SUBCOMISIONES Y COMITÉS
Guía para pediatras. Sospecha de errores congénitos del metabolismo
Grupo de trabajo: Enfermedades poco frecuentes.
*Secretario: Dr. Mario E.L. Massaro.
Participaron en la elaboración:
Coordinadora: Dra. Luisa Bay.
Participantes: Ileana Antón, Hernán Amartino, María Paz Bidondo, Mariana Blanco, Yanina Camiser,
Néstor Chamoles (1ª etapa), Ana Chiesa, Silvia Del Cerro, Hernán Eiroa, Virginia Fano, Marcela García Rosasco,
Sonia Iorcansky, Soledad Kleppe, Daniela Korman, Sara Leibovich, Juan Manuel Lazzati, Vanesa Lotersztein,
María Belén Maccarone, Ana María Martínez Valenti, Mario E. L. Massaro, Mariana Núñez, Gabriela Pacheco,
Marcela Pereyra, María Gabriela Perichon, Jorge Perochena, Patricia Quaglio, Ana Laura Quaglio, María Saccoliti,
Andrea Schenone, Norma Specola, Marina Szlago, Ana Lía Taratuto, Raúl Uicich, Rita María Valdez.
*Correspondencia:melmassaro@fibertel.com.ar
OBJETIVOS
El objetivo principal de esta guía es
brindar una herramienta práctica, breve y
conceptual que permita al pediatra una
orientación general frente a la emergencia
o a la consulta ambulatoria no habitual, en
la que pueda pensarse en un error congénito
del metabolismo (ECM).
Después de su lectura, el pediatra general
debería ser capaz de reconocer las
situaciones en las que debe sospecharse
un ECM, saber cómo proceder para el
diagnóstico y cuáles son las medidas iniciales
de tratamiento.
"No se diagnostica lo que no se piensa y no
se piensa lo que no se conoce".
INTRODUCCIÓN
Los ECM son enfermedades producidas
por trastornos genéticos que alteran la
función de distintas vías metabólicas.
Aisladamente, su prevalencia es baja,
pero consideradas en conjunto constituyen
un número importante. Pueden presentarse
como una enfermedad sobreaguda,
o con síntomas de comienzo tardío
o intermitentes o tratarse de cuadros clínicos
crónicos o evolutivos.
En nuestro país su detección depende
en parte de los programas de pesquisa
neonatal (deficiencia de biotinidasa, fenilcetonuria
y galactosemia) pero principalmente
la gran mayoría de los errores congénitos
del metabolismo no son abarcados
por los programas de pesquisa y deben
ser diagnosticados por la sospecha clínica
del pediatra. Su correcto diagnóstico y
efectivo tratamiento depende de sospechar
la enfermedad y de la coordinación
para la toma de muestras y su análisis en
el momento y de la manera adecuados.
La creciente complejidad de los diagnósticos
hace necesaria la evaluación en
equipo de los datos clínicos, de los exámenes
complementarios a solicitar y de
los resultados.
Generalmente es necesaria la consulta
con un especialista para facilitar el diagnóstico
y el tratamiento, pero la responsabilidad
primaria de sospechar la enfermedad
para poder diagnosticarla es privativa
del pediatra.
DATOS SOSPECHOSOS DE ECM
Los datos clínicos son en general inespecíficos,
especialmente en el recién nacido
o el lactante pequeño cuyo repertorio
de síntomas para responder a enfermedades
graves es limitado y, por lo
tanto, pueden ser atribuidos a diferentes
causas.
Algunos pacientes con ECM gravemente
enfermos pueden ser diagnosticados
como con una enfermedad adquirida
(infección, intoxicación, deficiencia
de nutrientes) si no se considera la
posibilidad del ECM como diagnóstico
diferencial.
Solamente si se piensa que la suma de todos los
signos presentes puede corresponder a un ECM se
sospechará el cuadro y se podrá actuar en consecuencia:
establecer el diagnóstico y evitar una morbilidad
innecesaria y aun la muerte.
