PEDIATRÍA PRÁCTICA
Nuevos estándares de crecimiento de la OMS para niños de 0 a 5 años: su validación clínica en Centros de Salud de Rosario, Argentina
Dres. Yanina Sguassero*, Berenise Carroli*, Marina Duarte** y Nora Redondo**
* Centro Rosarino de
Estudios Perinatales
(CREP), Santa Fe,
Argentina.
** Secretaría de Salud
Pública de la
Municipalidad de
Rosario, Argentina.
Correspondencia: Dra. Yanina Sguassero. crep@crep.com.ar
Aclaración de intereses: Ninguno conocido. Este estudio fue financiado por el Departamento de Nutrición de la Organización Mundial de la Salud, Ginebra, Suiza.
Conflicto de intereses: Ninguno para declarar.
INTRODUCCIÓN
El Departamento de Nutrición de la
Organización Mundial de la Salud (OMS)
con sede en Ginebra, Suiza, coordinó un
estudio multicéntrico e internacional para
elaborar nuevos estándares de crecimiento
y desarrollo para niños/niñas de 0 a 5
años de edad. Seis países de diferentes
regiones del mundo participaron de este
estudio: Brasil, Estados Unidos de América,
Ghana, India, Noruega y Omán. Los
principales criterios de inclusión de las
subpoblaciones del estudio fueron: nacimiento
a término de un solo niño, nivel
socioeconómico favorable para el crecimiento,
madres no fumadoras, bajo nivel
de migración de las familias, sistemas de
apoyo a la lactancia materna y cumplimiento
de recomendaciones en alimentación
(lactancia materna exclusiva o predominante
hasta por lo menos el cuarto mes
e introducción de la alimentación complementaria
a partir del sexto mes junto con
lactancia materna hasta al menos los 12
meses). La recolección de los datos duró 5
años (julio 1997-noviembre 2003) y la muestra
consistió en 8.440 niños.1
Los nuevos estándares de crecimiento
y desarrollo de la OMS presentan un enfoque
prescriptivo basado en el hecho de que
las poblaciones infantiles crecen de manera
similar cuando las condiciones de
salud (nutrición, ambiente libre de tabaco,
inmunización, etc.) y sus entornos favorecen
el alcance del máximo potencial
genético de crecimiento.2 Este aspecto los
distingue de otras referencias de crecimiento
de tipo descriptivas, que sólo describen
cómo crece un grupo determinado
de niños en un lugar y momento dados.3
Antes del lanzamiento internacional
de los nuevos estándares de crecimiento,
el Departamento de Nutrición de la OMS
decidió utilizar de forma preliminar esta
nueva herramienta con el fin de validar su
utilidad clínica para diagnosticar problemas
del crecimiento (desnutrición, sobrepeso
y obesidad) en poblaciones infantiles
con diferentes perfiles nutricionales: Argentina,
Islas Maldivas, Italia y Pakistán.4
En nuestro país, este estudio se realizó
en la ciudad de Rosario y fue coordinado
por la OMS, la Secretaría de Salud Pública
de la Municipalidad y el Centro Rosarino
de Estudios Perinatales (CREP). Este tipo
de proyecto reafirma la importancia de la
coordinación interinstitucional en la realización
de estudios destinados a mejorar
la calidad de atención y la salud de la
población.
OBJETIVOS
El objetivo principal de este artículo es describir las características del estudio que se realizó en la ciudad de Rosario con el fin de validar el uso clínico de los nuevos estándares de crecimiento y desarrollo de la OMS para niños/niñas de 0 a 5 años.
ACTIVIDADES PREPARATORIAS
Se realizaron las siguientes tareas y
actividades previas al inicio del estudio:
• traducción y adaptación del protocolo
general y de los formularios de recolección
de datos,
• selección del personal y Centros de
Salud de la red de atención municipal,
• formación de un Comité Local de Expertos
en nutrición, crecimiento y desarrollo
infantil, epidemiología, y salud
pública,
• organización de visitas con representantes
de la OMS a los Centros de
Salud participantes (Centros de Atención
Primaria y Hospitales Públicos),
• elaboración del consentimiento informado y
manual de operaciones,
• realización de talleres de trabajo con los médicos
pediatras involucrados en el estudio y el
Comité Local de Expertos,
• prueba piloto sobre el uso del formulario de
recolección de datos antropométricos (formulario
I),
• desarrollo del programa informático para el
ingreso y manejo de los datos recabados durante
el estudio.
