ARTÍCULOS ORIGINALES
Gastrostomía endoscópica percutánea en pacientes con daño neurológico grave: 15 años de práctica
Dres. Alejandro Costaguta* y Omar Tabacco*
* Sanatorio de Niños. Rosario, Santa Fe, Argentina.
Correspondencia: Dr. Alejandro Costaguta. acostagu@arnet.com.ar
RESUMEN
Introducción. El cuidado nutricional del paciente
neurológico con trastorno deglutorio plantea dificultades
especiales. En los últimos veinte años, la
gastrostomía endoscópica percutánea ha ganado
amplia aceptación como método simple y seguro
de acceso al tubo digestivo superior, pues permite
alimentar al paciente cuando no se puede utilizar la
vía oral.
Objetivo. Comunicar la aplicabilidad y complicaciones
observadas durante los primeros quince años
de práctica de la gastrostomía endoscópica percutánea
por nuestro grupo.
Población. Entre marzo de 1991 y marzo de 2006 se
evaluaron en forma consecutiva 217 pacientes (117
varones) que fueron elegibles y 215 se incluyeron.
Todos presentaban daño neurológico grave, edades
comprendidas entre 2 meses y 21 años y recibían
alimentación por sonda nasogástrica por un
lapso no menor a 3 meses antes del procedimiento.
Método. Estudio descriptivo retrospectivo sobre la
aplicabilidad, morbilidad y mortalidad de la gastrostomía
endoscópica percutánea realizada según
técnica de tracción.
Resultados. Se realizaron 215 procedimientos sobre
217 pacientes evaluados (aplicabilidad del 99%).
En ocho pacientes (3,7%) se observaron complicaciones
de diversa índole, todas resueltas con tratamiento
médico. En nueve pacientes (4,1%) se constató
aparición de reflujo gastroesofágico grave posterior
a la gastrostomía, que fue resuelto quirúrgicamente
en cinco de ellos, y por medio de un set
transpilórico en los cuatro restantes. Un paciente
falleció por neumonía a los 20 días de realizada la
práctica. El 92% de los pacientes evolucionó sin
complicaciones posteriores al procedimiento.
Conclusión. La gastrostomía endoscópica percutánea
mostró ser un método seguro y efectivo para el
soporte nutricional en pacientes con daño neurológico
que no pueden alimentarse por boca.
Palabras clave: Gastrostomía percutánea, Soporte nutricional, Trastorno deglutorio.
SUMMARY
Introduction. The nutritional care of neurologically
disabled patients is particularly challenging.
In the past 20 years, percutaneous endoscopic gastrostomy
has gained wide acceptance as a safe and
simple method for getting access to the stomach
allowing the patient to be fed when a swallowing
disorder is present.
Objective. To report the applicability and complications
observed by our team during the first 15
years of performing percutaneous endoscopic gastrostomy.
Patients. 215 consecutive patients (117 males) with
severe neurological damage, aged 2 months to 21
years, and receiving nutritional support by
nasogastric tube since at least 3 months before the
procedure, between March 1991 and March 2006.
Design: Descriptive and retrospective study on applicability,
morbility and 30-day mortality related
to the procedure.
Results. 215 procedures were done over 217 candidates
(applicability of 99%). There were 8 patients
showing different complications (3.7%), all being
solved by medical treatment. In 9 patients (4.1%)
severe gastroesophageal reflux developed, which
required surgery (5 cases) or jejunal feeding (4 cases)
to subside. One patient died because of pneumonia
20 days after the procedure. Altogether, almost 92%
of the patients did not show any complication that
could be attributed to the gastrostomy.
Conclusion. Pecutaneous endoscopic gastrostomy
appeared to be a safe and simple method for nutritional
care of neurologically handicapped patients
that cannot be fed by oral route.
Key words: Percutaneous gastrostomy, Nutritional support, Swallowing disorder.
INTRODUCCIÓN
El mantenimiento de una nutrición
adecuada es uno de los pilares en el tratamiento
del niño enfermo, cualquiera sea
su patología. Cuando existe daño neurológico
con trastorno deglutorio asociado
se agregan implicancias sobre la sobrevida,
pues la broncoaspiración repetida daña el
parénquima pulmonar.
