ARTÍCULOS ESPECIALES
La persona del médico residente y el síndrome de desgaste profesional (burnout). Un modelo de prevención en la formación médica
Dres. Cristina Catsicaris*, Alfredo Eymann*, Nicolás Cacchiarelli* y Lic. Ignacio Usandivaras**
* Servicio de Clínica
Pediátrica.
**Servicio de Salud
Mental Pediátrica.
Departamento de
Pediatría del
Hospital Italiano
de Buenos Aires.
Correspondencia: cristina.catsicaris@ hospitalitaliano.org.ar
INTRODUCCIÓN
Ya han llegado al campo de la medicina
las señales de alarma por este síndrome
de desgaste laboral que afecta, mayoritariamente,
a quienes realizan actividades
centradas en la prestación de servicios,
como los profesionales de la salud y
la educación.1
Sus efectos, si no se detectan a tiempo,
conducen al agotamiento cognitivo, emocional
y físico de la persona.
El término de la lengua inglesa burnout,
no exento de sutileza, fue tomado de la
física de los metales para referirse a la
forma en que un material, aun estando
quemado (o fundido), puede continuar con
la función de transmisión de energía. El
traslado de este concepto a la complejidad
del rol profesional y al desgaste no visible
de la persona (su falta de registro y la
naturalización del malestar en estos contextos
de trabajo), da lugar a un horizonte
de riesgo para la salud de los cuidadores.
Un poco de historia
La primera referencia al concepto de
burnout se puede encontrar en Buddensbrooks,2 una novela de Thomas Mann de
1901; allí se relata la decadencia personal
y familiar de un senador cuyo apellido da
nombre a la obra. Más tarde, Graham
Greene utiliza el término en A burnt-out
case,3 una publicación de 1961.
El término burnout fue descrito por
Freudenberg, un psiquiatra que trabajaba
en una clínica para toxicómanos de Nueva
York, en 1974. Observó que, al año de trabajar,
la mayoría de los voluntarios sufría una
progresiva pérdida de energía, hasta llegar
al agotamiento, síntomas de ansiedad y de
depresión, así como desmotivación laboral
y agresividad con los pacientes.
El síndrome de burnout o agotamiento
profesional ha alcanzado mayor difusión
a partir de los trabajos de Cristina Maslach
quien, en 1976, dio a conocer este síndrome
dentro del Congreso Anual de la Asociación
Estadounidense de Psicología; se
refería a una situación cada vez más frecuente
entre los trabajadores de servicios
humanos: concretamente, al hecho de que,
después de meses o años de dedicación,
éstos terminaban "quemándose".
El síndrome de burnout y sus efectos
El síndrome de burnout ha sido definido
como un proceso secundario a una
respuesta negativa al estrés laboral crónico,
que aparece cuando fallan las estrategias
funcionales de afrontamiento que el
sujeto suele emplear.
Lo integran tres componentes:
a. Despersonalización: se manifiesta con
sentimientos negativos y actitudes de
cinismo hacia las personas con las que
se trabaja. Se aumentan los automatismos
relacionales y la puesta de distancia
personal.
b. Falta de realización personal en el trabajo:
tendencia a evaluarse negativamente
en la habilidad laboral e insatisfacción
con el rol profesional.
c. Agotamiento emocional: combina fatiga
emocional, física y mental con falta
de entusiasmo y sentimientos de
impotencia e inutilidad.
Manifestaciones del síndrome de
"burnout" en la práctica profesional
En la actividad profesional, el médico
puede presentar las siguientes conductas:
1. Evitación del compromiso emocional: La pérdida de contacto relacional puede manifestarse en un trato distante, mal manejo de la información y falta de respuesta a las emociones del otro.
2. Disociación instrumental extrema:
Se expresa en conductas automáticas y rígidas
tales como comunicación unidireccional, exceso de
pedido de estudios, repetición de discursos automatizados,
uso exclusivo de lenguaje técnico e
intervenciones innecesarias.
3. Embotamiento y negación:
La falta de conciencia del propio estado de
agotamiento e irritación constantes se manifiesta
en conductas interpersonales oposicionistas, actitudes
descalificativas, intervenciones hipercríticas
y carencia de registro de autocrítica.
4. Impulsividad:
La persona pasa a la acción a través de conductas
reactivas de enojo, confrontaciones reiteradas
con colegas, pacientes y maltrato al personal paramédico.
