ARTÍCULOS ORIGINALES
Meningitis bacteriana: factores de riesgo para el desarrollo de complicaciones agudas
Bacterial meningitis: risk factors for development of acute complications
Dras. María Carolina Davenport*, María de la Paz Del Valle*, Paulina Gallegos*, Ana Lucila Kannemann* y Vivian S. Bokser**
* Residencia de Clínica
Pediátrica del Hospital
General de Niños
"Dr. Pedro de Elizalde".
**Servicio de Promoción y
Protección de la Salud
del Hospital General
de Niños "Dr. Pedro
de Elizalde".
Correspondencia: delvallepaz@yahoo.com.ar
Conflicto de intereses: nada que declarar.
RESUMEN
Introducción. A pesar del diagnóstico precoz y del
tratamiento antibiótico adecuado, la meningitis bacteriana
se asocia a una alta tasa de complicaciones
neurológicas y morbilidad a largo plazo.
Objetivos. Estimar la incidencia de complicaciones
neurológicas agudas en las meningitis bacterianas.
Valorar la correlación entre valores de laboratorio,
la edad del paciente y complicaciones neurológicas.
Población, materiales y métodos. Estudio retrospectivo.
Se incluyeron pacientes de un mes a quince
años de edad con diagnóstico de meningitis que
ingresaron al Hospital "Dr. Pedro de Elizalde" entre
enero de 2003 y noviembre de 2005. Las variables
estudiadas fueron: edad de los pacientes, características
citoquímicas del líquido cefalorraquídeo (LCR)
obtenido por punción lumbar al ingreso: celularidad,
proteinorraquia y glucorraquia, agente etiológico
por aglutinación en látex en LCR, cultivo de LCR y
de sangre periférica. En los análisis unifactoriales se
utilizó la prueba de X2, para las variables numéricas
se empleó la prueba de Wilcoxon. La información se
evaluó mediante un análisis multifactorial, con un
modelo de regresión logística.
Resultados. Se incluyeron 81 pacientes con meningitis
bacteriana. Presentaron complicaciones
neurológicas 18,51%, fallecieron 3,7%. La hiperproteinorraquia
(p= 0,011; β=5,68; IC 95%= 1,5-21,52), la
menor edad del paciente (p= 0,022; β=0,61; IC 95%=
0,40-0,93) y los hemocultivos positivos (p= 0,003;
β=13,22: IC 95%= 2,35-74) se asociaron a mala evolución.
El S. pneumoniae se asoció con más complicaciones
(p= 0,028; β=15).
Conclusión. Los hemocultivos positivos, el aumento
de la proteinorraquia y la menor edad de los
pacientes exhiben una asociación estadísticamente
significativa con la aparición de complicaciones agudas
en la meningitis bacteriana.
Palabras clave: Meningitis bacteriana; Mortalidad; Complicaciones agudas.
SUMMARY
Introduction. Bacterial meningitis is a severe disease.
Though it is early diagnosed and proper antimicrobial
therapy is indicated, neurological complications
and long term morbility still occur.
Objective. To update acute neurological complications
incidence in bacterial meningitis. To describe
the relationship between laboratory tests, patient
age, neurological complications and death.
Population, material and methods. Patients aged
one month to fifteen years old with diagnosis of
meningitis admitted at Dr. Pedro de Elizalde Hospital,
between January 2003 and November 2005 were
analyzed. The variables applied were patients' age,
cerebroespinal fluid (CSF) laboratory values obtained
by lumbar puncture at hospital admission:
CSF white blood cells, CSF glucose, CSF proteins,
agent identification by CSF latex agglutination test,
CSF culture and peripheral blood culture. Multivariate
analyses was conducted using logistic regression
modele. Chi squared test was used for
univariate analyses. Numeric variables were analyzed
by Wilcoxon test.
Results. 81 patients with bacterial meningitis were
included, 18.51% presented neurological complications,
3.7% died. High CSF proteins (p= 0.011;
β=5,68; CI 95%= 1,5-21,52),), younger age (p= 0.022;
β=0,61; CI 95%= 0,40-0,93) and positive blood
culture (p= 0.003; β=13,22: CI 95%= 2,35-74) were
associated to worse evolution. Streptococcus pneumoniae had greater percentage of neurologic complications
(p= 0.028; β=15).
