COMUNICACIONES BREVES
Torsión testicular bilateral y sincrónica en un recién nacido. Caso clínico
Dres. José L. Cuervo*, Patricia Álvarez Gatti*, Marta Sancovici*, Héctor Ibarra*, José Lipzich* y Luis Prudent*
* Servicio de Neonatología. Sanatorio Otamendi, Buenos Aires, Argentina.
Correspondencia: Dr. J. L. Cuervo. jlc@fibertel.com.ar
RESUMEN
La torsión testicular perinatal, definida como aquella ocurrida
entre el período prenatal y el período postnatal hasta el mes de
nacimiento, es una entidad rara que, en general, afecta uno de los
testículos. Como la mayoría de los casos ocurre durante el período
prenatal, la tasa de pérdida testicular es muy alta.
La torsión testicular bilateral, ya sea sincrónica o asincrónica, es
mucho más rara. La existencia de torsión testicular unilateral
debe alertar al equipo médico neonatal sobre la posibilidad
cierta de torsión contralateral.
Presentamos un recién nacido con torsión testicular bilateral
(compromiso de pared escrotal bilateral, con testículos duros,
adheridos a cubiertas escrotales, sin hidrocele ni signos inflamatorios
agudos, ecografía y eco-doppler característicos, y
necrosis isquémica con pérdida de ambos testículos durante la
exploración quirúrgica). Proponemos pautas de manejo de la
torsión testicular.
Palabras clave: Torsión testicular; Escroto agudo; Recién nacido.
SUMMARY
Perinatal testicular torsion defined as testicular torsion ocurring
prenatally and/or within the first 30 days postnatally, is a rare
entity and generally affects one of the testis. As the majority of
cases occur during the prenatal period, the rate of testicular loss
is very high.
Bilateral testicular torsion, synchronous or asynchronous, occurs
more rarely and its existence should alert the neonatal
team, about the possibility of contralateral testicular torsion in
every newborn that has suffered unilateral testicular torsion.
We report a new case of bilateral synchronous testicular torsion
in a newborn and propose principles of management.
Key words: Testicular torsion; Acute scrotum; Newborn.
INTRODUCCIÓN
La torsión testicular perinatal (TTP),1 definida
como aquella que ocurre entre el período prenatal
y el período postnatal hasta el mes de nacimiento,
es una entidad rara que representa, aproximadamente,
el 5-12% de las torsiones testiculares durante
la infancia.2,3
La mayoría de las veces, la afección es unilateral
y ocurre durante el período prenatal alejado del
nacimiento. Esto último explica la alta tasa de
pérdida testicular, cercana al 95%, en el conjunto de
neonatos con TTP.1,4-7
Mucho más raramente ocurre TTP bilateral, ya
sea sincrónica o asincrónica menos frecuentemente,
y existen pocos casos publicados en la bibliografía
mundial.
Presentamos un nuevo caso de torsión testicular
bilateral sincrónica en un recién nacido y proponemos
pautas de manejo para la TTP.
CASO CLÍNICO
Recién nacido de término, edad gestacional (EG)
39 semanas, nacido por parto vaginal, PN 3.460 g,
gesta 1 para 0, Apgar 9/10, antecedentes maternos
de hipertensión arterial durante el tercer trimestre
del embarazo, medicada con antihipertensivos. Se
realizaron tres ecografías prenatales que no evidenciaron
alteración escrotal alguna.
El niño requirió interconsulta en las primeras
horas de vida por presentar alteración de ambos
hemiescrotos: piel de coloración azulada y testículos
duros, adheridos a cubiertas escrotales, indoloros,
móviles, no aumentados de tamaño, no ascendidos,
sin hidrocele ni signos inflamatorios agudos
(Figura 1A).
FIGURA 1. A. Imagen preoperatoria: hemiescrotos de coloración azulada y testículos duros, adheridos a cubiertas escrotales,indoloros, móviles, no aumentados de tamaño, no ascendidos, sin signos inflamatorios agudos.
La ecografía testicular mostró una alteración profunda de la arquitectura testicular bilateral (Figura 1B) y el eco-Doppler ausencia de flujo sanguíneo en ambos testículos.
FIGURA 1. B. Ecografía preoperatoria: patrón heterogéneo en ambos testículos con alternancia de áreas ecogénicas e hipoecoicas(sugestivas de necrosis), y zona hiperecogénica entre túnica albugínea y testículo.
