ARTÍCULOS ORIGINALES
Carga de enfermedad y costos asociados a las internaciones por infección respiratoria aguda en niños
Dres. Hernán Rowensztein*, Graciela Demirdjian* y Josefa Rodríguez*
* Hospital de Pediatría. SAMIC "Prof. Dr. Juan P. Garrahan".
Realizado en el marco de la beca "Ramón Carrillo-Arturo Oñativia 2004" del Ministerio de Salud de la Nación.
Correspondencia: Dr. Hernán Rowensztein. hrowens@intramed.net.ar
RESUMEN
Introducción. El 1% de los lactantes necesitan ser
internados por infecciones respiratorias agudas
bajas, entre las que predomina netamente el síndrome
de obstrucción bronquial y la neumonía. Es
frecuente que la población consulte a centros de
alta complejidad para resolver problemas de escasa
relevancia, lo que provoca empleo inadecuado de
los recursos hospitalarios y aumento de la carga de
enfermedad asociada.
Objetivos. 1) Estimar el costo para las familias de
una internación por infección respiratoria aguda
baja. 2) Realizar una evaluación económica comparativa
de los costos asociados a la internación de un
episodio de infección respiratoria aguda baja entre
un centro de tercer nivel de atención y los centros de
menor complejidad próximos al domicilio. 3) Explorar
los motivos que llevan a la población a consultar
fuera de su área programática.
Población. Pacientes de 0 a 10 años internados en
tres hospitales del conurbano bonaerense pertenecientes
a las regiones sanitarias V, VI y VIIª y el
Hospital de Pediatría "Prof. Dr. Juan P. Garrahan".
Material y métodos. Se trató de un estudio observacional,
descriptivo-analítico, prospectivo y transversal.
El estudio se llevó a cabo durante el brote
epidémico estacional, entre los meses de junio,
julio y agosto de 2004. Se diseñó una encuesta de
tipo semiestructurada y se realizaron entrevistas
con las familias en los cuatro hospitales incluidos
en el proyecto.
Resultados. Se obtuvieron datos sobre un total de
384 pacientes. Los tiempos y gastos en viajes fueron
significativamente mayores en los pacientes internados
en el hospital pediátrico de alta complejidad
(p< 0,0001). El tiempo de internación promedio en
los hospitales regionales superó en un día a la
media del hospital de alta complejidad (p= 0,02),
pero el gasto promedio para las familias de los
niños internados en el hospital de tercer nivel fue
significativamente más alto ($158,32= 25,57% del
ingreso familiar) que en los otros hospitales
($124,76= 20,89% del ingreso familiar; p= 0,048).
Conclusión. La concurrencia de pacientes del
conurbano bonaerense a un centro de atención de
alta complejidad en la Ciudad de Buenos Aires
aumentó el costo económico familiar de las internaciones
a pesar de requerir un día menos de internación.
Los mayores costos económicos son atribuibles
especialmente a los gastos en viajes y gastos extra
durante la internación.
Palabras clave: Infección respiratoria; Costos; Carga de enfermedad.
SUMMARY
Introduction. One per cent of infants have to be
hospitalized due to a lower respiratory tract infection
(LRTI), mainly bronchial obstruction and pneumonia.
This often causes families to demand attention
at a reference health care center, resulting in an
inadequate use of hospital resources and unnecessary
expenses and increasing the burden of associated
diseases.
Objectives. 1) To estimate the economic burden
imposed on families by LRTI hospitalizations; 2) To
undertake an economic evaluation of costs associated
with a LRTI hospitalization in a third level
center versus a first level center; 3) To explore the
reasons that induce the population to seek care for
this disease in referral centers.
Population. All patients aged 0-10 years hospitalized
for LRTI in three regional hospitals from the
outskirts of Buenos Aires sanitary regions V, VI,
and VIIª and the Hospital de Pediatría "Prof. Dr.
Juan P. Garrahan".
Methods. This is a prospective, observational, crosssectional
descriptive study. During the winter season
of 2004 (June to August), a semistructured
survey was conducted by means of an interview to
all families of eligible children admitted to the four
participating hospitals.
