PEDIATRÍA PRÁCTICA
Referencias y estándares de crecimiento en la Argentina. Consideraciones del Grupo ad hoc para el análisis de las tablas de la Organización Mundial de la Salud y su uso en la Argentina
Grupo ad hoc: Dres. Enrique Abeyá Gilardon, Carlos Anigstein, Luisa Bay, Silvia Caíno, Elvira Calvo, Mariana Del Pino, Alicia Di Candia, Pablo Durán, Nidia Escobal, Virginia Fano, Luis Guimarey, Alejandro O´Donnell y Virginia Orazi
Coordinación: Dr. Horacio Lejarraga
Correspondencia: Dr. Horacio Lejarraga. hlejarraga@garraham.gov.ar
INTRODUCCIÓN
La utilización de un único estándar o
referencia para la evaluación de un
parámetro biológico en cualquier país es
una de las condiciones necesarias para una
tarea clínica eficaz, evaluar las intervenciones,
comparar la información y confeccionar
e interpretar las estadísticas de salud.
La aparición reciente de estándares de
peso y estatura preparados por la Organización
Mundial de la Salud para niñas y
niños de 0 a 5 años, hace que en Argentina,
donde se dispone desde hace veinte
años de tablas nacionales, resulte pertinente
e incluso necesario contar con una
opinión técnica sobre las formas de evaluar
el crecimiento y la nutrición en el país
y sobre la contribución que para tal fin,
pueden hacer los estándares OMS.
A estos efectos, en mayo de 2006 se
celebró una reunión convocada por el
Servicio de Crecimiento y Desarrollo del
Hospital Garrahan para reflexionar junto
a un grupo de profesionales con experiencia
en el tema. En este documento se
incluyen los aspectos más significativos
del análisis y las opiniones brindadas; se
aprovecha la oportunidad para efectuar
comentarios sobre las tablas nacionales,
así como sobre los posibles usos de las
tablas de crecimiento.
Se espera que los contenidos del presente
documento contribuyan a la reflexión
sobre el tema en diversos ámbitos
del país.
LOS ESTÁNDARES DE LA OMS
En 1993, un Comité de Expertos de la OMS llamó la atención sobre una serie de problemas biológicos y técnicos serios detectados en la referencia internacional de evaluación del crecimiento y nutrición recomendada por la OMS.1 La Figura 1 muestra las curvas de crecimiento en niños alimentados a pecho en relación a las tablas del Centro Nacional para Estadísticas de Salud (NCHS por sus siglas en inglés) recomendadas por la OMS como referencia internacional en ese momento.2
FIGURA 1. Medias de los puntajes "Z" de lactantes alimentados a pecho del banco de datos agrupados de la Organización Mundial de la Salud, comparados con el estándar del NCHS
El grupo de niños alimentados a pecho
proviene de una muestra de niños de buen
nivel social y de salud de Europa y Estados
Unidos y se desvía negativamente de
las tablas del NCHS; este desvío ocurre
alrededor de los seis meses de edad. El
otro hallazgo de importancia fue que la
variabilidad del crecimiento en los niños
alimentados a pecho del banco de datos
de la OMS es menor que la mostrada por
las tablas del NHCS.
Ante la evidencia de que: 1) el crecimiento
en los primeros años no es independiente
de los modelos de alimentación;
2) las referencias internacionales recomendadas
por la OMS en ese momento
(NCHS) podrían interferir con las prácticas
alimentarias contemporáneas que se
consideran saludables, y 3) el uso de tablas
del NCHS podría llevar a falsas estimaciones
de desnutrición en estudios poblacionales;
por mandato de la Asamblea
Mundial de Salud, se encomendó a la
OMS estudiar el tema y preparar referencias
con niños criados según recomendaciones
actuales de alimentación y salud
hechas por ese organismo. Consecuentemente,
la Organización Mundial de la
Salud, con la colaboración de la Universidad de las Naciones Unidas, cumplió con lo encomendado,
realizó un estudio multicéntrico que
incluyó varios países de los cuatro continentes:
Pelotas (Brasil), San Francisco (EE.UU.), Oslo (Noruega),
Accra (Gahna), Nueva Delhi (India) y
Muscat (Omán).3
Se realizaron dos tipos de estudios:
• Estudio longitudinal: mediciones a las 1, 2, 4 y 6
semanas, mensuales a los 2-12 meses y bimensuales
de 13 a 24 meses. Total: 1.743 niños.
