PEDIATRÍA PRÁCTICA
Otitis media aguda: algunos aspectos de su diagnóstico y tratamiento
Dres. Raúl E. Cervio* y Hugo E. Maccarone**
* Servicio de
Otorrinolaringología
del Hospital "Dr.
Pedro de Elizalde" de Buenos Aires.
** Departamento de
Pediatría del Hospital
Italiano de Buenos
Aires, Sección
Ambulatorio.
Servicio de Clínica.
Correspondencia: Dr. Hugo E. Maccarone. hugo.maccarone@ hospitalitaliano.org.ar
Palabras clave: Otitis media aguda; Otitis media: Diagnóstico; Otitis media: Tratamiento; Otitis media: Prevención.
Key words: Acute otitis media; Diagnosis; Otitis media: Treatment; Otitis media: Prevention.
En su obra de 1897, The Disease of
Infancy and Childhood, Emmett Holt describía
a la otitis media aguda (OMA) como
una afección muy común, asociada al invierno
y a la disfunción de la trompa de
Eustaquio, que tendía a recurrir, resultaba
una complicación del sarampión, la
escarlatina y la coqueluche o las paperas
en el 43% de los casos y que sólo en el 29%
de ellos se asociaba con catarros simples.1
A pesar de la notoria disminución del
sarampión, la coqueluche y las paperas y
de la menor virulencia actual de la escarlatina,
la incidencia de OMA aumentó
significativamente en los más de cien
años transcurridos desde esa publicación.
Seguramente, la alta socialización
de los niños a edades más tempranas
(concurrencia a jardines maternales o de
infantes), con su consecuente aumento
de infecciones virales, contribuyó a este
incremento.
La mayor incidencia de OMA ocurre
en los primeros dos años de edad, disminuye
hacia los tres años, se mantiene
más o menos constante entre los 3-6 años
y luego declina gradualmente hasta los
12 años, cuando llega al 2%, la incidencia
del adulto. La recurrencia también es
muy frecuente; antes de los tres años, un
tercio de los niños ya tuvo tres o más
OMA (Gráfico 1).
GRÁFICO 1. Incidencia de otitis media aguda
Como sobre esta patología aparecen frecuentemente actualizaciones en diversas publicaciones pediátricas, en este artículo nos referiremos a ciertos aspectos de ella, en especial, aquellos no abordados por dichas publicaciones y que son de relevancia práctica.
FACTORES DE RIESGO
Se observa una mayor incidencia de
OMA asociada a múltiples variables: sexo
masculino, poblaciones especiales (esquimales,
aborígenes australianos), otoño,
invierno y primavera, antecedentes familiares
positivos de OMA recurrente
(padres, hermanos), alimentación con biberón
(el amamantamiento, por el contrario
es protector), uso de chupete (sobre
todo si el niño concurre a guardería),
asistencia a guardería, factores socio-económicos
(hacinamiento, pobreza, bajo nivel
cultural), precocidad del primer episodio,
desnutrición, factores ambientales
(tabaquismo, sahumerios, braseros),
anomalías craneofaciales, fisura palatina
(incluida la submucosa), condiciones
desfavorables en el embarazo (adicción a
drogas, baja edad materna, desnutrición
materna, prematurez, etc.), factores inmunoalérgicos
(inmunodeficiencias congénitas
o adquiridas, rinitis alérgica), reflujo
gastroesofágico o deglución disfuncional,
síndrome de Down.
De estos factores, los más importantes
son la edad, la época del año, los factores
socioeconómicos y la convivencia con gran
cantidad de niños (en el hogar o en guardería).
Varios de estos factores son
inmodificables (estación del año, etnia,
genéticos, sexo), pero algunos son corregibles;
sin embargo, es frecuente que el
pediatra no interrogue sobre ellos o no los
busque especialmente en el examen físico.
Abordaremos sólo los factores de riesgo
más importantes.
Factores ambientales: Los principales
son el tabaquismo pasivo, los braseros y
los sahumerios. Es común que no se interrogue sobre estos factores, pero lo más destacable
es que pocas veces se toma una conducta activa
para evitarlos, aún entre quienes indagaron sobre
su ocurrencia. Cuando los convivientes no puedan
dejar de fumar, se debe recomendar que fumen
fuera de la casa, incluso cuando el niño no está
presente, pues el humo persiste por varias horas y
filtra por cualquier abertura mínima.
