SUBCOMISIONES Y COMITÉS
Actualización de las recomendaciones sobre el uso de palivizumab
Comité de Estudios Fetoneonatales (CEFEN)
Participaron en la elaboración de estas recomendaciones:
Comité de Estudios Fetoneonatales (CEFEN): Dres. Gustavo Goldsmit, Verónica Cravedi, Gabriel Musante, Patricia Fernández, María Laura Gendra, Lidia Giudici, Patricia Bellani, Nora Balaniam.
Comité de Neumonología: Dres. Jorge Urrutigoity, Fernando Renteria.
Comité de Infectología: Dres. Miriam Bruno, José Marcó del Pont.
Expertos: Dres. Néstor Vain, Diana Fariña, Gonzalo Mariani, Gabriela Bauer.
El virus sincicial respiratorio (VSR) es
el principal agente etiológico de infección
respiratoria aguda baja (IRAB) en niños
menores de 2 años de edad.
Hasta el momento se identificaron dos
serotipos principales (A y B), con diferentes
genotipos cada uno, que tienen distribución
universal. En la mayoría de las regiones
de nuestro país el período estacional de
mayor incidencia es de abril a septiembre,
pudiendo existir variaciones en algunas
provincias. Existen poblaciones con alto
riesgo de desarrollar formas graves de la
enfermedad en el curso de una IRAB: niños
con antecedente de prematurez, displasia
broncopulmonar (DBP), enfermedad cardíaca
hemodinámicamente significativa y
alteraciones de la inmunidad.
Pese a que la IRAB por VSR representa
un problema epidemiológico muy importante
en la infancia, hasta la fecha no
se ha logrado desarrollar vacunas contra
este virus. La limitante mayor es que aun
con la infección, la inmunidad generada
en el huésped es parcial o incompleta.
El palivizumab es un anticuerpo monoclonal
humanizado (elaborado por
recombinación del ADN, con sólo una
pequeña porción de proteína de ratón)
que se liga a la proteína F, responsable de
la fusión del VSR. Se evita así la formación
de sincicios y la adherencia al epitelio
respiratorio una vez que el virus infectó
al huésped, previniendo el desarrollo
de formas bajas y/o graves.
En 1998, el estudio multicéntrico
IMpact demostró que la administración
intramuscular de palivizumab reduce en
un 55% la hospitalización debida a infección
respiratoria por VSR (IC 95%, 38%-
78%), en lactantes prematuros menores
de 35 semanas. Dicha reducción fue de
78% para aquellos sin DBP y de 39% en
pacientes con esta enfermedad, menores
de 2 años y con necesidad de tratamiento
en los últimos 6 meses. En el mismo estudio,
además, se demostró una disminución
de los días de internación, de los
requerimientos de O2 y de las admisiones
a cuidados intensivos de los niños que
requirieron internación. No se demostraron
efectos sobre la mortalidad.
A partir de estos hallazgos, en el año
1998 la Academia Estadounidense de Pediatría
(AAP) publicó una recomendación
para el uso de palivizumab. En ella
se considera la edad gestacional al nacer
para determinar la edad de cobertura
con profilaxis pasiva de los prematuros
con y sin DBP y se incluye a los recién
nacidos de 33 a 35 semanas que presenten
factores de riesgo. La AAP revisó y
actualizó las recomendaciones en el año
2003, incluyendo a los niños menores de
2 años con cardiopatías congénitas hemodinámicamente
significativas.
A partir de estas publicaciones, otras
sociedades científicas pediátricas elaboraron
las propias y actualmente, luego de
varios años, se dispone de evidencia sobre
la efectividad y bioseguridad del
palivizumab en fase cuatro ampliada.
En Argentina sólo se cuenta con datos
parciales del impacto del VSR en poblaciones
de recién nacidos de alto riesgo. En
dos estudios realizados en el Hospital
Garrahan y la Maternidad Sardá de Buenos
Aires, en cohortes de prematuros con
y sin DBP, la incidencia de internación por
VSR fue cercana al 26%. Aún no se cuenta
con datos de otras ciudades o regiones, los
que podrían resultar futuros aportes, para
revisar las recomendaciones que se propondrán
en el presente.
