PEDIATRÍA PRÁCTICA
Impacto del reflujo gastroesofágico y faringolaríngeo en la vía aérea superior
Dres. Vilma Cirincione*, Graciela Sica**, Norma Castagnino* y Mario Dillon**
* Servicio de
Gastroenterología.
** Servicio de
Endoscopia.
Hospital de Niños
de Buenos Aires
"Ricardo Gutiérrez".
Correspondencia: Dra. Vilma Cirincione vcirinci@yahoo.com.ar
INTRODUCCIÓN
Las manifestaciones extraesofágicas de
la enfermedad por reflujo gastroesofágico
(ERGE), en especial las de la vía aérea
superior (VAS), son de difícil diagnóstico
y requieren la intervención de un equipo
multidisciplinario.
El reflujo puede ser tanto desencadenante
como factor agravante de múltiples
enfermedades de la VAS, recidivantes o
crónicas. La mayoría presenta síntomas
intermitentes con escasa respuesta a los
tratamientos convencionales.
La sospecha de la posible asociación
de estas patologías con reflujo y el concepto
de reflujo oculto (sin síntomas evidentes)
son necesarios para establecer un diagnóstico
y tratamiento adecuados.
Kennedy describió, en 1962, la presencia
de manifestaciones respiratorias en
pacientes con ERGE sin los síntomas digestivos
habituales.36
El reflujo faringolaríngeo o supraesofágico
(RFL o RSE), término introducido
por James Koufman en 1988, ocurre cuando
el contenido gástrico refluye más allá
del esófago hacia la orofaringe y nasofaringe
y producen síntomas y daño tisular
relacionados con la exposición directa al
contenido gástrico (ácido/pepsina) o mediados
por reflejos vagales.
Últimamente, se tiende a considerar al
RFL como una entidad diferenciable del
reflujo gastroesofágico (RGE) (Tabla 1).
TABLA 1. Diferencias entre RFL y RGE
La incidencia de RFL en niños no está
estudiada; en adultos, se estima que constituyen
entre el 4 y el 10% de las consultas
otorrinolaringológicas (ORL).1,29
Algunos pacientes presentan tanto RFL
como RGE, aunque sólo el 20-40% de aquellos
con manifestaciones ORL en los que
se sospecha reflujo tienen síntomas digestivos
clásicos.
Estudios en población adulta demuestran
que solamente el 20% de los pacientes
con RFL documentado tienen esofagitis.
Esto confirmaría la sospecha de que los
mecanismos de producción y las manifestaciones
difieren en ambas entidades.26
FISIOPATOLOGÍA:
En la fisiopatología del reflujo intervienen
múltiples factores, como la competencia
de los esfínteres esofágicos superior
e inferior (EES y EEI), el segmento
intraabdominal esofágico, el ángulo gastroesofágico,
la depuración esofágica y
la resistencia epitelial del esófago y de las
vías aéreas altas. Las relajaciones del EEI
independientes de la deglución, llamadas
relajaciones transitorias, constituyen
el factor más importante en la fisiopatología
del RGE.9
Los síntomas respiratorios asociados
a RGE y RFL pueden estar condicionados
por el reflejo aductor esofagolaríngeo y
por el quimiorreflejo laríngeo. El primero,
mediado por el vago, se activa con el
estímulo del reflujo gástrico sobre los
receptores esofágicos y producen laringospasmo,
que puede ser seguido por
broncospasmo y aumento de secreciones.
El quimiorreflejo laríngeo puede provocar
apnea central, bradicardia e hipotensión
como respuesta al efecto irritativo
directo del contenido gástrico sobre la
mucosa laríngea.9,30
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Las manifestaciones respiratorias más
frecuentemente relacionadas con RFL y
RGE son:
• Apneas/ALTE (eventos de aparente
amenaza a la vida).
• Laringitis.
• Estridor.
• Infecciones recurrentes de la VAS.
• Sinusitis.
• Otitis media recidivante/otopatía secretora.
• Tos crónica.
