COMENTARIOS
Resonancia nuclear magnética en el período neonatal y predicción de la evolución del neurodesarrollo en recién nacidos prematuros
Dra. Vilma Oreiro*
* Servicio de Neonatología Hospital Posadas
Correspondencia: voreiro@intramed.net.ar
La resonancia nuclear magnética (RMN) se perfila
como un estudio progresivamente más accesible;
la nueva tecnología permite, incluso, prescindir
de la sedación en niños. En los últimos 10 años, se ha
tenido acceso al conocimiento de las modificaciones
que el cerebro del prematuro manifiesta, tanto en el
crecimiento como en la organización de las estructuras
cerebrales.
En 2003, Counsell1 publica una detallada descripción
sobre la tecnología empleada para evaluar
las imágenes de bebés prematuros y la evolución
de esas imágenes según las modificaciones propias
del progreso de la edad posconcepcional (EPC).
Remarca la seguridad de la RMN, por no ser
invasiva ni ionizante, y la destaca como una
herramienta particularmente útil para la evaluación
de diferentes patologías, incluso las de la
fosa posterior.
En este estudio, es asimismo interesante la valoración
de las estructuras con las que arriba el cerebro
a la edad equivalente del término, en ausencia
de patología evidenciable. Se concluye que, aun en
condiciones de aparente normalidad o morbilidad
neonatal leve, el cerebro de los prematuros muy
pequeños se desarrolla menos en el ambiente
extrauterino que en el intrauterino. Será necesario
investigar el porqué de esta característica, aunque
múltiples factores pueden estar en juego. Una especulación
interesante es que la unidad de cuidados
intensivos neonatales no sea, por sí misma, un
ambiente propicio para la organización de las estructuras
encefálicas: muchas de las acciones que
se llevan a cabo en la unidades podrían alterar, tal
vez transitoriamente, el desarrollo cerebral en una
etapa sumamente crítica.
A conclusiones similares arribaron Miranda et
al., en un artículo publicado en 2006.2
Vale mencionar la interesante descripción y uso
de la RNM para la valoración fetal y neonatal, con
equipamiento que prescinde de la sedación tanto
para la madre (en las evaluaciones fetales) como
para el niño (en las neonatales), detallada por
Zimmerman.3 Al momento de esta publicación, no
se recomienda su uso en el primer trimestre de
embarazo, debido a que la utilidad y seguridad en
esta etapa no están aún bien determinadas. Pero sí
se puede emplear desde las 18 semanas de gestación
en adelante. Este artículo provee detalles sobre
el desarrollo cerebral y una descripción de
patologías, tanto in útero como posnatales.
Existen diversas publicaciones interesantes que
aportan conclusiones similares y detalles de hallazgos
descriptivos sobre alteraciones estructurales,
sobre todo en la sustancia blanca, que destacan
que la RNM es altamente sensible.4-6
En un destacado artículo reciente, Woodward y
col.,7 señalan la fuerte asociación entre alteraciones
estructurales de importancia e incremento en el
riesgo de morbilidad en el neurodesarrollo ulterior.
Ciertos aspectos de este estudio ameritan, por
su trascendencia, algunos comentarios adicionales.
Aproximadamente 1/3 de los niños tuvo imágenes
normales y los 2/3 restantes mostraron algún
grado de patología. De la población con imágenes
anormales, 2/3 eran leves, mientras el tercio
restante fueron moderadas-graves. Entre este último
grupo se halló el riesgo más significativo en el
neurodesarrollo, ya que presentó tres veces más
probabilidad de alteraciones de la competencia
cognitiva, diez veces más probabilidad de compromiso
en el desarrollo motor, nueve veces más
probabilidad de diagnóstico de parálisis cerebral
y cuatro veces más probabilidad de compromiso
neurosensorial.