5. Desmotivación:
Se asocia a la pérdida de autorrealización y a la
baja autoestima, que puede traducirse en la falta
de sostén de los tratamientos, falta de iniciativa y
constancia en las tareas de equipo, ausencias,
impuntualidad y poca participación o no inclusión
en proyectos.
Complicaciones
El desarrollo del síndrome de burnout puede adquirir distintas formas de evolución:4
1. Psiquiátricas
Deterioro progresivo y encubierto de la persona,
como depresión crónica, caracterologías, suicidio,
disfunciones familiares graves (violencia),
adicciones (incluso adicción al trabajo).
2. Somáticas
Cuadro de estrés con expresiones variadas de
tipo musculares, endocrinas, nerviosas, circulatorias
y otros cuadros psicosomáticos.
3. Organizacionales
Deterioro en las relaciones laborales que provoca
distintos tipos de efectos, como el empobrecimiento
del desarrollo profesional, rivalidad, individualismo,
fallas operativas reiteradas, desmotivación
e inconformismo.
La residencia médica y el síndrome de burnout
Los programas de residencias médicas son un
modelo de formación basado en el aprendizaje en
servicio. Después de 3 ó 4 años, un médico residente
egresa con una significativa cantidad de conocimientos,
destrezas y actitudes que lo han preparado
para desarrollar la tarea médica para la cual se
formó, con idoneidad y competencia.
Se han propuesto muchas variables como factores
predisponentes para este síndrome que pone en
riesgo la salud de los pacientes y del propio médico.
Se consideraron: características demográficas,
tipo de trabajo, género, clima laboral competitivo,
prolongadas jornadas hospitalarias, pocas horas
de sueño, situaciones de estrés vividas con despareja
supervisión, perfiles de personalidad o crisis institucionales,
entre otras.
Sin embargo, los estudios realizados en médicos
residentes muestran resultados diversos;
Shanafelt y col.,5 en un estudio sobre residentes de
medicina interna de EE.UU., informan elevados
índices de despersonalización y agotamiento emocional
y un 76% de los residentes reunían criterios
de síndrome de burnout. Esto se asoció a la percepción
de que los pacientes a su cargo no recibían un
cuidado óptimo.
Martín y col.,6 indagaron este síndrome entre
diferentes especialidades médicas de EE.UU. y concluyeron
que el 50% de los residentes reunían
criterios de síndrome de burnout (rango: medicina
familiar 27% y tocoginecología 75%) y se asoció al
hecho de ser soltero, estar en primer año de la
residencia y a presentar estrés e insatisfacción con
la institución en la cual trabajaban.
En un hospital de Valencia, España, Belloch y
col.,7 describieron que en residentes de medicina
interna la despersonalización fue de 17,8%, el
agotamiento emocional de 7,1% y la falta de realización
profesional de 23,2%. Estos indicadores se
asociaron a ser soltero, estar insatisfecho con el
trabajo y pobre reconocimiento por parte de los
pacientes y sus jefes. No estuvo asociado a factores
económicos.
Thomas8 realizó una revisión de 15 artículos de
síndrome de burnout y llegó a algunas conclusiones:
es frecuente entre los residentes y puede estar
vinculado a depresión y problemas en el cuidado
de los pacientes, pero todavía no se ha identificado
asociación causal demográfica o con características
de la personalidad de los médicos que permita
identificar a los residentes con elevado riesgo de
desarrollar síndrome de burnout.
Aunque no se han realizado muchos estudios
en nuestro país, en uno de ellos Dieringer,9 señala
que los residentes de la provincia de Misiones
presentan una prevalencia de síndrome de burnout
de 16% (52% de alto nivel de cansancio emocional,
52% de alto nivel de despersonalización y 23% de
bajo nivel de realización personal).
En un estudio realizado en la residencia del
Hospital Italiano de Buenos Aires en 2004, se estimó
una prevalencia de síndrome de burnout de 19,59% (64% de alto cansancio emocional, 64% de
alta despersonalización y 28,35% de baja realización
personal). No se encontró asociación significativa
con el género, edad, año de residencia y residencias
clínicas vs. quirúrgicas.10
Por último, Maslach11 sostiene que la condición
para desarrollar síndrome de burnout está relacionada
fundamentalmente con las características de
las organizaciones más que con las personales, e
identifica seis factores:
1. Sobrecarga laboral: número de horas, falta de
claridad en las horas de descanso laboral y
ambientes inadecuados.
2. Falta de control: sobre la propia tarea, ambiente
físico de trabajo y contenidos del puesto laboral,
baja participación en la toma de decisiones,
escasa disponibilidad de medios tecnológicos
por precariedad o faltantes.
