PREGUNTAS FRECUENTES EN IMÁGENES
Invaginación intestinal
Dres. José San Román*, Fernanda Dovasio*, Tamara Kreindel* y Mariana Kucharczyk*
* Servicio de Diagnóstico por Imágenes del Hospital Italiano de Buenos Aires.
Correspondencia: jose.sanroman@fibertel.com.ar
INDICACIONES
1. Ante la sospecha clínica de invaginación o intususcepción intestinal, ¿cuáles son los métodos por imágenes indicados?
• El primer paso debe ser la radiografía
simple de abdomen acostado y de pie,
como en todo caso de abdomen agudo
y doloroso.
• La utilización de la ecografía varía
acorde a los distintos centros, hecho
relacionado en general con la experiencia
y la accesibilidad del método.
Nosotros la efectuamos de rutina, generalmente
junto con la radiografía
de abdomen.
• El colon por enema con contraste líquido
o con aire se emplea con fines
diagnósticos y/o terapéuticos. En la
actualidad se usa sobre todo cuando
está indicada la desinvaginación o reducción
mediante enema.
2. ¿Ecografía o colon por enema?
• Ambos métodos tienen alta sensibilidad
y especificidad.
• La ECO permite descartar otras causas
de dolor abdominal.
• La ECO también puede demostrar
líquido libre intraperitoneal u otros
signos que hacen sospechar complicaciones.
• La tendencia en Pediatría es emplear
la ECO en el abdomen agudo.
• Si bien la literatura incorpora en forma
creciente la posibilidad de emplear la
reducción hidrostática con solución
fisiológica guiada por ecografía, en
nuestro medio sigue utilizándose preferentemente
el colon bajo control
radioscópico con TV para tal fin.
• El colon por enema sigue siendo un
método de gran valor diagnóstico y
terapéutico.
• Siempre hay que considerar la disponibilidad
del medio.
3. ¿Se trata de un colon por enema convencional?
• No, debe ser realizado por personal
entrenado, con cuidados especiales, a
baja presión y con contraste hidrosoluble
para evitar complicaciones (perforación,
etc.).
• Conviene hacer avanzar el enema mediante
cambios de decúbito del niño,
evitando aumentar la presión.
• Puede realizarse con contraste líquido
(iodado o bario) o aire. Ambos tienen
ventajas y desventajas.
• Nosotros empleamos contraste líquido
de tipo iodado hidrosoluble (isosmolar)
diluido con solución fisiológica,
como el que se usa en cistouretrografía.
Tiene ventajas sobre el bario en
caso de ser necesaria la cirugía o si se
produce perforación, porque no afecta
al peritoneo.
4. ¿Qué hay que tener en cuenta respecto de la desinvaginación mediante enema?
• Como se trata de un cuadro abdominal
agudo y potencialmente quirúrgico (infarto
intestinal, perforación, peritonitis,
shock, etc.), generalmente es necesario
que el niño sea evaluado por un cirujano
pediátrico, antes de realizar el intento
de desinvaginación mediante
enema. En nuestra institución el cirujano
pediátrico participa en forma activa
en el procedimiento.
• El procedimiento está contraindicado
si hay signos clínicos de perforación,
peritonitis o shock.
• Conviene que el paciente esté adecuadamente
hidratado.
• Se considera exitoso el procedimiento,
cuando se observa relleno retrógrado
de asas de ileon con contraste líquido o
aire. Ya no se observa la "masa" o
"cabeza de invaginación". Coincide
con rápido alivio del niño.
• El punto más difícil de atravesar durante la
desinvaginación es la válvula ileocecal, particularmente
cuando está edematizada. Conviene
esperar un rato y volver a intentar.
• La presencia de obstrucción intestinal, síntomas
por más de 1 día y mal estado general
(letargo) son signos de peor pronóstico y se
asocian con una menor tasa de éxito de la reducción
mediante enema.
• La reducción se logra en el 80-90% de los casos
y el riesgo de perforación es muy bajo (0,5%).
• Si luego de varios intentos no se logra la desinvaginación,
es necesario considerar la cirugía.
• La invaginación puede recurrir en 5-10% de los
casos luego de una reducción exitosa por enema
y generalmente ocurre dentro de las primeras
72 horas.
• En algunos casos puede producirse una reducción
espontánea, sin enema. Suele tratarse de
invaginaciones que sólo afectan al ileon, sin
penetrar en el colon.
5. ¿Cuáles son los principales cuadros que pueden confundirse con invaginación?
• Gastroenteritis.
• Divertículo de Meckel.
• Adenitis mesentérica.
• Apendicitis.
