ARTÍCULOS ORIGINALES
Efectividad de la alimentación suplementaria en países en vías de desarrollo: revisión sistemática
Dres. Yanina Sguassero*, Mercedes de Onis** y Guillermo Carroli*
* Centro Rosarino de
Estudio Perinatales,
Rosario, Santa Fe,
Argentina.
** Departamento de
Nutrición,
Organización
Mundial de la Salud. Ginebra, Suiza.
Correspondencia: Dra. Yanina Sguassero. crep@crep.com.ar
Aclaración de intereses: Ninguno conocido. Este trabajo contó con el apoyo financiero del Departamento de Nutrición de la Organización Mundial de la Salud y del Ministerio de Salud y Ambiente de la Nación Argentina (Beca "Ramón Carrillo-Arturo Oñativia 2005", CONAPRIS). Se agradece el apoyo de la beca internacional de la Colaboración Cochrane del Reino Unido, The Aubrey Sheiham Scholarship in Public Health Promotion and Primary Care.
Consideraciones éticas: No corresponde.
RESUMEN
Introducción. La alimentación suplementaria es una
intervención nutricional ampliamente utilizada en
países en vías de desarrollo. Sin embargo, existe
controversia acerca de la magnitud de su efecto
sobre el crecimiento físico de los niños de edad
preescolar.
Objetivo. Realizar una revisión sistemática de estudios
clínicos aleatorizados sobre alimentación suplementaria
contra "no intervención" o placebo,
que evalúen resultados antropométricos.
Población. Niños de 0-5 años de países en vías de
desarrollo.
Materiales y métodos. Se hicieron búsquedas en
MEDLINE, EMBASE, CINAHL, LILACS y otras
bases de datos. Dos de los autores de la revisión
seleccionaron y evaluaron separadamente los estudios.
Se utilizó el programa informático RevMan
4.2.7. Los datos se presentan como diferencia ponderada
de la media con intervalo de confianza (IC)
del 95%.
Resultados. Se incluyeron 4 estudios. El estudio de
Jamaica mostró un efecto positivo sobre la talla de los
niños del grupo que recibió alimentación suplementaria
comparado con el grupo control luego de 12
meses de intervención [Diferencia Ponderada de la
Media 1,3 centímetros (IC del 95%: 0,03-2,57)]. Los
estudios de Indonesia no mostraron beneficios en el
grupo que recibió la intervención. El enfoque analítico
del estudio guatemalteco no permite estimar la
magnitud de los efectos durante la intervención.
Conclusiones. La insuficiencia de datos de alta calidad
no permite a los autores extraer conclusiones
firmes acerca de los efectos de la alimentación suplementaria
sobre el crecimiento infantil. Aspectos
metodológicos, como el cálculo del tamaño muestral
y el adecuado enmascaramiento, deben ser considerados
en estudios futuros.
Palabras clave: Crecimiento infantil; Nutrición infantil; Alimentación suplementaria; Revisión sistemática.
SUMMARY
Introduction. Supplementary feeding is a nutritional
intervention widely implemented in developing
countries. However, disagreement exists regarding
the magnitude of its effects on physical
growth in preschool children.
Objective. To conduct a systematic review of randomized,
controlled-trials comparing supplementary
feeding against no intervention or placebo that
examined anthropometrical outcomes.
Population. Children aged 0-5 years old from developing
countries.
Materials and methods. Searches were carried out
in MEDLINE, EMBASE, CINAHL, LILACS, and
other databases. Studies were selected and assessed
independently by two authors of the review. The
RevMan 4.2.7 software was used. The data are presented
as data as Weighted Mean Differences with
95% of interval confidence (IC).
Results. Four trials were included. The trial from
Jamaica showed a positive effect between the intervention
and control groups in terms of length after
12 months of intervention [Weighted Mean Difference
1.3 cm (IC 95% 0.03 to 2.57)]. The studies from
Indonesia found no improvements in the group
receiving supplementary feeding. The analytical
approach of the guatemalan study not allows estimation
of the magnitude of effects during the intervention.