Las alteraciones de la sustancia gris se presentaron
en la mitad de los prematuros evaluados con
RNM a las 40 semanas de edad posconcepcional. A
mayor gravedad del compromiso de sustancia blanca,
mayor es la de la sustancia gris. Los pacientes
fueron evaluados con la escala de Bayley a los dos años, y como era de esperar, cuanto más importante
era la lesión descripta en la RMN mayor era la
probabilidad de evolución desfavorable.
La utilidad de la RMN como herramienta para
elaborar un pronóstico precoz merece, sin embargo,
algunas reflexiones:
1. La RMN es un recurso que nos acerca al conocimiento
del desarrollo del SNC.
2. Nos permite advertir las diferencias en las imágenes
halladas en el RN de término y en el
prematuro a la edad equivalente del término.
Téngase en cuenta que un niño nacido, por
ejemplo, 12 semanas antes de la fecha esperada,
al arribar a las 40 semanas, posee un caudal de
información logrado a través de vivencias que
no posee el que completó su desarrollo en el
hábitat adecuado.
3. Habría un factor anatómico para comprender las
diferencias clínicas del neonato de término y el
prematuro (aun libre de patología), a igual edad
posconcepcional; aunque se destaca nuevamente
que este concepto es a la luz de los conocimientos
que posibilita la tecnología actual.
4. Debemos ser cautos al interpretar la capacidad
pronóstica del método. Quizá, en este momento
cabe preguntarse ¿qué es hacer un pronóstico?
a. Pronóstico de vida: como padres queremos
saber si nuestro hijo va a vivir o no.
En general, no alcanza la respuesta de
cuánta probabilidad de sobrevivir tiene
nuestro hijo.
b. ¿Cómo va a vivir? Y esta es una pregunta que
evoluciona en etapas, las mismas que irá
atravesando la familia con el crecimiento de
su hijo. No es posible aventurar en base a
imágenes, cuáles serán las potencialidades
del bebé. Seguramente nos equivocaremos.
c. Hablar de pronóstico no es equivalente a
calidad de vida y menos aun a percepción de
calidad de vida.
5. Es menester tener en cuenta que reconocer una
patología en las imágenes o, por el contrario, no
detectarla, no exime de la intervención terapéutica
temprana y oportuna. El cerebro aprende por
sensaciones de posturas y de movimientos antes
de poder desarrollarlos, por ende, la facilitación
de estas experiencias, sobre todo las placenteras,
brindan una información importantísima al momento
de integrar estas percepciones, en especial
cuando van acompañadas del entorno emocional
y afectivo que los papás pueden percibir y
ofrecer a su hijo durante esta etapa.
6. Siempre debe pensarse que el pronóstico de hoy
puede ser en el futuro, si no incorrecto, por lo
menos pasible de haberse modificado.
1. Counsell SJ, Rutherford MA, Cowzn FM et al. Magnetic resonance imaging of preterm brain injury. Arch Dis Child Fetal Neonatal 2003; 88:F269.
2. Miranda MJ. Neuroimagin in preterm infant. Rev Neurol 2006; 43(Suppl 1):S129-36.
3. Zimmerman RA. Neuroimaging evaluation of cerebral palsy. Clin Perinatol 2006; 33:517-544.
4. Dyet LE, Kennea N, Counsell SJ et al. Natural history of brain lesions in extremely preterm infants studied with serial magnetic resonance imaging from birth and neurodevelopmental assessment. Pediatrics 2006, 118:535-48
5. Skranes J, Vargberg TR, Kulseng S. Clinical findings and white matter abnormalities seen on diffusion tensor imaging in adolescents with very low birth weight. Brain 2007; 130 (Pt3):654-666.
6. Inder TE, Warfield SK, Wang H et al. Abnormal cerebral structure is present at term in premature infants. Pediatrics 2005; 115:286-294
7. Woodward LJ, Anderson PJ, Austin NC, et al. Neonatal MRI to predict neurodevelopmental outcomes in preterm infants. N Engl J Med 2006; 355:685-94.