La presencia de una enfermedad intercurrente
(fiebre, vómitos, diarrea) no descarta una patología
metabólica que puede aumentar la susceptibilidad
a infecciones, las que, aunque sean leves, descompensan
la alteración metabólica de base y causan
un cuadro grave.
El pediatra establecerá una jerarquía diagnóstica
y, si la evolución del paciente o datos sugestivos
en el interrogatorio o la historia personal/familiar
del niño no corresponden a lo esperado, incluirá el
ECM dentro del diagnóstico diferencial y tomará
medidas adecuadas para su correcto diagnóstico y
tratamiento. Así se brindará a estos niños una
mayor posibilidad de detección.
Anamnesis sospechosa
Ciertos datos de la anamnesis resultan sospechosos
de un ECM por lo que deben incluirse en la
historia clínica.
• Hermanos fallecidos por causa dudosa, muerte
súbita o con diagnóstico de sepsis.
• La consanguinidad entre los padres, ya que
estas enfermedades son frecuentemente de trasmisión
autosómica recesiva.
• El dato de hígado graso materno durante el
embarazo
• Estar frente a un niño anteriormente sano que se
presenta agudamente con síntomas graves, algunas
veces desencadenados por ayuno o por
una enfermedad intercurrente leve, como un
resfrío o por un cambio reciente de la alimentación
como la incorporación de leche de vaca, de
carne, frutas o azúcar.
• El rechazo de alguno de los alimentos, previamente
mencionados.
• La presencia de vómitos cíclicos.
• El retraso de crecimiento acompañado de algún
otro signo.
• Algunos pacientes que deambulan pueden manifestar
dolores en los miembros o intolerancia
al ejercicio.
Signos clínicos sospechosos
La mayoría de los ECM de presentación aguda
o subaguda no se acompañan de malformaciones o
rasgos fenotípicos particulares, por lo que frente a
un niño gravemente enfermo con uno de estos
cuadros no debe esperarse encontrar un aspecto
particular para pensar en un ECM.
Algunos ECM crónicos evolutivos pueden presentar
un fenotipo particular, pero estos pacientes
suelen dar tiempo para buscar información o
consultar.
Mencionamos algunos de los signos que generalmente
combinados, deben hacer pensar en el
posible diagnóstico de ECM:
1) Hiperventilación (que puede ser causada
por acidosis metabólica o ser de origen central
si el paciente tiene elevación del amoníaco
plasmático).
2) Síntomas neurológicos intermitentes:
a. Trastornos del sensorio y/o
b. Convulsiones que no se corresponden con
un síndrome epiléptico clásico y/o ataxia.
3) Retraso madurativo evolutivo.
4) Apneas.
5) Olor peculiar en orina o piel (pie sudado, azúcar
quemada, orina de gato, moho).
6) Hepatomegalia o esplenomegalia.
7) Trastornos del tono muscular.
8) Macrocefalia.
9) Dismorfias, o macroglosia, o cara de muñeca.
10) Hidrops fetal.
11) Insuficiencia hepática
12) Fallo multisistémico.
13) Miocardiopatía.
14) Cataratas, opacidad corneana, luxación del
cristalino.
15) Angioqueratomas
16) Sospecha de accidente cerebrovascular.
17) Alopecia.
Datos de laboratorio sospechosos
La combinación de algunos de los siguientes hallazgos de laboratorio puede corresponder a un ECM. Es conveniente frente a algunos de estos hallazgos tomar las muestras indicadas más adelante en esta guía para tener la posibilidad de diagnosticar un ECM.
1) Anemia, neutropenia, plaquetopenia.
2) Acidosis metabólica o alcalosis respiratoria
compensada o no (prestar atención al valor de
bicarbonato plasmático).
3) Anión restante elevado [Na-(Cl+CO3H)]
normal: 12 ± 4.
4) Hipoglucemia o hiperglucemia.
5) Urea baja en ausencia de ayuno proteico.
6) Aumento de enzimas hepáticas.
7) Aumento de amonio plasmático.
8) Aumento de ácido láctico.
