ARTÍCULOS ORIGINALES
Relación entre pielonefritis aguda, daño renal y reflujo vesicoureteral
Dras. Laura Alconcher* y Marcela Tombesi**
* Unidad de Nefrología
Infantil.
**Servicio de Medicina
por Imágenes.
Hospital Interzonal
General de Agudos"Dr. José Penna",
Bahía Blanca.
Correspondencia: Dra. Laura Alconcher. alconcher@arnet.com.ar.
Aclaración de intereses: No existió apoyo financiero para la realización de este estudio.
RESUMEN
Introducción. La relación entre pielonefritis aguda,
reflujo vesicoureteral y daño renal es compleja.
Objetivos. Determinar: 1) prevalencia de daño renal
en pacientes con pielonefritis aguda, 2) relación
entre reflujo, edad, número de recurrencias y daño,
3) evolución de los pacientes con daño.
Población, material y métodos. Se estudiaron 95
pacientes con pielonefritis aguda y se excluyeron
aquellos con diagnóstico prenatal de reflujo
vesicoureteral u otra malformación sin reflujo. Todos
fueron estudiados con ecografía, cistouretrografía
miccional y centellografía renal. Se definió
como daño a la presencia de defectos focales o una
función renal diferencial <45% a los 6 meses de la
pielonefritis aguda. Durante el seguimiento de los
pacientes con daño se evaluó tensión arterial,
proteinuria y depuración de creatinina. Se aplicó la
prueba de la ji al cuadrado y se consideró significativa
una p< 0,05.
Resultados. Sesenta y siete pacientes presentaron
reflujo vesicoureteral (70,6%) y 48 (50,5%) daño
renal. El 49% y el 54% de los pacientes con reflujo y
sin él tuvieron daño (p= 0,70). El daño renal fue más
frecuente en los mayores de 2 años (72% contra 40%,
p= 0,003). El 30%, 53% y 61% de los pacientes con 1,2
o más episodios de pielonefritis aguda, respectivamente,
presentaron daño. Siete pacientes desarrollaron
hipertensión, 14 proteinuria y en 1 se deterioró
la función renal.
Conclusiones. La mitad de los pacientes con
pielonefritis aguda tuvieron daño renal. Hubo daño
sin reflujo vesicoureteral y reflujo sin daño. La
probabilidad de daño aumentó con la edad y las
recurrencias. El 15% de los pacientes con daño renal
desarrolló hipertensión y el 29% proteinuria.
Palabras clave: Pielonefritis aguda; Daño renal; Reflujo vesicoureteral; Centellografía renal.
SUMMARY
Introduction. The relationship between acute pyelonephritis,
vesicoureteral reflux and renal damage is
controversial.
Objectives. To determine: 1) prevalence of renal
damage in children with acute pyelonephritis, 2)
relationship between reflux, age, number of recurrences
and renal damage, 3) evolution of patients
with renal damage.
Population, material and methods. We studied 95
patients with acute pyelonephritis. All of them were
investigated with ultrasonography, cystouretrography
and renal scintigraphy. Patients with antenatal
diagnosis of vesicoureteral reflux or other
non-reflux urologic abnormalities were excluded.
Renal damage was defined as focal defects and /or
a diffuse reduction of the uptake with a relative
renal function below 45%, 6 months after the acute
pyelonephritis. Blood pressure, proteinuria and
creatinine clearance in patients with renal damage
were evaluated. We used Chi square, p< 0.05 was
considered statistically significant.
Results. Sixty seven patients (70.6%) had vesicoureteral
reflux and 48 (50.5%) renal damage. Renal
damage was present in 49% and 54% of patients
with and without reflux (p= 0.70) pNS. Forty per
cent and 72% of patients younger and older than 2
year old had renal damage (p= 0.003). Renal damage
was observed in 30%, 53% and 61% of patients
with 1, 2 and more acute pyelonephritis. During the
follow-up of patients with renal damage 7 developed
hypertension, 14 proteinuria and 1 decreased
renal function.