Conclusions. The scarcity of high-quality data precludes
the authors to draw any firm conclusions
about the effects on child growth. Methodological
issues such as sample size calculation and blinding
need to be addressed in future studies.
Key words: Child growth; Child nutrition; Supplementary feeding; Systematic review.
INTRODUCCIÓN
Once millones de niños menores de 5
años de edad mueren cada año1 y más del
90% de estos decesos se produce en países
con ingresos bajos y medios,2 donde las
prevalencias de desnutrición infantil continúan
siendo inaceptablemente altas.3
Más aun, se estima que el 15% de la carga
global de morbilidad puede ser atribuida
a los efectos conjuntos del bajo peso del
niño y la madre o a las carencias de micronutrientes.
4
La seguridad alimentaria se refiere al
acceso de todas las personas en todo momento
a los alimentos necesarios para
llevar una vida productiva y sana.5 Una
de las intervenciones utilizadas para garantizar
este derecho en poblaciones desfavorecidas
es la provisión extra de alimentos
a familias y niños, más allá de la
dieta del hogar, denominada en este artículo
como alimentación suplementaria.*
Esta intervención nutricional permite mejorar
la cantidad y la calidad de la alimentación con el
objetivo de prevenir o tratar el déficit del crecimiento
de la población beneficiaria. Sin embargo,
revisiones previas de la bibliografía sobre la efectividad
de esta intervención en niños de edad preescolar,
han arrojado resultados contradictorios.6,7
Actualmente, el propósito más común para
implementar programas de alimentación suplementaria
en las comunidades necesitadas sigue
siendo el de promover el crecimiento físico. La
finalidad de este artículo es evaluar el impacto de
la alimentación suplementaria sobre el crecimiento
de niños preescolares que viven en países en vías
de desarrollo en comparación con aquellos que no
reciben la intervención o que reciben placebo. Este
artículo está basado en una revisión sistemática
publicada en la Biblioteca Cochrane 2005.8
Población
Se consideraron niños nacidos a término (≥ 37 semanas de gestación), de cero a cinco años de edad, de países en vías de desarrollo. Se excluyeron los niños desnutridos por causas diferentes a la ingesta dietética insuficiente, por ejemplo, fibrosis quística, trastornos endocrinos y metabólicos.
MATERIALES Y MÉTODOS
Criterios de inclusión
Tipos de estudio
Se incluyeron estudios controlados aleatorizados
(asignación al azar por grupos o por individuos)
y se excluyeron los estudios de diseño
cuasi-aleatorio.
Tipos de intervención
La alimentación suplementaria se definió como
la provisión extra de alimentos a familias y niños
más allá de la dieta del hogar. La intervención debía
ser "basada en la comunidad", lo que significa que
los niños podían consumir el alimento adicional en
sus hogares, en un comedor supervisado o en otros
lugares adaptados para esta finalidad, como las
guarderías infantiles y los centros de salud.
Se excluyeron los estudios efectuados en ámbitos
hospitalarios y campos de refugiados.
La intervención podía estar constituida por:
comidas (alimentos locales o importados), bebidas
(jugos o leche) o refrigerios (sólidos o líquidos). Los
controles incluyeron la ausencia de tratamiento
(dieta familiar sin provisión extra de alimentos) o
placebo (por ejemplo, bebidas de bajo contenido
calórico-proteico, bebidas sin aporte proteico y
bajo contenido calórico).
Medidas de resultado
Se consideraron los siguientes resultados antropométricos
(mediciones del crecimiento) primarios
al final de la intervención:
1) Peso, expresado en kilogramos o Peso para la
edad en puntuaciones zeta (W-F-A, por su sigla
en inglés).
2) Longitud corporal/talla expresadas en centímetros
o Longitud corporal/talla para la edad en
puntuaciones zeta (H/L-F-A, por su sigla en
inglés).
