COMUNICACIONES BREVES
Tuberculosis cavitaria en niños menores de 5 años
Dres. Norma E. González* y Víctor O. Pawluk*
* División Neumotisiología. Hospital General de Niños Dr. Pedro de Elizalde. Ciudad Autónoma de Buenos Aires.
Correspondencia: Dra. Norma González. negonza@intramed.net
RESUMEN
Los casos anuales de tuberculosis en Argentina se redujeron en
los últimos 10 años, sin embargo, el número de niños menores de
5 años que padecen la enfermedad continúa siendo importante.
La tuberculosis pulmonar en niños pequeños puede acompañarse
de cavitaciones, pero, como esta forma de presentación es
poco frecuente, se plantean a menudo diagnósticos erróneos
que demoran el inicio del tratamiento.
Se presentan cinco casos de tuberculosis pulmonar primaria
grave con cavitación en niños menores de 5 años asistidos en la
División Neumotisiología del Hospital de Niños Dr. Pedro de
Elizalde, en el período 1999-2005.
Las cavitaciones pulmonares pueden sugerir otros diagnósticos
pero la anamnesis, la clínica y la bacteriología aportan
elementos claves para el diagnóstico.
La presencia en el grupo familiar de casos sintomáticos respiratorios
o de enfermos de tuberculosis confirmada deben inducir
a pensar en esta posibilidad etiológica; todos los casos
presentados tenían contacto con adultos bacilíferos.
Palabras clave: Tuberculosis primaria cavitada, Tuberculosis pulmonar grave.
SUMMARY
The annual rates of tuberculosis in Argentina have declined
over the past decade, despite this there is an important number
of children under 5 years of age who develop this disease.
The outcome of pulmonary tuberculosis in small children may
result in the development of cavities, but as this presentation is
not a common diagnosis the treatment is delayed.
We present 5 cases of primary progressive cavitary tuberculosis
in children under five years of age registered at Hospital de
Niños Elizalde, Pulmonology Division, from 1999 to 2005.
Cavitary pulmonary lesions may suggest other entities, but
epidemiological, clinical and bacteriological findings are key
to diagnosis.
History of contact with adults or adolescents with known or
suspected tuberculosis increases the likehood that the child
might have this disease; all the patients included were exposed
to a smear-positive source case.
Key words: Primary progressive cavitary tuberculosis.
INTRODUCCIÓN
Los casos de tuberculosis en Argentina disminuyeron en los últimos 10 años, sin embargo, el número de niños menores de 5 años que padecen la enfermedad continúa siendo importante; para ese grupo etario, se registra una tasa de incidencia mayor que en los restantes grupos pediátricos (23,6 casos por 100.000 habitantes en el año 2004)1 (Gráfico 1).
GRÁFICO 1. Notificación de casos de TBC de todas las formas por grupos de edad. Argentina. Comparación 1993 y 2004
La tuberculosis pulmonar cavitada suele observarse en niños mayores y adolescentes que presentan una forma clínica similar a la del adulto.2-4 La evolución grave de la enfermedad en niños pequeños puede acompañarse de cavitaciones, que se observan en el 3,5 a 1,7% de los casos de tuberculosis. 4,5 La baja frecuencia de esta forma de presentación puede inducir a pensar en otros diagnósticos y demorar el inicio del tratamiento.
OBJETIVO
Describir casos de tuberculosis pulmonar primaria grave con cavitación en niños menores de 5 años atendidos en el Consultorio de la División Neumotisiología del Hospital de Niños Dr. Pedro de Elizalde, desde el 1/1/1999 al 31/12/2005.
CASOS CLÍNICOS
Caso 1. Niña de 12 meses de edad, derivada desde otra institución con diagnóstico de malformación congénita pulmonar para resección quirúrgica (Fotografía 1).
FOTOGRAFÍA 1. Caso 1. Radiografía, frente, perfil y TAC de tórax: opacidad en lóbulos inferior y medio derechos con imágenes hiperclaras en su interior
La niña se hallaba afebril, en buen estado general
y con signos de dificultad respiratoria leve; se le
efectuó resección de los lóbulos inferior y medio
del pulmón derecho. El resultado de la anatomía
patológica reveló granulomas caseificantes con
tinción positiva para bacilos ácido-alcoholresisten tes (BAAR). La bacteriología del contenido gástrico
poscirugía (examen directo y cultivo) fue positiva
para Mycobacterium tuberculosis.