• Bronquitis crónica.
• Asma.
• Neumonía recidivante.
• Displasia broncopulmonar.
Laringitis posterior
El término laringitis posterior y laringitis ácida se
usa para describir el edema, eritema y engrosamiento
de la mucosa interaritenoidea y del tercio posterior de
las cuerdas vocales, relacionados con la presencia de
reflujo.3 Esta entidad se reconoce en adultos desde los
trabajos de Cherry y Margulies en 1968.5
Clínicamente, los pacientes se pueden presentar
con signos de crup recurrente, estridor, disfonía
crónica o intermitente, sensación de globus, tos crónica
o excesiva rinorrea posterior.6
En el 50-79% de los pacientes con laringitis
posterior se ha demostrado una alteración de los
registros pH-métricos.
La presencia de nódulos en el tercio medio o
posterior de las cuerdas vocales obliga a sospechar
reflujo, sobre todo si no hay antecedentes de abusos
vocales.
En los casos más avanzados pueden hallarse
granulomas en el tercio posterior de las cuerdas
con un aspecto eritematoso característico.
Laringotraqueomalacia
La laringomalacia es la causa más frecuente de estridor no infeccioso en niños. Consiste en el prolapso anormal de las estructuras supraglóticas durante la inspiración. En múltiples ocasiones se asocia a traqueomalacia (colapso anteroposterior de la tráquea).
FIGURA 1. Manifestaciones clínicas del RFL
La laringotraqueomalacia (LTM) constituye un
retraso en la maduración de los tejidos y estructuras
que componen la laringe y la tráquea, que
tiende a disminuir con la edad.
Diferentes trabajos han demostrado asociaci ón
e interacción de RFL y LTM.27 Según algunos autores
existe reflujo comprobado por pH-metría en el
65-80% de los pacientes con LTM, sobre todo en los
más graves.19 El edema de la pared posterior de la
laringe y el de los repliegues aritenoideos son en
estos pacientes sugestivos de reflujo y contacto de
la mucosa con ácido y pepsina.
En algunos, el reflujo puede ser la causa primaria,
mientras que en otros puede ser un importante
factor que exacerbe una condici ón anatómica o
neurológica preexistente.27
FIGURA 2. Laringotraqueomalacia. Fisiopatología
Aún resta por demostrar con estudios prospectivos si el tratamiento antirreflujo puede modificar el curso clínico de la LTM.
Estenosis subglótica
La incidencia de estenosis subglótica (ES) en
neonatos que requirieron intubación endotraqueal
varía de 1-8%.(20) La ES puede producirse por la
interacción de diferentes factores; los más frecuentes
son: el diámetro del tubo endotraqueal (TET),
los movimientos del TET sobre la vía aérea, las
extubaciones accidentales, las intubaciones traumáticas,
las intubaciones prolongadas, la infección
durante el período de intubación y la presencia de
reflujo con intubación o sin ella.
Algunos trabajos sugieren que el reflujo podría ser
la causa de ciertas estenosis subglóticas idiopáticas.31
Cotton y col., proponen diagnosticar y tratar el
RGE antes de iniciar una reconstrucción quirúrgica
laringotraqueal o reparación de fisura laríngea.20 Esta
sugerencia no es avalada por otros grupos, como el de
Zarzal y col., quienes concluyen que ni el reflujo ni su
tratamiento alteran la evolución posquirúrgica.20
FOTO 1. Edema de cuerdas vocales con insinuación del aritenoides hacia la luz y el repliegue izquierdo
Apnea
En 30-60% de los pacientes evaluados por ALTE
se halla RGE.
Los lactantes responden al estímulo laríngeo con
apnea central u obstructiva, mientras que los niños
tosen. El reflujo puede desencadenar apnea por la
estimulación de la laringe, faringe o quimiorreceptores
esofágicos con el resultante laringospasmo.