MATERIALES Y MÉTODOS
Centros de Salud
Se seleccionaron cinco Centros de Atención Primaria y cuatro Hospitales Públicos, ubicados en diferentes distritos municipales de la ciudad de Rosario, para participar en el estudio (Figura 1). La selección se basó fundamentalmente en la localización del Centro de Salud, el número y la disponibilidad horaria de los médicos pediatras convocados a participar. La inclusión progresiva de nuevos centros se realizó con el fin de garantizar la incorporación de niños de todas las edades, particularmente recién nacidos y niños mayores de 4 años.
FIGURA 1. Centros de Salud de la Municipalidad de Rosario que participaron en la validación clínica de los nuevos estándares de crecimiento y desarrollo de la OMS
Población del estudio
Se incluyeron niños sanos, menores de 5 años,
que concurrían a los consultorios externos de los
Centros de Atención Primaria y de los Hospitales
Públicos participantes, desde enero a mayo del
2005 inclusive. Se consensuaron los siguientes criterios
locales de exclusión con el fin de facilitar la
incorporación de niños sanos: prematurez (≤ 37
semanas de gestación), malformaciones congénitas
mayores, cromosomopatías, enfermedades neurológicas,
endócrinas o metabólicas, deshidratación
y cualquier discapacidad física que interfiriera
con la toma de las mediciones antropométricas.
La obtención del consentimiento informado de
la madre, padre o tutor fue un requisito obligatorio
para participar en el estudio. Además, se solicitó la
colaboración de las madres de los niños incluidos
para medir peso y altura maternos.
Cálculo del tamaño muestral
Los Sistemas Municipales de Epidemiología y Estadísticas para la Salud dependientes de la Municipalidad de Rosario calcularon el tamaño de la muestra para este estudio. Se determinó la proporción de desnutridos en la población infantil de 0-5 años en base a la información correspondiente del Programa Materno Infantil y Nutrición (PROMIN) desarrollado en Centros de Salud municipales hasta el año 2001. Se calculó una prevalencia ponderada por edad que alcanzó el valor 0,15 (15%) y se reconocieron como intervalos de edad, los menores de 1 año, 1 año y 2-5 años respectivamente. Se aplicaron los siguientes criterios:
Equipo para mediciones antropométricas
Se utilizaron ocho balanzas electrónicas de tipo
UNISCALE para medir el peso del niño/a y su
madre. Esta balanza cuenta con una función de tara
que permite pesar de forma rápida y exacta a los
lactantes y niños más pequeños mientras son cargados
en los brazos de sus madres.1
Se construyeron localmente diez pediómetros y
ocho altímetros de madera para medir la longitud
corporal/talla del niño/a y de la madre, respectivamente.
La calibración del equipo de medición estuvo a
cargo del grupo de coordinación local. Se utilizaron
pesas de 5, 10 y 20 kilos para calibrar las
balanzas y varillas de 0,5, 1 y 1,5 metros para
calibrar el equipo de medición de la longitud corporal/
talla.
Referencia nacional de crecimiento
Se evaluó el crecimiento del niño/a según la
referencia nacional utilizada actualmente.5,6 La selección
y la interpretación de los gráficos de crecimiento
se basaron en las prácticas locales y en las
recomendaciones de las Guías para la Evaluación
del Crecimiento de la Sociedad Argentina de Pediatría.
7 Se utilizaron los siguientes gráficos de
crecimiento:
• Gráfico Nº 3 - Niñas (Nacimiento-6 años): Peso
para la edad.
• Gráfico Nº 4 - Niñas (Nacimiento-6 años): Longitud
corporal/estatura para la edad.
• Gráfico Nº 16 - Niños (Nacimiento-6 años): Peso
para la edad.
• Gráfico Nº 17 - Niños (Nacimiento-6 años): Longitud
corporal/estatura para la edad.
• Gráfico Nº 30 - Niñas (Nacimiento-6 años): Peso
para la edad con Clasificación de Gómez.
• Gráfico Nº 31 - Niños (Nacimiento-6 años): Peso
para la edad con Clasificación de Gómez.
• Gráfico Nº 32 - Niñas/Niños (1 a 6 años): Relación
peso/talla.
Nuevos estándares de crecimiento de la OMS
Se utilizaron dos conjuntos de tablas para cada uno de los siguientes indicadores del crecimiento según sexo y edad: peso para la edad, longitud corporal/talla para la edad y peso para la longitud corporal/talla alcanzados. En un juego de tablas, la edad se calculó en semanas (0-13) y, en el otro, se calculó en meses y años (desde 0 mes a 5 años). La clasificación del estado nutricional del niño/a utilizada según los nuevos estándares de crecimiento de la OMS se detalla en la Tabla 1.