9) Aumento de CPK.
10) Colesterol elevado o bajo.
11) Ácido úrico elevado o bajo.
12) Cetonuria en la primera orina emitida por el
paciente cuando consulta. Recordar que su
presencia en un recién nacido es siempre
patológica.
13) Signos bioquímicos de tubulopatía: discordancia
entre el pH plasmático y urinario
entre otros.
14) Signos bioquímicos de insuficiencia hepática.
En esta guía se hace hincapié en aquellos conceptos que sugerirán al pediatra la sospecha clínica y le permitirán desempeñarse ante un ECM de presentación sobreaguda y aguda, por la importancia que reviste reconocer estos cuadros y la obligación de aprovechar las crisis o episodios agudos para el diagnóstico. Como se señaló más arriba, las enfermedades metabólicas de curso crónico permiten la consulta con tiempo y dependen menos para el diagnóstico y tratamiento de una acción efectiva y rápida.
ENFERMEDAD SOBREAGUDA
El sintagma enfermedad sobreaguda alude a un
cuadro grave con síntomas de uno o más órganos o
sistemas marcadamente comprometidos.
Un error congénito del metabolismo se manifiesta
clínicamente, pero sobre todo bioquímicamente,
cuando aumentan las exigencias metabólicas
ya sea por un ayuno más largo del habitual, o
por cambios del tipo de alimentación o por infecciones,
aunque sean leves.
Frecuentemente, las alteraciones bioquímicas
buscadas sólo se detectan en el momento de la
descompensación aguda.
Una vez que el paciente ha sido estabilizado
puede perderse la posibilidad de diagnóstico o ser
éste más complejo.
Por tal razón recomendamos tomar muestras en
el momento del ingreso del paciente con enfermedad
sobreaguda, en el que habitualmente se sospecha
sepsis o intoxicación, antes de iniciar tratamiento
alguno. Las muestras se guardan y después
se puede decidir si se analizan o no, según el caso.
Muestras a tomar
1) Gotas de sangre en papel de filtro (el que se
utiliza para la pesquisa neonatal).
2) Sangre (3 cm3) con una gota de heparina, separar
el plasma por centrifugación y conservarlo a
-20º C o en un tubo seco, esperar que coagule y
separar el suero que se guarda en frío.
3) LCR centrifugar y congelar.
4) Orina: primera muestra emitida por el paciente.
Realizar una prueba con tirilla reactiva en orina
estándar (importa conocer el pH y la presencia
o no de cetonas o glucosa) luego congelar la
muestra en un tubo rotulado.
Las muestras se guardan en tubos rotulados
con: nombre del paciente, fecha y horario de la
toma de muestra. Esto facilita la interpretación de
los resultados; recuérdese que el metabolismo es
cambiante y que algunas de las medidas terapéuticas
que se toman en agudo pueden modificar ciertos
datos bioquímicos.
En el Anexo se incluye una ficha que ayuda a
consignar los datos propios del momento de la
toma de muestra.
Condiciones a consignar sobre el paciente en el momento de la toma de muestras:
1) Horas de ayuno.
2) ¿Qué fue lo último que comió o bebió?
3) Cambios recientes en la alimentación.
4) Infección reciente o actual.
5) ¿Recibe glucosa EV en el momento de la toma
de las muestras?
6) Medicación que reciben el paciente y la madre.
7) Historia Clínica detallada.
8) ¿Transfusión en los últimos 3 meses?
9) ¿Exanguinotransfusión en los últimos 3 meses?
Sugerimos ver en el Anexo ficha con los datos a registrar.
Tratamiento inicial en la emergencia
Los ECM con esta forma de presentación en
general comprometen el metabolismo de pequeñas
moléculas que pueden resultar tóxicas para el organismo
o la producción de energía.
Un tratamiento adecuado en la emergencia puede
evitar la muerte o la lesión de órganos vitales.
Las siguientes recomendaciones son generales
y no específicas para cada enfermedad. Todas ellas
deben mantenerse hasta tanto se aclare el diagnóstico
o se realicen las consultas necesarias.
