COMUNICACIONES BREVES
Actinomicosis torácica, una infección infrecuente en pediatría
Dres. Adrián Morales*, Marcelo Berardo* y Carlos Labaroni*
* Hospital "Castro Rendón". Neuquén.
Correspondencia: amorales@intramed.net.ar
RESUMEN
Presentamos una paciente con infección actinomicótica pulmonar, forma clínica infrecuente en niños. Debuta con una masa torácica asociada a un empiema necessitatis que fue diagnosticado por métodos complementarios de rutina y tratado en forma exitosa con antibióticos.
Palabras clave: Actinomicosis torácica; Claritromicina; Niños.
SUMMARY
We report a case of pulmonary actinomycosis an infrequent clinical form in childhood. We describe a thoracic mass and empiema necessitatis which was diagnosed and successfully treated with standard methods.
Key words: Thoracic actinomycosis; Clarithromycin; Children.
INTRODUCCIÓN
La actinomicosis es una infección supurativa
crónica que produce habitualmente fístulas con los
característicos "granos de azufre".
Los agentes causales, bacterias grampositivas
del género Actinomyces y otros organismos relacionados,
son comensales bucales endógenos, que en
su diseminación local, pueden atravesar distintas
barreras anatómicas.
La primera descripción de la enfermedad en el
hombre corresponde a Israel, en 1878.1 Desde entonces
se han descrito diferentes formas de presentación;
la más frecuente es la cervicofacial, seguida
por la abdominopélvica.2 El compromiso torácico
es poco frecuente en niños.3 Presentamos una niña
con diagnóstico presuntivo de tumor de tórax y
diagnóstico definitivo de actinomicosis, tratada en
forma exitosa con antibióticos.
HISTORIA CLÍNICA
Niña de 14 años, sin antecedentes patológicos de
importancia, internada por presentar fiebre, dolor
precordial y tumoración torácica.
Antecedentes personales: RNTPAEG, crecimiento
y desarrollo normal. Vacunación completa. Sin
datos familiares o socioeconómicos de relevancia.
El día anterior a la internación presentó dolor precordial
opresivo de moderada intensidad que cedió
en pocos minutos. La madre la nota asténica,
hiporéxica, decaída, con tos productiva en la última
semana.
Examen físico: se observa y palpa una masa
consistente, dolorosa, en hemitórax izquierdo, en
línea clavicular media, entre el segundo y quinto
espacio intercostal de 6 cm de diámetro, adherida
a planos profundos. Signos vitales: FC 120/min, FR
28/min; temp. axilar, 38,3º C. Otros datos positivos:
pequeñas adenomegalias submaxilares e
inguinales, escoliosis levoconvexa, caries dentales,
soplo sistólico 3/VI en foco pulmonar (funcional).
Resto del examen: normal.
En la ecografía de tórax se observa colección
líquida por detrás del pectoral mayor, de 25 mm de
diámetro y masa sólida intrapleural, vascularizada
por debajo de la colección en la misma región. En la
Rx: velamiento sobre la misma región (Fotografía 1). Laboratorio: leucocitos 11.300, neutrófilos 76,
linfocitos 9, monocitos 6, eosinófilos 7, basófilos 1;
HTO 30%; Hb 10 mg %; plaquetas 565.000; urea 20
mg %; GPT 19; GOT 24; FAL 414 u/l; LDH 217 u/
l; albúmina 3,5 g %.
FOTOGRAFÍA 1. Rx de tórax: velamiento parcial en hemitórax izquierdo
Se solicita TAC: infiltración difusa de partes blandas en zona de pectoral izquierdo; masa en lóbulo superior de pulmón izquierdo extenso, que capta contraste y entra en contacto con mediastino y la infiltración de partes blandas mencionada. Adenopatías prevasculares y retrotraqueales (Fotografía 2).
FOTOGRAFÍA 2. TAC de tórax: infiltración en zona del pectoral izquierdo y masa en lóbulo superior izquierdo. Adenopatías
Al sexto día del ingreso se realiza biopsia quirúrgica,
donde se observa una masa amorfa que desplaza
al pectoral mayor, de aspecto inflamatorio.
