de nacidos en el lugar de residencia.
RESULTADOS
De los 108.640 habitantes del municipio (año
2004), 17,5% (18.670) son adolescentes (10-19 años),
28,9% niños de 0 a 14 años y 50,8% mujeres en edad
fértil (27.453).
La tasa de fertilidad es del 84,0. La Tabla 1 indica
la tasa de mortalidad infantil y sus componente
neonatal y posneonatal de la serie histórica 1981-
2004, mientras la Tabla 2 muestra la correpondiente a
la mortalidad perinatal y sus componentes fetal y
neonatal precoz. Los criterios de evitabilidad de mortalidad
neonatal y posneonatal del último bienio se
indican en las Tablas 3 y 4. La Tabla 5 muestra los óbitos
y causas de muerte de la población infanto juvenil de
Olavarría durante el último bienio. Finalmente, las
Figuras 1 y 2 muestran la comparación de las tasas
locales con las provinciales y zonales por trienios y la
mortalidad infantil y sus componentes por cuatrienios.
Al analizar los períodos trienales, se observa que la
tasa de mortalidad infantil ha descendido de más
del 20 por mil durante los principios de la década
del 80 a menos del 11,0 por mil durante el último
trienio (15,5 puntos por debajo), lo que representa
un 60% de reducción. El componente neonatal
resultó el mayor contribuyente a la totalidad de la
MI, y registró una disminución de 56,0% (9,7 puntos).
La mortalidad posneonatal mostró la mayor
caída relativa, de 68,0% (5,8 puntos). La comparación
entre jurisdicciones (provincia, zona sanitaria
IX y Olavarría) mostró que la reducción promedio
desde el trienio 1993-1995 al 2001-2003 alcanzó los
26,3% (5,7 puntos) en la Provincia de Buenos Aires,
34,7% (6,6 puntos) en la Zona Sanitaria IX y finalmente,
un 39,0% (6,8 puntos) en Olavarría. Alrededor
del 30% de las muertes neonatales fueron evitables
durante el último bienio por acciones durante
el embarazo y en menor medida en el parto y
alrededor del 20%, por diagnóstico o tratamiento
oportunos, lo que deja un saldo de alrededor del
50% de muertes neonatales evitables. Mayor resultó
la evitabilidad de las muertes posneonatales,
entre 80% y 100%, asociadas fundamentalmente a
procesos infecciosos.
TABLA 1. Mortalidad perinatal e infantil. Serie histórica 1981-2004. Olavarría, Buenos Aires
TABLA 2. Defunciones neonatales según criterios de evitabilidad. Olavarría, Buenos Aires. Último bienio
TABLA 3. Defunciones posneontales según criterios de evitabilidad. Olavarría, Buenos Aires. Último bienio
FIGURA 1. Mortalidad infantil comparada. Serie histórica 1992-2003 por trienios. Provincia de Buenos Aires, Zona Sanitaria IX y Municipio de Olavarría
FIGURA 2. Mortalidad infantil y sus componentes. Tendencias por cuatrienios. Olavarría 1981-2004
DISCUSIÓN
El problema de clasificar una causa de muerte
en estadísticas vitales resulta sencillo cuando estamos
en presencia de un solo proceso mórbido
responsable, pero se complica notoriamente al involucrar
dos o más procesos patológicos. En la
sexta conferencia para la Revisión Decenal se estableció
que aquella causa seleccionada para tabularse
sería la causa básica de defunción10 y en 1996 se
establecieron los criterios de reducibilidad.11
El monitoreo sistemático de las muertes infantiles
constituye un evento centinela en el sentido más
amplio, porque generalmente las defunciones exceden
el marco de la atención médica, asociándose
a las condiciones de vida y vulnerabilidad de las
familias. La responsabilidad de los niveles de decisión
sobre iniciar cambios intrasectoriales e intersectoriales,
tendientes a evitar la repetición de estos
eventos es el eje central de la actividad de
vigilancia de la MI. Es menester tener presente la
influencia de la calidad de los datos en el valor de
los indicadores locales, particularmente en la mortalidad
neonatal. Esto obedece a que, además del
posible subregistro, podrían sumarse inconvenientes
por la aplicación incorrecta de las definiciones
de nacido vivo y defunción fetal. Existe una tendencia
a inscribir como defunciones fetales a los
niños que, aun habiendo nacido vivos, mueren
inmediatamente. Esto podría traducirse en subregistros
de nacidos vivos y también de las defunciones
infantiles, situación que influye en el cálculo de
la TMI. Otro factor a considerar es que no se registre
el nacimiento o la defunción. Estas consideraciones
se han tenido en cuenta al analizar los datos
de Olavarría y se tendió a mejorar las notificaciones
mediante la concientización de los profesionales
responsables de completar los certificados de defunción
o los registros de nacimientos o aun los de
mortalidad fetal. El hecho de que las defunciones
ocurridas son efectivamente de nacidos en Olavarría
permite afirmar que son "registros genuinos". No
ocurre lo mismo cuando las personas se mudan a
otro municipio pero no cambian de domicilio legal
y quedan catalogadas como residentes del sitio de
origen. La actividad de registro se realiza mensualmente
y se obtiene un informe anual sobre las tasas
y las causas de las defunciones.
