SUBCOMISIONES Y COMITÉS
II Consenso de Reanimación Cardiopulmonar Pediátrica 2006. 3ra parte
Comité Nacional de Terapia Intensiva.* Programa de Emergencias y Reanimación Avanzada (ERA)
* Miembros redactores: Dres. Rodolfo P. Moreno, Daniel Rufach, C. Gustavo Caprotta, Silvia Santos
y Juan Carlos Vassallo.
Participantes en la redacción: Dres. Santiago Ayala Torales, Mabel Berrueta, Ana Carola Blanco,
Sandra Cagnasia, Claudia Curi, Sergio García, Cristian García Roig, Claudia González, Roxana Jaén,
Roberto Jabornisky, Sandra Maiorana, Susana Maldonado, Alicia Michelini, Cristina Pereiro, Susana Pérez,
Carla Prudencio, Silvia Saenz, Marian Sarli, Sandra Tirado y José Torres.
Lugar de realización del trabajo: Programa de Emergencias y Reanimación Avanzada (ERA),
Comité Nacional de Terapia Intensiva, Sociedad Argentina de Pediatría.
Correspondencia: Dr. Rodolfo P. Moreno. morenopablorod@hotmail.com
6. ALTERACIONES DEL RITMO CARDÍACO
6.1. Generalidades
El monitoreo electrocardiográfico de
todo paciente críticamente enfermo debería
realizarse en forma continua aunque los
eventos cardíacos primarios son inusuales
en la edad pediátrica. En los niños, las
arritmias se deben más frecuentemente a
hipoxemia, acidosis e hipotensión, razón
por la cual es menester primero dirigir la
atención a establecer el A-B-C correctamente.
En pediatría una alteración del ritmo
debe tratarse como una emergencia sólo si
compromete el gasto cardíaco o existe la
posibilidad de colapso circulatorio. En ese
contexto de emergencias, la gran mayoría
de las arritmias asociadas a colapso hemodinámico
pueden clasificarse según su efecto
sobre los pulsos:
• Pulso rápido= taquiarritmias.
• Pulso lento= bradiarritmia.
• Pulso ausente= paro sin pulso.
Los ritmos rápidos son la taquicardia
sinusal (TS), la taquicardia supraventricular
(TSV) y la taquicardia ventricular
(TV). Los ritmos lentos asociados con inestabilidad
cardiovascular son secundarios
a hipoxia y acidosis o por un bloqueo
AV. La ausencia de pulso se asocia con asistolia, fibrilación ventricular (FV),
taquicardia ventricular sin pulso y actividad
eléctrica sin pulso (AESP).
Las bradiarritmias asociadas a hipoxemia
son el ritmo previo al paro más común
en niños y lactantes. Ventilación,
oxigenación y compresiones cardíacas
deben indicarse con FC < a 60 latidos por
minuto, y la adrenalina es el principal
soporte farmacológico.
6.2. Desfibriladores
Los desfibriladores pueden ser manuales
(DEM) o automáticos (DEA), con
formas de ondas monofásica o bifásica.
Las instituciones que tratan a niños con
riesgos de arritmias y PCR (es decir, hospitales,
servicios de emergencias) deberían,
idealmente contar con DEA capaces
de ajustar la dosis para los niños. Muchos
de los parámetros del DEA se programan
automáticamente.
Cuando se usa un desfibrilador manual
deberían tenerse en cuenta los siguientes
elementos:
Tamaño de las paletas
Se deben usar las paletas o electrodos
autoadherentes más grandes que puedan
colocarse en la pared torácica sin tocarse
entre sí (dejando al menos 3 cm entre
ambas paletas). Las paletas de tamaño
adulto (8-10 cm) son mejores para niños
de más de 10 kg o mayores de 1 año y las
de tamaño infantil, para niños con peso
menor a 10 kg.
Interfaz
La interfaz entre el electrodo y la pared torácica
puede ser gel o crema de electrodos o de desfibrilador.
No se debe usar gel de ecografía ni paletas
desprovistas de interfaz.