El niño fue operado y se detectó torsión testicular bilateral extravaginal de 720˚, con signos de necrosis en ambos testículos (Figura 2). Se realizó funículoorquidectomía bilateral, con buena evolución postoperatoria.
FIGURA 2. Imagen intraoperatoria: torsión testicular bilateral extravaginal con necrosis isquémica de ambos testículos.
El examen histopatológico confirmó la existencia de necrosis hemorrágica en ambos testículos y epidídimos.
DISCUSIÓN
Clásicamente la torsión testicular se clasifica en extravaginal (o del cordón espermático) e intravaginal
(o del testículo propiamente dicho).
Típicamente la TTP es de tipo extravaginal y se
produce en la porción más distal del cordón
espermático. Como factores predisponentes se
postulan la falta de fijación del testículo a las
paredes escrotales (por insuficiente tiempo de
contacto entre ambos),8 y la inusual motilidad del
testículo durante el período neonatal.9,10
Como después del nacimiento se produce rápidamente
la fijación del testículo a las paredes del
escroto,8 este tipo de torsión ocurre raramente en
épocas mas avanzadas de la vida.
Más difícil de explicar, por lo infortunado del
cuadro, es la torsión testicular bilateral, tanto sincrónica
como asincrónica. En nuestro caso, la similitud
de hallazgos clínicos, ecográficos, intraoperatorios
e histopatológicos en ambos testículos, sugieren
la existencia de un factor etiopatogénico
único y simultáneo o muy cercano en el tiempo.
La primiparidad y el alto peso para la edad
gestacional han sido asociados a torsión testicular
bilateral.11
A pesar de que la TTP puede ocasionar serios
problemas médicos y legales, no existe un consenso
sobre su manejo ideal, ya sea en los aspectos
diagnósticos, tácticos o terapéuticos.12
En el pasado, algunos autores sugerían evitar o
diferir la exploración escrotal, por el entonces riesgo
anestésico aumentado en el período neonatal, o
por la remota posibilidad de salvar un testículo
torcido,6 pero en la actualidad existe cierto consenso
en que la mejor estrategia ante la sospecha de
torsión testicular es la exploración quirúrgica.1,4,12,14,15
Las razones para explorar son varias: el riesgo
anestésico es similar al de niños mayores; el diagnóstico
de torsión testicular es presuntivo, pero no
seguro; el potencial de salvamento testicular es
muy bajo, pero cierto; y si el testículo está perdido,
es aconsejable su remoción y la exploración y eventual
fijación del testículo sano contralateral.
Una vez decidida la conducta quirúrgica, deberá
definirse el grado de urgencia. Para ello es necesario
tener en cuenta que la TTP puede ocurrir en
un período prolongado. De ahí que haya más de
una forma clínica de presentación y más de una
táctica terapéutica.12
Con sentido práctico, y sencillo, se podrían
distinguir tres grupos de pacientes:
1. Neonatos con cuadro clínico sugestivo de torsión testicular de comienzo reciente
Incluye pacientes que presentan desde el nacimiento,
o en quienes aparecen súbitamente durante
el primer mes de vida, signos escrotales inflamatorios
agudos (dolor, agrandamiento y cambio de
coloración del escroto afectado, y dolor y engrosamiento
del cordón espermático homolateral).
Estos casos representan verdaderas emergencias
quirúrgicas y no se debería invertir en estudios por imágenes un tiempo que resulta precioso, ya
que la vitalidad del testículo afectado depende del
grado de torsión y del lapso transcurrido desde su
instalación.2,16,17
2. Neonatos con cuadro clínico sugestivo de torsión testicular de larga data
Incluye pacientes que presentan desde el nacimiento
un testículo de tamaño pequeño, normal o
agrandado, pero de consistencia dura, y ausencia de
signos escrotales agudos.
Estos casos no urgentes, comprenden un espectro
de presentaciones, en función del tiempo transcurrido
desde su instalación in útero.
En las torsiones más antiguas, el neonato nacerá
sin un testículo o con un pequeño nódulo en el
escroto afectado. En el primer caso (testículo no
palpable), el paciente debe ser tratado como un
criptorquídico, y la mayoría de los cirujanos optará
por un abordaje laparoscópico a mayor edad, ya
que es difícil distinguir por medios clínicos o por
imágenes, aquellos pacientes con un testículo intraabdominal,
de aquellos otros que perdieron el
testículo por torsión intraútero (testículo evanescente).18
En el segundo caso (presencia de un pequeño
nódulo escrotal), el paciente debe ser tratado como
un secuelar de torsión intraútero de larga evolución,
como veremos más adelante.