Con posterioridad a los resultados microbiológicos,
la madre aporta una radiografía anterior de
la niña, en la que se observa el complejo primario
con foco pulmonar en lóbulo inferior derecho sin
cavitaciones.
En el estudio de contactos se diagnostica tuberculosis
en la madre de la ni ña y refieren la existencia
de otro familiar no conviviente en tratamiento
desde varios meses antes.
Diagnóstico definitivo: tuberculosis pulmonar
primaria cavitada.
Caso 2. Niño de 11 meses de edad, hospitalizado
en sala de clínica pediátrica durante 4 semanas por
neumonía de lóbulo superior derecho sin respuesta
al tratamiento con antibióticos de amplio espectro
(Fotografía 2 A). Se refiere contacto con conviviente
tuberculoso 3 meses antes; no recibió quimioprofilaxis.
Vacunado con BCG al nacer. PPD 2
UT: 12 mm. El examen directo de contenido gástrico
para BAAR fue negativo.
FOTOGRAFÍA 2. A: Caso 2. Radiografía de tórax, frente: lesión redondeada en lóbulo superior derecho. B: Caso 3: Radiografía de tórax, frente y perfil: lóbulo inferior izquierdo con múltiples lesiones cavitadas
Durante el curso de la enfermedad presenta
varicela y la lesión pulmonar se agranda y cavita.
Se reiteran los lavados gástricos y se inicia tratamiento
con isoniacida, rifampicina, pirazinamida
y etambutol. Los cultivos bacteriológicos del contenido
gástrico obtenidos inicialmente y los previos
al tratamiento fueron positivos para M. tuberculosis.
Caso 3. Niño de 8 meses de edad, evaluado por
varios pediatras en forma ambulatoria durante un
mes, con diagnóstico de bronquiolitis. Ingresa por
presentar dificultad respiratoria progresiva y síndrome
meníngeo (Fotografía 2 B). Se aisló M. tuberculosis en lavados gástricos y líquido cefalorraquídeo.
La madre se encontraba en tratamiento por
tuberculosis pulmonar desde cuatro meses antes
del comienzo de los síntomas respiratorios del
niño. No se había controlado a ningún conviviente,
ni se había interrogado sobre tuberculosis durante
las consultas iniciales.
Caso 4. Niña de 4 años de edad, tratada en forma
ambulatoria por hipotiroidismo congénito con retraso
pondoestatural. La madre consulta porque la
niña presenta decaimiento y falta de apetito de un
mes de evolución. Dichos síntomas se atribuyeron
a la suspensión de la medicación indicada por su
endocrinopatía. Se agrega tos y fiebre intermitente.
La radiografía de tórax muestra imagen compatible
con tuberculosis miliar y se insinúa cavitación
en campo superior derecho (Fotografía 3 A); el diagnóstico
se confirma por tomografía y cultivos de
lavados gástricos positivos para M. tuberculosis,
con resistencia a estreptomicina y etambutol. En el
estudio de los contactos se detecta una tía no conviviente
tratada por tuberculosis un año antes.
FOTOGRAFÍA 3. A: Caso 4: TAC de tórax: lesión reticulonodulillar en ambos pulmones extendida de vértices a bases. Lesión cavitada en lóbulo superior derecho. B: Caso 5. Radiografía y TAC de tórax: múltiples imágenes cavitarias en ambos pulmones
Caso 5. Niño de 3 meses de edad con diagnóstico de síndrome coqueluchoide de mala evolución. Se diagnostica tuberculosis en todo el grupo familiar; el niño no fue vacunado con BCG al nacer. Los lavados gástricos al mes de tratamiento persistían positivos para M. tuberculosis sensible a drogas de primera línea (Fotografía 3 B).
DISCUSIÓN
En pediatría, la forma pulmonar primaria común
sin complicaciones es la más frecuente, sin
embargo, los niños menores de 5 años pueden desarrollar
formas graves y letales de tuberculosis.6
Como resultado de la primoinfección tuberculosa
se forma el complejo primario pulmonar, si las
condiciones del huésped lo permiten, este proceso
puede reabsorberse, esclerosarse o calcificarse espontáneamente
o con medicamentos.7 Pero, en algunos
casos, cualquiera de los componentes del
complejo primario progresa localmente y se produce
la necrosis tisular caseosa, dando lugar a la evolución denominada tuberculosis primaria progresiva
o "tisis primaria". Esta forma evolutiva se
considera grave y puede presentarse como neumonía
caseosa, bronconeumonía caseosa o tuberculosis
cavitaria primaria.8
La neumonía caseosa se manifiesta clínicamente
y radiológicamente como la neumonía neumocócica,
se observan una opacidad densa que abarca
todo o casi todo un lóbulo, como en el caso 2
(Fotografía 2 A).