Posición de las paletas
Se deben colocar sobre el hemitórax superior
derecho y la punta del corazón (hacia la izquierda
de la tetilla sobre las costillas inferiores izquierdas).
Como alernativa se puede colocar un electrodo
anterior ligeramente a la izquierda del esternón
y otro posterior, interescapular, sobre la parte superior
de la espalda (Fotografía 1).
FOTOGRAFÍA 1. Desfibrilación: posición de las paletas
Dosis de energía
Se desconocen la menor dosis efectiva para la
desfibrilación y el límite superior para una desfibrilación
segura. Dosis de más de 4 J/kg (hasta 9 J/
kg) han desfibrilado efectivamente niños y se han
probado en modelos animales. El shock bifásico
parece ser al menos tan efectivo como el monofásico
y menos dañino. Con un DEM (bifásico o monofásico)
se debe usar una dosis de 2 J/kg para el
primer intento (Clase II a) y 4 J/kg para los intentos
subsiguientes (Clase indeterminada).
DEA: muchos DEA pueden detectar precisamente
la FV en niños de todas las edades y diferenciar
ritmos para descarga o no descarga con un alto
grado de sensibilidad y especificidad. Hay datos
sobre la seguridad y efectividad de utilizar DEA en
niños de 1 a 8 años de edad, pero los datos para
realizar una recomendación en menores de 1 año
(Clase indeterminada) son insuficientes. Cuando
se usa un DEA en un niño de entre 1 y 8 años se debe
utilizar un sistema de atenuación pediátrico, el
cual disminuye la energía entregada a dosis apropiadas
para niños (Clase II b). Si no se cuenta con un
DEA equipado con atenuador pediátrico se debe
usar un DEA estándar, preferiblemente uno con
sensibilidad y especificidad en ritmos para descarga
pediátricos.
Los reanimadores deben realizar masaje cardíaco
externo después de haber chequeado el ritmo
cardíaco (cuando es posible) mientras se carga el
desfibrilador.
6.3. Alteraciones del ritmo cardíaco y utilización de algoritmos
Paro sin pulso
Las acciones fundamentales de la presente parte
se resumen en el Algoritmo 1.
ALGORITMO 1. Paro sin pulso
• Si la víctima no reacciona, iniciar de inmediato
RCP y enviar por un desfibrilador (DEM o DEA).
• Recordar que la asistolia y la bradicardia con un
complejo QRS ancho son más comunes en el
paro cardíaco por asfixia. La fibrilación ventricular
(FV) y la actividad eléctrica sin pulso
(AESP) son menos comunes y es más probable
observarlas en niños con paro súbito.
• Si se está usando un monitor ECG, determinar el
ritmo; si se está empleando un DEA, el aparato
dirá si el ritmo es para descarga (es decir, FV o
TV rápida) aunque no indica cuál es.
• FV o taquicardia ventricular (TV) sin pulso
(ritmo para descarga): Se produce una FV en 5%-15% de todas las víctimas pediátricas de PCR extrahospitalario y hasta
el 20% dentro del hospital. La incidencia aumenta
con la edad. La desfibrilación es el tratamiento
definitivo para una FV (Clase I) con un índice
general de sobrevida de 17% a 20%; en los adultos
la posibilidad de sobrevida baja de 7%-10% por
cada minuto de PCR sin RCP y desfibrilación. La
disminución de sobrevida es más gradual cuando
se realiza RCP precozmente.
Secuencia de desfibrilación
• Intentar la desfibrilación inmediatamente.
Cuanto antes se realice mayor será la probabilidad
de éxito.
• Proveer RCP hasta que el desfibrilador esté listo
para dar una descarga y reiniciar RCP, empezando
por las compresiones torácicas, inmediatamente
luego de dar la descarga.
• Minimizar las interrupciones en las compresiones
torácicas. Idealmente, las compresiones
torácicas deberían ser interrumpidas sólo por
las ventilaciones (hasta que se obtenga una vía
aérea avanzada), el chequeo del ritmo y la administración
de la descarga.