Otro factor ambiental que puede influir es el
aire seco, que contribuye a disminuir la viscosidad
del moco y por ende al aumento de la disfunción
tubárica. Si existe calefacción, puede colocarse delante
de la fuente de calor un toallón mojado en un
recipiente, para mantener la humedad ambiente
con la misma energía que produce el calor. Este
método redunda en un ahorro económico y, además,
está exento del peligro de accidentes por
quemaduras, como podría ocurrir si se coloca un
recipiente con agua.
Alimentación: Si existen antecedentes familiares
de OMA (padres, hermanos), el pediatra puede
utilizar este dato como un factor adicional para
estimular el amamantamiento prolongado. En caso
de alimentación con biberón se debe indicar que no
es conveniente darlo en posición horizontal y recomendar
que el biberón tenga una buena entrada de
aire pues de lo contrario genera una presión negativa
en la tetina que se transmite, a su vez, al oído
medio cuando el niño succiona. Esta presión negativa
en el oído favorece la instalación de una OMA
u otitis media con efusión (OME).3 La presión positiva
en la nasofaringe, por sonarse la nariz, llorar,
deglutir con obstrucción nasal o zambullirse, favorece,
junto con la presión negativa en el oído medio,
la aspiración de gérmenes hacia éste.4
El uso de biberón y del chupete aumenta la
incidencia de OMA, sobre todo si el niño asiste a
guardería; por lo tanto, ante esta circunstancia, es
recomendable suprimir ambos elementos, en especial,
si el niño es mayor de 12 meses.
Desnutrición: Es común que los niños desnutridos,
además de padecer OMA más frecuentemente,
presenten una mayor incidencia de complicaciones.
Por otra parte, dada la escasa respuesta
inflamatoria de estos niños, los episodios
suelen ser menos sintomáticos y con signos más
imprecisos, ya que el tímpano puede no presentar
cambios importantes en su color y brillo (aun sin
OMA puede estar opaco), por lo cual el diagnóstico
es más difícil.
Guarderías: La asistencia a guarderías incrementa
significativamente las infecciones virales
de la vía aérea que son el paso previo a desarrollar
una OMA. Por otra parte, también aumenta la
colonización de bacterias de la vía aérea superior,
sobre todo del neumococo resistente;8 esto debe
ser especialmente tenido en cuenta al indicar el
tratamiento de OMA.
Se ha observado que si el número de niños en la
sala es de cinco o menos, los episodios de OMA no
se incrementan en forma significativa. Si bien no es
habitual que existan guarderías con esa cantidad de
niños por sala, el tema debe conversarse con los
padres, para evaluar la posibilidad de que envíen a
su hijo a una institución con reducido número de
niños o que quede al cuidado una persona en su casa.
Fisura palatina: Actualmente se acepta que la
fisura del paladar no siempre provoca incremento
de OMA o de OME como se afirmaba hasta hace
unos años, pero es evidente que los niños fisurados
presentan mayor incidencia de patología ótica. En
todo niño con OMA recurrente es menester buscar
siempre signos de fisura submucosa u oculta, pues
es muy común que no tenga diagnóstico. La fisura
abierta seguramente se diagnosticará en el período
neonatal. En 1954, Calman describió la clásica triada
de la fisura submucosa de paladar, que consiste en
úvula bífida, diastasis de músculos palatinos y
muesca en el borde posterior del paladar duro;4 a
veces, puede ser difícil detectar la diastasis y la
muesca, pero observar la úvula es relativamente
sencillo y al alcance del pediatra; sin embargo, es
muy frecuente que pase inadvertida. En 1985,
Shprintzen y col., publicaron una investigación en
la cual realizaron rinofaringoscopía en todos los
niños con úvula bífida y hallaron fisura submucosa
oculta en el 92% de los casos.4,5 Por lo tanto, recomendamos observar siempre la úvula y, en el caso
de ser bífida, descartar fisura submucosa por rinofaringoscopía
o por estudio de la deglución (casi
todos los niños con fisura submucosa tienen incompetencia
velofaríngea).
Factores socioeconómicos: Los niños de familias
con bajo nivel socioeconómico, por el hacinamiento,
la alimentación escasa e inadecuada, las
inmunizaciones incompletas y otros factores, no
sólo presentan mayor incidencia de OMA, sino
también de otras enfermedades infectocontagiosas.