La alimentación por sonda nasogástrica
se utiliza frecuentemente cuando es
imposible la vía oral. Sin embargo, si es
necesario un acceso seguro y prolongado
al tubo digestivo, la gastrostomía es el
método más conveniente.1,2
En los últimos años se ha desarrollado
notablemente la práctica de este procedimiento
por vía endoscópica, debido a su
mínima invasividad y fácil aplicación cuando
se cuenta con un equipo entrenado.3
El objetivo de esta presentación es comunicar
nuestra experiencia en los primeros quince años con el uso de la gastrostomía
endoscópica percutánea (GEP) en pacientes con
daño neurológico y trastorno deglutorio grave, con
especial énfasis en la aplicabilidad y complicaciones
encontradas.
PACIENTES Y MÉTODO
Se analizaron retrospectivamente las historias clínicas de todos los pacientes atendidos por nuestro grupo, con daño neurológico y afectación de la deglución lo suficientemente grave como para requerir soporte nutricional prolongado, sometidos a GEP en forma consecutiva entre marzo de 1991 y marzo de 2006. Estos pacientes presentaban daño neurológico secuelar por diferentes razones (Tabla 1 ) y requirieron soporte nutricional por sonda nasogástrica (SNG) por un período no menor a 3 meses sin evidencias de reflujo gastroesofágico (RGE) grave, en la forma de vómitos o broncoaspiración. Todos recibían tratamiento médico rutinario con diferentes combinaciones de proquinéticos, ranitidina, e inhibidores de la bomba de protones, según criterio del médico de cabecera.
TABLA 1. Etiología del daño neurológico en 215 pacientes sometidos a gastrostomía endoscópica percutánea
Los procedimientos se realizaron bajo anestesia
general en sala de endoscopía o quirófano, indistintamente,
de acuerdo a la técnica descripta por
Gauderer4 y con un set de material sintético (PVC
o siliconas) disponible comercialmente, de diversos
fabricantes. En el primer paciente de la serie se
empleó un sistema de PVC de fabricación local. Los
pacientes permanecieron internados 24-48 h hasta
comprobar la tolerancia adecuada a la alimentación,
y recibieron profilaxis antibiótica por 72 h con
amoxicilina/sulbactam o cefuroxima, según criterio
del médico tratante.
Se analizó el porcentaje de aplicabilidad del
procedimiento (pacientes aceptados/pacientes evaluados
x 100), el tiempo anestésico y el tiempo
transcurrido hasta la primera alimentación por el
tubo de gastrostomía.
Se registraron las complicaciones y se las dividió
en mayores (cuando determinaron la necesidad
de internación o su prolongación) y menores.
Se consideró además la mortalidad por cualquier
causa registrada en los primeros 30 días subsiguientes
al procedimiento y el número de pacientes
que desarrolló un RGE tan intenso como para recibir
una cirugía antirreflujo o la colocación de un set
transpilórico para alimentación yeyunal.
Con el fin de conocer la opinión de la familia
sobre el resultado a mediano y largo plazo se interrogó
a todos aquellos adultos que, después de la
gastrostomía, estuvieron disponibles más de tres
meses y a cargo de cuidado habitual del paciente.
Se los invitó a expresar su grado de satisfacción a
través de una escala que comprendía cuatro respuestas
posibles: "muy satisfactorio", "satisfactorio",
"indiferente" o "desfavorable".
RESULTADOS
Sobre 217 candidatos evaluados, el procedimiento
se realizó en 215 pacientes (117 varones)
con edad promedio de 8 años (2 meses - 21años), lo
que supone una aplicabilidad de 99%. De los dos
pacientes rechazados, uno presentaba un quiste
peritoneal asociado a una válvula de derivación del
LCR que no permitía una adecuada transiluminación
de la pared abdominal y, el restante, una
escoliosis tan grave que impedía el acceso a la
cavidad gástrica desde el exterior.
El tiempo total de anestesia fue de 20 minutos
en promedio (15-35 minutos). Los tiempos promedio
hasta el inicio de la realimentación y de internación fueron de 8 h (6-24 h) y de 48 h (24-240 h),
respectivamente.
Se registraron 18 complicaciones en total (8,4%)
(Tabla 2), de las cuales tres fueron mayores (una
peritonitis, una neumonía post-atelectasia y un
absceso de pared abdominal por migración accidental
del tubo) y cinco, menores: tres pacientes
con expulsión del set, (uno por tracción accidental
y dos por opistótono grave), y dos pacientes con
úlceras periostomales por ajuste excesivo del set.