A) Medidas a tomar en todos los casos:
1) Aportar líquidos: en general, el aporte debe ser
generoso para favorecer la poliuria salvo que
exista edema cerebral o insuficiencia renal.
2) Interrumpir todo tipo de alimentación las primeras
24 horas.
3) Para equilibrar el metabolismo energético es
imprescindible asegurar un aporte calórico adecuado,
mediante suero glucosado EV con un
flujo de glucosa entre 6 y 8 mg/kg/minuto (90
a 115 ml/kg/día de glucosa 10%). Esto asegura
el aporte energético, reemplaza la producción hepática de glucosa, es suficiente para controlar
el efecto del ayuno en pacientes con glucogenosis
o defectos de la betaoxidación y evita el catabolismo;
pero puede no ser suficiente en pacientes
con acidemias orgánicas o trastornos del ciclo
de la urea. Sólo puede ser perjudicial en caso de
deficiencia de piruvato deshidrogenasa o en la
enfermedad mitocondrial con diabetes; en esos
casos, el equilibrio ácido-básico y el ácido láctico
serán los indicadores de alarma.
4) Suspensión del aporte de todo otro azúcar que
no sea glucosa (la galactosa o la fructosa, presentes
en la leche [materna, de vaca o fórmula]
o en el azúcar agregado a la leche o presente en
las leches modificadas o en los jarabes o suspensiones
azucaradas). Estos pueden ser causa de
agravamiento en pacientes con galactosemia,
glucogenosis tipo I, intolerancia hereditaria a la
fructosa o deficiencia de fructosa 1-6 difosfatasa.
5) Al reiniciar la alimentación luego de las primeras
24 horas, hacerlo con 0,5 g/kg./día y progresar
lentamente, subiendo de a 0,5 g/kg cada
24 o 48 horas controlando el equilibrio ácidobásico
y el amonio. (Evita los trastornos metabólicos
relacionados con el metabolismo proteico.)
Tener muy en cuenta que si durante las primeras
24 h de establecidas las medidas aquí mencionadas
el paciente mejora y al reiniciar la alimentación
desmejora nuevamente, es altamente probable
que padezca un error congénito del metabolismo
intermedio. Si por alguna razón no cuenta con
las muestras iniciales: tómelas en este momento.
Siempre que sea posible, agregar como tratamiento inicial:
1) Carnitina 50 mg/kg/día (detoxificante en trastornos
de la oxidación grasa, acidemias orgánicas
y trastornos del ciclo de la urea).
2) Vitamina B12,1 mg IM/día (coenzima en algunos
pacientes con acidemia metilmalónica).
3) Biotina 10 mg/día (coenzima en acidemia
propiónica, deficiencia de biotinidasa o múltiple
de carboxilasas).
4) Rivoflavina 50-200 mg/día (coenzima en trastornos
de la cadena respiratoria).
5) Coenzima Q 10 dosis: 30-90 mg/día (enfermedad
mitocondrial).
B) Recursos terapéuticos extraordinarios:
En esta etapa es conveniente la consulta con
especialistas o la derivación a un centro de referencia. Con esta consulta se valorará la conveniencia
de indicar:
1) Benzoato de sodio (en hiperamoniemia por ECM).
2) Si fuera posible fenilbutirato de sodio (en hiperamoniemia
por ECM).
3) Dicloroacetato (en acidosis láctica grave que no
mejora con las medidas anteriores).ç
4) Clorhidrato de arginina (en trastornos del ciclo
de la urea).
5) Exanguinotransfusión (en recién nacido con
hiperamoniemia o acidosis metabólica grave
que no mejora con el tratamiento).
6) Hemodiálisis o, si no fuera posible, diálisis
peritoneal (en hiperamoniemia o acidosis metabólica
que no mejora con el tratamiento anterior).
FORMAS DE PRESENTACIÓN AGUDA, INTERMITENTE, O SUBAGUDA
Enfoque según hallazgos iniciales
Las formas de presentación intermitente o
subaguda de ECM se sospechan frente a los datos
mencionados anteriormente como elementos surgidos
de la anamnesis, del examen físico o del laboratorio.