Por su condición social, también tienen menos
acceso a la consulta médica; por lo tanto, como la
mayoría de las OMA curan espontáneamente, es
común que estos niños no tengan un correcto diagnóstico
y aparenten tener menos episodios que los
que realmente padecieron. Muchas veces se contabilizan
sólo los episodios con supuración, el único
signo visible por los padres, y con frecuencia son
tratados con medicaciones caseras que pueden ser
nocivas para el oído medio. Por lo tanto, en estos
niños, recomendamos aprovechar cualquier consulta,
aunque no sea específicamente por problemas
óticos, para realizar un buen examen del tímpano,
en búsqueda de secuelas o patología ótica
silenciosa, como la OME o la retracción timpánica.
Precocidad del primer episodio: Con un primer
episodio de OMA antes del año de edad, y
mucho más si se produce antes de los 6 meses, las
probabilidades de OMA recurrente son mayores.
Cabe señalar que la incidencia en recién nacidos
probablemente sea mayor que la que se diagnostica.
Como en este grupo etario todo caso febril se
suele internar y tratar con antibióticos hasta tener
los resultados de los cultivos, si existe una OMA no
diagnosticada, el niño recibirá antimicrobianos
durante unos cinco días, tiempo en el cual puede
resolverse su OMA. La otoscopía en un recién
nacido es muy dificultosa por las características del
conducto auditivo externo, presencia de unto o
secreciones y mayor oblicuidad del tímpano, por lo
que es excepcional que se diagnostique OMA. En
un trabajo realizado en Israel, donde se realizó
paracentesis con cultivo a todos los recién nacidos
con fiebre, se hallaron gérmenes en oído medio en
alrededor del 30% de los niños.6
Factores inmunológicos: La hipogammaglobulinemia
fisiológica de los lactantes es uno de los
factores que influyen en la mayor incidencia de
OMA en este grupo etario. Las inmunodeficiencias
congénitas o adquiridas (quimioterapia, inmunosupresión
por transplante, etc.) aumentan la incidencia
y las complicaciones, pero también lo hacen
otras patologías, como neumonía, meningitis, etc.;
por lo tanto, las inmunodeficiencias se investigarán
sólo en caso de que la recurrencia sea de OMA
(complicada) y también de otras patologías.
La rinitis alérgica favorece la patología ótica,
pero se suele observar en edades en que las otitis
medias son poco frecuentes.
Síndrome de Down: Además de sus problemas
inmunológicos, los niños con síndrome de Down
presentan una alteración del macizo facial medio,
lo que favorece las infecciones del oído.7 La mayor
incidencia de OMA y OME puede producir hipoacusia,
con lo que puede incrementarse su déficit
cognitivo. Es por lo tanto necesario hacer con
frecuencia un buen examen otoscópico a estos niños
y evaluar su audición periódicamente.
FISIOPATOGENIA
Existe acuerdo en que el principal factor etiopatogénico
de la OMA es la disfunción tubárica, sugerida
por Politzer ya en 18604 y ocasionada por una
infección viral de la vía aérea superior. Esto provoca
una presión negativa en el oído medio que favorece
la aspiración de gérmenes de la nasofaringe y consecuentemente
la infección bacteriana. La importancia
de este factor es evidente, pero es probable que
no sea el único, sobre todo si se tiene en cuenta que
la trompa de Eustaquio permanece abierta normalmente
unos 4 minutos en las 24 h, lo que induce a
pensar en otros factores que favorezcan la OMA,
especialmente en el caso de recurrencias.
Dada la edad en que su incidencia es mayor,
es probable que influyan también factores inmunológicos
y, tal vez, de la mucosa del oído medio
o de las cilias.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Resaltaremos sólo algunos aspectos de la OMA,
como la fiebre, el dolor y el vértigo.
Fiebre: Aproximadamente el 50% de las OMA
son afebriles; es rara la temperatura mayor a 40 ºC,
salvo que haya bacteriemia o complicaciones.4
Como la infección del oído es precedida por un
catarro viral, éste puede ser la causa de la elevación
térmica y no la otitis; por lo tanto, la fiebre es
poco específica para considerarla en el diagnóstico
de OMA.
