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El pediatra en los tiempos del Sida - 20 años después
The pediatrician in AIDS epoch - 20 years later
Dra. M. Susana Rodríguez de Schiavi*
* Clínica Pediátrica. Hospital Nacional de Pediatría "Prof. Dr. Juan P. Garrahan".
Correspondencia: Dra. Susana Rodríguez de Schiavi. mrodríguezdeschiavi@yahoo.com.ar
Hace más de 10 años presentábamos al Sida,
una enfermedad nueva, compleja y letal como un
desafío para el pediatra.1 Era necesario aprender al
mismo tiempo que asistir, elaborar estrategias para
cada paciente, ocuparse de los padres muchas veces
enfermos o murientes, comprometer a otros
miembros de la familia en el cuidado de los niños
para garantizar su seguimiento.
Ya en la tercera década de la epidemia los avances
en el diagnóstico y los nuevos tratamientos
generan mejoras sustanciales en la supervivencia y
en la calidad de vida. Es fundamental ahora lograr
la detección temprana de los casos inaparentes
para no perder valiosas oportunidades de tratamiento
y de prevención.
En nuestro país han sido factores importantes
de cambio el acceso gratuito a la medicación
antirretroviral y al tratamiento de las infecciones
oportunistas, la disponibilidad de métodos diagnósticos,
la Ley 25543/01 (que obliga al médico
tratante a ofrecer el test diagnóstico a las embarazadas),
la profilaxis antirretroviral para las embarazadas
infectadas y sus recién nacidos, la provisión
de métodos anticonceptivos y de barrera gratuitos.
¿Qué características reviste la infección en niños y
adolescentes?
La prevalencia de infección por VIH en embarazadas
es de 0,35%. Su pesquisa permite diagnosticar
y tratar la infección en mujeres jóvenes, disminuyendo
la mortalidad en el grupo de 15 a 44 años.
Se redujo el número de recién nacidos infectados
por VIH (3,4 por 100.000 en1996, 1,4 por
100.000 en 2003).
La detección de la infección en el RN permite
comenzar el tratamiento en forma temprana, lo que
reduce significativamente la morbimortalidad.
Aún se diagnostican casos de infección vertical
en niños mayores y adolescentes, muchos de ellos
con formas graves de presentación.
Un grupo de "sobrevivientes" bajo tratamiento
está llegando a la adolescencia. Algunos con mala
evolución clínica, pero la mayoría tiene buena calidad
de vida y perspectivas de supervivencia a
largo plazo.
Adolescentes y adultos jóvenes continúan adquiriendo
la infección a través del contacto sexual
y/o la drogadicción. Muchos de ellos sin conocer
su estado, mantienen la transmisión horizontal del
virus.
Se observa una disminución en la incidencia
relativa de la drogadicción endovenosa como vía
de transmisión del VIH, a expensas del aumento en
la transmisión heterosexual.2
De esta enumeración se desprende que en edad
pediátrica hay grandes oportunidades de intervención
para evitar la transmisión o mejorar el
pronóstico de la enfermedad a través del tratamiento.
Ahora los nuevos desafíos consisten en
reducir el número de RN infectados, detectar a los
infectados inaparentes en forma más temprana,
evitar el contagio de los adolescentes y disminuir
los riesgos de transmisión por parte de los adolescentes
infectados.
Reducir el número de RN infectados
El número de niños infectados por transmisión
vertical puede reducirse a menos del 2% con la
pesquisa universal en embarazadas, el tratamiento
profiláctico y la suspensión de la lactancia.3 Para
ello se debe promover el control y seguimiento del
embarazo, efectuar el test diagnóstico al comienzo
y en el último trimestre o en su defecto en el
momento del parto y administrar la profilaxis a
todas las embarazadas y RN VIH positivos. Para
disminuir la tasa de transmisión, son efectivos
incluso los protocolos incompletos, por ejemplo:
AZT sólo al RN desde las primeras horas de vida.
Detectar a los infectados inaparentes
en forma más temprana
Entre la primoinfección y la aparición de síntomas, pueden pasar muchos años. La mayor parte
de los infectados desconoce su estado (en nuestro
país se estima un número de infectados de 115.000
a 134.000 mientras que el número de casos notificados
hasta diciembre de 2005 es de 30.496).2
Para evitar conductas discriminatorias, ha imperado
una filosofía restrictiva ante la solicitud
de estudios diagnósticos. Se reduce así la posibilidad
de efectuar mayor número de diagnósticos
tempranos y se genera una forma diferente de
discriminación.
La infección por VIH reúne las principales características
que justifican las acciones de pesquisa:
es una enfermedad grave que puede diagnosticarse
antes que aparezcan síntomas, los métodos diagnósticos
son seguros y no invasivos, los pacientes
pueden ganar años de vida con un diagnóstico
temprano y los costos son razonables en relación
con los beneficios.4
Las nuevas recomendaciones para el diagnóstico
proponen cambios de conducta.3 Se plantea no
utilizar consentimientos específicos y liberalizar el
pedido de estudios incorporándolos a las rutinas
de laboratorio. Se informa al paciente que se realizará
un exámen de VIH a menos que él lo rechace.