TABLA 1. Clasificación nutricional basada en los nuevos estándares de crecimiento y desarrollo de la OMS
Formularios de recolección de datos
Se utilizaron tres formularios especialmente
diseñados para recabar los datos del estudio:
• Formulario I: Validación clínica. Se recolectó la
siguiente información general: fecha de la consulta,
número de historia clínica, nombre y apellido
del niño/a, sexo, fecha de nacimiento,
edad, impresión clínica del estado nutricional.
En la sección "Antropometría", se anotó el peso
y talla de la madre y del niño. La longitud
corporal en decúbito supino se midió sólo en los
menores de 24 meses. En la primera parte de la
sección "Crecimiento", se aplicaron las mediciones
de la longitud corporal/talla y peso del
niño/a en los gráficos de crecimiento de la referencia
nacional. Se utilizaron la clasificación de
Gómez (menores de 12 meses de edad) y de
Waterlow (mayores de 12 meses). En la segunda
parte de esta sección, se evaluó la situación nutricional
del niño/a según los nuevos estándares
de la OMS. En la última parte del cuestionario, se
evaluó el logro de seis hitos básicos del desarrollo
motor grueso en los niños menores de 2 años
(sentarse sin ayuda, gatear con manos y rodillas,
pararse con ayuda, caminar con ayuda,
pararse solo/a, caminar solo/a).
• Formulario II: Centros de Salud Municipales.
Mediante esta encuesta se recabó información
general sobre: tipo de centro de salud, población
infantil estimada que se atiende en ese
centro, personal asignado al control del crecimiento
infantil, equipamiento para medir peso
y talla, tipo de gráficos de referencia para monitorear
el crecimiento, forma de registro de los
datos antropométricos y del seguimiento de los
niños con malnutrición, protocolos para manejo
clínico de la desnutrición y sobrepeso infantil,
suplementación con vitaminas y minerales,
control de desarrollo y otros programas/actividades
(asesoramiento sobre VIH, vigilancia nutricional,
etc).
• Formulario III-A: Entrevista a la madre, padre o
tutor. A través de las preguntas de este cuestionario,
se recabó información sobre los motivos
de consulta, expectativas de la madre con respecto
a la visita pediátrica, y tipo de registro de
los datos antropométricos del niño/a que la
madre lleva a la consulta (carnet de salud del
niño, carnet perinatal, gráfico de curvas, anotador
o libreta, etc.).
• Formulario III-B: Observación de consulta pediátrica.
Se recabó información sobre las prácticas
de rutina (medición y registro del peso y
talla, evaluación del desarrollo motor), los temas
básicos del cuidado de los lactantes y niños
pequeños (esquema de vacunación, lactancia
materna, alimentación complementaria, etc.) y
las intervenciones para prevenir o tratar problemas
nutricionales.
MANEJO DE DATOS
El Área de Manejo y Análisis de Datos del CREP
desarrolló un software especialmente diseñado para
cubrir los requerimientos del procesamiento de
datos del estudio mediante Microsoft Access. Se
realizó un primer control visual de los formularios
para:
• corroborar la exactitud de los datos de filiación,
• detectar y resolver inconsistencias mayores y,
• supervisar la correcta aplicación e interpretación
de los datos antropométricos según las referencias
de crecimiento nacional e internacional.
El ingreso de datos fue realizado por dos personas
en forma independiente. La doble entrada de
los datos permitió detectar errores de tipeado. Con
el fin de lograr una mayor calidad de los datos, se
implementaron varios chequeos automáticos (integrados
al software) para recuperar información
faltante e identificar otras inconsistencias. Al finalizar
el estudio, la base de datos definitiva fue
enviada al Departamento de Nutrición de la OMS
para su manejo a nivel central.
COMENTARIOS
Los nuevos estándares internacionales de crecimiento
y desarrollo de la OMS difieren de cualquier
otro patrón de referencia existente ya que,
por primera vez, se cuenta con datos empíricos que
reflejan la manera en que debería crecer un niño
durante sus primeros 5 años de vida, independientemente
de su origen étnico. La validación clínica
de estos nuevos estándares es otro aspecto innovador en la construcción de este tipo de herramienta.3 La realización de este trabajo de campo permitió
coordinar un estudio de forma tripartita entre el
Departamento de Nutrición de la OMS, la Secretaría
de Salud Pública de la Municipalidad de Rosario
y el CREP. La participación y colaboración de
los profesionales de la salud de los distintos Centros
de Salud municipales fue un factor clave para
llevar adelante este estudio en la ciudad de Rosario.