Dolor: Es el síntoma responsable de la mayor
cantidad de diagnósticos erróneos de OMA. El
niño puede manifestar "dolor de oído" por otras
patologías que afecten los nervios glosofaríngeo,
vago, auricular mayor u occipital menor. En el
caso de los lactantes, en que el dolor debe ser
reconocido por los padres o el pediatra, el diagnóstico
inadecuado se incrementa, pues a las cau
sas antes mencionadas se agrega la impaciencia
familiar o del pediatra, por efectuar un diagnóstico
ante un niño quejoso.
En la Tabla 1 se reproducen las causas de dolor
referido al oído en otras patologías.
De todas las causas señaladas en la Tabla 1,
resaltamos la referida a la articulación témporomandibular
por bruxismo o maloclusión dental.
La disfunción de esta articulación es más frecuente
de lo que se diagnostica; muchas veces se confunde
con OMA recurrente o fracaso del tratamiento
y ello motiva cambios sucesivos de antibióticos
por que se continúa interpretando erróneamente
como "dolor de oído". Esto es más
frecuente cuando el niño tiene de base una OME,
por lo que la otoscopía muestra un tímpano con
poco brillo y sin transparencia, con lo cual se
incrementa el error diagnóstico.
TABLA 1. Causas de dolor referido al oído
Vértigo: El vértigo es infrecuente en niños, pero la causa más común de este síntoma es la otitis media o la disfunción de la trompa de Eustaquio, aún sin laberintitis. Es más común en caso de unilateralidad del proceso ótico, pues si se afectan ambos laberintos no se evidencia el desequilibrio.4 Es probable que el vértigo sea más frecuente de lo que se diagnostica, dado que muchas OMA se producen en lactantes que no deambulan y el síntoma pasa desapercibido.
DIAGNÓSTICO
Recientemente se publicó la Guía para Diagnóstico
y Tratamiento de la OMA, consensuada entre
la Academia Estadounidense de Pediatría y la Academia
Estadounidense de Medicina Familiar, con
el aporte de expertos en otorrinolaringología,
epidemiología y enfermedades infecciosas.
En ella, se indica que: "El diagnóstico de OMA
requiere:
1. Comienzo de signos y síntomas de inflamación
de oído medio, reciente y abrupto, con efusión
en oído medio.
2. La efusión en oído medio es indicada por alguno
de los siguientes signos:
a. abombamiento de la membrana timpánica,
b. disminución o ausencia de la movilidad
timpánica,
c. nivel hidroaéreo detrás de la membrana
timpánica,
d. otorrea.
3. Inflamación del oído medio indicada por alguno
de los siguientes signos o síntomas:
a. claro eritema de la membrana timpánica,
b. otalgia (molestia claramente referible al (los)
oído (s) que afecta la actividad normal o el
sueño)".8
Los otorrinolaringólogos están más entrenados
que los pediatras para ver tímpanos y además
tienen, en general, acceso a la otomicroscopía, que
facilita el diagnóstico. El pediatra, al no contar con
microscopio, debería utilizar la otoscopía neumática
para determinar la movilidad del tímpano, lo
cual facilita mucho el diagnóstico de efusión en
oído medio. La membrana timpánica puede verse
congestiva por un simple catarro de vías aéreas
superiores o por el llanto, pero si existe movilidad
normal se descarta la efusión, condición esencial
para el diagnóstico de OMA.
Respecto de la otoscopía estática y en manos
expertas, la otoscopía neumática aumenta la certeza
del diagnóstico de efusión en oído medio en un
15%.9 La Guía de la Academia Estadounidense de
Pediatría antes citada también remarca la importancia
de este procedimiento e insiste en que el
pediatra clínico realice un buen entrenamiento y
capacitación.8
Fuera de la otoscopía neumática, los otros elementos
con los que puede diagnosticarse efusión
en oído medio son la timpanometría y la reflectometría
acústica (la paracentesis se descarta por ser
un método cuyo instrumental y práctica no están al
alcance del pediatra); para realizar estas técnicas se
debe derivar al paciente a fonoaudiología o un
centro especializado. Esto a veces puede demorar
el diagnóstico y aumentar asimismo el costo de la
atención, por lo que su empleo en nuestro medio es
escaso en OMA (no así en OME).
TRATAMIENTO
Recomendamos releer el excelente artículo de
Andrés Sibbald sobre OMA en la era de multirresistencia
bacteriana, ya que sigue teniendo vigencia.