Los métodos de diagnóstico rápido (aunque requieren
confirmación) pueden disminuir la pérdida
de infectados que no regresan a buscar su informe.
Se elimina así el concepto de población en
riesgo y se estimula la pesquisa en toda la población,
independientemente de sus antecedentes.
Estas medidas incrementarán la identificación
temprana de los infectados que pueden beneficiarse
con los tratamientos antirretrovirales, la prevención
de infecciones oportunistas, los cuidados de
higiene ambiental y alimentaria.
En general, las personas que conocen su diagnóstico
reducen sus conductas de riesgo, disminuyendo
la transmisión horizontal del virus.5
Mejora así el balance entre las metas y necesidades
de la salud pública, los criterios éticos de justicia
y los derechos individuales.
Evitar el contagio de los adolescentes,
disminuir la transmisión horizontal
Los adolescentes de 13 a 24 años constituyen un
grupo de riesgo para la adquisición de la infección.
En nuestro medio la actividad sexual se inicia a
edad temprana. El 44% de las jóvenes se inician
sexualmente entre los 15 y 19 años y la mayoría no
se protege con preservativos.6 El 15% de los RN
vivos tiene madres menores de 20 años.
Los pediatras deben preguntar a sus pacientes
adolescentes sobre su sexualidad. Es aconsejable
generar un espacio de diálogo, asegurando confidencialidad,
donde se traten aspectos de su vida
como gustos y actividades, dificultades de relación
en su hogar, la escuela, sentimientos de depresión
y autoestima, amigos, uso de alcohol, tabaco, drogas.
La información a brindar debe ser clara y
precisa (evitando los "consejos"), hablar sobre la
importancia de posponer el inicio de las relaciones
sexuales, cómo tener sexo seguro, con qué medios
cuentan. Estimular las preguntas y escucharlas.
Los adolescentes prefieren recibir esta información
de los médicos más que de sus padres, maestros o
amigos y que sean los mismos médicos quienes
inicien la conversación sobre esos temas. Su tratamiento
puede ser tan difícil de encarar para el
profesional como para el adolescente.7,8,9 Se puede
sugerir la realización de estudios diagnósticos e
invitar a los amigos del adolescente a compartir
otros encuentros. No todos los pediatras proveen
este cuidado, perdiendo oportunidades únicas para
el diagnóstico y la prevención.10
Cuando el adolescente concurre solo a un servicio
de salud y solicita una prueba diagnóstica o
un tratamiento, se debe aceptar su autonomía
para firmar consentimientos y su derecho a la
privacidad.
Las adicciones, especialmente alcohol y drogas,
corren paralelas al riesgo de adquirir la infección
por VIH. Todas las medidas tomadas en ese sentido,
especialmente las tendientes a evitar el comienzo
de uso, contribuirán a una reducción en la
transmisión de la infección. Se ha observado que
los adolescentes que reciben información adecuada
aprovechando las oportunidades de consulta al
sector salud por otros motivos, retrasan el inicio de
las relaciones sexuales y tienen menor riesgo de
padecer enfermedades de transmisión sexual.
1. El pediatra en los tiempos del SIDA. Rodríguez, MS. Arch Argent Pediatr 1994; 92: 193-194
2. Boletín sobre VIH/SIDA en Argentina. Diciembre de 2005. Programa Nacional de Lucha contra los Retrovirus del Humano, Sida y ETS. Año X, Nº 24. Disponible en http://www.msal.gov.ar.
3. Branson GM, Handsfield HH, Lampe MA, Janssen RS, Taylor AW, Lyss SB, Clark JE. Revised recommendations for HIV testing of adults, adolescents and pregnant women in health-care settings. MMWR Morbid Mortal Wkly Rep. 2006; 55(RR-14):1-1
4. Wilson JM, Jungner G. Principles and practice of screening for disease. Geneva, Switzerland: World Health Organization; 1968.
5. Marks G, Crepaz N, Senterfitt JW, Janssen RS. Meta-analysis of high-risk sexual behavior in persons aware and unaware they are infected with HIV in the United States: implications for HIV prevention programs. J Acquir Immune Defic Syndr 2005; 39: 446-53.
6. Encuesta Nacional sobre Salud Sexual y Reproductiva. Ministerio de Salud de la Nación. 2005-2006.
7. American Academy of Pediatrics. Adolescents and human immunodeficiency virus infection: the role of the pediatrician in prevention and intervention. Pediatrics 2001;107:188-90.
8. Rawitscher LA, Saitz R, Friedman LS. Adolescent's preferences regarding human immunodeficiency virus (HIV)- related physician counseling and HIV testing. Pediatrics 1995;96:52-8.
9. Rand CM, Auinger P, Klein JD, Weitzman M. Preventive counseling at adolescent ambulatory visits. J Adolesc Health 2005;37:87-93.
10. Murphy DA, Mitchell R, Vermund SH, Futterman D. Factors associated with HIV testing among HIV-positive and HIVnegative high-risk adolescents: the REACH study. Pediatrics 2002;110: e36.