PREGUNTAS FRECUENTES EN IMÁGENES
Reflujo vesicoureteral
Dres. José San Román*, Eduardo Ruiz**, Fernanda Dovasio*, Tamara Kreindel* y Mariana Kucharczyk*
* Servicio de Diagnóstico
por Imágenes.
Hospital Italiano
de Buenos Aires.
** Sección Urología
Pediátrica. Servicio
de Cirugía Pediátrica.
Hospital Italiano
de Buenos Aires.
Correspondencia: José San Román. jose.sanroman@fibertel.com.ar
INDICACIONES
1. ¿Existen nuevos consensos sobre los problemas diagnósticos del reflujo vesicoureteral e infección urinaria?
• Su etiología, diagnóstico y especialmente
el tratamiento siguen siendo
temas de frecuente controversia.
• Por este motivo es muy difícil hacer
afirmaciones categóricas sobre algoritmos
de estudio.
• Trataremos de volcar nuestra experiencia
y plantear las dificultades
prácticas.
2. ¿En qué momento el reflujo vesicoureteral puede causar mayor daño renal y tiene importancia su estudio mediante imágenes?
• En la etapa prenatal el reflujo vesicoureteral
es causa o está asociado a
displasia renal.
• En la etapa postnatal la infección
urinaria sintomática durante los primeros
años de vida es causa frecuente
de la formación de cicatrices
renales por pielonefritis y reflujo
intrarrenal. Estas secuelas se desarrollan
con menos frecuencia después
de los 5 años.
• La historia natural del reflujo indica
que se va resolviendo espontáneamente.
La unión ureterovesical
madura y adquiere mayor longitud
mejorando el mecanismo valvular.
• Los reflujos grado I y II se resuelven
espontáneamente hacia la adolescencia
en un 90% y un 80% de los
casos respectivamente, los grados
III un 50%, en cambio los grados
mayores IV y V solo un 10% a 0%
respectivamente.
• Los factores pronósticos que favorecen
la persistencia del reflujo sobre
los cuales hay evidencia científica
son: el alto grado (IV-V), la bilateralidad,
la displasia renal severa y la
presencia de disfunción miccional
(referencia 1).
• El reflujo está presente en un 30-50%
de los pacientes con insuficiencia renal
antes de los 16 años.
3. ¿Cuáles son los pacientes con mayor riesgo de reflujo vesicoureteral?
• En la etapa fetal y neonatal es más
frecuente en varones (presión miccional
más alta).
• Luego, con el crecimiento, la frecuencia
se invierte con una predominancia
franca del sexo femenino (al igual que
la disfunción miccional).
• Las niñas después de sacar el pañal,
vacían la vejiga y el recto en
forma infrecuente e incoordinada.
Esto aumenta el riesgo de reflujo
vesicoureteral.
• Disfunción miccional.
• Vejiga neurogénica.
• Anomalías como divertículo paraureteral
(Hutch), doble sistema con
ureterocele, uréter ectópico, válvulas
uretrales, riñón ectópico, etc.
• Antecedentes familiares. Herencia
autosómica dominante con expresión
variable.
4. ¿Qué examen por imágenes está indicado para el diagnóstico del reflujo?
• El método de elección para la detección
y graduación del reflujo sigue
siendo la cistouretrografía miccional
bajo control con radioscopia
y TV.
• Es el método más adecuado para
demostrar la anatomía de la vejiga,
uretra y uréteres, así como para estimar
la capacidad, acomodación y
vaciado vesical.
• Tiene como desventaja la necesidad
de cateterizar la vejiga y el empleo
de radiaciones. Es conveniente que
esté indicada por un especialista en urología o nefrología infantil.
• Como el reflujo puede ser intermitente, es posible
que no sea detectado durante el examen,
pero es muy poco probable. Aumentando el
número de micciones aumenta la sensibilidad
del método. En nuestra institución se llena
rutinariamente dos veces la vejiga antes de
extraer la sonda vesical.
5. ¿Es preferible indicar la cistouretrografía miccional durante la infección o luego de tratada?
• Es preferible realizarla luego de tratar la infección,
así la orina es estéril y ha desaparecido la
irritación vesical que dificulta el relleno de la
vejiga durante el estudio.
• Sugerimos realizar el examen al menos luego
de tres semanas del episodio de infección urinaria,
con urocultivo negativo previo y siempre
con profilaxis antibiótica antes y después
del estudio (dos dosis).
6. ¿Es frecuente encontrar malformaciones urinarias asociadas a reflujo en los estudios?