Otra población en la que se ha demostrado
el beneficio de la profilaxis
pasiva con palivizumab, está constituída
por niños menores de 2 años con diagnóstico
de cardiopatía congénita y compromiso
hemodinámico (insuficiencia
cardíaca con requerimiento de medicación y/o
hipertensión pulmonar).
En un estudio multicéntrico realizado en el año
2003, la aplicación de palivizumab disminuyó la
internación por morbilidad asociada a VSR en un
45%, como así también el tiempo de hospitalización
en aquellos pacientes que se internaron.
No se dispone aún de datos en nuestro país para
evaluar el impacto del VSR en este tipo de pacientes.
Dado que la evidencia sobre el beneficio del uso
de palivizumab ha aumentado en los últimos años,
en el marco del Comité de Estudios Feto- Neonatales
de la Sociedad Argentina de Pediatría con participación
de conocedores del tema y representantes
de los Comités de Infectología y Neumonología, se
decidió revisar y reelaborar las recomendaciones
realizadas en el año 2000.
Se exponen a continuación las nuevas recomendaciones:
RECOMENDACIONES
• Medidas generales para población de riesgo
Destinar suficiente tiempo para explicar a nuestros
pacientes cada una de estas medidas representa
una acción fundamental.
1. Promover la lactancia materna. Teniendo en
cuenta el indiscutible valor inmunológico de la
leche humana, esta medida ofrece de manera
simple y económica protección para diferentes
enfermedades, no igualada ni superada por
fórmulas lácteas de alta calidad.
2. Explicar la importancia del lavado de manos, la
higiene personal y de la casa, como así también
evitar la contaminación ambiental con humo
(tabaco, sahumerios, braseros, etc.).
3. Concurrir a los controles pediátricos de rutina,
para evaluar el estado nutricional y mantener
actualizadas las vacunas, tener en cuenta
que en poblaciones de riesgo es recomendable
que reciban algunas inmunizaciones
consideradas no obligatorias en la población
general, como la vacuna antigripal a partir de
los 6 meses y la antineumocócica.
4. Evitar asistencia a jardines maternales, lugares
públicos cerrados en época de riesgo y el
hacinamiento, dentro de las posibilidades habitacionales
de cada familia.
5. Educación familiar de pacientes de riesgo, estimulando
la consulta precoz ante los primeros
síntomas de la enfermedad.
6. Priorizar la atención de este grupo de pacientes
en la demanda espontánea (para disminuir el
contacto con otros niños que pueden estar cursando
enfermedades respiratorias).
• Medidas específicas
1. Durante la estación predominante de VSR
(abril a septiembre) se recomienda indicar en
la población de riesgo una dosis mensual de
15 mg/kg de palivizumab por vía intramuscular
hasta un total de 5 dosis y no más allá del
mes de septiembre.
2. Se considera población de riesgo:
- (RNPT) nacidos con ≤ 28 semanas de gestación
que tengan ≤ 12 meses de edad al inicio de
la estación de VSR o sean dados de alta durante
la misma.
- RNPT de 29 a 32 semanas de gestación que
tengan ≤ 6 meses de edad al comienzo de la
estación de VSR o sean dados de alta durante
la misma.
- En los pacientes nacidos con > 32 semanas de
gestación y ≤ de 35 semanas estaría indicado
su uso si presentan tres o más de los siguientes
factores de riesgo (sólo en menores de 6 meses
al inicio de la estación de VSR y que sean
dados de alta durante la misma).
Edad posnatal < 10 semanas al comienzo de
la estación.
Ausencia de lactancia materna o duración <2
meses.
Hermanos o convivientes en edad escolar.
Asistencia a jardín maternal.
Antecedentes de familiares directos con asma.
Condiciones de hacinamiento en el hogar (mayor
o igual a 4 por habitación según INDEC).