Si esta lesión continúa evolucionando puede
evacuar la sustancia caseificada a la vía aérea;
aparece una zona hiperclara que contrasta con la
opacidad que la rodea. Al diseminarse por el árbol
bronquial produce una siembra broncógena que
da lugar a la bronconeumonía caseosa. La radiografía
de tórax muestra opacidades macronodulares
diseminadas que pueden confluir.
La tuberculosis cavitaria primaria corresponde
al mencionado proceso de evacuación del material
caseoso del foco primario pulmonar o ganglionar
en un bronquio, lo que origina una caverna, única
o múltiple, sola o acompañada de neumonía o
bronconeumonía.8
Estas formas de diseminación broncógena de la
tuberculosis primaria pueden ocurrir como una
complicación temprana y son más comunes en
lactantes o niños pequeños;9 clínicamente se manifiestan
como infección respiratoria baja aguda, como
se observó en los casos 3 y 5.
Las pruebas tuberculínicas son habitualmente
negativas, mientras que los estudios microbiológicos
suelen ser positivos: M. tuberculosis se aísla en
los lavados gástricos.10,11 Llama la atención la persistencia
de los lavados gástricos positivos al mes
de tratamiento en el caso 5; esto podría atribuirse a
la gran cantidad de lesiones cavitadas, que favorecen
el desarrollo y la multiplicación del bacilo.
Una de las formas más graves de la enfermedad
corresponde a la tuberculosis miliar, secundaria a
la diseminación hematógena del bacilo tuberculoso.
Ocurre por incapacidad de las defensas del
huésped para controlar la infección y puede suceder
en cualquier momento del ciclo de la enfermedad. 7 La radiografía de tórax muestra, en casi todos
los casos, la típica imagen miliar con opacidades en
forma de gránulos finos, homogéneos distribuidos
regularmente de vértices a bases y con posible
predominio en los campos superiores. También
pueden evidenciarse los elementos del complejo
primario, opacidades por confluencia de las lesiones
y cavidades, como en el caso 5.
Según los casos comunicados en la bibliografía, 3-5 a pesar de la gravedad de la tuberculosis
pulmonar cavitada, algunos niños pueden presentarse
en buen estado general, sin sintomatología
llamativa, y la evolución clínica y radiológica suele
ser hacia la curación.
Las cavitaciones pulmonares pueden sugerir
otros diagnósticos: neumonía bullosa, abscesos,
bronquiectasias quísticas, quiste hidatídico infectado,
malformaciones congénitas pulmonares o
diafragmáticas; como en el caso 1, en el cual inicialmente
se pensó la posibilidad de hernia diafragmática
o malformación adenomatoide quística.
Las imágenes radiológicas simples y contrastadas
o la tomografía de tórax pueden precisar la
extensión y la localización de la lesión, pero la
anamnesis, la clínica y la bacteriología aportarán
elementos claves.
La presencia de adultos sintomáticos respiratorios
o de enfermos con tuberculosis confirmada en
el grupo familiar deben inducir a pensar en esta
posibilidad etiológica; todos los casos presentados
tenían contacto con adultos bacilíferos, no obstante,
es necesario insistir en la pesquisa de la fuente
contagiante porque puede hallarse fuera del núcleo
familiar.3
Las formas graves2 de tuberculosis en niños
varían según la prevalencia de enfermos bacilíferos
de cada región. En una revisión realizada en el
Servicio de Neumotisiología del Hospital Pedro
de Elizalde, las formas graves correspondieron al
22% de los 1.213 casos registrados en el período
1989-2000.12 El número de niños con estas formas
clínicas debe reducirse, ya que la tuberculosis
puede ser fácilmente diagnosticada y efectivamente
tratada.13
Ante un caso de tuberculosis, debe realizarse el
estudio apropiado de todos los convivientes, detectar
a los enfermos bacilíferos, sospechar la enfermedad
en toda persona que presente tos y catarro por
más de 15 días (sintomático respiratorio), indicar
tratamiento o profilaxis según los resultados de los
estudios, controlar la vacunación con BCG y garantizar
la curación de los enfermos mediante la supervisión
u observación directa de los tratamientos
(Tratamiento Directamente Observado).
Agradecimiento
Al Dr. Fernando Ferrero por la revisión del manuscrito.
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