Conclusion. Positive peripheral blood culture, high
CSF proteins and younger age present a significative
statistical association with the development of
acute complications of bacterial meningitis.
Key words: Bacterial meningitis; Mortality; Acute complications.
INTRODUCCIÓN
La meningitis bacteriana es una enfermedad
grave de distribución universal que
afecta individuos de todas las edades y
especialmente a los niños. A pesar del diagnóstico
precoz y del tratamiento antibiótico
adecuado se asocia con una alta tasa de
complicaciones neurológicas y un elevado
riesgo de morbilidad a largo plazo.1
La etiología varía según la edad de los
pacientes. En neonatos, los patógenos más
frecuentes pertenecen a la flora materna y
al ambiente al que se expone al niño: Listeria monocytogenes, bacilos gramnegativos,
estreptococo β-hemolítico del grupo
B. Desde el mes de vida hasta los tres meses pueden coexistir gérmenes del período neonatal
con S. pneumoniae, N. meningitidis y Haemophilus
influenzae. Desde esta edad hasta los cinco años,
los gérmenes más frecuentes son S. pneumoniae y N.
meningitidis. En los mayores de cinco años los microorganismos
más comunes son N. meningitidis y S. pneumoniae.2,3
Según datos del Ministerio de Salud y Medio
Ambiente3,4 N. meningitidis fue el agente más prevalente
en la década de 1990. La incidencia anual
de meningitis por S. pneumoniae, en números absolutos,
ha permanecido estable en los últimos
años. Sin embargo, su incidencia relativa ha sufrido
modificaciones con relación a los otros gérmenes.
Datos del Hospital de Niños R. Gutiérrez,
hasta el año 1998 muestran que ocupó el tercer
lugar; en 1999-2000 pasó a ser el segundo agente
causal luego de N. meningitidis y en 2001-2004
ocupó el primer lugar.5
La incidencia de H. influenzae disminuyó en los
últimos 10 años debido a la introducción de la
vacuna en el Calendario Nacional en el año 1998; en
nuestro país hubo 400 casos de meningitis por
dicha bacteria en el año 1994 y sólo 22 casos en el
año 2003, según el SINAVE. En el Hospital de
Niños "Dr. Pedro de Elizalde", el último caso comunicado
de meningitis por H. influenzae se produjo
en diciembre del año 2004, en un paciente que
había recibido dos dosis de vacuna.
El diagnóstico de meningitis aguda bacteriana
se confirma por el análisis del líquido cefalorraquídeo
(LCR), el Gram y el cultivo. Los hemocultivos
contribuyen a la identificación del agente
etiológico.2
Las complicaciones neurológicas agudas se presentan
en un 20-30% de las meningitis bacterianas.
Las más frecuentes son hidrocefalia, convulsiones,
infarto cerebral, parálisis de pares craneales, alteraciones
neuroendocrinas, colecciones intracraneales
e hipertensión endocraneana.6 Las secuelas
neurológicas se producen en un 10-20% de los
casos de meningitis bacteriana e incluyen sordera
neurosensorial, retraso psicomotor y parálisis cerebral,
entre otras. La mortalidad varía (2-10%) en
los lactantes y niños que padecen meningitis bacteriana,
y se eleva a un 30% en los recién nacidos.2
Dada la importancia de reconocer los datos de
laboratorio que puedan predecir la aparición de
complicaciones agudas en las meningitis bacterianas
es que decidimos realizar este trabajo, ya que el
análisis citoquímico del LCR es el primer elemento
disponible al ingreso del paciente.
De acuerdo con lo informado anteriormente se
diseñó y ejecutó el siguiente estudio con el objetivo
de estimar la incidencia de complicaciones neurológicas
agudas en las meningitis bacterianas y valorar
si existe correlación entre la presencia de estas
complicaciones con la edad del paciente, los valores
de glucorraquia, proteinorraquia, recuento celular
en el LCR al ingreso y germen identificado en
cultivo de LCR y sangre.
POBLACIÓN, MATERIAL Y MÉTODO
Se realizó un estudio retrospectivo, analítico,
observacional.
Se incluyeron todos los pacientes de entre un
mes y quince años de edad cuya historia clínica
registraba como diagnóstico meningitis, que ingresaron
al Hospital "Dr. Pedro de Elizalde" en el
período de enero de 2003 hasta noviembre de 2005.
