PEDIATRÍA PRÁCTICA
Mercurio, ftalatos y radiaciones ionizantes en las unidades de cuidado neonatal. Efectos adversos y medidas preventivas
Dres. Mercedes Zarlenga*, Luis Somaruga* y María Della Rodolfa**
* Servicio Neonatología,
Hospital Rivadavia*.
**Campaña Salud sin
Daño (Health Care
without Harm) en
América Latina.
Correspondencia: lsomaruga@intramed.net
Palabras clave: Vulnerabilidad; Unidades de cuidados intensivos neonatales; Mercurio; Ftalatos; Radiaciones ionizantes.
Key words: Vulnerability; Neonatal intensive care units; Mercury; Phthalates; Ionizing rediations.
"El rol del pediatra como primer médico del niño es asegurarle con una base continuada la mejor "adaptación" posible anticipando, previniendo y corrigiendo todos los factores que puedan desorganizar las complejas interacciones entre los sistemas biológicos del niño y el sistema ambiental externo, tomado como totalidad".
Arnold H. Einhorn
Ecología en Clínica Pediátrica 1975
INTRODUCCIÓN
Si bien no existen dudas en que el
ambiente condiciona la salud de las personas,
resulta difícil cuantificarlo.
Puede definirse como el conjunto de
factores naturales, culturales, tecnológicos,
sociales o de cualquier otro tipo, interrelacionados
entre sí, que condicionan la
vida del hombre y de todos los seres
vivos, a la vez que, constantemente, son
modificados por la especie humana.
Estudios realizados por diferentes entidades
a nivel mundial, han demostrado
que la carga de enfermedades asociadas a
condiciones ambientales y ocupacionales
está afectando a la generación actual, especialmente
a las poblaciones más vulnerables,
ubicándose en primer lugar los
niños y entre ellos, los recién nacidos.
Esta mayor vulnerabilidad se debe a los
siguientes factores:
Inmadurez biológica2
Todos los sistemas orgánicos se encuentran en desarrollo, atravesando diversas fases de maduración tanto anatómica como fisiológica, que se inicia en la época fetal, persiste durante la infancia y termina a fines de la adolescencia. Las fases especialmente críticas son la fetal y la primera infancia que resultan más vulnerables a los efectos adversos sobre la salud a corto, mediano y largo plazo. Los recién nacidos tienen, además, inmadurez en los mecanismos de detoxificación y excreción, por lo cual no pueden realizar, en caso de exposición a tóxicos ambientales, una eliminación adecuada; estas sustancias en muchas ocasiones causan efectos irreversibles.
Mayor consumo energético y metabólico3
Por el rápido crecimiento y desarrollo, los recién nacidos y lactantes necesitan un mayor aporte de oxígeno y de sustancias nutricionales que, además de mantener sus necesidades basales, aportan la materia prima para la hiperplasia tisular y celular. Inhalan, ingieren y absorben en general y transdermicamente por la inmadurez de la capa córnea de la piel más sustancias tóxicas ambientales que un adulto.
Mayor expectativa de vida4
Pueden desarrollar efectos a mediano y largo plazo ante exposiciones crónicas a baja dosis de los contaminantes ambientales, debido a que tienen por delante mucho más años potenciales de vida.
Nula capacidad de decisión5
Los niños no tienen capacidad de decisión en
relación con los temas ambientales que los afectan
con mayor gravedad que a los adultos y pueden
alterar irreversiblemente su futuro.
El desarrollo tecnológico y los cuidados del personal
de salud producen aumento de la supervivencia
de recién nacidos de peso cada vez menor y con
patologías complejas. Estos avances han generado
que un número creciente de niños requieran durante
largos plazos cuidados especializados, complejos
tratamientos e internaciones prolongadas en unidades
de cuidados intensivos neonatales.6 Estos niños
no sólo están expuestos a su propia patología de
base y a sus complicaciones, sino también a los
efectos secundarios de los tratamientos instaurados
para lograr su supervivencia, efectos que se pueden
manifestar en un breve período de tiempo o aparecer
más tardíamente, incluso durante la vida adulta.