Se requiere un examen clínico exhaustivo.
Frente a la sospecha, es conveniente consultar
rápidamente a centros especializados pues, cuando
la enfermedad tiene tratamiento, la demora en
iniciarlo suele tener cierto grado de morbimortalidad.
Cuando no hay opción terapéutica, un consejo
genético oportuno tiene también premura.
Se presentan algunos esquemas de sospecha
según las formas de presentación más frecuentes:
Hipoglucemia (ver cuadro práctico de diagnóstico en el Anexo)
Se considera hipoglucemia un valor de laboratorio
menor de 50 mg% o presencia de síntomas con
un valor de entre 50 y 60 mg%. En el recién nacido,
el valor puede ser inferior a 40 mg% o cualquier
valor menor de 60 mg% con síntomas. En las primeras
24 h de vida, la hipoglucemia puede deberse a
falla en la homeostasis, salvo que se acompañe de
cetonuria.
Recordar que las tirillas reactivas para medir
glucemia proporcionan una aproximación diagnóstica,
pero sólo el valor de laboratorio lo confirma.
En el momento de la hipoglucemia, tomar muestras
en forma simultánea con la glucemia para:
1) Cetonuria en la primera micción siguiente al
episodio de hipoglucemia. Conservar esa primera
muestra de orina en tubo rotulado con
nombre, fecha y hora en el congelador (para
analizar posteriormente ácidos orgánicos urinarios).
2) Hormonas: insulina, cortisol y hormona de crecimiento
(conservar suero en freezer si no se
puede hacer el dosaje localmente).
3) Amoniemia.
4) Hepatograma.
5) Glucemia, ácidos grasos no esterificados (suero o
plasma), betahidroxibutirato (suero o plasma).
6) Acido láctico (además de en un ECM, puede
elevarse en pacientes con daño hepático, shock,
convulsiones o actividad muscular reciente o
dificultades en la extracción).
7) Gota de sangre en papel de filtro (acilcarnitinas).
8) Guardar suero o plasma congelados para cualquier
análisis que se decida posteriormente.
La hipoglucemia debe corregirse inmediatamente
con una infusión EV de glucosa. Es preferible
recurrir a un flujo continuo de glucosa al 10% a
10-12 mg/kg/minuto que se desciende lentamente
de acuerdo a los controles de glucemia. Sólo en
situaciones muy críticas se justifica la corrección
por bolo con 0,5 ó 1 g/kg de glucosa.
Si se tomaron todas las muestras propuestas en
el momento de la hipoglucemia, muy probablemente
pueda establecerse el diagnóstico etiológico
con esos datos. De lo contrario, habrá que derivar
al paciente a un centro especializado para realizar
los estudios diagnósticos. En ese caso conviene
mantenerlo con alimentación frecuente, evitar el
ayuno, pero esto no es suficiente para muchas
causas de hipoglucemia, por lo que deben acelerarse
los tiempos de diagnóstico.
Hiperamoniemia
Es importante que la extracción se realice con la
menor actividad muscular posible, sin lazo y que la
muestra sea trasladada de inmediato al laboratorio
en un tubo bien tapado y refrigerado para procesar
dentro de los 20 minutos de su toma. Consignar las
horas post-ingesta del paciente y si recibe valproato.
El amonio puede estar elevado en cuadros que
no se corresponden con un ECM como:
1) Insuficiencia hepática.
2) Aumento de la actividad muscular o convulsiones
recientes (la elevación suele ser moderada).
3) Neonatos con ductus permeable o dificultad
respiratoria.
4) Pacientes que reciben ácido valproico.
Y en los siguientes ECM:
5) Trastornos del ciclo de la urea.
6) Acidemias orgánicas.
7) Defectos de la betaoxidación.
8) Hipoglucemia hiperinsulínica.