- Niños menores de 2 años con DBP que han
requerido tratamiento (suplemento de O2,
broncodilatadores, diuréticos) en los 6 meses
anteriores al inicio de la estación de VSR o que
son dados de alta durante la misma.
- Niños menores de 2 años con cardiopatía congénita
con alteración hemodinámica significativa
(cardiopatías cianóticas, aquellas con
requerimientos de medicación por insuficiencia
cardíaca congestiva, y las que cursan con
hipertensión pulmonar).
Aclaraciones
• Todas estas medidas específicas cuentan con el
respaldo de un grado de evidencia I, es decir,
que fue obtenida a partir de un estudio controlado
aleatorizado bien diseñado.
• Estas recomendaciones deben tomarse como
guías generales. Sin embargo, es importante
señalar que es imprescindible el desarrollo de
guías locales, basadas no sólo en las evidencias
publicadas sino también en datos del tipo de
población asistida (considerando el riesgo biológico y el riesgo social), así como la tasa de reinternación
en la población susceptible candidata a
recibir el palivizumab.
• Dada la alta incidencia de embarazos no controlados,
si no es posible el cálculo de la edad
gestacional con certeza, se recomienda la utilización
del peso estimado a definir de acuerdo
con las curvas nacionales.
• No está indicado el uso de palivizumab como
tratamiento (cuando el paciente está cursando
una infección por VSR).
• Hasta el momento no existe evidencia que demuestre
que, frente a una situación de brote en la
unidad de cuidados neonatales, la administración
de palivizumab impediría la diseminación.
Debido a que los niveles protectores en prematuros
se alcanzarían luego de la segunda dosis
de palivizumab, se recomienda la iniciación de
la profilaxis anticipada un mes previo al alta
durante la estación predominante.
• En pacientes con cardiopatía congénita que estuviesen
recibiendo profilaxis con palivizumab
y que deben ser sometidos a cirugía con bomba
de circulación extracorpórea durante la estación
de VSR, no suspender el esquema profiláctico
en curso, que se debe completar según lo
indicado anteriormente.
• No existen estudios hasta la fecha acerca de su
uso en pacientes con enfermedad pulmonar
crónica grave (no displasia broncopulmonar) o
enfermedad neuromuscular. Su uso podría estar
contemplado con criterio individual para
los casos más graves.
La presente recomendación deberá ser actualizada
en 3 años .
ANEXO
Prevención y control de la infección pulmonar por virus sincicial respiratorio
Prevención de la transmisión de persona a persona
• Lavado de manos: se debe realizar antes y después
de cada contacto con el paciente, como así también con todos los dispositivos respiratorios
que el paciente esté usando, independientemente
del uso de guantes: utilizando para ello
soluciones antisépticas.
• Utilizar guantes para el manejo de los pacientes
y sus secreciones con infección probable o confirmada
por virus sincicial respiratorio.
• Los guantes deben ser cambiados entre pacientes,
previo el lavado de manos correspondiente.
• Utilizar camisolín cuando hubiese posibilidad
de salpicaduras con secreciones respiratorias
del paciente. Se debe cambiar antes del contacto
con otro paciente.
• Restringir las visitas de personas cursando infecciones
respiratorias agudas.
Control de brotes
• Si es posible, admitir a los niños con infección
por virus sincicial respiratorio en habitaciones
individuales o realizar cohortes para controlar
la transmisión hospitalaria. Se recomienda solicitar
la evaluación de virus respiratorios con
pruebas de diagnóstico rápido para poder armar
la cohorte en función de los resultados
obtenidos.
• Durante un brote hospitalario de infección por
virus sincicial respiratorio se recomienda, dentro
de lo posible, que el personal de salud afectado
al cuidado de los pacientes infectados no
asista a pacientes no infectados.
• Posponer en lo posible las admisiones programadas
de los pacientes de alto riesgo durante
un brote hospitalario de infección por virus
sincicial respiratorio.
REFERENCIAS
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