• Estudio transversal: 6.669 (3.450 mujeres y 3.219
niños). Todos fueron medidos una vez, excepto
San Francisco y Brasil que fueron estudios longitudinales
mixtos (muchos niños fueron medidos
trimestralmente varias veces). En esta muestra,
la información sobre alimentación en los primeros
meses fue obtenida mediante interrogatorio
y, por lo tanto, el tipo de alimentación en los
primeros meses de vida no pudo ser confirmado.
Total: 7.554 niños.
La muestra fue seleccionada en todos los países
según criterios muy estrictos de elegibilidad de la subpoblación, tanto primarios (nivel socioeconómico,
baja talla, baja morbilidad, proporción de madres
que lactan, existencia de instituciones de apoyo
a la lactancia), como secundarios (número de
partos, conductas de salud de la población, atención
pediátrica, inmunizaciones, etc.). Los criterios
de selección de individuos también fueron muy
estrictos: ausencia de limitaciones económicas y
medioambientales en el crecimiento, madre deseosa
de seguir las recomendaciones OMS sobre alimentación,
embarazo a término (37-42 semanas),
ausencia de morbilidad significativa, madre no
fumadora (antes del parto y después él).
Sobre las bases antedichas, se deduce que la
OMS define previamente las condiciones de salud
del niño y luego estudia su crecimiento. El presupuesto
es "no sabemos bien cómo crecen los niños
sanos; por lo tanto, definimos primero las condiciones
de salud y luego, el crecimiento que obtengamos
tendrá carácter prescriptivo".
De esta manera y a nuestro modo de ver, es
incorrecto llamar a este trabajo "estudios de niños
alimentados a pecho" porque se trata de un estudio
realizado también con otras condiciones agregadas
a la de la lactancia, cuya sumatoria configura
un conjunto de variables que se considera garante
de "óptimas condiciones de salud". Los trabajos
previos sobre el crecimiento de niños alimentados
a pecho muestran una curva de crecimiento
que es algo diferente a la descripta por las
recientes tablas de la OMS.
Otra característica del estudio de la OMS es
que las curvas medias de crecimiento de los países
son extremadamente similares entre sí, lo que
demuestra que bajo condiciones óptimas del medioambiente y nutrición, los niños crecen en
forma similar, independientemente de las diferencias
étnicas o culturales.
El trabajo de la OMS ha finalizado y los datos
están disponibles. Incluyen estándares para peso,
talla y peso/talla, (o peso/longitud corporal) para
niños de 0 a 5 años.3-5 Se podrá en un futuro contar
con estándares de IMC (Índice de Masa Corporal),
pliegues cutáneos y velocidad de crecimiento. Uno
de los protagonistas del trabajo publicó recientemente
una síntesis.6
LAS TABLAS ARGENTINAS
Muestras utilizadas
La Argentina es uno de los pocos países que han
logrado un consenso sobre el uso de referencias
nacionales para la evaluación en niños desde el
nacimiento hasta la madurez7-10, junto con el Reino
Unido, Estados Unidos, Venezuela, Francia, Suecia
y algunos países más. Este consenso rige desde
1987 e incluye el uso de tablas nacionales de peso y
estatura para niños y niñas desde el nacimiento
hasta la madurez. Estas tablas se emplean en el
primer nivel de atención, en estudios epidemiológicos
y de crecimiento y son recomendadas tanto
por las instituciones científicas como por las políticas
de salud. A raíz de un acuerdo celebrado en ese
año entre la Dirección Nacional de Salud Materno
Infantil del Ministerio de Salud de la Nación y la
Sociedad Argentina de Pediatría, en todo el ámbito
nacional se recomienda el uso de las tablas nacionales,
que son editadas por el Ministerio de Salud
y por la Sociedad de Pediatría en formatos según
sus respectivas necesidades y prioridades y constituyen
un ejemplo de acción interinstitucional.11,12
Las tablas fueron confeccionadas con varias
muestras:7-9
• 0-3 años: muestra longitudinal de 250 niños del
área de Gonnet, de 1965.