Frente al paciente sintomático con hiperamoniemia es necesario contactar inmediatamente a un especialista en enfermedades metabólicas, pues es necesario implementar medidas terapéuticas urgentes. Entre tanto, ejecutar las medidas mencionadas para la emergencia de las enfermedades sobreagudas.
Investigaciones básicas frente al paciente con hiperamoniemia:
1) Pruebas de función hepática.
2) Equilibrio ácido-básico y anión restante.
3) Aminoácidos plasmáticos (guardar plasma).
4) Ácidos orgánicos urinarios (congelar orina).
5) Acilcarnitinas (en papel de filtro).
6) Ácido orótico urinario (congelar orina).
Acidosis metabólica con pH normal o bajo
Puede deberse, como causas más frecuentes, a
deshidratación, pérdida renal (pH urinario > 6 en
presencia de bicarbonato plasmático bajo), pérdida
intestinal, shock, hipoxia tisular, intoxicaciones.
También en ECM, por lo que es necesario medir:
1) Bicarbonato.
2) Sodio.
3) Cloro.
4) Calcular el anión restante con muestras simultáneas
(AR: [Na - (Cl + CO3H)]= 12 ± 4).
5) Un anión restante elevado es orientador de
ECM.
6) pH urinario.
7) Cetonuria.
8) Ácido láctico.
9) Ácidos orgánicos en orina.
Ver algoritmo en el Anexo.
ENFERMEDAD HEPÁTICA
Manifestaciones clínicas
1) Hepatomegalia.
2) Insuficiencia hepática.
3) Colestasis.
Diagnósticos diferenciales según la forma de presentación
La hepatomegalia aislada o con esplenomegalia
orienta a pensar en enfermedades de depósito.
Si se asocia a insuficiencia hepática o hipoglucemia,
puede ser una urgencia y debe consultarse
rápidamente a centros especializados.
Las enfermedades que se presentan con insuficiencia
hepática, entre otras, son: tirosinemia, galactosemia,
intolerancia hereditaria a la fructosa,
trastornos del metabolismo de las sales biliares,
enfermedades mitocondriales.
Los cuadros de colestasis pueden corresponder,
entre otras, a: galactosemia, fibrosis quística,
tirosinemia, deficiencia de alfa 1 antitripsina.
Investigaciones de laboratorio en la enfermedad hepática
Además de los exámenes generales y de función hepática, incluir, según el cuadro clínico del paciente. (La interpretación de estos exámenes dependerá de las horas de ayuno y el tipo de alimentación que el paciente esté recibiendo).
1) Cuerpos reductores en orina.
2) Aminoácidos plasmáticos.
3) Amonio.
4) Ácido láctico, ácido úrico.
5) Galactosa-galactosa 1 fosfato.
6) Prueba del sudor.
7) Alfa 1 antitripsina.
8) Alfa-fetoproteína.
9) Succinilacetona.
10) Diferenciación de ácidos biliares en orina.
11) Cobre y ceruloplasmina.
12) Hierro, ferritina.
13) Considerar estudios lisosomales.
14) Estudio para defecto de la glicosilación proteica
(CDG).
Consulta con un centro especializado para no demorar el diagnóstico y la posibilidad de tratamiento.
HIDROPS FETALIS NO INMUNOLÓGICO
Es imprescindible tomar muestras de tejido y
conservarlas refrigeradas en solución fisiológica.
Un pequeño número de los hidrops fetalis no
inmunológicos son causados por un ECM (enfermedades
lisosomales, hemocromatosis congénita,
enfermedades mitocondriales, trastornos congénitos
de la glicosilación, glucogenosis tipo IV).
CONVULSIONES
Dificultad de diagnóstico diferencial, consulta especializada.
Convulsiones
Las convulsiones son una manifestación muy
frecuente de los errores congénitos y en ciertas
patologías pueden ser el síntoma principal. Generalmente,
se acompañan de otros síntomas, como
falla de crecimiento, fenotipo dismórfico, trastornos
de faneras, retraso psicomotor progresivo, depresión
del sensorio, ataxia, trastornos del tono u
otros síntomas neurológicos.