Solo en un 4-6% de los pacientes es posible demostrar
una relación temporal convincente entre el
episodio de reflujo ácido o no ácido y apnea, bradicardia
o hipoxemia.23
Además habrá vómitos o regurgitaciones previas
en el 50% de los pacientes en los que luego se
demuestra la relación apnea-reflujo.
Si bien la pH-metría esofágica de 24 h es el procedimiento
más empleado para el diagnóstico de
RGE patológico, no se aconseja su realización simultánea
con la polisomnografía. Esta sugerencia se
basa en la dificultad para demostrar un descenso del
pH intraesofágico que coincida simultáneamente
con una bradicardia y en que la sonda esofágica
puede producir alteraciones respiratorias, en especial
en lactantes pequeños. En estudios recientes se ha demostrado que las apneas obstructivas en niños
con reflujo pueden preceder al pico de acidez, en
lugar de ser una consecuencia.24,32
El uso de la impedanciometría esofágica en niños
ha demostrado recientemente que en el 70% de los
episodios el reflujo llega a la faringe pero solamente
el 12% de ellos son ácidos.11 Por tanto, para algunos
autores sería la técnica más apropiada para la investigación
del reflujo asociado a apneas.33
En la práctica, todo niño con antecedentes de
apneas y sospecha de enfermedad por reflujo debería
recibir tratamiento antirreflujo.
Sinusitis
El origen de la sinusitis crónica es multifactorial
e incluye infecciones, alteraciones inmunológicas,
configuración anatómica de los senos y factores
ambientales.
El RFL podría inducir inflamación crónica de la
cavidad nasal con alteración de la adherencia bacteriana
en la mucosa, de la capacidad de limpieza de
los cilios y del drenaje linfático y, como consecuencia,
la obstrucción de los forámenes y la infección.
En diferentes estudios realizados en niños
con sinusitis refractarias al tratamiento habitual
se ha demostrado una incidencia de RGE del 63%
y de RFL del 32% evaluado con pH-metría de
doble canal.19,25
Phipps y col. demostraron, en una población
pediátrica con sinusitis crónica, una prevalencia de
reflujo mayor a la esperada, y la mayoría mejoró
luego del tratamiento antirreflujo. Recomiendan
evaluar a los niños con sinusitis crónica refractaria al
tratamiento médico convencional, para detectar la
presencia de reflujo antes de ser sometidos a cirugía.
FOTO 2. Eritema y edema de comisura posterior y cuerdas vocales
Hasta tanto no existan más estudios que demuestren la eficacia del tratamiento antirreflujo para la prevención de la sinusitis recurrente en niños, no se puede concluir certeramente que el reflujo contribuya a la patología de los senos.
Otitis media
Euler postuló, en 1998, que el RGE podía estar
involucrado en la patogénesis de la otitis media.
Las causas de otitis media con efusión u otopatía
secretora (OME) se relacionan con las diferencias
anatómicas de la trompa de Eustaquio entre los
adultos y los niños, su obstrucción y otros factores,
como infección viral, alergia y disfunción ciliar. La
disfunción de la trompa es el factor más importante
en la patogénesis de OME.
El reflujo ácido y de pepsina desde la nasofaringe
es posible debido al ángulo de la trompa inmadura
en los niños. Esto causa inflamación tubaria y disfunción.
Contencín describió la asociación entre OME y
reflujo y relacionaron la presencia de contenido
gástrico en la nasofaringe con los cambios inflamatorios
en la trompa de Eustaquio. Intervienen también
los reflejos vagales desde el esófago inferior a
través del nervio glosofaríngeo.
Heavner y col.,12 demostraron en animales de
experimentación la disfunción tubaria en relación
con la exposición repetida a pepsina y ácido clorhídrico.
La primera alteración hallada fue la dificultad
para equilibrar la presión negativa en el oído medio.