3) Peso para la longitud corporal/talla en puntuaciones
zeta (W-F-L/H, por su sigla en inglés).
4) Bajo peso (Peso para la edad inferior a -2 desviaciones
estándar [DE] del valor de la mediana de
referencia del NCHS/OMS).
5) Baja talla (Longitud corporal/talla para la edad
inferior a -2 DE del valor de la mediana de
referencia del NCHS/OMS).
6) Emaciación (Peso para la longitud corporal/talla
inferior a -2 DE del valor de la mediana de
referencia del NCHS/OMS).
Las medidas de resultado secundarias fueron:
7) Perímetro cefálico (circunferencia frontooccipital)
en centímetros.
8) Circunferencia de la región media del brazo en
centímetros.
9) Espesor del pliegue cutáneo (subescapular,
tricipital) en milímetros.
Estrategia de búsqueda (disponible por pedido al autor principal)
Se realizaron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL) 2006 (Número 4), MEDLINE (desde 1966 hasta la semana 3, de junio de 2005), EMBASE (desde 1980 hasta la semana 26 de 2005), CINAHL (desde 1982 hasta la semana 3 de junio de 2005), LILACS (desde 1982 hasta 2005), Social Science Citation Index (desde 1956 hasta 2005) y Dissertation Abstracts International (desde fines de 1960 hasta 2005). Cuando fue necesario, los términos de búsqueda se modificaron para adaptarse a los requisitos particulares de las bases de datos. No se aplicó ninguna restricción de idioma. Se examinaron las referencias de los artículos recuperados y las revisiones pertinentes para obtener estudios potencialmente elegibles. Se contactaron autores de los ensayos incluidos para solicitar datos relevantes y faltantes.
Evaluación de los estudios
Dos autores evaluaron separadamente los títulos
y resúmenes de los artículos recuperados mediante
las búsquedas electrónicas u otros métodos para
determinar si cumplían los criterios de inclusión.
Los estudios potencialmente elegibles fueron
evaluados de manera independiente teniendo en
cuenta diversos criterios de calidad, en particular:
• Ocultamiento de la asignación a los grupos de
intervención (protección contra el sesgo de selección).
El ocultamiento de la asignación se
definió tal como se explica a continuación, conforme
al Manual Cochrane del Revisor9:
(A) indica el ocultamiento de la asignación adecuado
(por ejemplo, mediante uso de sobres opacos,
sellados y numerados consecutivamente);
(B) indica incertidumbre acerca de si la asignación
se ocultó o no de forma adecuada (por
ejemplo, cuando no se informa el método de
ocultamiento);
(C) indica que, definitivamente, la asignación
no se ocultó de forma adecuada (por ejemplo,
listas abiertas de números aleatorios).
• El enmascaramiento de la evaluación de resultados
(protección contra el sesgo de detección)
se evaluó del siguiente modo:
Apropiado: el evaluador no tenía conocimiento
del tratamiento asignado cuando recopiló las
medidas de resultado.
Incierto: no se notificó el enmascaramiento del
evaluador y tampoco pudo verificarse mediante
contacto con los investigadores.
No apropiado: el evaluador conocía el tratamiento
asignado cuando recopiló las medidas
de resultado.
• Las pérdidas durante el seguimiento se clasificaron
del siguiente modo:
Adecuadas: las pérdidas durante el seguimiento
fueron menores al 20% en cada uno de los
grupos de comparación.
Inciertas: las pérdidas durante el seguimiento
no fueron informadas.
Se excluyeron los estudios basados en la
aleatorización de individuos con una pérdida durante
el seguimiento del 20% o más de los participantes
en cualquiera de los grupos de comparación.
Manejo y análisis de los datos
Dos autores de la revisión codificaron de manera independiente todos los estudios y extrajeron los datos. El análisis de los datos se realizó mediante el programa informático RevMan 4.2.7.10 Los resultados se presentaron como Diferencias Ponderadas de Medias (DPM) con intervalos de confianza (IC) del 95%. No se consideró apropiado realizar un metanálisis dada la heterogeneidad de los estudios incluidos.
