COMENTARIOS
Reflexiones sobre la inutilidad del tratamiento médico
Reflections on the futility of medical treatment
Dra. Adriana V. Scrigni*
* Clínica Pediátrica - Comité de Ética. Hospital Nacional de Pediatría "Prof. Dr. Juan P. Garrahan".
Correspondencia: Dra. Adriana Vilma Scrigni ascrigni@intramed.net.ar
"… Emilio, un paciente de 18 meses de vida
portador de enfermedad de Leigh (trastorno
neurometabólico progresivo y fatal) permaneció
internado durante cinco meses en una unidad de
cuidados intensivos. El hospital invocó el Acta
para Directivas Anticipadas de Texas, que autoriza
el retiro del soporte vital si un Comité de Ética
determina que tal apoyo es médicamente inapropiado.
El hospital ofreció a la familia la posibilidad
de transferir al niño a otra institución en un plazo
de diez días; la madre, con un grupo de abogados,
logró extender este plazo, pero el deceso se produjo
antes de que el juez decidiera sobre el caso de
su hijo".1
El caso de Emilio es un ejemplo que se repite
cuando las familias insisten sobre la continuidad
de tratamientos de soporte vital que los médicos
consideran infructuoso o inapropiado.
Muchos de estos casos son producto de la ruptura
en la relación de confianza entre padres y
médicos. Esto puede deberse a diferencias de clase
social, cultura, idioma. Pero aun con una buena
comunicación, pueden producirse diferencias de
valores entre familias y médicos.
En un comentario de reciente publicación, en el
cual figura el párrafo que da comienzo a estas
reflexiones, Troug analiza el dilema al que frecuentemente
se ven enfrentados los profesionales médicos
cuando consideran que un tratamiento es infructuoso
y evalúan su retiro, pero esta decisión es
rechazada por la familia del paciente. Una situación
así, planteada en la sociedad de los EE.UU.,
lleva rápidamente a la judicialización del caso. En
cambio en nuestra sociedad, la actitud habitual del
equipo médico es continuar los tratamientos por
temor a que la familia presente el caso en la Justicia.
Esto lleva a actuar en exceso (encarnizamiento
terapéutico).
Uno de los primeros cuestionamientos que podemos
hacernos como profesionales y seres humanos
que enfrentamos los problemas vinculados a la enfermedad,
el sufrimiento y la muerte, es si corresponde
la intervención de la Justicia en la intimidad de decisiones
médicas que tan estrechamente se identifican
con el ejercicio de la relación médico-paciente.
Una extensa bibliografía señala que un tratamiento
de soporte vital es infructuoso cuando no
produce beneficio para el paciente.2 El tratamiento
infructuoso se puede definir en términos de probabilidad
de resultados, pero también requiere una
consideración más profunda en términos de valores,
como calidad de vida para el paciente, sus
padres, el equipo médico y la sociedad. Es fundamental
tener en cuenta que la integridad profesional
supone no generar falsas expectativas y no
prescribir indicaciones que no ofrecen respuestas
adecuadas.
Por otra parte, el citado autor,1 señala que el
paciente presentado en el artículo no parece sufrir,
por los analgésicos que recibe, y que su capacidad
de percibir el dolor está disminuida. De todos
modos, su vida es digna. La dignidad es inherente
a su condición de ser humano; los médicos no
pueden asegurar que la gente muera con dignidad.
Lo único que pueden hacer es actuar de manera tal
de asegurar minimizar las indignidades, como, por
ejemplo, evitar el dolor.3
El tema del gasto excesivo que demanda sostener
a pacientes con alto requerimiento de soporte
tecnológico, como el caso comentado, genera numerosas
controversias y opiniones: unos consideran
que el criterio de limitar el soporte vital depende
de definir los mejores intereses del paciente,
evaluando el beneficio para el niño;4 para otros, es
una obligación moral y una responsabilidad profesional
usar los recursos de modo eficiente.5
Asimismo, Troug1 señala la importancia, definida
por ley en el estado de Texas, de solicitar
ayuda al Comité de Ética del hospital para decidir
y mediar en caso de plantearse una disputa por
diferencia de apreciación entre el equipo médico y
la familia, respecto de la decisión de limitar el
soporte vital. El Comité de Ética es sin duda el sitio más apropiado, por su carácter interdisciplinario,
para reflexionar sobre aspectos tan fundamentales
como la vida y la muerte. También es importante
que desde el ámbito de la ley, se le otorgue el valor
que tiene y representa. Pero un Comité de Ética no
debiera actuar como juez con poder para autorizar
actos médicos en contra de la opinión de los padres.
Disponer de tanto poder puede generar arbitrariedades
que sólo resultarían en mayor sufrimiento
para el paciente y su familia, y disminuirían la
credibilidad de la comunidad hospitalaria sobre
las decisiones que tome el Comité.
Entiendo que la participación de la Justicia debiera
ser una instancia extrema, cuando se hayan
agotado todas las posibilidades de diálogo entre
padres y médicos y, si la situación lo permite, con
el paciente, escuchando sus valores y preferencias.
Se requiere mayor educación en los equipos de
salud para fomentar la reflexión ética aplicada a la
actividad médica asistencial. Frente al enorme adelanto
tecnológico, es el momento de iniciar una
reflexión profunda sobre los límites de la vida y la
actitud médica frente a la muerte.
1. Troug R. Tackling medical futility in Texas. N Engl J Med 2007; 357:1-3.
2. Ardagh M. Futility has no utility in resuscitation medicine. J Med Ethics 2000; 26:396-399.
3. Allmark P. Death with dignity. J Med Ethics 2002; 28:255-257.
4. Smedira N, Evans B, Grais L, et al. Withholding and withdrawal of life support from the critically ill. N Engl J Med 1990; 322:309-315.
5. Ravenscroft A, Bell D. "End of life" decision making within intensive care-objective, consistent, defensible? J Med Ethics 2000; 26:435-440.