Conclusions. Half of the patients with acute pyelonephritis
had renal damage. There was reflux without
renal damage and renal damage without reflux.
Renal damage increased with age and recurrences
of acute pyelonephritis. Hypertension and proteinuria
developed in 15% and 29% of patients with
renal damage, respectively.
Key words: Acute pyelonephritis; Vesicoureteral reflux; Renal damage; Renal scintigraphy.
INTRODUCIÓN
La infección urinaria (IU) es la enfermedad bacteriana más común en los tres primeros meses de vida. Posteriormente, es la tercera causa de fiebre después de las respiratorias y gastrointestinales. El índice de recurrencias es alto, más de la mitad de las niñas tendrán recurrencias aisladas o múltiples, aun en la vida adulta. La pielonefritis aguda (PNA), proceso infeccioso que afecta el parénquima renal, produce daño permanente en el 20-40% de los pacientes.1,2 El daño renal puede tener consecuencias graves, como insuficiencia renal crónica, hipertensión arterial y complicaciones del embarazo. Por tal razón, es fundamental identificar el grupo de pacientes con riesgo de desarrollar daño renal. Su fisiopatología no está aún totalmente aclarada, por lo que su prevención es difícil. Los factores implicados en el desarrollo de daño renal son: el reflujo vesicoureteral (RVU), la obstrucción de la vía urinaria, la edad (existe mayor riesgo en los menores de 2 años), el número de episodios de PNA, la demora terapéutica, la virulencia bacteriana y la susceptibilidad individual.3-5
OBJETIVOS
Los objetivos de este estudio fueron: 1) determinar la prevalencia de daño renal en pacientes con PNA, 2) establecer la relación entre daño renal y RVU, daño y edad, daño y número de recurrencias, y 3) evaluar la evolución alejada de los pacientes con daño renal.
POBLACIÓN, MATERIAL Y MÉTODOS
Estudio observacional, retrospectivo y de asociación.
Se analizaron las historias clínicas de 302
pacientes con diagnóstico de PNA asistidos en la
Unidad de Nefrología Pediátrica del Hospital Penna
de Bahía Blanca, entre enero de 1993 y diciembre de
2005. Se incluyeron los pacientes estudiados con
ecografía renal y vesical, cistouretrografía miccional
(CUGM) y al menos una centellografía renal
con tecnecio 99m ácido dimercaptosuccínico
(DMSA) después de 6 meses de la PNA y seguidos
por el mismo equipo de nefrólogo y radiólogo
infantil. Se excluyeron todos los pacientes con diagnóstico
de RVU sospechado a través de la ecografía
prenatal o con otra malformación del tracto urinario
distinta al RVU. Noventa y cinco pacientes, 73
mujeres (77%) y 22 varones (23%) cumplieron los
criterios de inclusión.
El diagnóstico de PNA se basó en la clínica, el
sedimento urinario y el cultivo de orina. Los síntomas
más frecuentes fueron fiebre, dolor lumbar,
disuria y alteración del estado general. En los menores
de 2 años la hipertermia frecuentemente se
asoció a rechazo alimentario y detención de la
curva ponderal. Se consideró como sedimento urinario
patológico a aquél con más de 5 leucocitos
por campo de gran aumento y como bacteriuria
significativa a la presencia de 100.000 o más unidades
formadoras de colonias por mililitro de un
único germen, en una o más muestras de orina
obtenidas con la técnica del chorro medio.6 La edad
promedio en el momento de la primera PNA fue de
24 meses (rango 5 días-120 meses). De acuerdo a la
edad, los pacientes se dividieron en dos grupos: en
63, la primera PNA ocurrió antes de los 2 años y en
32, a mayor edad. Cuarenta y cuatro pacientes
habían tenido más de un episodio de PNA en el
momento de la primera consulta hospitalaria.