Results. Data were obtained on a sample of 384
patients. Travel time and expenses were significantly
higher for patients hospitalized at the third
level center (p< 0.0001). Although average length of
stay was one day higher at the three regional hospitals
(p= 0.02), mean expenditure for families was
significantly higher at the referral hospital ($158,32=
25,57% of familiar income) compared to the first
level hospitals ($124,76= 20.89% of familiar income;
p= 0.048).
Conclusion. Admission to a third level hospital
raised the economic burden for families in spite of
lower hospitalization times. Higher costs were
mainly due to travel and additional expenses during
hospitalization.
Key-words: Respiratory infections; Costs; Burden of illness.
INTRODUCCIÓN
Las infecciones respiratorias agudas
son la primera causa de consulta por
enfermedad en niños menores de 5 años
en todo el mundo. Representan el 60%
del total de consultas en pacientes menores
de 2 años. Esta demanda constituye
un problema de salud pública por el número de pacientes involucrados y la magnitud de
los recursos que se emplean para su tratamiento.
Por lo menos el 60% de los niños menores de 1 año
y el 50% de los menores de 5 años padecen una
infección respiratoria aguda durante el año y un
15% de estos episodios son de magnitud suficiente
como para producir dificultad respiratoria y
requerir tratamiento en un servicio de emergencias
pediátricas. El 1% de los lactantes necesitan
ser internados por infecciones respiratorias agudas
bajas (IRAB), entre las que predomina
netamente el síndrome de obstrucción bronquial
y la neumonía. La IRAB constituye más del 40% de
los egresos hospitalarios de los servicios de pediatría,
en los meses invernales.1
Los estudios de evaluación económica que discriminan
los costos directos e indirectos de las
IRAB en niños son escasos en la bibliografía existente;
generalmente se orientan a los análisis de
costo-efectividad sobre la utilización de la profilaxis
para el virus sincicial respiratorio y la vacuna
contra el virus de la influenza y corroboran que
la carga económica de la enfermedad suele exceder
ampliamente los costos hospitalarios.2-6
Howard y col. sólo estudiaron los costos para el
sistema de salud estadounidense de las internaciones
por neumonía debida al virus sincicial respiratorio.
7 En otro estudio realizado en Italia, el
virus de la influenza demostró ser el que más
impacto clínico y económico provocó sobre niños
sanos y sus familias.8 En el estudio de Shoham y
col., se analizó la carga de enfermedad de las
neumonías adquiridas en la comunidad y su impacto
sobre la calidad de vida.9
No hallamos publicados estudios locales ni regionales
con la información recopilada en el presente
estudio.
Hasta el momento, los datos sobre el costo de
la atención de las patologías de menor complejidad
en los hospitales de derivación suelen estimarse
en forma global, sin un análisis discriminado
que incluya el costo económico, social y emocional
para las familias.10
La evaluación discriminada de los costos directos
e indirectos reales de la enfermedad es un dato
de vital importancia para evitar sobrestimar la
costo-efectividad de las intervenciones sanitarias.
Además, conocer las probables diferencias y las
causas de los costos para las familias cuando se
internan cuadros de baja complejidad en hospitales
del tercer nivel de atención, en comparación con
los hospitales de referencia de su zona puede ayudar
a proyectar nuevos programas para un mejor
aprovechamiento de los recursos de la población.
OBJETIVOS
El presente estudio tuvo como finalidad:
1. Estimar el costo para las familias de la internación
por IRAB en el Hospital de Pediatría SAMIC
"Prof. Dr. Juan P Garrahan" de la Ciudad de
Buenos Aires y en tres hospitales pertenecientes
a las regiones sanitarias V, VI y VIIª del
conurbano bonaerense.
2. Realizar una evaluación económica comparativa
de los costos asociados a la internación de un
episodio de IRAB entre el centro de tercer nivel
de atención y los centros de menor complejidad
próximos al domicilio de los pacientes.
3. Determinar los motivos que llevan a la población
a consultar fuera de su área programática.