Poelmans demostró el rol del RGE en la patogénesis
de la otitis media secretora crónica refractaria
a los tratamientos convencionales y su respuesta
favorable a 11 semanas de terapia antirreflujo.13
Tasker estudió 54 niños (2-8 años) que iban a ser
sometidos a miringotomía y buscó concentraciones
de pepsina por ELISA. El 83% de las efusiones
contenían pepsina/pepsinógeno en concentraciones
100 veces mayores que en el suero, lo cual
sugiere que la participación del reflujo podría ser
importante en la OME.34
Según algunas revisiones, los datos no son concluyentes
para avalar el tratamiento antirreflujo en
niños con enfermedad refractaria del oído medio.15
La relación entre el reflujo y la patología del
oído medio aún está en estudio y los resultados son
controvertidos.
DIAGNÓSTICO DE RFL Y RGE
El diagnóstico se puede establecer cuando por
la historia clínica y la exploración sospechamos
que un paciente con una enfermedad ORL puede
tener reflujo.
Los métodos diagnósticos para RFL y RGE en
niños incluyen:
Radiografía seriada esofagogastroduodenal
(RX SEGD)/videodeglución:
La sensibilidad (20-60%) y la especificidad (64-
90%) de este estudio para el diagnóstico de reflujo
varían considerablemente.2 Su utilidad reside en el
diagnóstico de las alteraciones anatómicas asociadas.
La grabación del estudio en video adjunta
información importante sobre los mecanismos
deglutorios, la depuración esofágica y la motilidad
gastroduodenal.
pH-metría esofágica de 24 h.
Es el estudio de referencia para el diagnóstico
de RGE patológico.
Para documentar el RFL, el método mas adecuado
es la pH-metría esofágica de doble canal.
Con esta técnica los registros de pH se realizan
con un electrodo proximal situado por encima del
EES y un electrodo inferior por encima del EEI
(preferentemente ubicado con fórmula de
Strobel).27 Se pueden presentar algunas dificultades
técnicas con el electrodo superior, como pérdida
de contacto con la mucosa, movimiento, cambios
de pH con la alimentación, o que se seque o
humedezca excesivamente.
Aún no existe una definición clara sobre cuándo
el RFL es patológico. La falta de valores normativos
de pH faríngeo en pacientes sin reflujo constituye
un problema. La detección de un episodio ácido en
faringe indica presencia de reflujo supraesofágico,
pero su impacto fisiopatológico varía según los
individuos.
Algunos autores consideran que existe exposición
ácida patológica en el electrodo superior cuando
excede 0,8% del tiempo total.
Halsted sugirió que 10 episodios de reflujo
faríngeo o menos podrían ser fisiológicos en menores
de un año.35
Debe tenerse en cuenta que las exposiciones
ácidas faríngeas son breves y que en este nivel
son más importantes los factores neutralizantes
de la saliva.
Little y col. estudiaron a 168 niños con pHmetría
de doble canal, 46% tuvieron RFL sin RGE y
los que tenían manifestaciones respiratorias presentaban
más episodios de RFL.9
FOTOS 3, 4 y 5. Edema de corona con distinto grado de obstrucción de la vía aérea superior
Impedanciometría
Detecta reflujo independientemente de su pH
basado en el registro de la motilidad digestiva.
Evalúa los cambios de resistencia eléctrica
intraluminal con el avance del bolo líquido, sólido
o gaseoso a través del esófago.
Podría ser más apropiado que la pH-metría
para investigar la asociación entre RFL y apnea porque no hay tiempo de retraso en la detección del
episodio de reflujo.
Laringoscopia
Los datos sobre los hallazgos laringoscópicos en
la población pediátrica con reflujo son limitados.
Aun así, Holinger describió en 1997 manifestaciones
en laringe y tráquea asociadas con reflujo
(Tabla 2).
TABLA 2. Hallazgos en laringe y tráquea asociados con ERGE37
Carr y col., al rever 155 niños, concluyeron que
la laringoscopia tiene un alto valor predictivo para
la presencia de RFL.24
Los hallazgos laringoscópicos y broncoscópicos
se han correlacionado con el reflujo y las manifestaciones
más frecuentemente halladas fueron:5
• Agrandamiento de la amígdala lingual
• Edema subglótico o pseudosulcus
• Edema de aritenoides
• Obliteración ventricular
• Edema de las cuerdas vocales
El edema aritenoideo intenso, el edema subglótico
marcado o el agrandamiento conspicuo de la
amígdala lingual podrían considerarse patognomónicos
de reflujo.