Un gran número de sustancias químicas tóxicas
interfieren en el normal desarrollo del sistema nervioso
central; cualquier acontecimiento que influya
sobre el número, la diferenciación y la disposición
de la glía tendrá consecuencias sobre la migración
y la organización del tejido neuronal y sobre la
mielinización,7 por lo que podría sufrir el niño una
alteración de la función cerebral de por vida o que
aparezca durante la etapa adulta.
Agentes como mercurio, ftalatos y radiaciones
son algunos de los contaminantes antropogénicos
a los que están expuestos estos niños durante su
permanencia en las Unidades de Cuidados Intensivos
Neonatales (UCIN).
Según Basso, "El desafío que presentan los profesionales
de la salud a cargo del cuidado de estos
bebés y de sus familias no es sólo asegurar la
supervivencia del paciente sino también optimizar
el curso y el resultado de su desarrollo".8
El apotegma del juramento hipocrático
"Primum non nocere" está hoy más vigente que
nunca. Debido al progreso científico tratamos
con más eficacia las enfermedades, pero ocasionamos
mayores efectos indeseables sobre la salud
y el ambiente.9
Al ser el hospital un centro de prevención y
cuidado de la salud, la progresiva transformación
tecnológica de las actividades profesionales
está generando una mayor contaminación ambiental,
cuyos efectos adversos sobre la salud
desconoce la población general y la mayoría de
los médicos.10 Debe existir un estímulo permanente
para investigar, desarrollar y fomentar el
uso de alternativas técnicamente viables y económicamente
razonables.
En muchos casos surge la necesidad de aplicar
el principio precautorio o de prevención, sustituyendo
métodos y sustancias peligrosas por alternativas
más seguras y respetuosas con el paciente y su
ambiente, en especial en las unidades de cuidado
intensivo neonatal, por la mayor vulnerabilidad
que estos niños presentan frente a los diferentes
contaminantes a los que son expuestos durante su
tratamiento.
EFECTOS SOBRE LA SALUD
Mercurio
Es un metal no esencial y altamente tóxico que
no cumple ninguna función bioquímica ni nutricional. 11 Es el único metal que se puede encontrar en
estado líquido y gaseoso a temperatura ambiente.
En todas sus formas (orgánicas e inorgánicas)
es un importante tóxico ambiental y ocasiona efectos
adversos en la salud humana. Las etapas fetal
e infantil son especialmente vulnerables a sus
efectos nocivos, destacándose la toxicidad neurológica,
renal y sobre el sistema inmunológico.
En las unidades de cuidados intensivos neonatales
los termómetros son uno de los insumos
más utilizados. Un termómetro contiene entre
0,75 g y 1 g de mercurio; su ruptura o su disposición
final incorrecta (por el desagüe, la cloaca o la
bolsa roja) son las principales fuentes de contaminación
ambiental.
Unas pocas gotas de mercurio metálico pueden
elevar las concentraciones de mercurio en el aire
hasta niveles que pueden afectar la salud. El mercurio
metálico y sus vapores son sumamente complicados
de quitar de la ropa, los muebles, las alfombras,
los pisos, etc.
El mercurio puede ingresar al organismo por la
piel, por el aire o a través de los alimentos. Cuando
el mercurio se combina con el carbono se forman
compuestos conocidos como compuestos "orgánicos"
de mercurio u órgano mercuriales que incluyen
al metilmercurio. El metilmercurio es la
forma que más fácilmente se absorbe a través del
tracto gastrointestinal, por lo que la ingesta de
alimentos contaminados lleva al rápido traspaso
de mercurio al torrente sanguíneo, desde donde
se distribuye hacia otras partes del cuerpo, particularmente
el cerebro.
Este metal en la sangre de una mujer embarazada
puede trasladarse rápidamente a través de la
placenta y hacia el cerebro del bebé en desarrollo.
Al igual que ocurre con el mercurio inorgánico, el
orgánico puede transportarse por la leche materna
hacia el lactante.12
La exposición del lactante puede causar una
disminución del coeficiente intelectual y retardo en
el desarrollo mental así como problemas motores.
Un estudio reciente del Centro de Control de
Enfermedades de los EE.UU., encontró que cada
año nacen en Estados Unidos entre 316.588 y 637.233
niños con niveles de mercurio mayores a 5,8 µg/l,
este nivel se asocia con daño neurológico y pérdida
del coeficiente intelectual.