3. Insuficiente reconocimiento de la labor: ambigüedad
en el desempeño de roles.
4. Sensación de injusticia: por condiciones económicas
insatisfactorias y falta de perspectivas de
crecimiento laboral.
5. Fallas en la construcción de una comunidad de
trabajo: ausencia de espacios para el tratamiento
de las dificultades en las relaciones interpersonales.
6. Conflicto de valores: entre los valores personales
y los de la organización.
Propuesta de abordaje para la prevención del síndrome de burnout en el nivel formativo del médico residente de pediatría del Hospital Italiano de Buenos Aires
La actividad comenzó en el año 2000 y comprendió las siguientes etapas:
1. Etapa de sondeo.
2. Etapa de contención.
3. Etapa de afrontamiento formativo.
Etapa de sondeo
A través de grupos focales con formato de taller
se indagó el estado afectivo y la presencia de desgaste
profesional en el trabajo y la formación del
residente.
Utilizamos como pesquisa el instrumento diseñado
por Maslach (MBI),12 que reveló indicadores
de desgaste.
Ante este hallazgo, nos propusimos explorar
algunos ejes asociados al síndrome de burnout:
a. Modelos médicos predominantes en el sistema
de creencias del residente:
Modelo omnipotente: el médico debe saber todo
y responder a todo; debe ser obedecido.
Modelo abnegado: el esfuerzo y sufrimiento
son la forma de reconocimiento e inclusión en la
organización médica.
Modelo "empleado": responde al paciente-cliente,
sin límites ni derechos.
Modelo paternal: se dan indicaciones permanentes
y se acentúa el rol pasivo del paciente.
b. El grado de disociación entre los recursos
técnicos profesionales y la propia persona
del médico:
El concepto de persona del médico se relaciona
sólo con el rol asistencial en función de la persona
asistida.
El registro de que el médico es una persona que
se emociona, sufre, tiene afectos y un propio
sistema de creencias, no suele estar presente en
la formación profesional.
Esto posibilita grados de tolerancia a la sobrecarga
laboral y emocional que se naturaliza en
la cultura de la residencia médica.
c. Formas de contención del estrés emocional:
Depende de factores aleatorios, como la presencia
de redes interpersonales espontáneas en el
grupo de residencia o la personalidad del jefe de
residentes y supervisores. La contención en los
pasillos o espacios de descanso es la forma predominante
dentro del espacio organizacional.
En resumen, los hallazgos en la etapa de sondeo
fueron:
• Alto estrés emocional producto de la tarea médica.
• Falta de espacios programados de contención.
• Falla en los modelos de formación y entrenamiento
del médico como persona, sostenidos en
sistemas de creencias rígidos, polarizados entre
el ideal omnipotente y el real desgastado.
• Exclusión de la subjetividad del médico, falencia
tradicional en la formación médica.
Etapa de contención
Sobre la base de los resultados, propusimos
dispositivos de trabajo grupal con la finalidad de
desarrollar la contención y la prevención del desgaste
laboral, con un formato de taller anual de tres
meses de duración. Este espacio apuntó a favorecer
la catarsis y la exteriorización de las emociones de
la práctica médica.
Inicialmente, los médicos residentes presentaron
cierta resistencia a involucrarse afectivamente
en estos encuentros. Se trabajó sobre la distinción
entre la vida emocional personal y la persona del
médico en su rol, vinculados con las emociones que
despierta la práctica médica.
En los dos primeros años de trabajo con este
formato, el grupo de residentes planteó que no era suficiente contar con un espacio de descarga y catarsis
emocional, y que necesitaban aprender habilidades
y contar con herramientas de comprensión en
todos los aspectos de la práctica médica.
Etapa de afrontamiento en la formación médica
Sobre la base de la experiencia anterior, propusimos
un formato de trabajo más amplio, con la
doble finalidad de contención y de formación en la
residencia. La actividad se incorporó al cronograma
del programa de residencia y se denominó Programa
de Salud Médica (Anexo).
En el aspecto formativo, se apuntó a la promoción
en el desarrollo de habilidades sociales que
permitan incluir la persona del médico en la relación
terapéutica. Los contenidos incluyen: complejidad
de la comunicación en medicina, narrativa médica,
bioética, interacción con especialidades de salud
mental y aporte de lenguajes interdisciplinarios (literatura,
cine, artes plásticas, teatro, filosofía, etc.).