• 4-12 años: muestra transversal de La Plata, de
1970, 1.800 niños.
• 4-12 años: muestra transversal de Córdoba, de
1970, 1.800 niños.
• 12-19 años: muestra transversal de 15.200 estudiantes
secundarios de todo el país, 1985.
A estas tablas se agregan las tablas de crecimiento
perinatal,9 que incluye percentilos de peso,
longitud corporal y perímetro cefálico para recién
nacidos desde 26 a 92 semanas de edad postconcepcional
(de 26 semanas a 1 año postérmino),
realizadas con 9.536 recién nacidos sanos de la
Maternidad Sardá, recogida entre 1976 y 1978.
En todos los casos el criterio de selección fue la
condición de salud del niño (niño sano, definido
como ausencia de enfermedad específica).
Las mediciones antropométricas fueron hechas
en todas las muestras con técnicas e instrumental
estandarizado.
Comparación de las tablas nacionales
con datos más actualizados
Cuando en el curso de las dos últimas décadas
surgieron estudios poblacionales adecuados se
aprovechó la oportunidad para chequear la validez
y vigencia de las tablas nacionales. De modo
que estas tablas se pudieron comparar con dos
muestras.
• Muestra de 3.573 niños sanos de 0 a 5 años,
seleccionados de todas las provincias en forma
proporcional a la población de menores de seis
años descripta por el Censo Nacional del INDEC.
Se halla sesgada hacia niveles educativos maternos
altos. Es producto del Trabajo Nacional
Colaborativo13 y representa la muestra enviada
a la OMS, en 1998, como muestra más actualizada
de la Argentina en ese rango de edad. Esta
muestra se comparó con las tablas nacionales.14
La principal diferencia encontrada es un mayor peso
y estatura de los datos OMS en el primer semestre,
que decae por debajo de la media nacional en el
segundo semestre. Después de esta edad, se observan
similitudes en los valores de la muestra
"actual" y la de las tablas nacionales, tanto en
peso como en estatura y tanto en los valores
centrales como en la variancia a cada edad. No
hay diferencias sistemáticas entre ambas muestras.
A ciertas edades hay diferencias ligeras a
favor de los estándares nacionales; a otras edades,
en cambio se verifican pequeñas diferencias
a favor de la muestra de estudio. A los 5
años, la mediana de varones del estudio es 1 cm
más altos y 400 g más pesados que el centilo 50
de los estándares. Las niñas son 1 cm más altas
y 100 gramos más pesadas.
• Muestra de adolescentes sanos participantes de
una encuesta nacional de conducta alimentaria
llevada a cabo por la Sociedad Argentina de
Pediatría. Se midieron 1.971 adolescentes en los
consultorios de los pediatras participantes de
todo el país. Se trató de una muestra con un
sesgo hacia la obesidad, que sabemos, supone
una estatura final mayor que la observada en los
niños no obesos. Sin embargo, ambas medianas,
de peso y estatura a la madurez, fueron similares.
Como conclusión, podemos decir que no
hay diferencias sustanciales en la talla y peso
final entre los estándares y la población adolescente
sana actual de nuestro país.15
Tendencia secular en la Argentina
Hemos encontrado cuatro trabajos en nuestro
país sobre tendencia secular16-20 y en base a ellos
podemos decir que desde 1938 hasta el año 1993 se
comprueba una tendencia secular positiva en peso
y estatura, pero mucho menos intensa desde 1982
en adelante. No obstante, a partir de esa fecha no
hay información.
Comparación de las
curvas de la OMS con las nacionales
En el peso, hasta los ocho meses en las niñas y
hasta los seis meses en los niños, la mediana de la
OMS es mayor que la nacional. Desde esas edades
hasta los 5 años, la curva OMS tiene una mediana
de peso levemente menor que la nacional y
estas diferencias son de hasta 400 gramos entre
los 3 y 4 meses.