Los hallazgos traqueales más frecuentes
son: edema y eritema general y engrosamiento
de la carina.
La apariencia laríngea es muy útil para el diagnóstico
de reflujo en pacientes con síntomas de la
vía aérea, pero es menos útil para descartarlo pues
muchos pacientes pueden no tener reflujo hasta el
nivel de la laringe y presentar síntomas respiratorios
mediados por reflejos (broncospasmo, laringospasmo,
apnea central o bradicardia).
Belafsky y col. describieron en adultos un
puntaje de RFL basado en 8 rubros de hallazgos
laringoscópicos.4
El signo más frecuentemente hallado fue el
engrosamiento de la comisura laríngea posterior;
está presente en el 85% y puede ser leve (apariencia
de bigote), moderado (línea recta que cruza la parte
posterior de la laringe), intenso (protrusión de la
mucosa hipertrofiada de los aritenoides en la luz
laríngea durante la inspiración) u obstructivo (cuando
compromete el pasaje de aire).
La obliteración ventricular se encontró en el 80%
de los pacientes con RFL (el edema entre ambas
cuerdas, verdaderas y falsas, hace que el espacio sea
poco visualizado u obliterado). Cuando la obliteración
es total, las cuerdas verdaderas y falsas se tocan
y no existe espacio ventricular.
El edema de las cuerdas vocales puede ir
desde el engrosamiento leve hasta la degeneración
polipoidea.
Otros autores, como Mc Murriay,2 hallaron que
las alteraciones laringoscópicas no siempre se correlacionaban
con los episodios de reflujo hipofaríngeo
por pH-metría y que algunos signos propuestos
como de laringitis por reflujo eran inespecíficos
y atribuibles a otros factores, como tabaquismo,
alergia, abusos de la voz, etc.
5. Esofagoscopia
Los pacientes con RFL tienen menor prevalencia de esofagitis que los que presentan RGE, lo que avalaría la impresión clínica de que los mecanismos y las manifestaciones clínicas de ambas entidades difieren.26
TRATAMIENTO:
El tratamiento del RFL, al igual que el del RGE,
requiere medidas conservadoras, como control clínico
estricto, posición adecuada y alimentación fraccionada.
Los proquinéticos y los antiácidos solos no
son efectivos para controlar las manifestaciones
de la VAS.
El tratamiento debe ser más intensivo y prolongado
debido a que la laringe es más susceptible a la
lesión por reflujo que el esófago pues carece de los
mecanismos de defensa epitelial intrínsecos y extrínsecos.
La mayoría de los pacientes requieren
inhibidores de la bomba de protones, distribuidos
en dos dosis por día, debido a que ninguno produce
supresión ácida por más de 16 h.6 En algunos pacientes
es necesario asociarlos con anti-H2.
El omeprazol (0,7-3,5 mg/kg/día) y el lansoprazol
(1,4 mg/kg/día) son seguros para el tratamiento
a corto y largo plazo. En general, se requieren
más de 6 meses para que se resuelvan los hallazgos
laríngeos.
Algunos autores avalan un tratamiento empírico
de prueba con altas dosis de inhibidores de la
bomba de protones, durante por lo menos 12 semanas,
como paso diagnóstico inicial para la laringitis
con sospecha de reflujo.10
La valoración de la respuesta terapéutica puede
hacerse sobre la base de la mejoría sintomática, los
cambios laríngeos y las modificaciones pH-métricas.
Las manifestaciones extraesofágicas de reflujo
son más resistentes al tratamiento médico y pueden
requerir tratamiento quirúrgico.
Se necesitan más estudios para evaluar el curso
natural del reflujo faringo-laríngeo en niños y para
identificar los posibles factores de riesgo para su
persistencia.
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