RESULTADOS
Se identificaron 1.286 citas, se revisaron 994 resúmenes y se seleccionaron 14 estudios potencialmente elegibles (Figura 1). En total, sólo 4 estudios clínicos aleatorizados cumplieron con los criterios de inclusión para esta revisión.11-14 Todos los estudios incluidos son artículos publicados en revistas. Dos estudios se realizaron en Indonesia11,12 y los otros dos en Jamaica13y Guatemala.14 Existieron diferencias en la edad y el estado nutricional basal, sólo dos estudios incluyeron niños menores de 24 meses con déficit del crecimiento.12,13 La administración de alimentos suplementarios varió tanto en la forma física (líquida12,14 o sólida11,13) como en el método de distribución: a domicilio13 contra centros de provisión de alimentos.11,12,14 La duración de la intervención fue de tres meses11, doce meses12,13 y siete años.14 La Tabla 1 resume las características de los estudios incluidos.
FIGURA 1. Elegibilidad de los estudios para esta revisión sistemática
TABLA 1. Características de los estudios incluidos
En términos generales, se excluyeron estudios debido a que los grupos de intervención no cumplían con los criterios de inclusión;15-18 la intervención formaba parte de paquetes complejos de intervenciones (por ejemplo, administración de alimentos suplementarios junto con educación nutricional y pago de dinero en efectivo a las familias);19 o el umbral de la tasa de pérdidas excedía el límite permitido para esta revisión.20,21 Cabe señalar que los resultados del estudio multicéntrico realizado por Simondon y cols.21 fueron informados separadamente para cada país y, por lo tanto, se lo consideró como cuatro estudios diferentes.
Calidad metodológica de los estudios incluidos
Todos los estudios incluidos en esta revisión
son de regular calidad metodológica. No se describen
claramente ni el método de generación de la
secuencia de aleatorización, ni el ocultamiento de
la asignación al azar. Dos estudios consideraron a
los niños como unidad de análisis,12,13 mientras que
en los otros dos,11,14 se empleó la técnica de
aleatorización por grupos. No se calculó el tamaño
de la muestra para una magnitud específica del
efecto en tres de los estudios incluidos.11,13,14 El
enmascaramiento de los evaluadores del resultado
fue incierto en dos estudios11,13 e inapropiado en los
otros dos.12,14
No se comunicó la tasa de pérdidas o retiros de
los niños participantes en tres de los estudios incluidos.
11,12,14 A pesar de no contar con este dato, y
dado el bajo número de estudios disponibles, se
decidió no excluirlos de la revisión.
Estudios basados en niños/as con déficit del crecimiento
En el estudio indonesio del año 2000,12 el grupo
que recibió suplemento alimentario de alto contenido
calórico y proteico mostró una DPM de 0,16
kg (IC del 95%: -0,27 a 0,59), en comparación con el
grupo control. No obstante, no hubo mejor crecimiento
en talla [DPM -0,1 cm (IC del 95%: -1,61 a
1,41)]. La DPM del perímetro cefálico fue 0,19 cm
(IC del 95%: -0,41 a 0,79) y la DPM de la circunferencia
braquial fue 0,10 cm (IC del 95%: -0,22 a 0,42).
En el estudio jamaiquino,13 la diferencia media
del peso entre el grupo de intervención y el grupo
control fue 0,29 kg (IC del 95%: -0,29 a 0,87). En
cuanto al crecimiento estatural, el grupo que recibió
alimentación suplementaria creció más de un
centímetro [DPM 1,3 cm (IC del 95%: 0,03-2,57)] en
comparación con el grupo que no recibió la intervención.