El 28 de febrero de 2005 se difundió una revisión
llevada a cabo por el Mt. Sinai School of
Medicine's Center for Children's Health and the
Environment, que calculó que en los EE.UU. se
pierden alrededor 8.700 millones de dólares anuales
debido al impacto del mercurio sobre el sistema
nervioso central en desarrollo de los niños.
La disminución del coeficiente intelectual debido
a la neurotoxicidad del mercurio es el factor
causal de la pérdida de la actividad productiva
durante toda la vida de estos niños.13,14
Ftalatos
El cloruro de polivinilo (PVC) es un polímero
sintético similar al polietileno, donde el cloro representa
el 57% de su peso, motivo por el cual es
parcialmente resistente al fuego y, por lo tanto, a
distintos tipos de esterilización.
Un plastificante es una sustancia que, incorporada
al plástico incrementa su flexibilidad, maleabilidad
y elasticidad. Entre estos suavizantes,
los ftalatos15 son los que mejor se adaptan al PVC,16 dándole mayor resistencia al enroscarlos o centrifugarlos,
mejor adherencia, impermeabilidad y
transparencia, así como menor costo.
Existen unos 25 tipos diferentes de ésteres de
ftalatos pero el di-etilhexil-ftalato DEHP es el
más utilizado como plastificante. La mayoría de
los insumos sanitarios de PVC contienen entre 20
a 40% de su peso en DEHP; en algunos alcanza el
80%.17,18
Ejemplos:
1. Productos para alimentación: sondas, bolsas de
nutrición parenteral, tubuladuras.
2. Productos de terapia respiratoria: tubos endotraqueales
y de traqueostomía, cánulas nasales,
tubuladuras de respiradores y humidificadores,
máscaras de oxígeno, bolsas de reanimación y
reservorio de O2.
3. Productos endovenosos: tubuladuras, catéteres
umbilicales, bolsas de sangre y hemoderivados.
4. Otros: guantes, brazaletes de identificación,
clamps umbilicales, manoplas, forros de los
colchones, etc.
Es un producto incoloro, inodoro y lipofílico que
penetra en el organismo al ser expuesto a tratamientos
médicos y al ambiente contaminado (aire, agua,
alimentos), ya que el DEHP no está unido químicamente
al PVC y puede liberarse directamente19 al
ambiente.
Las dos rutas más importantes de absorción son
la vía digestiva y la endovenosa.
Existe una creciente preocupación, sobre todo
por los recién nacidos internados en UCIN y
niños con patologías crónicas, ya que requieren
muchos procedimientos médicos y son grupos
especialmente vulnerables,20,21 a los efectos del
DEHP porque:
a. Ante igual procedimiento reciben una dosis de
DEHP por kilogramo de peso mayor que los
adultos.
b. La inmadurez anatomofisiológica condiciona
mayor absorción, mayor conversión a monoetilhexil-
ftalato (MEHP) y menor excreción.
2 Por acción de las lipasas gastrointestinales,
el DEHP se transforma en MEHP antes
de su absorción y paso a la circulación general.
Este compuesto presenta mayor toxicidad
testicular y gastrointestinal.
c. Pueden ser farmacodinámicamente más sensibles
a los efectos adversos que los adultos.
Aunque se han realizado menos estudios epidemiológicos
en seres humanos, debido a que en
general los efectos son a largo plazo (período de
latencia prolongado), a veces sutiles y con la vía
de entrada difícil de distinguir porque los ftalatos
están omnipresentes en el ambiente, hay suficientes
resultados que avalan sus efectos tóxicos sobre
el sistema reproductor (sobre todo gónadas masculinas).
22
Algunos estudios han sugerido también toxicidad
pulmonar (inhibición de la formación o aumento
de la degradación del surfactante por acción
lipofílica), hepática (inhibidor de la conjugación de
bilirrubina), hematológica y renal.
El primer estudio de este tipo realizado por
científicos de la Universidad de Harvard23 encontró
en 54 bebés tratados en dos UCIN de dos
hospitales de Boston, que fueron expuestos progresivamente
a niveles crecientes de DEHP a medida
que se intensificaba su tratamiento médico,
niveles de ftalatos entre 25 y hasta 50 veces más
elevados que en la población general.
Radiaciones
La radiación24 es una forma de energía liberada
que ocasiona en las células de los seres vivos diferentes
efectos biológicos, según su longitud de
onda y su frecuencia.