MATERIALES Y MÉTODOS
Se trató de un estudio observacional, descriptivo-
analítico, prospectivo y transversal. La población
elegible se definió como todos los pacientes de
0 a 10 años de edad internados en los hospitales
Bocalandro (Loma Hermosa), Gandulfo (Lomas de
Zamora), Municipal Materno Infantil "Dr. Carlos
Gianantonio" (San Isidro) y el Hospital Nacional de
Pediatría "Prof. Dr. Juan. P. Garrahan" (Ciudad de
Buenos Aires), durante el brote epidémico estacional
que comprendió los meses de junio, julio y agosto de
2004, cuyo motivo de ingreso al hospital hubiese
sido una IRAB comprendida en alguno de los siguientes
códigos de la Clasificación Internacional de
Enfermedades, 9na revisión (CIE 9): bronquitis aguda
(466.0); bronquiolitis aguda (466.1); neumonías
(480) y neumonía por microorganismo no especificado
(486). Se asignaron días fijos de la semana a
cada hospital para efectuar las entrevistas a los
padres o cuidadores de los pacientes internados en
sala común. Se visitó un día por semana el Hospital
Bocalandro, el Materno Infantil de San Isidro y el
Gandulfo; y tres veces a la semana el Hospital Nacional
de Pediatría "Prof. Dr. J.P. Garrahan"; se asumió
que la estadía media para estas patologías es de siete
días, aproximadamente, lapso que permitiría detectar
a la mayoría de los pacientes elegibles. Si al
egreso del hospital el diagnóstico difería de los
contemplados en los criterios de inclusión, el paciente
era eliminado del estudio.
Los datos sobre el perfil clínico de los pacientes se
obtuvieron de las historias clínicas (diagnósticos,
enfermedad de base, edad gestacional, peso, días de
internación, días de oxigenoterapia, etc.). Los datos
sobre el perfil social y económico fueron suministrados
por los familiares; los datos faltantes que quedaban
incompletos por desconocimiento o por egreso
del paciente, fueron recopilados telefónicamente.
Para conocer el nivel de escolarización de los
niños, se preguntó a cada familia si los hijos de 6 a
12 años de edad, no necesariamente el paciente
internado, concurrían a la escuela.
Para el cálculo del nivel socioeconómico de la
población, se preguntó a cada familia el nivel de
ingresos totales del grupo, y se los comparó con los
valores de Canasta Básica Alimentaria y Canasta
Básica Total brindados por el INDEC (Ministerio de
Economía de la Nación) correspondientes al mes de
junio de 2004, multiplicando cada integrante del
hogar por la correspondiente "Unidad consumidora
por adulto equivalente". El nivel educativo se
midió por el máximo nivel alcanzado por los padres.
El estado nutricional se clasificó según peso para la
edad (Clasificación de Gómez). Se consideró prematurez
cuando el paciente había nacido antes de las 37
semanas de edad gestacional.
Para el diagnóstico se definió como: 1) Bronquiolitis
enfermedad: primer episodio de sibilancias
y fiebre o un segundo episodio con estudio
virológico positivo para virus sincicial respiratorio;
2) Síndrome bronquiolítico: episodios de fiebre
y sibilancias no contemplados en el punto anterior
y 3) Neumonía: radiología compatible con condensación
parenquimatosa pulmonar asociado a infección
respiratoria.
El gasto en viajes fue calculado por día y por
familia. Sólo se tuvo en cuenta a "cuidadores", es
decir a los padres y alguna/as otra/as personas
que permanecieron al cuidado del paciente (no se
tuvieron en cuenta las visitas). El ítem media de
ausentismo brinda los datos sobre los días laborales
perdidos, con descuentos o sin ellos (por licencias).
El descuento por ausentismo informa sobre el
monto diario perdido por los trabajadores que sufren
descuentos. El descuento por ausentismo por
internación informa el monto total descontado en
una internación incluida la pérdida de premio por
presentismo cuando corresponda. El nivel de ingresos
familiar refleja en forma bruta el monto total de
ingresos entre todos los aportantes que conviven
bajo el mismo techo y comparten los gastos.
Para calcular los gastos extra se tuvo en cuenta
la compra de alimentos para los cuidadores, los
llamados desde teléfonos públicos, la diferencia
por compra de pañales existente entre los utilizados
habitualmente y los comprados en la zona del
hospital, pago a personas que colaboraron en el
cuidado de los niños internados, etc.
