PEDIATRÍA PRÁCTICA
Hidratación endovenosa en la práctica clínica. Nuevos enfoques terapéuticos para la gastroenteritis aguda
Intravenous rehydration in the clinical practice. New therapeutic approaches for acute gastroenteritis
Dres. Manuel Bilkis*, Daniel Montero*, Florencia Vicente* y Ariel Cheistwer*
* Departamento de Urgencias, Hospital de Niños "Dr. Ricardo Gutiérrez".
Correspondencia: Dr. Manuel Bilkis. mbilkis@intramed.net.ar
INTRODUCCIÓN
En el año 2004 publicamos una revisión
sobre hidratación en la urgencia.1
Pasados tres años debemos revisar algunas
de nuestras aseveraciones
El uso de soluciones hipotónicas en los
líquidos de mantenimiento en niños hospitalizados,
que hemos aceptado desde el
trabajo original de Holliday y Segar del
año 1957,2 ha sido cuestionado por la aparición
de casos esporádicos de secreción
inadecuada de hormona antidiurética
(SIHAD) con la consecuente hiponatremia
de adquisición hospitalaria (se han
descripto alrededor de 50 casos, con una
mortalidad cercana al 50%).3
Las soluciones isotónicas en el período
intraoperatorio y posoperatorio y en los
pacientes con sodio menor a 138 mmol/l
podrían ser menos peligrosas que las soluciones
hipotónicas.4
El uso habitual de antieméticos, por
vía oral o parenteral en la gastroenteritis,
para mejorar la tolerancia oral y disminuir
la internación es una conducta reciente
en nuestro medio.5
El suplemento terapéutico con micronutrientes
para las diarreas agudas en los
países en desarrollo, en especial zinc,6-12 y
el uso de lactobacilos6-8,13-15 son conductas
que no solemos tomar en cuenta y han
sido objeto de varios estudios recientes.
Por último, revisamos los hallazgos
sobre el cuadro clínico de la deshidratación16
y compartimos la preocupación
de Spandorfer P. y col. 200517 por el
frecuente e innecesario uso de la vía
parenteral en pacientes deshidratados,
sin choque hipovolémico y con adecuada
tolerancia oral.
Soluciones parenterales de mantenimiento
Finalizada la rehidratación endovenosa
del niño con gastroenteritis lo aconsejable
es probar la tolerancia oral y, si hay
buena respuesta, continuar la alimentación
por vía oral y prevenir la deshidratación
con sales de rehidratación oral luego
de cada deposición líquida y abundante.
Por diversos motivos (vómitos e intolerancia
oral, horario nocturno y sueño
del paciente, etc.) muchas veces no es
posible hacerlo en las primeras horas y se
deben indicar soluciones parenterales a
requerimientos basales. En otros pacientes
hospitalizados y con diversas patologías
también indicamos soluciones dextrosadas
hipotónicas con electrólitos a requerimientos
basales. Los valores de los
requerimientos basales para las soluciones
parenterales de mantenimiento descriptas
por Holliday y Segar se asignan
según el peso: primeros 10 kg, 100 ml/kg/
día; segundos 10 kg, 50 ml/kg/día y cada
kilo adicional, 20 ml/kg/día. El volumen
de infusión ha superado con éxito el paso
del tiempo2 pero no la cantidad de sodio y
potasio que se agregan a dichas soluciones,
según desarrollaremos más adelante.
Se revisan aquí los nuevos conocimientos
sobre este tema de gran relevancia
para los pacientes hospitalizados que requieren
soluciones parenterales de mantenimiento
a necesidades basales, independientemente
de que hayan sufrido una
gastroenteritis deshidratante (grupo frecuente
de pacientes) o no.