En las torsiones menos antiguas, el neonato
nacerá con una masa escrotal dura, regular, indolora,
adherida a la pared escrotal, en general en la
parte superior del escroto afectado, de mayor, igual
o menor tamaño que el testículo contralateral sano,
pero sin signos inflamatorios agudos.
Todos estos casos, donde el cuadro clínico sugiere
fuertemente torsión testicular intraútero de
larga data, deben ser encarados como urgencias
relativas más que como emergencias, y deben ser
operados cuando el niño se encuentre en un óptimo
estado clínico.
Los objetivos de la cirugía son: confirmar el
supuesto diagnóstico, remover el testículo afectado
y principalmente explorar y fijar el testículo
sano contralateral único.
Como en estos casos no existe una real urgencia,
se pueden solicitar estudios por imágenes, que
pueden apoyar el supuesto diagnóstico y justificar
la conducta quirúrgica; sin embargo, la experiencia
indica que la ecografía y la ecografía Doppler no
son absolutamente específicas y sensibles, por lo
cual la decisión quirúrgica debe basarse en la sospecha
clínica.
3. Neonatos con cuadro clínico escrotal no sugestivo de torsión testicular
Incluye pacientes que presentan un cuadro
escrotal dudoso, no sugestivo de torsión testicular,
sino de otras patologías, como hematoma escrotal
luego de un parto vaginal de nalgas, hematocele,
epidídimo-orquitis, peritonitis meconial, etc.
Es en estos casos no sospechosos de TTP, donde la
ecografía y la ecografía Doppler podrían ser de
utilidad para apoyar el diagnóstico de sospecha
clínica y evitar la cirugía; siempre y cuando ambos
testículos aparezcan homogéneos y simétricos, en
tamaño y ecoestructura, y se detecte flujo sanguíneo
testicular bilateral.
Una vez confirmado el diagnóstico de torsión
testicular por exploración quirúrgica, deberá decidirse
la conveniencia o no de explorar y fijar el
testículo contralateral, dado el riesgo de torsión
testicular contralateral asincrónica.
Como ya se mencionó, la TTP es de tipo
extravaginal y dependería de una falta de fijación
del testículo a la pared escrotal, por insuficiente
tiempo de contacto entre ambos. Luego del nacimiento,
el testículo se adhiere firmemente al escroto,
y se previene así este tipo de torsión.
Por lo tanto, durante el período postnatal inmediato,
existe un riesgo pequeño pero cierto de torsión
testicular contralateral asincrónica, y la mejor
conducta para todo neonato que haya sufrido torsión
testicular unilateral, es la exploración y fijación
del testículo contralateral.1,4,5,9,14
Luego del período neonatal, una vez que el
testículo se fijó firmemente a las paredes escrotales,
la posibilidad de torsión contralateral es similar a
la del resto de la población, y dependerá de la
existencia de una inserción anormal de la túnica
vaginal que permita que, testículo y epidídimo,
roten sobre su eje y sufran torsión testicular intravaginal
(anomalía en badajo de campana).
Pasado el período neonatal la posibilidad de
sufrir torsión testicular contralateral es extremadamente
baja, pero cierta;1 por tal razón, existe consenso
en explorar el lado contralateral,1,4,5,14,15 en la
misma o en otra operación, según las condiciones
locales y el estado del paciente.
En síntesis, la torsión testicular bilateral es un
evento, que no obstante ser raro y desafortunado,
existe; por ello, el equipo médico debe estar alerta
sobre la posibilidad cierta de torsión testicular
contralateral en cualquier recién nacido con torsión
testicular unilateral.
El neonatólogo debería solicitar una interconsulta
especializada ante cualquier neonato que presente
al examen físico signos escrotales de inflamación
aguda o una masa escrotal dura, regular,
indolora, de mayor, igual o menor tamaño que el
testículo contralateral.
Ante la sospecha clínica firme de torsión
testicular, la conducta debe ser siempre quirúrgica.
Los hallazgos clínicos determinarán el grado
de su urgencia.
Los estudios por imágenes no son imprescindibles,
principalmente en casos de sospecha clínica
firme de torsión testicular de comienzo reciente, ya
que pueden hacer perder un tiempo precioso para
la salvación del testículo afectado.
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