• Dar una descarga (2 J/kg) tan rápido como sea
posible e inmediatamente reiniciar RCP, empezando
por las compresiones. Los desfibriladores
bifásicos tienen una tasa de éxito con la primera
descarga superior al 90%. Si la descarga falla en
eliminar la FV, el beneficio adicional de otra
descarga es bajo, y es probable que sea más
eficaz reiniciar la RCP.
• Continuar RCP por aproximadamente 10 ciclos
(cerca de 2 minutos) y chequear el ritmo. Si se
dispone de monitoreo continuo, esta secuencia
puede ser modificada a discreción del médico.
• Si persiste un ritmo para descarga administrar
una descarga de 4 J/kg y reiniciar compresiones
inmediatamente. Dar una dosis de adrenalina.
La droga debe ser administrada tan rápido
como sea posible luego de chequear el ritmo.
Es útil que un tercer rescatador prepare la
droga antes de ver el ritmo, de modo que se
pueda administrar la medicación tan rápido
como sea posible luego del chequeo del ritmo.
Recordar que el momento de administración
de la droga es menos importante que la necesidad
de minimizar las interrupciones en las
compresiones torácicas.
• Utilizar dosis estándar de adrenalina para la
primera y las siguientes dosis (Clase II a). Administrarla
cada 3 a 5 minutos durante el PCR.
• Luego de 10 ciclos (aproximadamente 2 minutos)
de RCP chequear el ritmo. Si el ritmo
continúa siendo para descarga, administrar
una descarga (4 J/kg), reiniciar RCP inmediatamente
(empezando por compresiones
torácicas) y dar amiodarona (Clase II b) o
lidocaína si no se cuenta con amiodarona (mientras
se administra RCP).
• Continuar con la RCP durante 10 ciclos (2 minutos
aproximadamente) antes de volver a controlar
el ritmo e intentar desfibrilar si es necesario
con 4 J/kg.
• Si se cuenta con un monitor y existe un ritmo
organizado en algún momento, controlar el
pulso.
• Si la desfibrilación es exitosa pero recurre la FV,
continuar con la RCP mientras se administra
otro bolo de amiodarona antes de intentar
desfibrilar con la dosis de descarga previamente
exitosa.
• Buscar causas reversibles y tratarlas (Tabla 1).
TABLA 1. Regla de las 6 H y las 5 T
Torsades de pointes
Esta TV polimórfica se observa en pacientes con
intervalo QT largo (congénito o adquirido).
Independientemente de la causa, tratar esta arritmia
con una infusión EV rápida de sulfato de
magnesio (ver parte de drogas).
Asistolia o AESP (ritmos no descargables)
Son los ritmos más comunes en niños y lactantes
en PCR.
Tratamiento:
• Reanudar la RCP y continuar las compresiones
de tórax.
• Un segundo resucitador deberá administrar adrenalina
mientras el primero continúa con la RCP.
Usar una dosis estándar para la primera dosis y
las siguientes (Clase II a); utilizar dosis altas de
adrenalina en circunstancias excepcionales
(sobredosis de betabloqueante - Clase II b).
• Buscar causas reversibles y tratarlas (Tabla 1).
Bradicardia
Las acciones fundamentales de la presente parte
se resumen en el Algoritmo 2.
ALGORITMO 2. Bradicardia
El tratamiento de emergencia de la bradicardia
dependerá de la repercusión hemodinámica.
Tratamiento:
• Despejar la vía aérea, mantener la respiración y
la circulación como sea necesario, administrar
oxígeno y colocar un monitor o desfibrilador.
• Reevaluar al paciente para determinar si la bradicardia
continúa causando síntomas cardiorrespiratorios
a pesar del apoyo de una ventilación
y una oxigenación adecuadas.
• Si el pulso, la perfusión y las respiraciones son
normales, no es necesario tratamiento alguno
de emergencia.
• Si la frecuencia cardíaca es de <60 latidos por
minuto con perfusión deficiente a pesar de la
efectiva ventilación con oxígeno, iniciar las compresiones
de tórax.