La hiponatremia, causada por un exceso
de agua libre o un déficit de sodio en el
compartimiento extracelular es el trastorno electrolítico más frecuentemente hallado en
pacientes hospitalizados.20 Esto se debe a la
sobreoferta de agua libre por la administración
parenteral de fluidos hipotónicos, a la que se suma
la secreción liberada o inadecuada de hormona
antidiurética (HAD). El peligro radica en el descenso
agudo de la natremia, con riesgo de repercusiones
neurológicas de gravedad variable, secundarias
al pasaje intracelular del agua libre por el
desequilibrio osmolar de la hiponatremia, desde
cuadros leves, como cefaleas y náuseas, hasta potencialmente
fatales, como convulsiones, coma,
daño neurológico permanente y muerte.
¿Por qué se usan soluciones hipotónicas en los planes
de hidratación parenteral?
Esta recomendación se basa en los principios
descriptos inicialmente por Holliday y Segar en
19572 acerca de las necesidades basales en niños.
Estos autores adecuaron los requerimientos de
agua libre al gasto calórico basal constatado en
niños sanos y agregaron 3 y 2 mEq/100 kcal/24 h
de sodio y potasio, respectivamente;21,22 de allí, el
empleo como mantenimiento de una solución salina
hipotónica, como la solución compuesta por
ClNa 0,2% en agua con dextrosa al 5%.
Sin embargo, los cálculos realizados hace 50
años no contemplaban la situación de pacientes
internados sometidos a estímulos no osmóticos
para la secreción de hormona antidiurética, con la
consiguiente retención de agua libre.23
El mismo año en que se describen las necesidades
basales,2 Schwartz publicó el primer caso de
SIHAD,24 una de las causas más frecuentes de
hiponatremia en pacientes hospitalizados.25 Se trata
de un trastorno metabólico en el cual se libera
hormona antidiurética por un estímulo no fisiológico,
lo que resulta en la retención de agua libre de
electrólitos26 seguida de alta concentración urinaria
de sodio que dan lugar a hiponatremia con
líquido extraceluar (LEC) normal u ocasionalmente
aumentado.
Existen diversos estímulos, fisiológicos (hemodinámicos)
y no fisiológicos, que llevan a la liberación
de HAD (Tabla 1); dentro de estos últimos, los
ejemplos más frecuentes son patologías del SNC,
respiratorias o fármacos.
TABLA 1. Situaciones clínicas que cursan con liberación aumentada de HAD
Una indicación frecuente de la administración
parenteral de fluidos es el tratamiento de la deshidratación.
El uso de la solución salina isotónica está
recomendado como expansor de volumen en forma
aguda, pero el déficit previo se repone habitualmente
con líquidos hipotónicos. La depleción de
volumen es un potente estímulo para la secreción
de HAD.27 Por lo tanto, la administración de fluidos
hipotónicos a niños con deshidratación puede
llevar a la instalación aguda de hiponatremia secundaria
al aumento del volumen de agua libre.28
Otro ejemplo común son los pacientes con meningitis, 29 quienes habitualmente reciben, sumado
a una posible deshidratación por hipoaporte o
vómitos, un plan de hidratación parenteral hipotónico,
en un contexto clínico con potencial estímulo
no osmótico de secreción de HAD. Como consecuencia,
el cuadro neurológico previo puede verse
agravado por una hiponatremia sintomática
sobreagregada. Por el contrario, en pacientes con
meningitis, se ha observado una disminución en la
secreción de HAD más rápida con el uso de soluciones
isotónicas.30
El período posoperatorio31-38 es otro ejemplo de
riesgo elevado de hiponatremia adquirida, en el
cual se combinan tanto estímulos osmóticos como
no osmóticos de secreción de HAD: depleción de
volumen, dolor, náuseas y estrés (sumados a la
administración de fluidos hipotónicos y la dificultad
del paciente para mantener un balance hídrico
neutro). El estímulo no osmótico de secreción de
HAD se resuelve habitualmente entre el tercer y
quinto días postoperatorios.