Durante la década de 1990-2000, la Argentina
redujo en un 33% la TMI (de 25,6 puntos a 16,6),
mientras que en la provincia de Buenos Aires ello
significó un 34,6%.2 En la Zona Sanitaria IX se
experimentó una caída del 37,0% y en Olavarría,
la reducción para esa década fue del 48,0%. Así, en
términos generales, en todos los niveles jurisdiccionales
se ha podido establecer una auténtica
caída de la TMI. No obstante, como se ha señalado
oportunamente,8 el mayor componente es la TM
neonatal. La acción de mayor impacto en este
sentido y etapa vital es la actividad curativa compleja
con tasas menores de 15-20 por mil. Está
claro que el problema implica un mejoramiento
sustancial del estado de salud de la mujer en el
período pregestacional en primer término, muy
enraizado con la salud reproductiva en el sentido
más amplio, luego un control adecuado (con todo
lo que ello implica) del embarazo y finalmente, la
atención del recién nacido en condiciones de cuidado
y tecnologías apropiadas a los niveles de
complejidad de cada jurisdicción. Es indudable
que este punto en Argentina aun es una materia
pendiente, a la luz de las estadísticas de mortalidad
neonatal. Para disminuir la mortalidad neonatal
hace falta una combinación de acciones preventivas
y curativas de baja, mediana y alta complejidad
ya que una parte importante de la morbilidad
y ulterior mortalidad debida al bajo peso al
nacer -mayor causa asociada a mortalidad neonatal
en Argentina- o malformaciones congénitas
no pueden reducirse con acciones aisladas o combinadas
con terapias de baja o mediana complejidad.
Al analizar las causas evitables de mortalidad
neonatal, surge que la mitad de estas muertes
se habrían evitado con acciones de cuidados durante
el embarazo, en menor medida el parto y
finalmente, mediante diagnóstico y tratamiento
oportunos, datos similares al del país2 y constituyen
el eje sobre el que debe actuarse localmente.
Desde una perspectiva de equidad, la interpretación
de las tasas estimadas de mortalidad debe
hacerse no sólo a la luz de los valores previos de
cada país o grupos de población, sino en comparación
con lo que pudo haberse logrado. La disminución
de la tasa de MI no es caprichosa sino que
está asociada a un mejoramiento real de condicionantes
de diversa índole y complejidad de interpretación,
desde el nivel de vida general, la alfabetización,
el acceso a mejores servicios, el incremento
de tecnología disponible, la formación profesional
etc. En Olavarría se ha ido incrementando
el número de unidades sanitarias, tanto urbanas
como rurales, hasta alcanzar el número de 24, con
atención de medicina general, pediatría y obstetricia,
así como la complejidad de su maternidad
de referencia en el Hospital "Dr. Héctor Cura", un
hospital de alta complejidad (Nivel VIII) con servicio
de terapia intensiva pediátrica. Este mejoramiento
paulatino indudablemente favoreció las
circunstancias de cuidado en términos de más
fácil acceso de la población y de calidad de la
atención, pero obliga a superar las metas logradas
en lo que se define como equidad: 1) igual acceso
a la atención para igual necesidad, 2) igual utilización
de recursos para igual necesidad y 3) atención
de igual calidad para todos.12 La mortalidad
posneonatal en Olavarría tiene un alto grado de
reducibilidad y aunque es la que ha disminuido
más porcentualmente -al igual que en el resto del
país y el mundo-2,3 implica un compromiso latente
por su mayor probabilidad de reducción que la
neonatal. Esto es así debido a que las causas son de
distinta naturaleza que las que originan la mortalidad
neonatal y responden más bien al diagnóstico
precoz y el tratamiento oportunos, de procesos
conocidos. Hay un punto relevante y es la
necesidad de redefinir la clasificación de las causas
reducibles, ya que, por ejemplo, las malformaciones
congénitas figuran como no evitables cuando
muchas de ellas sí son reducibles y los prematuros
figuran como reducibles en el embarazo,