11 Aquí nos referiremos sólo a algunos aspectos.
Antibióticos: La amoxicilina sigue siendo el antibiótico
de elección para OMA, por su eficacia, escasa
toxicidad y bajo costo. Se puede utilizar con intervalos
de 12 h, que facilitan el cumplimiento del tratamiento,
a una dosis de 80 mg/kg/día. En caso de
sospechar etiología por neumococo resistente a penicilina
(concurrencia a jardín o guardería, hermanos
escolarizados o toma previa de antibiótico,13 aumentar
la dosis de amoxicilina a 100-110 mg/kg/día. Si
no hay respuesta favorable a las 48-72 h, persistencia
del dolor, fiebre u otorrea (el aspecto del tímpano no
cambia en ese lapso aunque el tratamiento sea efectivo),
indicar amoxicilina-clavulánico a 90 mg/kg/
día de amoxicilina.8 Otra opción de segunda línea es
la cefuroxima; cuyo inconveniente es su costo elevado
y su sabor poco agradable.
Respecto a los macrólidos, Leiberman y Dagan
mostraron que su resultado es idéntico al del placebo,
pues actúan intracelularmente. En el caso de la
OMA, el antibiótico debe concentrarse en la efusión
del oído medio, fenómeno que no ocurre con
los macrólidos.12,13
En un reciente trabajo multicéntrico que comparó
amoxicilina-clavulánico (en proporción 14/
1) con azitromicina en OMA bacteriana, se observó
una significativa mayor efectividad, clínica y
bacteriológica, para el primero.14 Al momento de
redactar este trabajo, no existe en la Argentina la
relación 14/1 de amoxicilina-clavulánico, pero
puede obtenerse agregando amoxicilina sola a la
combinación existente de 7/1. La proporción 14/
1 conserva la misma eficacia que la 7/1, pero con
muchos menos efectos secundarios debidos al
clavulánico.
La ceftriaxona, ubicada por algunos en segunda
línea y por otros en tercera línea, sólo debería reservarse
para OMA con complicaciones y no emplearse
en OMA simple, a fin de no utilizar en exceso un
antibiótico cuya resistencia puede aumentar y que
resulta útil en patologías más graves. En OMA no
complicada la ceftriaxona se justificaría en caso de
fracaso de la amoxicilina-clavulánico o de la cefuroxima,
lo cual es poco habitual.
Observación: Hace ya casi 25 años que en los
países del norte de Europa la OMA se trata sólo con
analgésicos, sin antibióticos, y no se han incrementado
las complicaciones. Esta opción terapéutica
tiene actualmente mayor consenso y podría contribuir
a la disminución de la resistencia bacteriana.
Rosenfeld propone un esquema para unificar criterios
con respecto a esta posibilidad,15 avalado en la
reciente Guía de la Academia Estadounidense de
Pediatría8 y que se muestra en la Tabla 2.
TABLA 2. Guía de práctica clínica en otitis media aguda: tratamiento*
Si se optase por observación (analgésicos solamente),
deberá administrarse antibiótico si los síntomas
persisten o empeoran en las próximas 48-72 h.
La opción observación puede emplearse si, además
de lo señalado en la Tabla 2, se cumple lo siguiente:
1) familia con buen nivel de alarma; 2) posibilidad
de seguimiento cercano; 3) ausencia de factores de
riesgo agregados (desnutrición, síndrome de Down,
inmunodeficiencias, etc.).
Corticoides: Su indicación en OMA es muy
discutida; pensamos que sólo podría indicarse un
tratamiento de 1 o 2 dosis, por vía oral, en caso de
otalgia intensa que no cede con los analgésicos
habituales.
Descongestivos/Antihistamínicos: Numerosos
trabajos muestran que los antihistamínicos no sólo
no favorecen, sino que pueden influir negativamente
en la resolución de la OMA; su efecto atropínico
ocasiona sequedad de las secreciones mucosas lo
cual aumenta la disfunción tubárica. En nuestro
país, todos los descongestivos en jarabe o gotas que
existen en plaza contienen antihistamínicos. Sin
embargo es muy frecuente observar niños tratados
con descongestivos, que a veces reciben otro
antihistamínico, o "jarabes para la tos" que contienen
estas drogas. Los antihistamínicos sólo están
indicados en casos de rinitis alérgica concomitante.