Sin embargo, este efecto beneficioso debe
ser interpretado con cautela debido al pequeño
tamaño de la muestra y a las diferencias del peso al
nacer entre los grupos de comparación del estudio
(el 21% de los niños en el grupo control pesó entre
1,8 kg y 2,3 kg mientras que el 100% de los niños del
grupo de intervención tuvo un peso al nacimiento
de más de 2,3 kg).
No se hallaron cambios en la puntuación zeta del
peso para la talla [DPM 0,00 (IC del 95%: -0,39 a 0,39)].
Entre las medidas de resultados secundarias, la
DPM del perímetro cefálico fue de 0,40 cm (IC del
95%: -0,21 a 1,01) y la DPM de la circunferencia
braquial de 0,20 cm (IC del 95%: -0,29 a 0,69). La
DPM del espesor del pliegue cutáneo tricipital y
subescapular fue 0,20 mm (IC del 95%: -0,51 a 0,91
y -0,34 a 0,74, respectivamente).
Estudios basados en niños/as sin evaluación del crecimiento
Ante la no disponibilidad de un coeficiente
intragrupal apropiado del estudio indonesio de 199111
y para evitar errores de la unidad de análisis, se utilizó
el número de los centros de atención de día para
calcular el tamaño del efecto luego de tres meses de
intervención. La DPM de las puntuaciones z de peso
y de talla fueron 0,19 (IC del 95%: -0,64 a 1,02) y 0,12
(IC del 95%: -0,87 a 1,11), respectivamente.
El enfoque analítico del estudio de Guatemala14
se basó en la comparación "antes y después", luego
de tres años de administración de suplementos y
según el tamaño del pueblo y el tipo de suplemento.
La diferencia en el cambio neto de la talla de los
niños de tres años nacidos entre 1969 y 1973 fue de
2,55 cm en los pueblos grandes y de 2,35 cm en los
pueblos pequeños. La media de estas diferencias es
2,45 ± 0,10 cm (media ± desviaciones estándar).
DISCUSIÓN
La disponibilidad de información precisa, confiable
y actualizada sobre los efectos de las intervenciones
sanitarias destinadas a prevenir o tratar
el déficit del crecimiento en niños pequeños es
una cuestión prioritaria dados los efectos devastadores
de la desnutrición infantil sobre el rendimiento
humano, la salud y la supervivencia. Desde
la publicación de la revisión de Beaton y
Ghassemi, en la década de 1980,6 dos nuevos
conceptos merecen ser tenidos en cuenta para la
discusión de este tema: 1) se considera que el
período entre el nacimiento y los dos años de vida
es una "ventana de tiempo crítica" para la promoción
del crecimiento, la salud y el desarrollo óptimos,
22 ya que las posibilidades de revertir el retraso
de crecimiento establecido durante los primeros
años de vida son muy escasas;23 2) los nuevos
estándares de crecimiento de la OMS orientan
sobre la manera en que deberían crecer los niños/
as de 0-5 años de cualquier parte del mundo
cuando se satisfacen sus necesidades y cuidados
básicos y sus entornos apoyan el alcance del máximo
potencial genético de crecimiento.24
La alimentación suplementaria es una intervención
ampliamente utilizada por los gobiernos y
ONG para atender las necesidades inmediatas de
millones de familias y niños afectados por el hambre
y la desnutrición. En este contexto, las deficiencias
del crecimiento infantil involucran complejas
interacciones entre carencias nutricionales, enfermedades
infecciosas y factores relacionados con
pautas de alimentación y cuidado de los niños. La
falta de agua potable, la escasez de agua para la
higiene y la falta de acceso a un saneamiento adecuado
contribuyen a la muerte de cerca de 1,5
millones de niños y aproximadamente al 88% de
los decesos por diarrea en las poblaciones pobres.1
El control sanitario del medio ambiente podría ser
un requisito indispensable para garantizar los posibles
efectos beneficiosos de las intervenciones
nutricionales.