• Reevaluar al paciente para determinar si los
signos de compromiso hemodinámico persisten
a pesar del sostén de una adecuada ventilación
y oxigenación, y de las compresiones.
• Si persiste el compromiso hemodinámico, administrar
adrenalina (Clase II a). Si persiste la
bradicardia o responde sólo transitoriamente,
pensar en una infusión continua de adrenalina
o de isoproterenol.
• Si la bradicardia se debe a estimulación vagal,
suministrar atropina (Clase I).
• La utilización de marcapasos transitorios puede
ser de utilidad si la bradicardia se debe a un
bloqueo completo, especialmente si está asociada
a una cardiopatía congénita o adquirida
(Clase II b).
Taquicardia
• Las acciones fundamentales de la presente parte
se resumen en el Algoritmo N° 3.
ALGORITMO 3. Taquicardia
• Primero se deberá determinar el pulso.
• Si no hay pulsos palpables proceder según el algoritmo de paro sin pulso.
• Si se palpan pulsos y existen signos de compromiso
hemodinámico (perfusión deficiente,
taquipnea, pulsos débiles), asegurarse de que la
vía aérea está despejada, asistir las ventilaciones
si es necesario, administrar oxígeno suplementario
y colocar un monitor de ECG o un
desfibrilador.
• Evaluar la duración del QRS: si es ≤ 0,08 segundos
(taquicardia de complejos angostos) o >0,08
segundos (taquicardia de complejos anchos).
• Taquicardia de complejos angostos
(≤ 0,08 segundos)
Diferenciar entre TS y TSV. Utilizar para ello:
ECG, presentación e historia clínica del paciente.
Taquicardia sinusal: si el ritmo es de TS buscar
las causas reversibles y tratarlas.
Taquicardia supraventricular: la elección del
tratamiento dependerá del grado de inestabilidad
hemodinámica del paciente. Es recomendable,
en todos los casos con estabilidad hemodinámica,
la consulta temprana con el cardiólogo
pediatra.
Tratamiento:
• Primero intentar las maniobras de estimulación
vagal, sin demorar la cardioversión química o
eléctrica (Clase II a). En los lactantes y niños
pequeños, aplicar hielo en la cara sin ocluir la
vía aérea. En los niños de más edad, el masaje
del seno carotídeo o las maniobras de Valsalva
son seguros (Clase II b). Un método para realizar
la maniobra de Valsalva es hacer que el niño
sople a través de una pajilla obstruida. Evitar la
compresión ocular porque puede dañar la retina.
Las maniobras vagales pueden considerarse
en el paciente inestable, pero no deben demorar
la cardioversión.
• Adenosina: es una droga muy efectiva (Clase II
a). Si ya existe el acceso EV, administrar
adenosina (ver forma de administración en drogas).
• Si el paciente está inestable o el acceso EV es
dificultoso, realizar cardioversión eléctrica (modo
sincronizado). Si es posible, sedar al paciente.
Empezar con una dosis de 0,5 a 1 J/kg. Si fracasa,
repetir con una dosis de 2 J/kg. Si una
segunda descarga no tiene éxito o si la taquicardia
recurre rápidamente, pensar en utilizar drogas
antiarrítmicas (amiodarona) antes de efectuar
un tercer disparo.
• Se puede utilizar amiodarona para una TSV que
no responda a las maniobras vagales y la
adenosina (Clase II b - extrapolado de estudios
sobre adultos).
• No se debe usar verapamilo en lactantes porque
puede provocar hipotensión refractaria y PCR
(Clase III).
• Taquicardia de complejos anchos
(>0,08 segundos)
La taquicardia de complejos anchos con perfusión
deficiente probablemente sea de origen
ventricular.
Tratamiento:
• Tratar con cardioversión eléctrica (modo
sincronizado) a 0,5 J a 1 J/kg (es el tratamiento de
elección en la TV con estabilidad hemodinámica).