A las 24 h se recibe el informe preliminar de
anatomía patológica que posteriormente sería confirmado:
fragmentos tisulares fibroadiposos y musculares
con proceso inflamatorio crónico, reagudizado,
con microabscesos que contienen granos PAS
positivos de tipo actinomicótico (Fotografia 3). Cultivo:
desarrollo de bacilos grampositivos anaerobios
del género Actinomyces; no se aislaron otras bacterias.
Directo y cultivo para BAAR, negativo.
FOTOGRAFÍA 3. Anatomía patológica. Proceso inflamatorio crónico con microabscesos
Se comienza antibioticoterapia con penicilina
100.000 u/k/día. Luego de 17 días de tratamiento
con buena evolución clínica, aumento de peso y
desaparición de la temperatura, la paciente desarrolla
una alergia mayor a la penicilina, requiriendo
ARM. Se rota tratamiento a clindamicina (19
días) y continúa con claritromicina por vía oral.
Cumple un total de 20 semanas con excelente
evolución clínica y radiológica (Fotografía 4). Hasta
el último control por consultorio (un año después)
continúa asintomática.
FOTOGRAFÍA 4. TAC de tórax normal
DISCUSIÓN
El caso presentado se encuadra dentro de los
diagnósticos diferenciales de las lesiones de la pared
torácica en niños. Se han comunicado distintas
patologías tumorales que comienzan en forma similar:
sarcoma de Ewing, rabdomiosarcoma,
neuroblastoma, tumor de Askin, linfoma, neurofibroma,
linfangioma, leucemia.4 Además, en nuestra
paciente se diagnosticó un empiema necessitatis
(extensión de la supuración desde la pleura o
parénquima pulmonar hacia la pared torácica).
Este último cuadro puede también ser causado por
enfermedades infecciosas: TBC, bacterias piógenas,
nocardosis, micosis.
En la revisión de actinomicosis torácica de Lee
y col.3 se encontraron 46 casos en niños publicados
entre 1975 y 2000, la mitad con forma clínica de
masa. Hasta la fecha se agregaron pocos casos con
presentación similar.5,6
La fuente de infección es habitualmente la aspiración
de gérmenes de la orofaringe, por lo que es
común encontrar otros organismos agregados a Actinomyces. Dada la escasa agresividad de esta
bacteria, se produce una infección hacia los tejidos
adyacentes y raramente infecciones diseminadas.6
Los signos y síntomas más frecuentes son: dolor
torácico y fiebre, pérdida de peso y, más raramente,
hemóptisis y tos.7
Se ha sugerido una tríada radiológica característica,
aunque poco específica: consolidación crónica,
derrame pleural y periostitis costal.8 La enfermedad
suele reunir varias características que facilitarían
el diagnóstico, pero raramente se lo sospecha,
probablemente por su baja frecuencia.9 En
general, el estudio concluyente es la biopsia.
El tratamiento propuesto en estos casos es penicilina
endovenosa por 2-6 semanas seguido de
amoxilina, como mínimo 6 meses. Si la evolución
no es buena con tratamiento médico, se indica
debridamiento quirúrgico. En una serie de 28 casos
publicada recientemente se sugiere que los resultados
terapéuticos son mejores si se contemplan distintos
factores en cada paciente en particular: magnitud
inicial de la enfermedad, resultado de la
resección quirúrgica y respuesta clínica y radiológica
a los antibióticos.10 A pesar de existir experiencia
con otros macrólidos, no encontramos en la
bibliografía estudios sobre tratamientos con claritromicina
en niños.1 Nuestra paciente no pudo
completar el tratamiento con penicilina y no toleró
una dosis inicial de eritromicina, pero sí la claritromicina.
Según estudios de sensibilidad, las penicilinas
continúan siendo los antibióticos de elección,
aunque la mayoría de los aislamientos de Actinomyces patógenos en humanos también son
sensibles a los macrólidos.11
SÍNTESIS
Este es un caso documentado de actinomicosis en pediatría con forma de presentación de masa torácica. Comparte varias características con los pocos casos comunicados en la bibliografía hasta la fecha. La paciente recibió sólo tratamiento médico con antibióticos, con buena repuesta clínica. Hasta donde sabemos, este es el primer caso de tratamiento con claritromicina en niños.
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