• No, la gran mayoría se deben a incompetencia
de la unión ureterovesical.
• Solo el 10% se asocia a anomalías como ureterocele,
duplicación ureteral, válvulas de uretra
posterior en varones, etc.
• Si el paciente consulta por infección urinaria y
tiene una ecografía prenatal normal, es muy
poco probable que tenga una patología obstructiva
o malformación urinaria severa asociada
a reflujo (referencia 2).
7. ¿Cuándo está indicada la ecografía?
• La ecografía debe realizarse siempre, para documentar
el tamaño y características renales y
detectar obstrucciones o malformaciones urinarias
asociadas.
• Debe incluir no sólo los riñones sino todo el
tracto urinario, incluyendo la vejiga; así pueden
detectarse ureteroceles, divertículos, etc.
• Recordar que debe efectuarse siempre el examen
renal con la vejiga llena y con la vejiga
vacía. También es necesario determinar si existe
o no residuo post-miccional.
• Una ecografía anormal puede dar pistas de la
existencia de reflujo (dilatación ureteral y piélica
persistente, cálices dilatados, cicatrices corticales
renales, duplicación ureteral).
• Está indicada para el seguimiento de los pacientes
con reflujo conocido y para detectar
patología en gemelos.
• Asociada a flujometría y evaluación de la actividad
perineal simultánea puede dar mucha
información urodinámica sin necesidad (en
muchos casos) de la colocación de sondas.
• Se está investigando el uso de contraste
ecográfico con microburbujas y Doppler para
estudiar el reflujo mediante cistosonografía.
Tiene la ventaja de no emplear radiaciones,
pero igual requiere una sonda vesical.
FIGURA 1. Cistouretrografía bajo control con T.V. Vejiga de contornos algo irregulares. Reflujo vesicoureteral bilateral grado IV en el lado derecho y grado III en el lado izquierdo
8. ¿La ecografía permite confirmar o descartar reflujo?
• La ecografía no es un método confiable para
detectar reflujo.
• Una ecografía normal no descarta el reflujo. La
mayoría de los casos con reflujo en cistouretrografía
miccional bajo radioscopia y TV tienen
ECO normal, siendo aproximadamente 1/3 de
grados III o superior.
FIGURA 2. A. Cistouretrografía bajo control con T.V. Reflujo vésicoureteral en doble sistema incompleto del lado derecho (cabeza de flecha). Reflujo vésico ureteral izquierdo grado I (flecha). B. Ampliación de imagen A
9. ¿Cuál es el valor de la ecografía prenatal en la predicción de reflujo vesicoureteral en el neonato?
• La ecografía prenatal ha sido de gran valor
para detectar muy precozmente patología urinaria,
permitir su estudio y en muchos casos
evitar las complicaciones agregadas por infección
urinaria en el período perinatal y neonatal.
• Lo más frecuente es encontrar uronefrosis fetal,
pero dado la frecuencia de la detección de
pielectasia fetal sólo se debe investigar a los
pacientes con dilatación piélica mayor a 15 mm
o con caliectasia y disminución del espesor de
la corteza renal.
• Cuando en un neonato la ecografía indica patología
renal y es posible el reflujo, es conveniente
emplear antibióticos de manera profiláctica
y hacer una cistouretrografía.
• Hay que recordar que el riesgo de pielonefritis
y cicatriz pielonefrítica es mayor a esta edad.
10. ¿Cuándo están indicados estudios de medicina nuclear?
• Si el propósito del estudio es detectar áreas de
displasia renal o cicatriz pielonefrítica y determinar
la función renal diferencial el centellograma
renal con DMSA es el método de elección
y se puede realizar en cualquier edad de la
vida. Dado que se fija en los túbulos renales
tiene mayor sensibilidad para detectar cicatrices
pielonefríticas, superando a la ecografía y
al urograma excretor.
• Si el propósito del estudio es determinar si hay
obstrucción primaria o secundaria al reflujo, el
estudio indicado es un radiorrenograma con
DTPA y prueba de furosemida, que al ser
eliminado por filtración glomerular permite
evaluar su excreción en la orina. Dado que
requiere de una adecuada capacidad de concentración
renal, es mejor diferir este tipo de
estudios para después del cuarto mes de vida.
• Cuando hay un reflujo conocido, una forma de
control reduciendo el nivel de radiación es la
cistografía directa con radisótopos, aunque también
requiere de sonda vesical y no permite
evaluar la anatomía.