Paracentesis/Miringotomía: Tiene indicación,
como terapéutica, en:
1. Complicaciones (mastoiditis, parálisis facial,
laberintitis, meningitis, etc.).
2. Otalgia intensa que persiste a las 48 h de tratamiento
clínico correcto.
Tratamiento local: Si el tímpano está intacto, las
gotas óticas no tienen indicación alguna. Si existe
perforación timpánica, producida en el episodio
actual de OMA o anteriormente o si existe un tubo
de timpanostomía puede utilizarse tratamiento
local con gotas antibióticas, sobre todo en el segundo
caso, ya que cuando la perforación es producto
de la OMA suele cerrarse en 48-72 h si responde al
tratamiento y, por lo tanto, no tendría indicación el
antibiótico local.
Recordemos que, en caso de perforación crónica
o de que exista colocado un tubo de timpanostomía,
la infección al oído medio puede llegar desde
la nasofaringe por la trompa de Eustaquio o, mucho
más frecuentemente, del conducto auditivo
externo por la perforación o el tubo; por lo tanto, a
los gérmenes habituales de OMA debemos sumar Pseudomonas aeruginosa y Staphylococcus aureus. En
la otitis media crónica supurada (con perforación
previa) más del 50% es provocada por Pseudomonas, el 20% por estafilococo y sólo aproximadamente
el 15% por neumococo, Haemophilus influenzae y Moraxella catarrhalis sumados.16 Por ello, en estos
casos, como no se recomienda el uso de ciprofloxacina
oral en niños, es aconsejable el tratamiento con
amoxicilina-clavulánico oral más gotas con ofloxacina.
Esta combinación de antibióticos por vía general
y local tiene mejor resultado que el tratamiento
local exclusivo.
No deben utilizarse gotas con polimixina B,
neomicina, gentamicina o tobramicina, por su potencial
ototoxicidad. La ofloxacina es la droga aceptada
por la FDA en caso de perforación timpánica;
la ciprofloxacina combinada con corticoides también
fue aprobada por dicho organismo, pero sólo
para otitis externa.16 Cabe señalar que el tratamiento
local sólo es efectivo cuando se extrae previamente
el contenido purulento del conducto auditivo
externo, mediante pequeños hisopos o, mejor
aún, por aspiración; en caso contrario, las gotas no
penetran en el oído medio.
PREVENCIÓN
Quimioprofilaxis: Con la profilaxis antibiótica
a media dosis se evitan 0,11 episodios por paciente
por mes, o sea que, para prevenir un solo episodio
de OMA se requiere dar profilaxis a un niño por
nueve meses o tratar a nueve niños durante un
mes.17,18 Por ello, ya prácticamente se la ha abandonado
como estrategia en la OMA recurrente, sólo
estaría indicada en circunstancias muy especiales
(niños con complicaciones frecuentes y convulsiones
febriles repetidas).
Inmunizaciones: Antigripal: puede reducir los
episodios de OMA en niños que concurren a guardería
entre un 30% y un 36%,19,20 tanto en su forma
inyectable como intranasal (esta última no se comercializa
aún en la Argentina). Sin embargo, en la
mayoría de los estudios de investigación se incluyó
niños mayores de 2 años; en menores de esta edad,
la vacuna antigripal por virus muertos no mostró
eficacia para evitar la OMA.8
Antineumocócica: La vacuna conjugada es eficaz
para prevenir OMA por los serotipos incluidos
en la vacuna; sin embargo, la incidencia global de OMA se reduce en 6%, pues aumenta la
incidencia por los otros gérmenes.2,8,20 Dado que
en nuestro país existen algunos serotipos frecuentes
en OMA que no se hallan incluidos en la
vacuna, es probable que ese beneficio sea menor al
6% en nuestros niños.
Por lo antedicho, creemos que en nuestro medio,
y teniendo en cuenta el costo de la vacuna
antineumocócica, sólo se debería utilizar en casos
muy específicos, pero no se justifica su aplicación
generalizada para los niños con OMA recurrente.
Cada pediatra considerará la posibilidad de usar
estas vacunas en casos individuales.
Agradecimiento
Los autores agradecen la colaboración de la Dra. Mariana L. Juchli en la confección de gráficos y tablas.
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