Los datos fueron almacenados en una planilla
Excel y luego procesados con el software S.P.S.S.
11.5 (Statistical Package for Social Sciences para
Windows). Para el análisis descriptivo se utilizaron
las medias y medianas, con sus respectivos
desvíos estándar y rangos según el caso. Para la
comparación de variables numéricas con distribución
normal se utilizó la prueba t de Student, para
los datos no paramétricos se empleó la prueba U de
Mann-Whitney. Para la comparación de variables
no numéricas se utilizó la prueba de X2 cuadrado.
La comparación entre tres o más grupos se realizó
con la prueba ANOVA.
RESULTADOS
Se obtuvieron datos sobre un total de 384 pacientes. La distribución por hospitales fue: Garrahan 201 (52,3%); Materno Infantil de San Isidro 83 (21,6%); Bocalandro 56 (14,6%); Gandulfo 44 (11,5%).
Datos comparativos de la población atendida en el Hospital Garrahan respecto de los restantes hospitales
1. Comparación del perfil clínico de los pacientes
La edad media de los pacientes en el Hospital
Garrahan tendió a ser mayor que en los otros centros
9,8 ± 14,8 meses (mediana 5) contra 7,8 ± 10,12 meses
(mediana 4), con una significación estadística límite
(p= 0,05; Prueba de Mann-Whitney).
Otras diferencias de perfil clínico entre los hospitales
se muestran en la Tabla 1.
TABLA 1. Comparación del perfil clínico entre hospitales.
El puntaje de Tal al ingreso se recogió para
identificar posibles diferencias de gravedad entre
los pacientes en el momento de la internación. La
mediana para el Hospital Garrahan fue de 8 puntos,
mientras que para los otros hospitales fue de 7
puntos (p< 0,0001). Esto muestra una diferencia
estadísticamente significativa pero no clínica, ya
que ambos valores sitúan a los pacientes dentro de
las bronquiolitis moderadas (puntaje 5-8).
La mediana para d ías de estadía en el Garrahan
fue de 7 (rango 1-62 días), la media 8,33 ± 6,55. La
mediana de estadía en los otros hospitales fue de 8 días (rango 1-32), la media 8,64 ± 4,5. La diferencia
fue estadísticamente significativa (p= 0,02) a favor
de un día menos de internación en el Hospital
Nacional de Pediatría "Prof. Dr. J.P. Garrahan".
Con respecto a los días de requerimiento de
oxígeno suplementario, la mediana en el Garrahan
fue de 6 días (rango 1-45), la media 7 ± 5,5. La
media en los otros hospitales fue de 7,35 ± 4,7 días,
la mediana de 7, rango 1-31 días. No hubo diferencias
estadísticamente significativas en este
punto (p= 0,06).
2. Comparación del perfil demográfico y
socioeconómico de los pacientes
El promedio de integrantes por hogar de las
familias internadas en el Garrahan fue de 5,65
personas (mediana 5, rango 2-17), mientras que en
los demás hospitales fue de 5,99 (mediana 6, rango
2-15), sin diferencias significativas (p= 0,14).
En cuanto a la seguridad social, no tenían cobertura
de obra social ni medicina prepaga el 86,1% de
los pacientes del Garrahan y el 90,7% de los pacientes
atendidos en los otros hospitales (p= 0,15).
El promedio de consultas totales previas a la
internación fue de 2 para ambos grupos comparados.
En cambio, el promedio de consultas a las salas
del primer nivel de atención fue menor en los
pacientes internados en el Hospital Garrahan (0,59
por paciente) comparado con los internados en los
otros hospitales (0,92 por paciente); con una diferencia
estadísticamente significativa (p= 0,005). El
15% de los pacientes internados en el Hospital
Garrahan desconocía cuál era el centro de salud de
referencia de su zona, mientras que sólo el 2,18% de
los internados en los otros hospitales lo desconocía
(p< 0,0001).