La intensidad del RVU se graduó de acuerdo a
la Clasificación Internacional del RVU en 5 grados.7
La dosis del DMSA utilizada se determinó por
peso (0,05 mCi/kg o 1,85 MBq/kg), dosis mínima
0,3 mCi-1,1 MBq, dosis máxima 3 mCi-111 MBq. Se
utilizó una cámara gamma (ADAC Pegasys) provista
de colimadores de alta resolución y se registraron
imágenes posteriores y oblicuas de 300.000
y 200.000 cuentas respectivamente, 2-4 horas después
de la inyección endovenosa del DMSA, con
el paciente en posición supina y en una matriz de
256 x 256. La presencia de uno o más defectos
focales o de una disminución difusa en la captación
del radioisótopo con una función renal diferencial
igual al o menor del 45% se consideró
como daño renal,8 y se definió como grave a la
captación menor o igual al 25%.
Durante el seguimiento de los pacientes con
daño se evaluó la tensión arterial, la presencia de
proteinuria y la depuración de creatinina. Se determinó
que un paciente estaba hipertenso si tenía tres
o más registros de tensión arterial por encima del
percentilo 95 para edad, sexo y talla.9 En niños que
no controlaban esfínteres la depuración de creatinina
se calculó mediante la fórmula de Schwartz y
la proteinuria en base a la relación proteinuria/
creatininuria en una muestra aislada de orina.10 En
el resto de los pacientes, la depuración se calculó
multiplicando la creatinina urinaria (mg/dl) por el
volumen urinario (ml/min) dividido por la creatinina
plasmática (mg/dl), expresado para 1,73 m2
de superficie corporal y la proteinuria se cuantificó
en orina de 24 horas. Se consideraron como patológicos
una depuración de creatinina menor a 80 ml/
min/1,73 m2 y una proteinuria superior a 5 mg/
kg/día o una relación proteinuria/creatininuria
superior a 0,20 mg/mg.
Se aplicó la prueba de la ji al cuadrado y se
consideró como estadísticamente significativa
una p< 0,05.
RESULTADOS
El tiempo medio de seguimiento de los pacientes
fue de 3 años y 10 meses (r: 1-16 años).
La centellografía renal con DMSA fue patológica
en 48 pacientes (50,5%). El defecto fue grave en
16 pacientes (33%), moderado (captación entre 25 y
45%) en 22 (46%) y exclusivamente focal en 10
pacientes (21%). De las 73 mujeres, 36 (49%) tenían
daño contra 12 de los 22 varones (54%) (p= 0,66).
En 67 pacientes (70,6%) se detectó RVU, que fue
bilateral en 34 (36,6%). De las 101 unidades renales
refluyentes: 11 eran de I grado, 37 de II, 30 de III, 20
de IV y 3 de V grado. El 80% de los menores de 2
años tenían RVU contra el 52% de los mayores de 2
años (p= 0,008).
De los 67 pacientes con RVU, 33 (49%) tuvieron
daño renal. El daño fue más frecuente en pacientes
con RVU de alto grado y llegó al 78% en RVU de IVV
grado, a 52% en los de grado III y a menos del 10%
en los de grados I-II. También se detectó daño renal
en 15 pacientes sin RVU. El valor predictivo positivo
y negativo del RVU para predecir daño renal fue
de 0,49 y 0,46, respectivamente, p= 0,70 (Tabla 1).
TABLA 1. Relación entre reflujo vesicoureteral y daño renal.(Sensibilidad 0,68; especificidad 0,28)
El 30, 53 y 61% de los pacientes con 1, 2 o más
episodios de PNA, respectivamente, tuvieron
daño renal.
El 40% de los menores de 2 a ños presentaron
daño renal contra el 72% de los mayores (p= 0,003)
(Tabla 2).
TABLA 2. Relación entre edad de la 1ª PNA y daño renal.(Sensibilidad 0,52; especificidad 0,19; VPP 0,39;VPN 0,28; p= 0,003)
Los 48 pacientes con da ño renal fueron seguidos durante un tiempo promedio de 4 años y 10 meses (rango 1-12 años). Siete pacientes desarrollaron hipertensión arterial, que requirió medicación antihipertensiva, en 14 se detectó proteinuria significativa, en uno se deterioró la función renal y una paciente de 16 años presentó PNA e hipertensión durante el embarazo.