Se excluyeron los pacientes con PCR positiva
para enterovirus en LCR, los LCR obtenidos por
punción lumbar traumática, los pacientes menores
de un mes de edad, los niños con enfermedades
previas, los inmunocomprometidos, los pacientes
con derivación ventrículo-peritoneal o con anomalías
neurológicas.
Se consideró para el diagnóstico de meningitis
la presencia en el LCR de alguna de las siguientes
características: aspecto turbio, recuento leucocitario
mayor a 10 con más del 60% de polimorfonucleares,
glucorraquia menor a 0,40 g/l o relación glucosa en
LCR/sangre menor al 50% y proteinorraquia mayor
a 0,40 g/l y cuando se identificó germen en el
LCR por coloración Gram o detección de antígenos
de polisacáridos capsulares por aglutinación de
partículas de látex o aislamiento por cultivo.1,2
Las variables estudiadas fueron: edad de los
pacientes (expresada en años), características
citoquímicas del LCR obtenido por punción lumbar
en el momento del ingreso: celularidad (en
células por mm3), proteinorraquia (en gramos por
litro) y glucorraquia (en gramos por litro), agente
etiológico por aglutinación en partículas de látex
en LCR, cultivo del LCR y de sangre periférica. Se
buscó identificar la mejor combinación posible de
estas variables para predecir un modelo pronóstico
o regla de predicción clínica para disminuir de este
modo la incertidumbre existente en esta patología.
La meningitis se define como de buena evolución
cuando, una vez finalizado el tratamiento
antibiótico establecido, el paciente mostró resolución
completa de los signos y síntomas sin complicaciones
neurológicas. Se consideró que el paciente
presentó complicaciones neurológicas agudas
cuando manifestó uno o más de los siguientes
signos: hidrocefalia, absceso cerebral, colección/
empiema subdural, infarto cerebral, paresias, con
vulsiones, alteraciones endocrinas o en el fondo de
ojo. Se evaluó también la incidencia de mortalidad
durante la internación.
El Comité de Ética de Investigación del Hospital
de Niños "Dr. Pedro de Elizalde" aprobó la
realización de este trabajo. No se solicitó consentimiento
informado ya que los datos fueron obtenidos
en forma retrospectiva de las historias clínicas.
En los análisis unifactoriales se utilizó la prueba
de X2. Para las variables numéricas se utilizó la
prueba T o la prueba de Wilcoxon según la normalidad
de la distribución de las muestras; un valor de P <0,05 se consideró estadísticamente significativo.
Para las variables cualitativas de más de una
categoría se utilizaron variables ficticias. Se incluyeron
las variables de a una por vez en un modelo
multifactorial y se evaluó la significación estadística
de cada una de ellas a través de la prueba de
Wald. Finalmente, se retiraron las variables con
una p mayor a 0,05. Las variables fueron analizadas
mediante un modelo de regresión logística, para
identificar los factores predictores independientes
de complicaciones de meningitis bacteriana.
Los datos se cargaron en una base de datos
confeccionada en Excel para su posterior análisis
en el programa Stata versión 8.0. Los resultados de
las variables se expresaron mediante rangos, medias,
medianas y desvíos estándar.
Con el fin de contar con un número suficiente de
meningitis complicadas que permitan valorar los
factores predictivos, se estimó el tamaño muestral
teniendo en cuenta una frecuencia esperada del
20% de meningitis con complicación. El tamaño
muestral estimado fue de 85, mediante EPI INFO
STAT CALC versión 6 1993.
RESULTADOS
Se analizaron 301 historias clínicas de pacientes
con diagnóstico de meningitis, de las cuales
220 fueron excluidas; 193 por presentar PCR positiva
para enterovirus, 2 por ser pacientes inmunosuprimidos,
21 por presentar punción lumbar traumática
y 4 por tener diagnóstico de anomalías
neurológicas previas.
De los 81 pacientes incluidos, el rango de edad
fue de un mes a quince años, con una edad promedio
(media) de 7,54 años, una mediana de 3,38 años
y un desvío estándar (DE) de 3,85. En este análisis
unifactorial la diferencia es estadísticamente no
significativa. Sin embargo, al incluirla en el modelo
multifactorial esta variable cobra significación estadística,
lo cual identifica a la edad como variable
confundidora o supresora.