El apoyo brindado por el Comité Local de
Expertos permitió contar con un valioso asesoramiento
interdisciplinario.
El denominador común entre las distintas partes
involucradas fue el trabajo en equipo, que no
sólo posibilitó alcanzar los objetivos del estudio
sino que, además, permitió resolver las dificultades
a partir de la discusión consensuada de estrategias
tendientes a solucionar los problemas. De este
modo, se implementaron otras alternativas de incorporación
como, por ejemplo, la invitación a
participar efectuada a madres y niños que concurrían
a los centros de salud por motivos diferentes
del control pediátrico de rutina, la incorporación
de nuevos centros de atención pediátrica, con el
compromiso de los profesionales de lograr una
capacitación adecuada en corto tiempo y la puesta
en marcha del estudio en un ámbito diferente al de
la consulta pediátrica, como el Centro de Vacunación
del Hospital de Niños V. J. Vilela.
En Rosario, luego de cinco meses de trabajo, se
recabaron datos antropométricos de 1.810 niños de
edad preescolar, se entrevistaron 700 madres y se
observaron 360 consultas pediátricas. El análisis de
estos datos contribuirá a la evaluación crítica de las
prácticas locales destinadas a la promoción del
crecimiento y desarrollo infantil, y a la optimización
del uso de los recursos disponibles para mejorar el
estado nutricional de los niños más pequeños.
A nivel internacional, el uso de esta nueva herramienta
debiera estimular el replanteo de las
políticas de salud pública y normas sobre control
del crecimiento del niño durante los primeros años
de la vida hacia un modelo de atención más integral
que incluya:
• promoción de la lactancia materna,
• introducción oportuna de alimentos complementarios,
• consejería nutricional,
• detección precoz y manejo oportuno de la desnutrición,
el sobrepeso y la obesidad,
• monitoreo de la efectividad de las intervenciones
sanitarias destinadas a prevenir y tratar los
problemas del crecimiento y desarrollo,
• manejo apropiado de las infecciones.
Agradecimientos
Departamento de Nutrición de la OMS: de Onis M, Onyango A; UNICEF Argentina: Morasso MC; Grupo Consultivo Local: Aronna A, Fain H, Krupitzki S, Moyano C, Orellano A; Equipo de observación: Ferro M, Vivas N, Zanello S; Centro Rosarino de Estudios Perinatales: Carroli G, Burgueño F, Cavallera M, Giordano D, Isern M, Zanello R; Centros de Salud de Atención Primaria de la Municipalidad de Rosario: 20 de Junio: Delgado Pastor R, Fontana L; Eva Duarte: Binner C, Juan RA; Las Flores: Constanzo C, Ferocci S; Luis Pasteur: Cabrera AM; Santa Lucía: Ares C, Capiello MG, Montaner A; Salvador Mazza: Contreras S I; Hospitales Públicos de la Municipalidad de Rosario: Hospital de Niños V. J. Vilela: García M, Ruiz M, Villanova N, Uboldi A, Servicio de Consultorios Externos y de Vacunación; J. B. Alberdi: Di Benedetto M, Marcos M, Roldán D, Schoeler AM, Zago G; Maternidad Martin: Chaqui G; Roque Sáenz Peña: Alvarez M, Lischtiz O, Scuizzato M, Sneider C, Voissard E, Zcerevin M.
1. de Onis M, Garza C, Victora CG, Bhan MK, Norum K. The WHO Multicentre growth reference study (MGRS): Rationale, planning and implementation. Food Nutr Bull 2004; 25(Suppl):1-89.
2. WHO Multicentre Growth Reference Study Group. Assessment of differences in linear growth among populations in the WHO Multicentre Growth Reference Study. Acta Paediatr 2006; (Suppl 450):56-65.
3. de Onis M. Crecimiento en niños amamantados. Nuevas gráficas de crecimiento de la Organización Mundial de la Salud basadas en niños amamantados. PRONAP 2005; 2:133-140.
4. Onyango AW, de Onis M, Caroli M, Shah U, Sguassero Y, Redondo N, Carroli B. Field testing of the WHO child growth standards in four countries. J Nutr 2006 (en prensa).
5. Lejarraga H, Orfila G. Estándares de peso y estatura para niñas y niños argentinos desde el nacimiento hasta la madurez. Arch Argent Pediatr 1987; 85:209-222.
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7. Comité Nacional de Crecimiento y Desarrollo. Guías para la evaluación del crecimiento (2da edición), Buenos Aires, Sociedad Argentina de Pediatría, 2001.