DISCUSIÓN
Actualmente la centellografía renal con DMSA
se considera la modalidad de elección entre los
estudios por imágenes para estimar la presencia y
extensión de cambios parenquimatosos agudos;
así como para detectar el daño renal permanente.
1,11,12 El acceso a los estudios centellográficos para
patologías agudas en nuestro hospital es limitado,
por lo que el diagnóstico de PNA se estableció
sobre la base de la clínica y los datos de laboratorio,
criterio diagnóstico compartido por grupos de
nefrólogos pediatras que cuestionan la necesidad
de la centellografía renal en agudo.13,14
La alta prevalencia de daño renal en nuestro
grupo (50%) podría deberse a que, en el momento
de su primera consulta en el hospital, el 46% había
tenido IU recurrentes y a que la primera IU diagnosticada
fue a una edad promedio de 24 meses, lo
que sugiere que, quizás, esa IU confirmada por
urocultivo no haya sido realmente la primera.
También es probable que los niños con disminución
global de la captación del radiofármaco con
defectos focales o sin ellos hayan nacido con daño
renal congénito, que no se diagnosticó por no
haberse realizado controles ecográficos prenatales
o por haber pasado desapercibido. La distinción
centellográfica entre daño renal congénito y
adquirido no siempre es clara y ambos pueden
coexistir. De los 48 pacientes con daño, 16 (33%)
presentaron daño renal grave y es probable que el
daño pielonefrítico de estos pacientes haya ocurrido
sobre un riñón displásico. Orellana y col.,
comunicaron daño renal persistente pasados los 6
meses de la IU en el 63% de los pacientes con PNA
diagnosticada con centellografía dentro del mes
de los síntomas. La prevalencia de daño en ese
grupo de pacientes, al igual que en el nuestro, fue
semejante en ambos sexos.15
El RVU se ha demostrado en un tercio de los
pacientes con PNA.16 Su mayor frecuencia en nuestros
pacientes podría deberse a que fueron asistidos
en centro de derivación interzonal (Unidad de
Nefrología Infantil perteneciente a un hospital provincial)
y, constituyeron, por lo tanto, un grupo no
representativo de la población general.
El papel del RVU como factor determinante de
daño renal fue tan jerarquizado en la década de
1970 que llevó a acuñar el término nefropatía por
reflujo y se incluía en este grupo a todo paciente
con daño renal permanente e IU con RVU conocido
(incluso, si no se lograba demostrarlo con la CUGM,
se asumía que había estado presente y ya había
desaparecido).16 Esta gran preocupación se debía a
que se pensaba que la nefropatía por reflujo era
responsable del 25% de las insuficiencias renales
crónicas terminales. El uso sistemático de la ecografía
para el control del embarazo nos permitió
reconocer que algunos de los niños que nacen con
RVU también tienen daño renal asociado desde el
nacimiento.17 Marra y col. demostraron que los
pacientes con reflujo en mayor riesgo de desarrollar
insuficiencia renal crónica son los nacidos con
daño renal congénito debido a displasia renal.18 El
RVU sospechado a través de la ecografía prenatal
predomina en varones, es de alto grado, con frecuencia
es bilateral y se asocia a daño renal congénito
en el 30% de los casos.19
En las últimas décadas, el daño del parénquima
se ha relacionado más con la infección que con el
reflujo en sí.20 Gordon sostiene que la posibilidad
de que un niño tenga daño renal no puede descartarse
en base a la ausencia de RVU.21 Por ello
cuestiona las recomendaciones de focalizar los estudios
por imágenes en niños con IU en la CUGM.
La prevalencia de daño en nuestro grupo fue igual
en pacientes con reflujo y sin él. Y si bien a mayor
grado de reflujo es mayor la probabilidad de daño,
el RVU estéril no produce daño renal;22 por lo tanto,
el RVU adquiere importancia sólo en presencia de
infección. Todo paciente con PNA estaría en riesgo
de desarrollar daño renal y debería ser evaluado
mediante centellografía renal con DMSA. El principal
objetivo de los estudios por imágenes en niños
con PNA debe ser detectar la presencia de daño, sea
éste congénito o adquirido. Una ecografía renal
normal no descarta el daño renal. En nuestro grupo,
de los 48 pacientes con daño renal, 20 presentaron
una ecografía renal normal.