FIGURA 3. Ecografía de la unión ureterovesical (UVU)derecha. Corte parasagital, que evidencia reflujo miccional de la vejiga (V), hacia el uréter (U)
11. ¿Qué lugar tiene hoy el urograma excretor con contraste iodado endovenoso?
• Prácticamente ninguno, ha sido reemplazado
por completo por la ecografía y la medicina
nuclear. Estos métodos están exentos de los
riesgos de los contrastes iodados (anafilaxia,
insuficiencia renal).
• Si no están disponibles, el urograma excretor
hecho con las precauciones necesarias, brinda
información anatómica y también funcional
sobre ambos riñones y vías urinarias.
• En pacientes mayores con malformaciones complejas
en los cuales se ha decidido utilizar
contraste yodado IV puede ser mejor realizar
una TC con reconstrucción (uro-TC) que brindará
una información más completa de la anatomía
del árbol urinario.
FIGURA 4. Ecografía. Corte parasagital derecho. Uréter derecho dilatado (U), a nivel de la unión ureterovesical (UUV). Paciente con diagnóstico de reflujo vesicoureteral efectuado por cistouretrografía previa. V: vejiga
SIGNOS OBJETIVOS
1. Cistouretrografía miccional bajo radioscopia con TV
a) Escape y ascenso del contraste iodado desde la vejiga hacia los uréteres y cálices de acuerdo al grado, en forma pasiva (durante el llenado), activa (durante la micción) o ambas.
b) Grados de reflujo de acuerdo al International
Reflux Study Group (1985) que sigue vigente.
• I: reflujo hasta uréter solamente,
• II: hasta cálices renales sin dilatación,
• III: hasta cálices con moderada dilatación,
• IV: hasta cálices con dilatación y deformación
de los mismos y dilatación del
uréter,
• V: grosera dilatación y tortuosidad del
uréter y resto del tracto urinario.
c) El relleno inicial de la vejiga con poco contraste puede mostrar ureteroceles.
d) Las incidencias oblicuas permiten detectar divertículos periureterales y localizar la inserción del uréter en la vejiga.
e. Uréteres ectópicos (por debajo de la inserción normal en la vejiga, vagina, uretra, etc.).
f. Alteraciones del volumen vesical y residuo postmiccional.
g. Reflujo intrarrenal.
FIGURA 5. Ecografía de riñón derecho: Paciente con reflujo grado IV-V. Se observa dilatación calicial (C) con disminución del espesor cortical (flechas)
FIGURA 6. Esquema
2. Ecografía
a. Una ecografía normal sin dilatación no excluye
reflujo significativo.
b. Diámetros renales comparativos, ya que los
riñones con secuelas severas de infecciones
previas pueden tener menor tamaño.
c. Aumento de la ecogenicidad renal (signo de
displasia y/o pielonefritis crónica).
d. Dilatación de uréter, pelvis y cálices.
e. Con vejiga llena pueden verse los uréteres
dilatados de manera persistente.
f. Volumen vesical pre y postmiccional para
evaluar residuo postmiccional.
a) Medicina nuclear
g. Defecto de captación cortical único o múltiple.
Asimetría de función relativa del riñón más
afectado.
h. La pielonefritis aguda puede producir menor
captación cortical renal transitoria que puede
ser confundida con cicatriz pielonefrítica. En
estos casos conviene volver a estudiarlo luego
de seis meses de tratada la infección.
b) Urograma excretor
i. Adelgazamiento localizado de la corteza renal,
compatible con cicatriz pielonefrítica. Más
frecuente en los polos renales.
j. Cálices en clava o maza (redondeados).
k. Menor tamaño renal.
1. Silva J, Diniz J, Lima E, Vergara R, Oliveira E. Predictive factors of resolution of primary vesico-ureteric reflux: a multivariate analysis. BJU 2006; 97:1063-1068.
2. Llera J, Caruso M, Ruiz E. Evaluación de las ecografías renales prenatal y posinfección, en niños pequeños con un primer episodio de infección urinaria. Arch Argent Pediatr 2006; 104:328-332.
3. Fernbach S, Feinstein K, Schmidt M. Pediatric voiding cystourethrography: A pictorial guide. Radio Graphics 2000; 20:155.
4. DiPietro M, Blane C, Zerin J. Vesicoureteral reflux in older children: concordance of US and voiding cystourethrographic findings. Radiology 1997; 205:821.
5. Berrocal T, et al. Vesicoureteral reflux: can the urethra be adequately assessed by using contrast-enhanced voiding US of the bladder? Radiology 2005; 234:235-241.