• Si con ello no se logra la cardioversión, intentar
con una dosis de adenosina para determinar si
el ritmo es TSV con conducción anómala.
• Si fracasa una segunda descarga (2 J/kg) o si la
taquicardia recurre rápidamente, considerar la
utilización de drogas (amiodarona) antes de
intentar una tercera descarga.
• Taquicardia con estabilidad hemodinámica Recordar consultar a un especialista en arritmias
pediátricas antes de tratar a niños que estén
estables desde el punto de vista hemodinámico.
Para TSV, ver más arriba.
Para TV: administrar una infusión de amiodarona
lentamente (durante minutos a 1 hora, según
la urgencia) (Clase II b) mientras se realiza
monitoreo del ECG y la presión arterial. Si no se
observa respuesta y no hay signos de toxicidad,
administrar dosis adicionales. Si no se dispone de
amiodarona, considerar la administración de
lidocaína.
7. OBSTRUCCIÓN VÍA AÉREA ALTA POR CUERPO EXTRAÑO (OVACE)
Las causas de obstrucción de la vía aérea alta pueden ser:
• cuerpo extraño
• epiglotitis
• laringitis subglótica
• laringoespasmo.
Sospechar dicho diagnóstico por interrogatorio
al familiar, edad, impresión clínica.
La obstrucción de la vía aérea por cuerpo extraño
(OVACE) produce el 7% de las muertes de
niños menores de 4 años. Los líquidos son la causa
más común de atragantamiento en lactantes, pero
los objetos pequeños y los alimentos son los que
más frecuentemente causan obstrucción por cuerpo
extraño en niños. La mayoría de los episodios de
asfixia se producen durante la comida o el juego, y
generalmente son presenciados por adultos.
La OVACE puede ser leve o grave. El cuadro
clínico característico de la obstrucción grave corresponde
a un niño que bruscamente comienza con
mala entrada de aire y dificultad respiratoria intensa,
con tos inefectiva, sin voz o incapacidad para
hablar o respirar y aparición de cianosis. Esta forma
de presentación la diferencia de las obstrucciones
de causa infecciosa, que cursan con síntomas
acompañantes como fiebre, saliveo, tos perruna,
aspecto tóxico y no requieren maniobras de desobstrucción.
Las maniobras de desobstrucción de la vía aérea
deben realizarse solamente ante obstrucciones graves de
la vía aérea por cuerpo extraño.
En caso de obstrucción leve no se debe intervenir
y se debe permitir que el niño intente expulsar el
cuerpo extraño mediante el mecanismo de tos,
trasladándolo hacia un centro asistencial si persiste
en el tiempo.
Con las maniobras de desobstrucción, que varían
según la edad del paciente y su estado de
conciencia, se intenta reproducir el mecanismo de
la tos con incremento de la presión intratorácica
para facilitar la salida de aire y liberar la vía aérea.
Maniobras de desobstrucción en el lactante o
niño pequeño conciente
En el lactante conciente se realiza la maniobra
de golpes en la espalda y compresiones en el pecho.
La secuencia es la siguiente:
1. Se coloca al niño boca abajo con el cuerpo apoyado
sobre el antebrazo del reanimador, que se
apoya sobre su muslo, mientras se sostiene la
mandíbula con la mano. La cabeza queda más
baja que el resto del cuerpo.
2. Se dan 5 golpes fuertes en la espalda con el
talón de la mano en la región interescapular
(Fotografía 2).
FOTOGRAFÍA 2. Maniobras de desobstrucción de la vía aérea en lactantes o niños pequeños
3. Luego se colocará la mano libre sobre la cabeza del niño abarcando el occipucio. El antebrazo se apoyará sobre la espalda del niño de manera tal que permita sujetarlo con ambos antebrazos (Fotografía 3).
FOTOGRAFÍA 3.Maniobras de desobstrucción de la vía aérea en lactantes o niños pequeños
4. Se rotará en bloque para que quede boca arriba apoyado sobre el otro antebrazo. La cabeza deberá permanecer por debajo del nivel del tronco (Fotografía 4).