Presentaron buena evolución el 81,48% de la
muestra (N = 66); complicaciones neurológicas el
18,51% (N= 15) y fallecieron el 3,7% (N= 3).
Sobre un total de 15 meningitis complicadas, 8
pacientes presentaron convulsiones, 5 isquemia
cerebral, 4 sufrieron hidrocefalia, 3 presentaron
SIHAD/DBT insípida, otros 3 fallecieron, 1 presentó
alteraciones en el fondo de ojo, 1 parálisis cerebral,
1 desarrolló absceso cerebral y ninguno presentó
empiema subdural. Cabe destacar que algunas
de las complicaciones se asociaron entre sí,
motivo por el cual la cantidad de pacientes con
complicaciones que aquí se describe, supera al total
mencionado anteriormente.
En relación a la documentación bacteriológica,
se ha observado en general un bajo porcentaje de
aislamiento de germen (17,8%).
Se rescató S. pneumoniae en el 12,34% (N= 10) y
hubo complicaciones agudas en el 60% de ellos.
Presentar meningitis por neumococo es un factor
de riesgo estadísticamente significativo para desarrollar
complicaciones agudas (p= 0,028,β=15). N.
meningitidis se aisló en 11 pacientes (13,58%), uno
(9,09%) de los cuales presentó complicaciones. En
un solo paciente (1,23%) se rescató H. influenzae, y
presentó complicaciones. Ver Tabla 1.
TABLA 1. Aislamiento bacteriológico y proporción de meningitis complicadas
En relación a los valores de proteinorraquia, la
mediana observada fue de 0,9 g/l, con un desvío
estándar de 1,13 (mínimo 0,15 y máximo 7,8).
La glucorraquia presentó un valor de mediana
de 0,5 g/l con un desvío estándar de 0,23 (mínimo
0 y máximo 1,12).
La celularidad presentó una mediana de 2.043,
con un desvío estándar de 5.607 (mínimo 10 y
máximo 43.000).
Según los resultados del análisis unifactorial
detallados en la Tabla 2, las variables: hiperproteinorraquia,
hipoglucorraquia, hemocultivos y cultivo
de LCR positivos se asociaron significativamente
a la presencia de complicaciones.
TABLA 2. Asociación entre presencia de complicaciones y variables (análisis unifactorial)
Las variables asociadas a mayor probabilidad de desarrollar complicaciones fueron los hemocultivos positivos, los valores elevados de proteinorraquia y la menor edad de los pacientes (ver Tabla 3 y Gráficos 1 y 2).
TABLA 3. Factores de riesgo asociados a meningitis bacteriana complicada (análisis multifactorial)
GRÁFICO 1. Nivel de proteinorraquia en el grupo de pacientes con meningitis complicadas y no complicadas
GRAFICO 2. Edad en el grupo de pacientes con meningitis m complicadas y no complicadas
DISCUSIÓN
Según datos del Ministerio de Salud del Gobierno
de la Ciudad de Buenos Aires7 durante el año
2007 y hasta la semana epidemiológica 20 se notificaron
24 casos de meningitis bacteriana en la Ciudad
de Buenos Aires. En este período, la etiología
más frecuente fue tuberculosis, seguida por las
bacterianas sin aislamiento, N. meningitidis y S.
pneumoniae. En nuestro trabajo, en la mayoría de
las meningitis bacterianas no se rescató germen
alguno, hallándose luego en orden de frecuencia
N. meningitidis, S. pneumoniae y H. influenzae.
La documentación bacteriológica en nuestro
estudio fue de 17,8%, discordante con los datos
registrados en publicaciones del Hospital de Niños
"Dr. Ricardo Gutiérrez", donde se obtuvo un 63, 3%
de rescate de germen en el período 1992-2004.5
La mortalidad en los niños que superan el
período neonatal en nuestro estudio fue del 3,7%.
Sin embargo, la mortalidad promedio de los niños
con igual patología en la Ciudad de Buenos Aires
fue del 14, 69% en el período 1991-1996, según el
Comité Nacional de Infectología de la Sociedad
Argentina de Pediatría.8,9 Atribuimos esta diferencia
a la incorporación de la vacuna anti-Haemophylus
en 1998, lo cual disminuyó la incidencia de
meningitis por este germen.