El 66,2% de los internados en el Hospital Garrahan
referían tener un pediatra de cabecera, mientras que
un 73,8% de los internados en los otros hospitales lo
tenían. Esta variable no presentó una diferencia
estadísticamente significativa (p= 0,12) (Tabla 2).
TABLA 2. Comparación de accesibilidad y uso de servicios sanitarios
Los principales motivos de consulta en cada hospital, teniendo en cuenta sólo a los que concurrieron espontáneamente, fueron:
Hospital Garrahan:
1ro: Falta de confianza en los centros de atención
de sus áreas programáticas y confianza en el
Garrahan (55%).
2do: Por sugerencia de algún conocido (42%).
3ro: Ya era paciente del hospital (16%).
Otros hospitales:
1ro: Confianza en ese centro de atención (40%).
2do: Comodidad (37%).
3ro: Ya era paciente del hospital (27,3%).
En cuanto al nivel socioeconómico de la población
internada, las proporciones de pacientes provenientes
de hogares pobres fueron similares, las
diferencias se manifestaron en los grupos de indigentes
(p= 0,06) y no pobres (p= 0,02) (véase Gráfico
1). De todas maneras, no hubo diferencias significativas
en el ingreso promedio por hogar según el
lugar de internación: Garrahan $643,62, contra
$614,23 en los otros hospitales (p= 0,46); ni en el
ingreso promedio per cápita que fue de $113,91
para el Garrahan comparado a los $102,54 en los
otros hospitales (p= 0,11).
GRÁFICO 1. Nivel socioeconómico de los hogares
3. Comparación de costos y pérdidas familiares relacionadas con la internación
3.1. Costos generales
En cuanto a los costos generales, se observaron
diferencias significativas en varias de las variables estudiadas, siendo las de mayor diferencia las relacionadas
con el tiempo y gastos en viajes (Tabla 3).
TABLA 3. Comparación de costos entre hospitales según complejidad
3.2 . Costos maternos
Los costos maternos, comparando ambos grupos,
no mostraron diferencias significativas, con
una tendencia a mayor cantidad de faltas de las
madres internadas en los hospitales de la Provincia
de Buenos Aires (Tabla 4).
TABLA 4. Comparación de costos maternos asociados con la internación
3.3. Costos paternos
Al igual que con las madres, los costos paternos
comparando ambos grupos no mostraron diferencias
significativas (Tabla 5).
TABLA 5. Comparación de costos paternos asociados con la internación
Comparación de costos
según nivelsocioeconómico
Las diferencias surgidas en cuanto a los gastos
generados durante la internación para los distintos
niveles socioeconómicos se muestran en la Tabla 6,
donde se puede apreciar que los no pobres son los
que más gastaron, pero a los indigentes les representó
la pérdida más importante expresada como
porcentaje del ingreso.
TABLA 6. Comparación de costos por nivel socioeconómico de la población
DISCUSIÓN
La comparación con algunos datos locales y de
publicaciones internacionales sobre pacientes con
IRAB, sustentan la representatividad de la muestra
estudiada. Para el Hospital Garrahan, el perfil de
los pacientes en cuanto a edad y lugar de procedencia
coincide con los recolectados en años anteriores;
a su vez, el promedio de estadía se encuentra
muy cercano al calculado para el total anual de los
pacientes internados con IRAB en los hospitales
estudiados. La edad promedio también coincide
con publicaciones internacionales sobre el tema.2,4,11
En la Argentina, las IRAB son la principal causa
de egreso hospitalario en menores de 5 años, con
un alto predominio estacional invernal y una
letalidad fuertemente asociada a la presencia de
enfermedad de base.12
La gran demanda estacional generada por las
infecciones respiratorias hace que el Hospital
Garrahan, además de atender las intercurrencias
de su población en seguimiento, se vea sobrecargado
por pacientes provenientes del conurbano bonaerense
con alguna IRAB, lo que satura los servicios
prestados habitualmente. Siendo éste un centro
de derivación de máxima complejidad, es llamativo
el alto número de pacientes que concurren
en forma espontánea por esta patología (97,5%).