Todas se resolvieron con tratamiento médico específico
(antibióticos, kinesioterapia, recambio del
set o toillete local, según el caso).
TABLA 2. Complicaciones
Un paciente falleció a los 20 días del procedimiento
por bronconeumonía y sepsis. Este niño
tenía antecedentes de infecciones respiratorias graves
que habían motivado varias internaciones en
los dos años previos a la realización de la GEP.
Se observó aparición de RGE intenso tras la
GEP en nueve (4,1%) de los pacientes; cinco de ellos
fueron resueltos mediante cirugía antirreflujo
(Nissen), en tanto que cuatro fueron cambiados a
perfusión yeyunal (se colocó un set transpilórico a
través del ostoma).
En total, aproximadamente el 92% de los pacientes
evolucionó sin complicaciones posteriores
atribuibles al procedimiento.
Respondieron al interrogatorio sobre satisfacción
190 familiares; el 76% estuvo "muy satisfecho"
con el procedimiento y destacó que disponía de más
tiempo para dedicar al cuidado del paciente y otras
actividades. Sólo dos familiares se manifestaron
indiferentes en cuanto al resultado de la gastrostomía
en comparación con la alimentación por SNG.
Ninguno manifestó una opinión desfavorable.
DISCUSIÓN
En 1979 se realizó la primera GEP en Estados
Unidos, precisamente en un lactante de 4 meses de
edad con trastorno de la deglución, lo que remarca
el lugar de privilegio que ocupó la pediatría en el
desarrollo del nuevo método.4 La simpleza de la
técnica y el éxito obtenido pronto dispararon su uso
en diferentes patologías y edades, hasta convertirla
en la segunda práctica endoscópica más común en
los EE.UU. para pacientes hospitalizados.5
El cuidado médico de los pacientes neurológicos
requiere el concurso de múltiples disciplinas y constituye
un paradigma del trabajo en equipo. Cuando
las dificultades para ingerir alimentos amenazan el
equilibrio nutricional del niño o determinan complicaciones
respiratorias por las broncoaspiraciones
reiteradas, es importante resolver inmediatamente
el problema para evitar consecuencias peores.
Fung y col. estudiaron 230 niños con daño neurológico
de EE.UU. y Canadá; demostraron que el 58%
de los padres comunicaba dificultad para la alimentación
y describían al problema como "grave" en el
23% de los casos.6 Por su parte, el Oxford Feeding
Study, realizado en Inglaterra, reunió datos sobre
440 niños con parálisis cerebral y detectó que el 89%
requería asistencia para alimentarse, el 56% registraba
episodios de ahogo y tos, y el 24% vomitaba
durante la ingesta.7 Como es lógico suponer, en
ambos estudios, el trastorno deglutorio corría paralelo
con la gravedad de la afectación neurológica.
Los programas de estimulación oral muestran
mejorías en algunos aspectos sensoriomotores pero,
en muchos casos, no producen progresos significativos
en la eficiencia de la nutrición, ni reducen la
frecuencia de las broncoaspiraciones, por lo que es
necesario abordar ambos aspectos (nutricional y
fonoaudiológico) en forma conjunta.2
Una vez decidida la intervención, la elección de
la ruta de acceso (SNG, gastrostomía, yeyunostomía)
está más sujeta a la disponibilidad local de
medios que a los resultados del análisis de los trabajos
publicados, dada la carencia de estudios comparativos
de tipo prospectivo (existen sólo informes de
algunos estudios observacionales con escaso poder
estadístico).8
Sin soslayar lo citado, existe consenso generalizado
en que, cuando la alimentación por SNG se
prolonga en el tiempo, es preferible recurrir a un
acceso más seguro y confiable al tubo digestivo. En
tal caso, la gastrostomía resulta particularmente
atractiva por su fácil implementación respecto de
la yeyunostomía, que requiere la asistencia permanente
de una bomba de infusión y sólo permite
alimentación líquida.1,2,3
Existen varios métodos para realizar una gastrostomía,
con sus ventajas e inconvenientes.3,9,10
Un análisis pormenorizado de los diferentes procedimientos
escapa al alcance de este escrito, pero es
lógico priorizar los menos invasivos, especialmente
en pacientes pediátricos, que son malos candidatos
para procedimientos anestésicos prolongados
por su patología pulmonar (como los incluidos en
esta serie).3,10,11
La posibilidad de observar el estado de la mucosa
esofágica durante el procedimiento constituye
una ventaja adicional de la GEP, debido a la preocupación
que genera el posible RGE grave en
estos pacientes.3
La tasa de aplicabilidad y la frecuencia de complicaciones
que hallamos concuerda con lo publicado,
lo cual confirma la percepción generalizada de
que se trata de un método muy eficiente para crear
un acceso confiable al tubo digestivo superior.3,9,10,12
Existe un debate intenso sobre la posibilidad de
agravar o producir un RGE "de novo" tras la realización
de una gastrostomía.