FOTOGRAFÍA 4. Maniobras de desobstrucción de la vía aérea en lactantes o niños pequeños
5. Realizar 5 compresiones torácicas similares al
masaje cardíaco debajo de la línea de los pezones
como para generar aumento de la presión
intratorácica.
6. Se continúa con la misma secuencia hasta la
eliminación del cuerpo extraño o hasta que el
niño pierda la conciencia. No se debe intentar
abrir la boca del niño si está conciente.
Maniobras de desobstrucción en el niño
mayor conciente
Si el niño está conciente, los reanimadores deben
hacer la pregunta ¿te estás asfixiando? Si el
niño asiente, se considera una obstrucción grave y
se procede a realizar la maniobra de Heimlich
(compresión abdominal subdiafragmática) de la
siguiente manera (Fotografía 5):
FOTOGRAFÍA 5. Maniobras de desobstrucción de la vía aérea en niños mayores
1. Pararse o arrodillarse detrás del niño abrazándolo
por debajo de las axilas, rodeando el torso.
2. Colocar el puño de la mano apoyando sobre la
línea media del abdomen por arriba del ombligo
y alejado del xifoides. Envolver el puño con
la otra mano y realizar 5 compresiones hacia
dentro y hacia arriba. Tener la precaución de no
realizar compresión sobre el apéndice xifoides
ni los bordes de la parrilla costal. Los movimientos
deben generar compresiones rápidas y
vigorosas, practicadas con decisión.
3. Continúe con estas maniobras hasta que el niño
elimine el cuerpo extraño o pierda la conciencia.
4. Las compresiones abdominales en lactantes no
están recomendadas por el riesgo de lesionar
los órganos abdominales.
Manejo de la víctima inconciente con OVACE
Si el lactante o niño pierde la conciencia se
deberá realizar RCP (ventilación seguidas de compresiones
torácicas), mirando dentro de la boca
antes de administrar cada respiración artificial.
No se debe realizar barrido digital a ciegas debido
a la posibilidad de empujar el cuerpo extraño
hacia la faringe y dañar la orofaringe. Se debe
intentar extraer el objeto sólo si está visible dentro
de la boca.
8. CONSIDERACIONES FINALES
¿Todos los pacientes deben ser reanimados?
¿Cuándo debemos suspender las maniobras de
reanimación? Desde el punto de vista ético no
existen diferencias entre no establecer y suspender
un tratamiento. Frente a un niño en PCR se debe
implementar la asistencia inmediata si no hay una
decisión, anterior al evento, de limitar este tratamiento. La decisión de no reanimar a un paciente es
aceptable sólo previamente cuando existe, en forma
clara y preferentemente documentado, el consenso
de No Reanimación por parte del grupo tratante y
de la familia.
Uno de los momentos más difíciles en la RCP es
decidir cuándo finalizar las maniobras de reanimación.
Lamentablemente, no hay signos que puedan
predecir con seguridad el resultado de una RCP
mientras se la lleva a cabo y que sirvan de guía para
determinar cuándo terminar con los esfuerzos de
resucitación. Se sabe que los esfuerzos deben ser
prolongados en el ahogamiento en agua helada o el
PCR con TV o FV refractaria o recurrente o la FV
presenciada, toxicidad por drogas o una lesión
hipotérmica primaria. Otros, como el PCR asociado
a trauma o shock séptico indican que es probable
que los esfuerzos sean infructuosos. Por otra
parte, si el colapso tuvo testigos, si hubo resucitación
por espectadores (legos o personal de salud) y ha
pasado poco tiempo entre el colapso y la llegada de
los profesionales, todo esto puede mejorar las posibilidades
de una RCP exitosa. Las referencias sobre
una aceptable evolución neurológica post RCP no
avalan una reanimación más allá de los 50 minutos,
salvo en situaciones excepcionales. Pueden ser aceptables
esfuerzos de menor duración, pues recordemos
que la reanimación debe no solo recuperar los
latidos cardíacos sino salvar "personas demasiado
buenas para morir".
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