Al analizar las causas de esta situación, resulta
claro que la población del conurbano bonaerense
no se siente contenida por la red sanitaria regional
y busca una respuesta por fuera de ella. Cabe
destacar que uno de cada tres niños internados por
IRAB no tiene pediatra de cabecera, cifra que adquiere
mayor relevancia si se considera la edad
promedio de la población estudiada, donde los
controles en salud recomendados son de frecuencia
mensual.
Sorprende el dato que indica un mayor porcentaje
de pacientes con IRAB que ingresan derivados a
los hospitales del conurbano estudiados, comparado
con los que lo hacen de esta forma en el Hospital
Garrahan. Pero la mediana del Puntaje de TAL y la
diferencia significativa de pacientes con enfermedad
de base, que son mayores en el Garrahan, hablan
de una autoselección de la población. A pesar
de estas diferencias, permanecen un día menos internados
en el Garrahan pero gastan más dinero.
En cuanto a las estrategias que se pueden utilizar
para mejorar el aprovechamiento de los hospitales
de referencia del conurbano, no se halló relación
con el hecho de tener un pediatra de cabecera
pero sí con conocer cuál es el centro de salud de
referencia de su zona, por lo que mejorar la accesibilidad
a estos centros probablemente mejore la
contención de la población.
Con el objetivo de detectar a los hermanos con
riesgo aumentado de accidentes en el hogar como
consecuencia de la internación, se preguntó quiénes
los cuidaban mientras el paciente permanecía
internado; y resultó que el 13,8% permanecía al
cuidado de menores de 18 años de edad.
En una población con alta tasa de desocupación y
subocupación, donde el 75% de los hogares es pobre
o indigente, el alto ausentismo laboral de los padres
(6,48 faltas las madres y 2,38 los padres por cada 8 días
de internación) agrega un factor más para el deterioro
del ingreso. Adquiere mayor relevancia aún si se
tiene en cuenta que, para la Argentina, los valores de
referencia son: 33,5% de hogares pobres y 12,1% de
hogares indigentes; con lo que la población atendida
por IRAB en estos hospitales está por debajo de los
valores promedio nacionales.13
El costo de una internación promedio rondó el
20% a 25% del ingreso familiar mensual, pero cuando
existen hermanos y ambos padres trabajan, las
pérdidas alcanzan al 40% del ingreso del hogar.
Las internaciones por IRAB suelen afectar a una
amplia gama de familias argentinas, pero especialmente
la pobreza, el hacinamiento y la falta de
servicios sanitarios adecuados conspiran contra las
clases sociales más bajas. Conocer el perfil demográfico
y socioeconómico de la población que se
atiende en el hospital, y demostrar el impacto que
tiene una internación por IRAB, ayudan a comprender
mejor la importancia de implementar programas
preventivos y redes sanitarias por niveles
de complejidad.
El siguiente es un perfil de los costos familiares de
una internación promedio por IRAB en los hospitales
estudiados para el caso de una familia con tres hijos
en la que tanto el padre como la madre trabajan:
• Días de internación: 8,48.
• Gasto en viajes: $34.
• Cuidado de los hermanos: $5,50.
• Descuento por ausentismo de la madre (si trabaja):
$105,67.
• Descuento por ausentismo del padre (si trabaja):
$56,26.
• Gastos extra de la internación: $46.
• Total gastos y descuentos: $247,43.
• Ingreso familiar promedio: $629,97.
Una internación por IRAB impacta sobre el
ingreso familiar reduciéndolo hasta en un 40%.
CONCLUSIÓN
Las internaciones por IRAB en los hospitales
públicos estudiados, generaron una alta carga de
enfermedad. En una población predominantemente
de bajos recursos, el costo de una internación
promedio redujo un 20%-25% el ingreso
familiar mensual.
La concurrencia de pacientes del conurbano bonaerense
a centros de atención de alta complejidad
en la Ciudad de Buenos Aires -debido principalmente
a la falta de confianza en sus hospitales de
referencia- aumentó el costo económico familiar de
las internaciones por IRAB a pesar de requerir un día
menos de internación. Los mayores costos económicos
son atribuibles especialmente a los gastos en
viajes y gastos extra durante la internación.
Agradecimientos
A la Dra. Paula Santos del Hospital Gandulfo.
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