El papel de las PNA recurrentes en el desarrollo
de nuevo daño renal está ampliamente demostrado. 23 En las dos terceras partes de los pacientes con
más de dos episodios de PNA se demostró daño
renal. Orellana y col., hallaron un mayor riesgo de
recurrencias en niñas, en los mayores de 13 meses
y en los pacientes sin RVU.15 En nuestro grupo, las
recurrencias también fueron más frecuentes en
mujeres (61 contra 32%, p= 0,013), en los mayores
de 2 años (81 contra 66%, p= 0,25) y en los pacientes
sin RVU (86% contra 64%, p= 0,035).
Se ha sostenido que los menores de 2 años
tienen mayor riesgo de daño renal. Ransley y Ridson
relacionaron la cicatrización temprana con la disposición
de las papilas renales. Las papilas con
puntas planas o cóncavas favorecerían la producción
de reflujo intrarrenal, a diferencia de las papilas
cónicas simples cuyos conductos papilares se abrirían
oblicuamente e impedirían el reflujo intrarrenal.
24 Además, la dificultad diagnóstica a edades
tempranas puede demorar el tratamiento. La importancia
de la dilación terapéutica en el desarrollo
del daño quedó demostrada desde los estudios de
Miller y Phillips.25, 26 El diagnóstico y el tratamiento
precoces son fundamentales para evitar la cicatrización
renal. La prevalencia de daño en nuestro
grupo fue superior en los mayores de 2 años. Esto
pudo deberse, en parte, a la exclusión de los pacientes
con diagnóstico de RVU y daño renal congénito,
sospechado a partir de la ecografia prenatal, lo que
disminuiría el porcentaje de daño en los menores
de 2 años. Otra explicación sería el mayor número
de recurrencias en los mayores de 2 años. Esto
resalta la importancia de evitar las recurrencias
mediante la quimioprofilaxis y la corrección quirúrgica
del RVU, según corresponda en cada caso
particular, y desjerarquiza a la edad como factor
determinante de daño renal. Benador y col., comunicaron
mayor prevalencia de daño en el grupo de
niños de entre 1 y 5 años que en los menores de 1
año (86% contra 40%, respectivamente, p< 0,0001)
y concluyeron que el proceso inflamatorio en sí
mismo es el mayor determinante de daño renal,
independientemente de la edad.27 Otros estudios
recientes avalan estos hallazgos.15
Los datos del seguimiento de los pacientes con
daño confirman que el daño renal asociado a PNA
tiene importantes consecuencias. Las escaras renales
son una de las principales causas de hipertensión
arterial grave y sostenida en pediatría. El 10%
de los niños con escaras renales desarrollarán hipertensión
en la adolescencia o la adultez.28
La proteinuria es un marcador de daño renal y
favorece su progresión. A mayor proteinuria mayor
riesgo de progresión a la insuficiencia renal
crónica, de ahí la importancia de detectarla y corregirla. 29 Su reducción con inhibidores de la enzima
convertasa puede detener o al menos enlentecer la
progresión del daño.30
CONCLUSIONES
El principal objetivo en el manejo de los pacientes con PNA, independientemente de la edad, es el diagnóstico y el tratamiento precoces para evitar el daño renal. Los pacientes con diagnóstico de daño renal deben seguirse hasta la vida adulta. Las embarazadas con daño renal deben ser informadas sobre la posibilidad de una gestación complicada, recién nacidos de pretérmino o bajo peso debido a la recurrencia de la PNA así como al aumento de la TA. Finalmente, en todos los pacientes con daño renal es fundamental preservar la función renal: evitar la recurrencia de infecciones, controlar periódicamente la tensión arterial y pesquisar la presencia de proteinuria para derivar oportunamente el caso al especialista.
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