Los dos ejes conceptuales sobre los que se basó
el programa de trabajo son:
1. El concepto de la persona del médico como un sujeto de la experiencia humana relacional.
2. La comunicación en los diversos aspectos implicados
en la medicina.13
La metodología de trabajo de la actividad fue la
siguiente:
• Coordinación interdisciplinaria médico-psicológica.
• Reuniones quincenales de 90 minutos.
• Dinámica grupal con dos formato de trabajo:
a) reunión abierta a los emergentes que el grupo
propone,
b) reunión temática para el abordaje de contenidos
del programa propuesto.
Seguimiento
En las próximas etapas, implementaremos instancias
de evaluación del impacto de este abordaje
en el nivel formativo de la residencia médica.
Desde el punto de vista cualitativo, los residentes
han manifestado su satisfacción por la existencia
del programa, que se expresa en la elevada
asistencia al espacio de trabajo y en el compromiso
con la tarea grupal.
CONCLUSIONES
El propósito fue trabajar sobre la persona y la
salud del médico en formación para prevenir que
desarrolle síndrome de burnout.
Apuntamos a trabajar con los médicos residentes,
por considerarlos un grupo vulnerable en cuanto
al desgaste profesional.
Este proyecto implica la articulación y el compromiso
de tres niveles: el organizacional, como una
política propuesta desde la conducción del Servicio
de Clínica Pediátrica; el grupal, en el cual se basa
la metodología de trabajo y el individual de la persona
del residente, comprometido en su formación
humanista de la profesión.14
Algunos de los médicos residentes participantes
de los talleres se capacitaron para actuar como
coordinadores y multiplicadores de esta forma de
cuidar a los cuidadores. Se intentó fortalecer la
capacidad autogestiva del cuidado en cada médico,
para beneficio propio, de los compañeros, de la
institución y de los pacientes.
Resta mucho por desarrollar para el logro de
una nueva cultura en la formación y la práctica
médica, que permita no sólo prevenir las complicaciones
del ejercicio profesional sino también ampliar
horizontes de complejidad y riqueza.
Los importantes avances de la tecnología y la
velocidad de los cambios en la medicina no deben
estar separados del concepto de persona.
La condición humana debería ser siempre un
punto de partida y de llegada, porque es el encuentro
entre personas lo que hace a la esencia de
esta ciencia.
Programa de Salud Médica del Departamento de Pediatría del Hospital Italiano de Buenos Aires
Ejes temáticos
Modelos del rol médico
1. Ser médico. Análisis de los sistemas de creencias en la educación y la práctica médica.
2. Persona del médico. Pensamientos, afectos, creencias y actitudes de la persona en el rol de asistencia.
3. Estilos de relación terapéutica: paternal, autocrática, delegante, etc.
Bibliografía
- Gil Monte P. Desgaste físico en el trabajo, el síndrome de quemarse. Madrid: Paidós 1997.
Persona del paciente
1. Paciente pediátrico y familia.
2. Modalidad vincular en el paciente enfermo.
3. Salud y Resiliencia.
Bibliografía
- Célerier MC, Oresve C, Gouitaa F. El encuentro con el enfermo. Madrid: Síntesis,1999.
- Uzorskis B. Clínica de la subjetividad en territorio médico. Buenos Aires: Letra Viva 2002.
Comunicación médico paciente
1. Empatía. Diálogo. Confianza y alianza terapéutica. Asimetría relacional.
2. Relación médico y equipo de salud (especialista, enfermera, auxiliares).
3. Comunicación analógica, no verbal. Proxemia.
4. Comunicación verbal. Narrativa médica.
5. Tecnología y ética médica.
Bibliografía
- Vidal y Benito MC. Comunicación médica. Cemic 2002.
- Meeroff M, Candioti A. Ciencia, Técnica y humanismo. Buenos Aires: Biblos Argentina 1996.
- Asen E, Tomson M. Intervención familiar. Barcelona: Paidós 1997.
- Losoviz A. Compiladora. El guardián de los vientos. Reflexiones interdisciplinarias sobre ética en medicina. Buenos Aires:
Catálogos 1998.
- Beber E, Beltrán MC, Bó A. Intervenciones en situaciones críticas. Prácticas Interdisciplinarias. Buenos Aires: Catálogos 2002.
1. Gil Monte P. Desgaste físico en el trabajo, el síndrome de quemarse. Madrid: Paidós, 1997.
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3. Greene G. A burnt-out case. Nueva York: Viking Press, 1961.
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