El percentilo 3 de peso es algo mayor que los
nacionales, en niñas y niños, los primeros siete
meses. Luego es menor que los nacionales y esta
diferencia está por debajo de los 400 gramos.
En la talla, las tablas OMS son más altas que las
nacionales sólo a partir de los dos años, Antes de
esa edad existen muy pocas diferencias y no son
sistemáticas.
El empleo de los estándares de talla de la OMS
va a seleccionar como anormales a una proporción
de niños y niñas mayor que la que se logra mediante
el uso de las tablas nacionales.
La Asamblea Mundial de la Salud encomendó
la tarea de construir referencias para "...evaluar el
crecimiento de niños alimentados a pecho".
Opiniones del grupo de estudio
En la reunión se vertieron opiniones sobre: 1) el
concepto de normalidad, 2) el concepto de estándares
y de referencias, 3) la concepción y uso de tablas
de crecimiento, 4) consideraciones operativas,
5) aplicaciones de las tablas de crecimiento y recomendaciones.
La idea de normalidad
En la reunión se mencionó que las tablas de la
OMS constituyen una guía para el pediatra respecto
a cuál es el crecimiento de niños de 0 a 5 años criados
en condiciones óptimas, más allá de los criterios de
evaluación que se empleen en cada país.
Estas tablas sugieren la existencia de un estado
óptimo ideal a alcanzar. Hablan sobre un concepto
ideal de salud que resulta conveniente y necesario
analizar y debatir en profundidad, teniendo en
cuenta la gran variedad de formas mediante las
cuales el ser humano puede adaptarse al medio.
Las tablas de crecimiento son una herramienta y,
como tal, tienen sus alcances (que son muchos) y
sus limitaciones. Como alcance, establece una referencia
o estándar de comparación muy necesario
para cualquier evaluación y, como limitación, debemos
recordar que cada ser humano se tiene a sí
mismo como su propio control y referencia (se ha
dicho que el mejor control de un niño es él mismo
a lo largo del tiempo).
La concepción y uso de tablas de crecimiento
El estudio de la OMS plantea la existencia de
dos tipos de tablas para la evaluación del crecimiento:
referencias y estándares. Las primeras (referencias)
se confeccionan con amplios sectores de la
población sana de un país; son las muestras utilizadas
para la confección de las tablas argentinas (y las
usadas también para las tablas nacionales del Reino
Unido, Francia, Venezuela, etc.). Estas muestras
son representativas de un espectro amplio, abarcativo
de la población (y no de un grupo altamente
seleccionado).
Estas tablas nacionales tienen, consecuentemente,
un carácter descriptivo; es decir, muestran o
describen la forma en que crece la mayoría de los
niños sanos de un país, entendiendo por sanos, la
ausencia de enfermedades especificas y de condiciones
manifiestamente adversas al crecimiento.
Por el contrario, las tablas de la OMS (estándares)
fueron confeccionadas a partir de una muestra altamente
seleccionada de la población de seis países, con
niños que crecen en óptimas condiciones de salud y
atención, en un medio socioeconómico y condiciones
ambientales altamente favorables. Estos estándares
tienen un carácter prescriptivo, es decir, muestran que
los niños deben crecer de esta manera.
Las curvas de la OMS no muestran, estrictamente
hablando, el crecimiento de niños alimentados
a pecho solamente, muestran las curvas de niños
altamente seleccionados, alimentados según recomendaciones
de la OMS, de un nivel socioeconómico
alto, que vive en condiciones medioambientales
muy favorables, con madres no fumadoras y
un control sanitario regular y periódico. La caída
pondoestatural que muestran los niños alimentados
a pecho a partir de los seis meses, respecto de
las tablas NCHS y de las tablas nacionales, se debe
seguramente a la alimentación. Pero los pesos y
tallas más altos que los de otros países que muestran
las tablas OMS, en edades cercanas a los cuatro
y cinco años, se deben seguramente al tipo de
muestra altamente seleccionada utilizada y no a la
alimentación a pecho.