cuando la acción más importante es la curativa,
siendo que los datos bibliográficos indican que
sólo el 25% de la prematurez es prevenible. En
definitiva, mejorar los estándares de atención primaria
perinatal y posneonatal, disminuir la morbilidad
de los cuidados intensivos y prestar atención
a los sobrevivientes con morbilidad crónica,
realizados dentro del concepto de equidad vertido
previamente modificarían sustancialmente las
tasas de MI debido a que influirían sobre las
causas evitables. Estos son, a todas luces, los mayores
componentes de ambas tasas: neonatal y
posneonatal. Como síntesis, el aporte del estudio
pretende mostrar que el monitoreo local de registro de la TMI es una estrategia válida por el aporte
concreto hacia las políticas de salud pública de
una comunidad, tendientes claro está, a mejorar la
salud maternoinfantil de una población. Es necesario
contar con la investigación de caso para
auditar las condiciones bajo las cuales se producen
las muertes infantiles. Esto redundaría en un
mejor aprovechamiento de las capacidades locales
de monitoreo y evaluación.
CONCLUSIONES
1. La TMI mostró una reducción del 60% desde
principios de los 80 a principios del siglo presente,
con diferencias según los componentes y
con mayor reducción en el componente posneonatal
(68%) que en el neonatal (54%). Esto significa,
en números absolutos, 28 niños menos
fallecidos de 0 a un 1 y 25 recién nacidos menos
fallecidos durante la primera semana de vida.
2. La reducción de la TMI en Olavarría mantuvo la
misma tendencia que en la provincia de Buenos
Aires y la zona sanitaria de pertenencia, pero con
un puntaje de reducción levemente superior.
3. Los criterios de evitabilidad mostraron para el
componente neonatal similares porcentuales
que a nivel nacional.
4. El monitoreo de la TMI depende en gran parte
de la correcta confección de los certificados de
defunción, aplicando los criterios de la décima
Revisión de la Clasificación Internacional de
Enfermedades, para lo cual se hace necesario
realizar acciones de actualización y educación
médica.
5. La unión de acciones preventivas y curativas
mediante técnicas complejas permite la reducción
efectiva de la mortalidad neonatal.
1. World Health Organization: The World Health Report 2000. Geneva, WHO 2000.
2. República Argentina. Ministerio de Salud. Anuario 2003. Disponible en: (http://www.msal.gov.ar/htm/site/publicaciones.asp)
3. UNICEF. Estado mundial de la infancia 2005. Disponible en: http://www.unicef.org/publications/index_24432. html
4. Organización Panamericana de la Salud. La situación sanitaria y sus tendencias en las Américas. Disponible en: http://www.paho.org/english/dd/ais/BI-brochure2004. pdf
5. Abeyá Galardón E. La mortalidad infantil en la Argentina. Necesidad de focalizar acciones por riesgo social y biomédico. Arch Argent Pediatr, 1994; 91:291-299.
6. Sociedad Argentina de Pediatría y UNICEF. Salud maternoinfantojuvenil en cifras 2002. Disponible en: (http:// www.sap.org.ar)
7. Kurlat I. Dime cómo murieron y te diré dónde nacieron. Arch Argent Pediatr 2003; 101:242-244.
8. Sarrasqueta P. Carta al editor. Arch Argent Pediatr 2004; 102: 76-78.
9. Programa Nacional de Estadísticas de Salud. Agrupamiento de causas de muerte en menores de un año basado en la aplicación de criterios de evitabilidad. Ministerio de Salud y Acción Social. República Argentina, Buenos Aires; 1985; (50):1797-1981.
10. Manual de métodos de estadísticas vitales. Estudios metodológicos. Oficina de Estadísticas de las Naciones Unidas. Departamento de Asuntos Económicos y Sociales. Estados Unidos, New York, 1955; (7)Serie f.
11. Taller grupo de expertos para la revisión de la clasificación usada en la Argentina sobre mortalidad infantil según criterios de evitabilidad. Ministerio de Salud y Acción Social. Dirección de Estadísticas de Salud. 1996; (30): Serie 3.
12. Sonis A. Equidad y salud. Arch Argent Pediatr 2001; 99(3):253-256.