Se recomienda la evaluación especializada, que
incluya EEG y neuroimágenes, para la orientación
diagnóstica de algunas de estas enfermedades
neurometabólicas con epilepsia (se listan sólo las
de aparición en el primer año de vida):
a) Hiperglicinemia no cetósica.
b) Trastornos de la biogénesis peroxisomal.
c) Enfermedad de Menkes (ligada al X).
d) Deficiencia de sulfito oxidasa/cofactor molibdeno.
e) Deficiencia de biotinidasa.
f) Acidosis orgánicas "cerebrales".
g) Defectos en la síntesis de neurotransmisores.
h) CDG.
i) Déficit del transportador de glucosa (Glut 1).
j) Deficiencia en la síntesis de serina.
k) Trastornos de purinas/pirimidinas.
Investigaciones de laboratorio:
Primera línea (rutina):
1) Glucemia, calcemia, magnesemia, ionograma, ácido láctico, amonio, EAB.
Especializadas:
Recomendamos la consulta con el especialista
para orientar los estudios a solicitar de acuerdo a la
sospecha que se tenga.
2) Ácidos orgánicos en orina.
3) Aminoácidos plasmáticos y en LCR (muestras
pareadas).
4) Glucosa y láctico en sangre y LCR (muestras
pareadas).
5) Acilcarnitinas en sangre.
6) Ceruloplasmina y cobre en suero.
7) Biotinidasa en suero.
8) Prueba de sulfitos en orina. Preferencial: dosaje
de tiosulfatos en orina.
9) Estudios de glicosilación (isoelectroenfoque de
transferrina).
10) Estudio de neurotransmisores en LCR.
11) Metabolitos de purinas y pirimidinas (por ejemplo,
succinilpurinas en orina).
Las convulsiones refractarias, generalmente presentes desde el período neonatal y sin otros síntomas acompañantes, deben hacer pensar en un grupo particular de errores congénitos del metabolismo que se diagnostican mediante pruebas terapéuticas empíricas:
a) Convulsiones sensibles a la piridoxina (vit. B6).
b) Convulsiones sensibles al piridoxal fosfato.
c) Convulsiones sensibles al ácido folínico.
Pruebas terapéuticas
• Piridoxina: En agudo: Dosis inicial de 100 mg
EV idealmente con monitoreo EEG, que puede
repetirse cada 10 minutos si no responde hasta
llegar a un máximo de 500 mg. Mantenimiento:
10-15 mg/kg/día VO.
• Piridoxal fosfato: 30 mg/kg/día VO en tres
dosis diarias.
• Ácido folínico: 3 mg/kg/día EV en tres dosis
diarias.
Generalmente, la epilepsia que ocurre en los ECM se acompaña de síntomas como falla de crecimiento, retraso madurativo evolutivo, episodios intermitentes de encefalopatía o ataxia, trastornos del tono u otros síntomas neurológicos.
ENFERMEDAD CARDÍACA
Algunos ECM se asocian con compromiso cardíaco:
Miocardiopatía
1) Enfermedad de Pompe (asociada a hipotonía y
macroglosia).
2) Defectos de la cadena respiratoria (asociada a
acidosis láctica y generalmente acompañada de
hipotonía y signos neurológicos diversos).
3) Defectos de la oxidación de ácidos grasos (asociada
a hipotonía, compromiso hepático o hipoglucemia).
4) Síndrome de Barth (asociado a hipotonía, falla
de crecimiento y neutropenia).
Derrame pericárdico
1) Defecto de la glicosilación proteica (CDG).
Exámenes de laboratorio a solicitar:
1) Maltasa ácida en papel de filtro.
2) Acido láctico.
3) CK.
4) Acilcarnitinas.
ANEXO
FICHA PARA SOLICITUD DE ESTUDIOS METABÓLICOS
Condiciones en el momento de la extracción de las muestras
Hipoglucemia. Orientación diagnóstica con datos iniciales
ACIDOSIS METABÓLICA
PESQUISA NEONATAL
¿Sospecha de Error Congénito del Metabolismo?