La insuficiente evidencia acerca del impacto
sobre el crecimiento físico de los niños más pequeños
podría deberse, en parte, a las dificultades
asociadas con la realización de estudios clínicos
aleatorizados (ECA) basados en la comunidad,
especialmente en los países en vías de desarrollo.
El sesgo de publicación constituye otra de las limitaciones
de esta revisión ya que los estudios que no
comunican efectos beneficiosos tienen menos probabilidades
de ser publicados. La baja calidad
metodológica de los estudios incluidos en esta
revisión es otro factor que interfiere con la interpretación
y la confiabilidad de los resultados.
No obstante, se espera que este trabajo de investigación
constituya una herramienta útil para estimular
la implementación de estrategias sanitarias
basadas en intervenciones con evaluación de impacto,
fomentar el desarrollo de intervenciones en
salud costo-efectivas y optimizar el uso de los
recursos en nutrición y salud materno-infantil.
CONCLUSIONES DE LOS AUTORES
Implicancias para la práctica
No se dispone de datos confiables para determinar los efectos de la alimentación suplementaria sobre el crecimiento de niños preescolares que viven en países en vías de desarrollo. Los actuales programas de asistencia alimentaria parecen basarse en el hecho de que esta intervención aporta valiosos beneficios para la salud infantil, lo que representa una hipótesis razonable para los autores de esta revisión. Por lo tanto, sería muy importante determinar los costos en función de los beneficios reales más allá de los resultados en términos de cambios antropométricos.
Implicancias para la investigación
Desde el punto de vista clínico, los investigadores
que estudian los efectos de las intervenciones
nutricionales sobre el crecimiento infantil
deberían:
• definir un conjunto mínimo de mediciones
antropométricas estandarizadas para facilitar
la síntesis e interpretación de los resultados,
• establecer una duración mínima de la intervención
a fin de detectar cambios significativos en
el crecimiento lineal (por ejemplo, 12-18 meses),
• explorar otros posibles beneficios, como los efectos
sobre la morbilidad y el desarrollo del niño,
• identificar factores socioculturales que puedan
favorecer la participación y colaboración
de las familias.
Desde el punto de vista metodológico, los estudios
adicionales en esta área necesitarían:
• calcular el tamaño de la muestra para detectar
confiablemente una magnitud clínicamente significativa
de los efectos,
• desarrollar e implementar medidas apropiadas
para prevenir o disminuir el sesgo de selección
cuando se asignan los participantes a los grupos.
Los estudios experimentales que utilizan la asignación
aleatoria de los participantes (con un
ocultamiento de la secuencia de asignación) generan
grupos de comparación más equilibrados,
• garantizar el enmascaramiento de los evaluadores
de resultado en cuanto a la asignación del
tratamiento, para prevenir el sesgo de detección
o de análisis,
• prevenir el sesgo de abandono o pérdida asegurando
el seguimiento adecuado de los participantes
y el empleo del análisis según intención
de tratamiento,
• proporcionar información completa sobre las
pérdidas y retiros de los participantes (números
y razones).
En las investigaciones donde se recaban datos
antropométricos se debería especificar, detalladamente,
la estandarización de los procedimientos y
la calibración de los equipos.
* Se ha utilizado el término alimentación suplementaria con el fin de diferenciarlo de la "alimentación complementaria", considerada como la introducción de alimentos que se incorporan complementando la lactancia materna para cubrir cualitativamente y cuantitativamente los requerimientos nutricionales del lactante.
Agradecimientos
Se agradece al Grupo Cochrane de Problemas del Desarrollo, Psicosociales y de Aprendizaje (Cochrane Developmental, Psychosocial and Learning Problems Group) por su valiosa ayuda y asesoramiento. También se agradece a Edgardo Abalos y Esther Coren por sus comentarios sobre las versiones preliminares de esta revisión; al Dr. Reynaldo Martorell por su ayuda para aclarar detalles del estudio guatemalteco y al Dr. Tom Aitchison por el aporte de datos relacionados con el estudio indonesio publicado en el año 2000.
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