COMENTARIOS
Sobre la desproporcionalidad de la atención médica
About the disproportion of medical care
Dra. Norma Rossato*
Correspondencia: Sociedad Argentina de Pediatría. rossato@sap.org.ar
La atención del paciente grave incluye varios
aspectos a tener en cuenta.
La etapa en que se encuentra la enfermedad es
uno de ellos.
En el período agudo, la lucha por la sobrevida es
el planteo excluyente en los servicios de cuidados
intensivos; en la etapa subaguda, se busca estabilizar
al paciente y la etapa crónica se centra sobre la
rehabilitación o los cuidados paliativos. Actualmente,
la incorporación de la internación domiciliaria
ha incluido a la familia en estos cuidados y
puede brindar un entorno más humanizado al final
de la vida.
Los profesionales que atienden las diferentes
etapas tienen objetivos notoriamente distintos. Si
en cada instancia el paciente se deriva oportunamente
al nivel de atención que requiere, se evita el
desgaste que sufren los profesionales cuando sienten
que ya no pueden hacer más por él en ese nivel
de atención.
Otro aspecto es el impacto que causa una enfermedad
crónica evolutiva o las secuelas graves de
una dolencia aguda, porque exigen de cada persona
su máxima capacidad de adaptación. Es común
que las familias de estos pacientes manifiesten
conflictos personales, familiares o laborales y que
no les resulte fácil aceptar informes desfavorables.
La decisión de limitar el esfuerzo terapéutico
puede tomarse en cualquiera de los niveles de
atención y debe ser encuadrada en el principio,
correctamente técnico y moralmente ético, de la
proporcionalidad de las acciones médicas,1 para
evitar la obstinación terapéutica y el tratamiento
infructuoso. Es un proceso complejo que supone
tomar en cuenta el diagnóstico de la enfermedad,
su irreversibilidad, su pronóstico, la calidad de
vida esperable, los aspectos culturales, sociales y
religiosos del paciente y su familia.
La limitación del esfuerzo terapéutico comprende
el acuerdo de no reanimar en caso de paro
cardiorrespiratorio, no iniciar tratamientos desproporcionados
(drogas vasoactivas, asistencia respiratoria
mecánica, nutrición parenteral) o suspender
un tratamiento de soporte vital (asistencia respiratoria).
En países del norte de Europa, son más
frecuentes las decisiones de suspender el soporte
vital y de hacer participar a la familia en la toma de
la decisión.2 En otros países, las creencias religiosas
tornan inaceptable esa conducta.3
En una publicación reciente, la posibilidad de
resolver legalmente la suspensión unilateral del
soporte vital, a pesar de la oposición de la familia,
ha merecido comentarios adversos. La conclusión
es que sería deseable aumentar la capacidad de
tolerancia hacia las decisiones de terceros que
difieren de las propias y no necesariamente son
equivocadas.4
La opción médica de no tratar o suspender un
tratamiento debe ser consensuada en un comité de
ética. La toma de decisiones con respecto a la suspensión
del soporte vital debería incluir al personal
de enfermería; su permanente contacto con el paciente
y la familia les brinda más oportunidades de
compartir sus sentimientos en situaciones extremas.
Una vez tomada la decisión médica, el paso
siguiente es compartirla con la familia. En el caso
de no haber acuerdo entre la opinión del comité de
ética y la de la familia, el tiempo suele ser el mejor
aliado para el cambio de actitud. La base fundamental
para llegar en ese lapso a una posición clara
sobre el estado del paciente y la actitud médica
correcta, es el diálogo, la construcción de un vínculo
de confianza entre los profesionales y la familia,
idealmente, con apoyo psicológico y espiritual.
Es importante que todos los pasos de este proceso
se registren detalladamente en la historia clínica
y que todos los profesionales involucrados en la
atención del paciente tengan fácil acceso a lo acordado.
La decisión de limitar el esfuerzo terapéutico
puede modificarse si se producen cambios en la
situación clínica o el pronóstico del paciente.
1. Grupo de Estudios de Ética Clínica, de la Sociedad Médica de Santiago. Sobre las acciones médicas proporcionadas y el uso de métodos extraordinarios de tratamiento. Rev MédChile 2003; 131(6):689-696.
2. Verhagen AA, van der Hoeven MA, van Meerveld RC, Sauer PJ. Physician medical decision-making at the end of life in newborns: insight into implementation at 2 Dutch centers. Pediatrics 2007; 120(1):e20-8.
3. Lago PM, Devictor D, Piva JP, Bergounioux J. End-of-life care in children: the Brazilian and the international perspectives. J Pediatr (Rio J) 2007; 83(2 Suppl): S109-16.
4. Truog RD. Tackling medical futility in Texas. N Engl J Med 2007; 357:1-3.