Por las razones anteriores, las tablas de la OMS van a clasificar niños de manera diferente en los primeros 12 meses que en las edades ulteriores. En los primeros
meses, las tablas OMS dan cuenta del peso y la talla algo
menores de los niños alimentados a pecho y, seguramente,
van a impedir que niños menores de un año bajo
lactancia natural sean clasificados como portadores de
un crecimiento deficitario, que es lo que puede ocurrir
con las tablas actuales de muchos países. Esta es una de
las contribuciones más importantes de las tablas de la
OMS al seguimiento pediátrico.
Pero alrededor de los 4 ó 5 años, las cosas son
diferentes. A estas edades, las tablas de la OMS son
un poco más altas que las nacionales y va a haber
niños dentro de los límites normales de estas tablas,
pero, que se encuentran por debajo de las de
la OMS. En estos casos el pediatra sabrá si ello se
debe a una enfermedad o carencia específica en el
niño o a que el niño no comparte las condiciones
medioambientales especiales del grupo de estandarización
con el que se construyeron las tablas
internacionales.
La evaluación pediátrica de niños con una tabla
OMS a partir de los 3 ó 4 años va a seleccionar más
niños anormales que los que selecciona la tabla
nacional o la NCHS.
Eso ocurre porque las características de inclusión
en el estudio OMS fueron definidas a partir de
otros criterios, además de la alimentación a pecho.
Los métodos de construcción de los estándares
OMS fueron los mejores actualmente disponibles.
Todos los niños del mundo tienen derecho a
disfrutar de las condiciones medioambientales bajo
las que creció el grupo OMS de estandarización. De
esta manera, las tablas de la OMS muestran un
paradigma potencialmente accesible a todos los
países, a todas las etnias y entornos culturales. Esta
es otra importante contribución de las tablas de la
OMS a la atención de salud del niño.
Sin embargo, este crecimiento no ocurre en la
mayoría de los países del mundo, sean o no desarrollados.
Las medidas para lograr el cumplimiento
de esta meta no son de carácter individual, sino
que están dirigidas a grupos de población, desde
una perspectiva social y de salud pública y las
modificaciones de las condiciones generales de
vida de la población requieren medidas que no
dependen del pediatra sino de los organismos que
ejecutan políticas específicas sobre las poblaciones.
Consideraciones operativas
En el área de crecimiento y nutrición, la Argentina
posee referencias nacionales para la evaluación
de niños desde el nacimiento hasta la madurez.
Estas tablas se emplean en todo el país por los
pediatras y demás miembros del equipo de salud
en consultorios, centros de atención primaria y
estudios epidemiológicos. Hace poco tiempo la
provincia de Salta, la única que usaba otras tablas,
decidió incorporar las tablas nacionales de peso y
estatura y organizó todo su material asistencial en
este sentido. En el país se trabaja en la preparación
de referencias de peso/talla con una muestra nacional
más reciente, con el método LMS.
Existe un seguimiento histórico y secular sobre
prevalencias de desnutrición u obesidad en las
distintas provincias según las tablas nacionales,
que es necesario mantener con fines operativos.
Al uso de las tablas nacionales se suma, desde
hace muchos años, la tarea de educación y capacitación
realizada por la Dirección de Salud Materno-
Infantil y las provincias argentinas en los centros de
atención primaria del todo el país. El cambio de
tablas provocará confusión en el primer nivel y
obligará a reformular las normas de atención.
Las tablas nacionales cubren toda la edad pediátrica,
desde las 26 semanas de edad gestacional
hasta la madurez. El estudio de la OMS no incluye
referencias para edades gestacionales pretérmino,
ni para la evaluación del crecimiento perinatal. La
sobrevida de niños de bajo y muy bajo peso está
aumentando en el país y estas tablas van a ser cada
vez más necesarias para la tarea asistencial. El
estudio OMS tampoco incluye niños mayores de 5
años. Las tablas NCHS muestran una estatura media
adulta (varones) de 1,78 cm y en las nacionales
esa media es de 1,72 cm. Las tablas NCHS no son
"internacionales", sino de un país específico con un
alto índice de obesidad. Esas tablas "de uso internacional"
no son adecuadas para empleo clínico
por las razones ya explicadas.