Las radiaciones se dividen en dos grandes grupos de acuerdo con la producción o no de ionización de
sus átomos al interactuar con la materia biológica. La
ionización es el proceso químico o físico mediante el
cual se producen iones, átomos o moléculas cargadas
eléctricamente debido al exceso o falta de electrones
respecto a un átomo o molécula neutra.
a. Radiaciones no ionizantes: son aquellas en la
que no intervienen iones. Son la radiación ultravioleta,
radiación visible, radiación infrarroja,
microondas y radiofrecuencias láser.
b. Radiaciones ionizantes: son aquellas en las que
se originan partículas con carga (iones). Se caracterizan
porque su capacidad de ionización es
proporcional al nivel de energía y su capacidad
de penetración es inversamente proporcional al
tamaño de las partículas. Son las radiaciones
alfa, beta, gamma y rayos X.
Las radiaciones ionizantes por su origen y alto
poder energético tienen la capacidad de penetrar en
la materia y arrancar los átomos que la constituyen.
Al interactuar con el organismo, las radiaciones
ionizantes provocan diferentes alteraciones debido
a la ionización provocada por los elementos
constitutivos de sus células y tejidos. Esta acción
puede ser directa, produciéndose en la propia
molécula irradiada o indirecta si es producida por
radicales libres generados que extienden la acción
a otra molécula. Lo que sucede normalmente es
una mezcla de ambos procesos.
El daño biológico producido tiene su origen a
nivel macromolecular, en la acción de las radiaciones
ionizantes sobre las moléculas de ácido
desoxirribonucleico (ADN) que desempeñan una
importante función en la vida celular. Esta acción
puede producir fragmentaciones en las moléculas
de ADN y dan origen a aberraciones cromosómicas
e incluso causan la muerte celular o bien
pueden ocasionar transformaciones en la estructura
química de las moléculas de ADN, que dan
origen a mutaciones, e incorrecta expresión del
mensaje genético.
El daño producido por las radiaciones ionizantes
puede tener carácter somático (daños en el
propio individuo), que puede ser mediato o diferido
o bien un carácter genético (efecto en las
generaciones posteriores). Ver Figura 1.
FIGURA 1. Efectos de las radiaciones sobre el organismo
En los cambios que se producen en las células
después de la interacción con las radiaciones hay
que tener en cuenta:
1. La interacción de la radiación con las células en
función de la probabilidad (interacción o no) y
la producción o no de daños.
2. La interacción de la radiación con una célula no
es selectiva: la energía procedente de la radiación
ionizante se deposita en forma aleatoria en
la célula.
3. Los cambios visibles producidos no son específicos,
no se pueden distinguir de los cambios
producidos por otros agentes agresivos físicos o
contaminantes químicos.
4. Los cambios biológicos se producen sólo cuando
ha transcurrido un determinado período de
tiempo, que depende de la dosis inicial y que
puede variar desde unos minutos hasta semanas
o años.
Aunque como se dijo anteriormente, la respuesta
a la radiación varía con el tiempo y con la dosis,
los principales efectos que produce son:
Alteraciones en el sistema hematopoyético: pérdida
de leucocitos, disminución o falta de resistencia
ante procesos infecciosos y disminución del
número de plaquetas, con tendencia a las hemorragias
y anemia importante.
Alteraciones en el aparato digestivo: inhibe la
proliferación celular y, por lo tanto, lesiona el revestimiento,
con disminución o supresión de secreciones,
pérdida elevada de líquidos y electrólitos,
especialmente sodio, así como con la posibilidad
del paso de bacterias del intestino a la sangre.
Alteraciones en la piel: inflamación, eritema y
descamación seca o húmeda.
Alteraciones en el sistema reproductivo: puede
provocar esterilidad en el hombre y la mujer; la
secuela definitiva va a depender de la edad de la
persona irradiada, además de la dosis y el tiempo
de radiación.
Alteraciones en los ojos: el cristalino puede ser
lesionado o destruido por la acción de la radiación.
Alteraciones en el sistema cardiovascular: daños
funcionales al corazón.
Alteraciones en el sistema urinario: alteraciones
renales como atrofia o fibrosis renal.