Sin embargo, es probable que esta preocupación
se haya sobredimensionado. En nuestra serie,
sólo el 4% de los pacientes sometidos a GEP requirió
tratamiento adicional para RGE en la forma de
cirugía o conversión a alimentación yeyunal. Esto
concuerda con lo publicado por otros autores y
tiende a despejar una de las preocupaciones más
importantes acerca del procedimiento.13
Es posible que, al seleccionar a nuestros candidatos
según la buena tolerancia evidenciada a la
alimentación por SNG durante el período previo,
nuestra población esté sesgada al eliminar a los
casos potencialmente más graves. Pero esto sucedió
sólo en dos pacientes que no cumplían el criterio
de inclusión y fueron derivados a cirugía convencional,
que asoció el procedimiento antirreflujo
en el mismo acto por vómitos y broncoaspiración
durante el soporte con SNG.
La realización de una cirugía antirreflujo "preventiva"
ha ido perdiendo aceptación con el correr
del tiempo. Por una parte, a medida que aumenta
la experiencia con la GEP se comprueba la baja
frecuencia del RGE refractario al tratamiento
farmacológico. Pero por otra, se ha desarrollado
una corriente crítica de la cirugía por los resultados
poco satisfactorios logrados a largo plazo en
este tipo de pacientes.13-16 En tal sentido, cuando
existen episodios recurrentes de RGE bajo la forma
de tos, o vómitos alimentarios durante la perfusión
gástrica, nuestra práctica habitual en los últimos
años ha sido avanzar un set de alimentación
yeyunal a través de la gastrostomía y proceder a
alimentar a los pacientes por esta vía.
El fin último de todo procedimiento médico es
lograr la mejor calidad de vida posible para el
paciente y su familia. Por tal motivo, no se puede
excluir del análisis de una práctica relativamente
nueva las posibles repercuciones en ese aspecto. 16,17 Si bien es difícil de objetivar, la satisfacción
expresada por la casi totalidad de los familiares de
nuestros pacientes tras la práctica de la GEP es un
indicio muy favorable. Uno de los aspectos que
destacan más enfáticamente es la mayor disponibilidad
de tiempo libre que les posibilita la gastrostomía,
muy útil para auxiliarlos en la alimentación
y para volcar en un cuidado más eficiente de otros
aspectos del niño, como también y no menos importante,
del resto de la familia.
Una ventaja adicional de la gastrostomía es que
la confiabilidad del acceso al tubo digestivo permite
una administración más regular de la medicación
anticonvulsivante, lo que en muchos casos no
sólo mejora el control de las crisis, sino que además
permite reducir las dosis requeridas.
Sin embargo, llama la atención la escasa (y a
menudo, mala) información previa que las familias
de los pacientes suelen demostrar acerca de la GEP,
a pesar de que ya forma parte del cuidado habitual
de estos niños en todo el mundo. Este es un punto
en el que debería trabajarse más efectivamente, ya
que el cuidado del paciente neurológico implica un
verdadero trabajo de equipo, en el que el pediatra
de cabecera juega un rol central, pues asesora y
acompaña al paciente y su familia a través de las
distintas etapas de su evolución, lo que lo obliga a
mantenerse informado para tomar las decisiones
correctas en el momento oportuno.
En resumen: la GEP ha mostrado ser un método
seguro y muy efectivo para el soporte nutricional
del niño con daño neurológico grave y trastornos
de la deglución, que resulta especialmente apropiado
para pacientes con mala tolerancia a los
procedimientos invasivos. Es destacable la alta
aceptación del método entre los familiares a cargo
del cuidado diario.18
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