¿Qué debe hacer el pediatra frente a un primer
resultado positivo de la gota de sangre tomada en
el recién nacido?
Un resultado positivo de pesquisa neonatal noes diagnóstico.
La positividad del rastreo significa sospecha de
la enfermedad y requiere una confirmación diagnóstica.
Esta sospecha será mayor o menor de
acuerdo a la idoneidad del laboratorio de pesquisa,
del marcador empleado para el rastreo y de
otras circunstancias que pueden ser particulares
del niño detectado.
En general, lo ideal es que la pesquisa se realice
en un laboratorio especializado en pesquisa y dentro de un programa de detección. Si es así, Ud.
debe contactarse con el programa que le informa
el resultado anormal y ellos le indicarán cómo
proceder para la confirmación y, si Ud. lo desea, lo
pondrán en contacto con especialistas en el trastorno
a seguir.
Si la pesquisa no fue realizada dentro de un
programa y Ud. no puede obtener esta ayuda o
mayor información: no se apresure. No tome medidas
extremas, no alarme a la familia ni instituya
tratamientos a ciegas.
Explique a los padres la necesidad de un estudio
para confirmación y asesórese en centros especializados
sobre las conductas a seguir.
¿Fenilalanina elevada?
No suspenda la lactancia materna, hasta tanto confirme
o descarte al diagnóstico de fenilcetonuria; la
leche materna es la que menor cantidad de fenilalanina
contiene.
La conducta a seguir será:
1) Repetir el análisis en gota de sangre para confirmar
valor.
2) Si persiste elevado, realizar análisis cuantitativo
de aminoácidos plasmáticos.
3) Sugerimos consultar al especialista frente a una
segunda muestra positiva.
4) No comunique el diagnóstico a la familia hasta
tanto no haberlo confirmado. El daño ocasionado
por la información puede ser muy importante
ya que existen exámenes falsos positivos en la
primera muestra.
Un valor de fenilalanina elevado puede deberse a:
a. Deficiencia de fenilalanina hidroxilasa (fenilcetonuria
clásica o hiperfenilalaninemia).
b. Deficiencia de cofactor de fenilalanina hidroxilasa
(BH4).
c. Prematurez.
d. Falla hepática o renal, tirosinemia, galactosemia.
e. Drogas (trimetoprima, metotrexato).
No indique una fórmula libre de fenilalanina como única alimentación
La fenilalanina es un aminoácido esencial, por ende es imprescindible que el niño reciba su requerimiento diario a partir de la leche materna o, en su defecto, de una fórmula infantil y complemente las proteínas, calorías y demás nutrientes que aporta la fórmula libre de fenilalanina. Esto requerirá cuidadosos cálculos de ingesta y controles seriados para lograr el ajuste necesario entre ingesta y niveles de fenilalanina.
¿Galactosa elevada?
1) Siempre que un recién nacido presenta signos
de enfermedad hepática (colestasis, insuficiencia,
aumento de transaminasas) antes de transfundir,
exanguinar o suspender la alimentación,
tome muestra de gotas de sangre en papel
de filtro y 2 ml de sangre con EDTA a temperatura
ambiente.
2) Si el valor de galactosa está entre 20 y 30 mg% y
el recién nacido está bien...
3) Repetir análisis para confirmar valor. Eventual
consulta con especialista.
4) Si se repite el mismo valor, examine con lámpara
de hendidura la cámara anterior del ojo,
solicite separación de galactosa total y galactosa-
1-fosfato y evalúe función hepática.
5) Si el primer valor de galactosa es mayor de 30
mg% repita el análisis y suspenda la lactancia,
hasta confirmar valor, indique fórmula
de soja para lactantes (es la única que no
contiene galactosa, no recurra a otras fórmulas
"sin lactosa"). Evalúe la función hepática
del niño y, eventualmente, consulte con un
especialista.
No dé diagnóstico a la familia hasta tanto no haberlo confirmado. El daño ocasionado por la información puede ser muy importante ya que existen exámenes falsos positivos en la primera muestra.
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