MARCO REGULATORIO
Mercurio
Con el aumento de la conciencia acerca de los
efectos adversos del mercurio, se ha reducido significativamente
el uso de este metal en muchos
países industrializados donde existen alternativas
para la mayoría de los usos, que se pueden adquirir
en el mercado a precios competitivos.
En la República Argentina, el mercurio y los
compuestos de mercurio están incluidos en la Ley
Nacional de Residuos Peligrosos 24.051. Por ser un
tóxico peligroso es un desecho que debe estar estrictamente
controlado; por consiguiente, su correcta
gestión es muy cara. Es preocupante que los
hospitales que utilizan productos con mercurio no
tengan la capacidad ni estén equipados para el
correcto manejo de las roturas y los derrames de
mercurio y que realicen, además, una recolección
inadecuada de estos residuos.
Según la Agencia de Protección del Medio
Ambiente de los EE.UU., el sector de cuidado de
la salud contribuye con el 4-5% del total del mercurio
presente en las aguas residuales25 y la incineración
de residuos médicos ocupa el cuarto lugar
entre los principales contaminantes ambientales
con este metal.26
Ftalatos
La mayoría de las exposiciones a DEHP en
unidades de neonatología pueden evitarse reemplazando
el PVC con DEHP por productos alternativos
sin PVC-DEHP.27
En la Argentina hay una Resolución Ministerial
Nº 438/01 en relación con la prohibición de los
ftalatos en los juguetes y artículos de puericultura
destinados a niños menores de 3 años.
La Comisión Europea prolongó por novena vez
la validez de la Decisión 1998/815/CE sobre medidas
relativas a la prohibición de la comercialización
de ftalatos en cosméticos, juguetes y artículos
de puericultura.28
Radiaciones ionizantes
Desde su creación en el año 1928, la Comisión
Internacional de Protección Radiológica (CIPR)
estableció periódicamente los límites máximos permitidos
de las dosis de radiaciones para pacientes
y personal expuesto.29
A medida que el principio precautorio o de cautela
fue ganando espacios, se fue cambiando el marco
legal a la luz del surgimiento del concepto A.L.A.R.A.
(As Low As Reasonably Achievable - 1965) que cambia
el concepto de cifras máximas concretas permitidas
por el de mínima dosis razonablemente aceptable
o lo que es lo mismo, tan baja como sea posible.
La última resolución surgida durante la Conferencia
General del Organismo Internacional de
Energía Atómica, al cual nuestro país adhiere por
ser integrante, denominada "Plan internacional
para la protección radiológica del paciente" (Málaga/
2002) regula el uso de las radiaciones y la disminución
en calidad y cantidad a la exposición innecesaria
a ellas.30
MEDIDAS PREVENTIVAS PARA UNA UCIN SIN CONTAMINANTES
Mercurio
Eliminar progresivamente las fuentes de emisión
de mercurio al ambiente es el primer paso hacia
el cuidado ambiental y de la población. De este
modo, los hospitales protegen a sus trabajadores,
mejoran la salud pública comunitaria y demuestran
a los ciudadanos su compromiso firme y coherente
por una asistencia sanitaria integral más adecuada.
El uso de alternativas sin mercurio es el camino
a seguir. En el caso de los termómetros, es el insumo
mas utilizado y el más sencillo para comenzar con
el recambio y las alternativas actualmente disponibles
son los termómetros digitales o de galio.
El manejo correcto de los residuos de mercurio
tiene un costo mayor para el hospital asociado a la
contratación de empresas que lo tratan. Cuanto
menor sea la cantidad de residuos de mercurio,
esos costos se reducirán, presentándose un ahorro
para aquellos hospitales que reemplacen los insumos
de mercurio por aquellos sin él.
Ftalatos
Debemos recomendar que se adopten las medidas
locales necesarias para evitar la exposición a este
tóxico que genera efectos adversos sobre el sistema
reproductor y posible toxicidad sobre los sistemas
cardiopulmonar, renal, sanguíneo y hepático.
De esta manera protegemos a las poblaciones
más vulnerables,31 ya que en el mercado existen
alternativas sin DEHP como los polímeros polietileno,
polipropileno y silicona que son naturalmente
flexibles, no contienen cloro y no requieren un agente suavizante, evitando de esta manera los
riegos de su liberación cuando entran en contacto
con tejido humano.