Las tablas nacionales muestran percentilos de
talla medida en decúbito supino hasta los cuatro
años, las de la OMS hasta los 2 años.
Si bien las tablas nacionales, en algunas edades
incluyen datos obtenidos con muestras antiguas,
su comparación con muestras más recientes no
muestran diferencias importantes.
Las tablas nacionales han resistido la prueba
funcional de su empleo generalizado en todo el país
durante veinte años. No se trata de discutirlas, sino
de hallar la contribución que las tablas de la OMS
pueden hacer a la mejor atención de salud del niño
y a la promoción de su crecimiento y desarrollo.
Aplicaciones de las tablas y
recomendaciones del Grupo
Las tablas de peso y estatura han sido usadas
para muy diversos fines. Sin embargo, no todas las formas de uso presentan la misma utilidad.21 A
continuación se mencionan las más comunes, con
un comentario crítico sobre las diferentes finalidades
para las que han sido utilizadas:
a. Para la pesquisa o selección, dentro de un grupo
de población, de individuos que requieren cuidados
especiales o pueden beneficiarse con intervenciones
educacionales, sociales, médicas,
ayuda alimentaria, etc. Este uso puede denominarse
como en medicina comunitaria y aquí el
tema central es el punto de corte o límite que se
establezca, haciendo jugar en las consideraciones
la mayor o menor sensibilidad y especificidad
deseadas.
b. Para la evaluación de la salud general del niño
a lo largo del tiempo, de los efectos de una
enfermedad o de un tratamiento sobre el crecimiento,
que es lo que llamamos aplicación pediátrica. En este caso, las referencias son muy útiles,
no sólo las de distancia (con las que se puede
evaluar la pendiente del crecimiento), sino también
las de velocidad. Resulta conveniente y
necesario el uso de los estándares nacionales
desde la concepción hasta la madurez y el grupo
recomienda su plena vigencia en el ámbito
nacional. No obstante, en el primer año de vida
es necesario dar cuenta del crecimiento diferencial
de niños alimentados a pecho.
Una propuesta surgida en el seno de la reunión fue la
de incorporar las tablas de la OMS, en las tablas nacionales
como se ilustra en la Figura 2, con una leyenda al
margen referida a las de la OMS, que reza: "Este gráfico
superimpuesto ha sido preparado por la OMS con niños
de muy diferentes culturas, sanos, bien alimentados y
cuidados, que han crecido en un medioambiente muy
favorable y expresa el crecimiento al que debemos aspirar
para todos los niños del mundo".
FIGURA 2. Tablas de estatura de la OMS superpuestas a la tabla de la Sociedad Argentina de Pediatría
Esta alternativa requiere una tarea docente y
mensajes explicativos sobre el significado de las
tablas, para evitar causar confusión en el nivel de
atención pediátrica. Teniendo en cuenta que uno
de los aportes de las tablas OMS se verifica sobre el
crecimiento diferencial de los niños alimentados a
pecho, sobre todo en los primeros 12 meses, tal vez,
en lugar de la superposición de tablas entre los 0 y
5 años, se deban expandir las tablas OMS en los
primeros 12 meses.
c. Para la tarea de comparar datos de crecimiento
como índice de salud y nutrición de grupos de
población en algún tipo de riesgo (por ejemplo,
grupos sociales, étnicos, geográficos, etc.). El grupo
de población que se quiere estudiar tiene
características específicas y con esta intención es
que algunos autores han comparado el grupo en
estudio con las referencias nacionales. Se considera
más adecuado comparar el crecimiento de
ese grupo con algún rasgo específico, con el de
otro grupo de población (grupo control o testigo),
que difiera con el grupo de estudio en el
rasgo que se quiere evaluar (nivel social, étnico o
geográfico). Se trata de un problema de diseño
experimental y aquí se recomienda usar algo
más que la comparación de estaturas medias.