El germen que más frecuentemente se asoció
con mala evolución aguda fue S. pneumoniae (60%),
dato coincidente con el 53,7% de casos complicados
por esta etiología según la referencia anteriormente
citada8 y con el 53,8% del trabajo publicado
en la revista del Hospital de Niños "Dr. Ricardo
Gutiérrez" en el 2005.5
En nuestro estudio, 18,51% presentaron complicaciones neurológicas agudas, y las más frecuentes
fueron: convulsiones, isquemia e hidrocefalia;
datos similares a los publicados por el Comité
Nacional de Infectología Pediátrica (20,9%),8
pero discordantes con el estudio de Abate H y
cols., quienes registraron un porcentaje más elevado
de pacientes con evolución complicada (27,1%),
y las complicaciones neurológicas más frecuentes
fueron: la colección subdural, la atrofia cerebral y
la hidrocefalia.1
Según nuestro análisis, la hiperproteinorraquia
es un factor altamente predictivo para mala evolución
clínica, con resultados similares a los de otras
publicaciones.8,10,11 Johnson WB y cols. encontraron
mayor mortalidad en los pacientes con LCR
turbio/purulento al ingreso y en aquellos con proteinorraquia
mayor a 1,5 g/l.10 Lucena y cols. describieron
peor pronóstico en los pacientes con hiperproteinorraquia,
en ausencia de infección respiratoria
baja y en aquellos con compromiso de
pares craneales.11
Observamos que a menor edad, mayor fue la
posibilidad de manifestar alguna complicación
neurológica, dato que también coincidió con los
de otras publicaciones.1,2 Abate H y cols. mencionaron
esta relación en su trabajo, donde los niños
con buena evolución presentaron una mediana
de edad de 17 meses, en contraste con los que
desarrollaron complicaciones neurológicas, en los
cuales la mediana fue de 7,5 meses y en los fallecidos
de 9 meses.1
Los hemocultivos con rescate de germen se
relacionaron con mayor probabilidad de presentar
complicaciones agudas, en forma análoga al estudio
de Rabbani MA y cols.12
En nuestro análisis multifactorial hemos observado
que la glucorraquia no posee una asociación
estadísticamente significativa; esto se contrapone
con la mayoría de otros trabajos analizados,8,10,13,14
donde se evidencia que la hipoglucorraquia es un
factor asociado a mala evolución. Es probable que
esta diferencia se deba a que sólo evaluamos complicaciones
neurológicas agudas y queda pendiente,
para un análisis a largo plazo, el estudio de las
complicaciones tardías, que, quizás, se asocien a la
presencia de hipoglucorraquia. Así lo describen
Eisenhut M y cols.,14 quienes hallaron valores de
glucorraquia significativamente menores en los
pacientes con meningitis por S. pneumoniae o H.
influenzae que desarrollaron sordera neurosensorial
a largo plazo.
También Johnson WB y cols. describieron la
asociación de mayor mortalidad con la presencia
de glucorraquia menor a 1 mg/dl.10 Mwangi y
cols, observaron que la hipoglucorraquia y el coma
prolongado se asocian al desarrollo de secuelas
neurológicas.14
Quizás, el incluir en un futuro otras variables,
que representen los aspectos multicausales de las
complicaciones de la meningitis bacteriana, como
también el aumentar el número de la muestra,
pueda mejorar la precisión en la predicción de
este desenlace.
CONCLUSIONES
El 18,51% de los niños de entre un mes y quince
años de edad con diagnóstico de meningitis bacteriana
evolucionó con complicaciones neurológicas
y el 3,7% falleció.
Las complicaciones neurológicas más frecuentes
fueron: convulsiones, isquemia cerebral e hidrocefalia.
Los niños con meningitis bacteriana por S.
pneumoniae presentaron mayor número de complicaciones
neurológicas agudas que las observadas
con el resto de los gérmenes hallados.
Los hemocultivos positivos, el aumento de la
proteinorraquia y la menor edad de los pacientes
poseen una asociación estadísticamente significativa
con la aparición de complicaciones agudas en
el transcurso de la meningitis bacteriana.
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