ALGORITMO: Indicación de imágenes ante la sospecha de invaginación
6. ¿Invaginación idiopática o secundaria?
• La invaginación idiopática es la más frecuente.
Generalmente se produce antes del año.
• En niños mayores de 3 años, hay que comenzar
a sospechar la presencia de alguna "masa"
que actúa como "cabeza de invaginación".
Por ejemplo el divertículo de Meckel puede
actuar como tal y además produce hemorragia
intestinal y dolor. También puede perforarse.
Otras causas poco frecuentes son
pólipos, linfoma intestinal, etc.
SIGNOS OBJETIVOS
1. Radiografía simple de abdomen
• Falta de visualización de aire en el ciego o
menos aire en la fosa ilíaca derecha.
• "Masa" o "defecto de relleno" rodeado de aire,
dentro del colon, que corresponde a la "cabeza
de invaginación".
• Signos de obstrucción intestinal (asas de intestino
delgado dilatadas, niveles hidroaéreos en la
RX de abdomen de pie o sentado).
• Ausencia de signos en algunos casos, particularmente
al comienzo del cuadro.
FIGURA 1. Radiografía simple de abdomen en paciente de 9 meses de edad con diagnóstico presuntivo de invaginación intestinal. Se observa ausencia de aire en FID
2. Ecografía
• Imagen en "diana" o "target" o "doughnut"
(rosquilla) en el corte transversal. La invaginación
forma una "masa" con múltiples anillos
hipoecogénicos e hiperecogénicos.
• Imagen en "seudo-riñón" en el corte longitudinal.
Se parece a la imagen ecográfica del riñón,
es decir de forma ovoide con periferia hipoecogénica
(como el parénquima renal oscuro) y
centro hiperecogénico (como el seno renal claro
por su contenido de grasa).
• Edema de la serosa circundante.
• Líquido libre intraabdominal.
• Eventualmente ganglios aumentados de tamaño.
• No olvidar recorrer todo el abdomen. Si la invaginación
progresó hacia distal, puede estar fuera
de la fosa ilíaca derecha.
• Con Doppler color se observa hiperflujo al comienzo
pudiendo decaer en caso de infarto
visceral.
FIGURA 2. Ecografía del mismo paciente que muestra múltiples anillos hiper e hipoecogénicos concéntricos (A). En el examen Doppler se observa hiperflujo (B)
3. Colon por enema bajo radioscopía con TV.
• Imagen en "menisco" (borde cóncavo) que corresponde
a la "cabeza de invaginación". Se
aprecia como una "masa" redondeada que impide
el avance del contraste o aire del enema
hacia el ciego e ileon.
• Imagen en "resorte", similar a la "diana" o
"target" de la ecografía. El contraste dibuja los
pliegues mucosos del intestino.
• Es necesario demostrar pasaje de contraste o
aire al ileon para comprobar que se ha logrado
la desinvaginación mediante el enema.
FIGURA 3. Colon por enema con contraste hidrosoluble. Se observa imagen de "cabeza de invaginación" que impide el avance del contraste a nivel del colon transverso (A). Los registros muestran el proceso de desinvaginación con relleno progresivo (B, C). Se observa pasaje de contraste al ileon indicando que se ha logrado la reducción de la invaginación (D). Registros A, B y C en decúbito ventral y D en decúbito dorsal.
FIGURA 4. Paciente que debuta con hemorragia intestinal, dolor. Se realiza ecografía que muestra divertículo de Meckel invaginado (A) con engrosamiento de la pared intestinal (B)
4. Otros estudios.
• No son necesarios.
REFERENCIAS
1. del Pozo G, Albillos J, Tejedor D, et al. Intussusception in children: current concepts in diagnosis and enema reduction. Radiographics 1999; 19:299-319.
2. Meyer JS, Dangman BC, Buonomo C, Berlin JA. Air and liquid contrast agents in the management of intussusception: a controlled, randomized trial. Radiology 1993; 188:507-511.
3. Navarro O, Daneman A, Chae A. Intussusception: the use of delayed, repeated reduction attempts and the management of intussusceptions due to pathologic lead points in pediatric patients. Am J Roentgenol 2004; 182:1345.
4. Quillin S, Siegel M. Color Doppler US of children with acute lower abdominal pain. RadioGraphics 1993; 13: 1281.
5. Sorantin E. Lindbichler. Management of intussusception. Eur Radiol 2004; 14(Suppl 4):L146-54.
6. Swischuk LE, Hayden CK, Boulden T. Intussusception: indications for ultrasonography and explanation of the doughnut and pseudokidney signs. Pediatr Radiol 1985; 15:388-391.