d. Como paradigma internacional. Para la comparación
entre países de la prevalencia de niños
por debajo o encima de límites normales de
peso, estatura u otros índices. En este caso, las
tablas OMS son la mejor alternativa, como
paradigma de condiciones de bienestar y crecimiento
fisiológico al cual todas las poblaciones
infantiles del mundo tienen derecho. Las tablas
OMS deberían ser tenidas en cuenta como
patrón de comparación entre países y como
meta para las poblaciones de los países. Asimismo,
es importante para las publicaciones
científicas que pueden encontrar en las tablas
de la OMS un patrón común de comparación.
Asimismo, las tablas OMS deberían ser tomadas
como meta de crecimiento y desarrollo
positivos por los ministerios, organismos de
salud pública y agencias encargadas de trabajar
por la salud, el crecimiento y desarrollo de
los niños. Todos los niños del país deberían
poder crecer como prescriben las tablas de la
OMS. El Grupo recomienda a las autoridades
de salud que se incorpore el crecimiento como indicador positivo de salud. Aquí enfatizamos
que se trata de acciones sobre grupos de población
y no sobre individuos. Por lo tanto, el
grupo recomienda a las autoridades de salud
que se incorpore el crecimiento de grupos de
población como indicador positivo de salud.
Resulta entonces razonable concluir que los estándares
de la OMS y las referencias nacionales no
compiten entre sí sino que son complementarios.22
El Grupo considera necesario continuar con la
capacitación de los pediatras y otros agentes de
salud que atienden niños, sobre evaluación del
crecimiento y la naturaleza de una tabla de crecimiento
ya sea una referencia o un estándar y sobre
la interpretación de la evaluación antroprométrica.
RECOMENDACIONES
La Organización Mundial de la Salud ha generado
con este estudio una conciencia internacional
sobre un modelo de medioambiente y condiciones
de vida con características tales que se asocian al
concepto contemporáneo de salud infantil y a un
crecimiento positivo.
Se considera que las autoridades del estado y de
las instituciones privadas cuyas acciones repercuten
en la salud de grupos de población, disponen
ahora de un paradigma para reforzar sus acciones
en pro de la salud infantil, con el fin de lograr para
todos los niños de nuestro país un medio ambiente
y condiciones de vida similares a aquellas con las
que se criaron los niños del grupo de estandarización
de la OMS, desde la alimentación a pecho
hasta las condiciones de bienestar general y de
atención médica.
Se considera que para el uso clínico son necesarias
las referencias nacionales desde la concepción
hasta la madurez y el Grupo recomienda su plena
vigencia en el ámbito nacional. Las tablas nacionales
no están en discusión, las normas de la Sociedad
Argentina de Pediatría y de la Dirección Nacional
de Salud Materno Infantil del Ministerio de Salud
Pública, Maternidad e Infancia, deberían continuar
vigentes.
No obstante, las tablas OMS hacen aportes significativos:
1) dan cuenta del crecimiento diferencial
de niños alimentados a pecho, sobre todo en el
primer año de vida, que es cuando muchas lactancias
son indebidamente suspendidas; y este instrumento
debe ser incorporado de la mejor manera a
las herramientas pediátricas; 2) brindan un modelo
de crecimiento que es expresión de un paradigma
alimentario, de atención de salud y de condiciones
medioambientales a las que todos los niños del
mundo tiene derecho; 3) brindan una referencia
internacional para la comparación del crecimiento
en grupos de población entre países.
Se considera que las tablas nacionales y las
internacionales no compiten entre sí sino que se
complementan.
El Grupo considera relevante la enseñanza
del crecimiento, su evaluación y el uso de tablas
de crecimiento por el personal de salud que atiende
niños, así como la incorporación por parte de
las autoridades de salud, del crecimiento de grupos
de población como indicador positivo de
salud infantil.
Aclaración
Los Dres. María L. Ageitos, Juan Heinrich, Carlos Fustiñana y Carmen Maza formaron parte del grupo "ad hoc" pero no consideraron pertinente participar como autores.
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