Es importante lograr la concientización de las
autoridades sanitarias competentes para que apoyen
la eliminación del PVC-DEHP de los establecimientos
de salud.
Radiaciones
Es fundamental la creación de un Comité de
Protección Radiológica en el que trabajen mancomunadamente
tanto los clínicos pediatras, neonatólogos
como los médicos generalistas de familia y técnicos
radiólogos, para trabajar sobre cuatro pilares:
a. Optimización de la irradiación en radiodiagnóstico.
b. Racionalización de estudios radiológicos (a y b:
confección y actualización de protocolos en la
guía clínica).
c. Creación de una tarjeta individual de irradiación
o carnet donde se anote la fecha y el estudio
radiológico realizado.
d. Información a los padres y recomendaciones.
Experiencia en la reducción de riesgos en la Unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN) del Hospital Municipal Bernardino Rivadavia - GCABA
Debido a la necesidad de evitar la paradoja a
través de la cual los establecimientos encargados
de cuidar la salud se transformen en fuentes de
nuevas enfermedades, nos pusimos en contacto en
diciembre 2004 con la Coalición Internacional Salud
sin Daño y junto con su Directora para Latinoamérica,
Dra. María Cristina Della Rodolfa, iniciamos
a través de la capacitación y concientización
de todo el personal del área, la elaboración de una
"Propuesta de Eliminación del uso de PVC y Mercurio
en el Área de Neonatología".
A través de encuestas anónimas, semiestructuradas
y autoadministradas a los integrantes del equipo
de salud de la unidad, así como a otras secciones
del hospital (por ejemplo, Farmacia, Guardia), tomamos
conocimiento de la real situación sobre el
uso de estos dos insumos.
Esto nos permitió elaborar y elevar una propuesta
a la Dirección del Hospital, la cual luego del
análisis de los datos y justificaciones de cambios
que le remitimos, se hizo cargo de la compra de
termómetros digitales sin mercurio para todo el
personal de enfermería de la UCIN, así como el
reemplazo de los insumos que contenían PVC por
otros sin él (por ejemplo, siliconas, polipropileno).
Este cambio se efectivizó entre marzo y noviembre
del año 2005 y se sostiene, en casos de recambio
por rotura o pérdida, a través de donaciones de
termómetros sin mercurio por parte de la campaña
o de la compra directa por parte de la Dirección del
Hospital, la cual se ha comprometido seriamente a
generalizar, en la medida de lo posible y en tiempos
coherentes, el reemplazo no sólo de los termómetros,
sino también de aquellos insumos médicos y
no médicos que contienen mercurio.
CONCLUSIONES
Ciertamente los hospitales están y seguirán estando
muy preocupados por los precios de los
insumos que gravitan sobre las decisiones de compra.
Pero el incremento adicional en el costo de
alternativas más seguras bien puede justificarse
por el daño potencial sobre la salud.
El impacto económico de estas alternativas sin
contaminantes sobre el costo total del cuidado de un
bebé es mínimo. El costo-beneficio sobre la salud de
la población, reditúa con creces el gasto inicial.
Mientras las unidades neonatales respalden el
uso de insumos alternativos y programen junto
con el personal administrativo encargado de las
compras su adquisición, se podrán verificar que el
aumento inicial en el precio se amortiza en el tiempo,
por tres motivos:
1. Para algunos productos, ya están disponibles en
el mercado alternativas de precio competitivos.
2. En un mercado competitivo, los proveedores
deberán reducir sus precios para ganar y mantener
sus clientes.
3. Cuando la demanda de los productos alternativos
aumente, la escala de los precios comenzará
a descender.
El uso de las radiaciones en medicina debe estar
plenamente justificado, ya que es fundamental originar
más beneficio que daño,32 pues el riesgo potencial
recae sobre el mismo paciente, por lo que
debe optimizarse; esto significa que las condiciones
de irradiación deben alcanzar su propósito
clínico con la dosis que sea apropiada.33
La educación y preparación de todos los integrantes
de los servicios de salud sobre protocolos
de manejo, incluida la información sobre estos tres
contaminantes y sus efectos sobre la salud humana
y el ambiente, es el primero y primordial paso para
lograr su eliminación o reemplazo.
"No se concibe una salud sin educación, así como no puede haber educación sin salud, ni un armónico desarrollo sin ambas".
Dr. Domingo Longo
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