Un diagnóstico diferencial del SIHAD, aunque
infrecuente, es el síndrome de pérdida de sodio de
causa cerebral observado en pacientes poscirugía
del SNC (tumores cerebrales, hidrocefalias o traumatismos)
en las primeras 48 h de la operación. La
manifestación principal está dada por la hiponatremia,
al igual que en el SIHAD, pero presentan
natriuresis elevada, balance líquido negativo y
poliuria, mientras que el SIHAD retiene líquidos
con balance positivo de fluidos, oliguria y natriuresis
normal. En el SIHAD el tratamiento es la restricción
hídrica, pero en el síndrome de pérdida de
sodio de causa cerebral el tratamiento es la reposición
con monitoreo adecuado de las cuantiosas
pérdidas de agua y sal.39
El riesgo de desarrollar hiponatremia es más
elevado en los pacientes pediátricos que en los
adultos. Asimismo, los niños manifiestan signos de
encefalopatía con valores no tan bajos de natremia,
que puede atribuirse a una relación mayor entre el
volumen de masa encefálica con respecto a la capacidad
del cráneo31,40 (disminuye con la edad y permite
una mayor expansión del parénquima cerebral
en caso de edema). La hiponatremia sintomática
puede manifestarse con síntomas menores como
cefaleas, náuseas, vómitos, astenia, o graves y potencialmente
fatales, como convulsiones, insuficiencia
respiratoria, edema pulmonar no cardiogénico,
posturas de decorticación, herniación de estructuras
encefálicas e incluso, la muerte.41,42
¿Por qué deben administrarse fluidos isotónicos?
La indicación actual de fluidos hipotónicos como
aporte parenteral se basa en una experiencia clínica
limitada y no responde al mantenimiento de la
homeostasis hidroelectrolítica en caso de pacientes
hospitalizados.4 A pesar de no existir una solución
parenteral ideal, los fluidos isotónicos o casi
isotónicos podrían ser una alternativa más fisiológica
y, por lo tanto, una opción más segura en caso
de situaciones con mayor riesgo de hiponatremia.
Moritz y Ayus3 se han inclinado por el uso de
fluidos isotónicos, con los cuales se ha demostrado
no sólo un menor descenso de la natremia secundario
a un limitado aporte exógeno de agua libre, sino
también una concomitante disminución de los valores
de HAD. El eventual desarrollo de hipernatremia
ha limitado su uso, pero no se ha comprobado.
Por el contrario, se han visto casos infrecuentes
de hiponatremia, aun posterior a la administración
de fluidos isotónicos.4 La seguridad de la utilización
de las soluciones isotónicas se evidencia mediante
el monitoreo de la natriuresis al comprobar
que los pacientes con hiponatremia retienen sodio,
mientras que los normonatrémicos lo excretan por
el riñón en forma apropiada.43
También se ha observado, en casos de pacientes
cuyo cuadro de gastroenteritis requirió rehidratación
endovenosa, que las soluciones hipotónicas
exacerban la tendencia al desarrollo de una hiponatremia
dilucional, mientras que el uso de fluidos
isotónicos resulta protector.43
Existen dos grupos de pacientes hospitalizados
con riesgo aumentado de desarrollar hiponatremia
en los cuales sería conveniente emplear soluciones
isotónicas: los sometidos a posible estímulo de
secreción de HAD, y los con sodio plasmático
inicial < 138 mEq/l.44
El riesgo de desarrollar una hiponatremia aguda
con posible daño neurológico posterior es mucho
mayor durante las primeras 48 h de internación.
45-47 La hiponatremia crónica no aumenta el
riesgo de edema cerebral.
La mal llamada solución fisiológica de Cl Na 1N
contiene 154 meq/l de sodio y cloro y resulta
levemente hipertónica con respecto al plasma. Una
composición apropiada para una solución
parenteral estaría dada por Cl Na 1N con dextrosa
al 10%, dando lugar a la llamada solución "al
medio normal"- Cl Na 0,5 N - Dx 5%.
Otra alternativa es la solución de Ringer lactato
con 20 mEq/l de cloruro de potasio y el agregado
de dextrosa al 5% (Tabla 2).
TABLA 2. Agua libre de electrólitos en fluidos de uso parenteral
Todo paciente hospitalizado que recibe un plan
de hidratación parenteral debe ser considerado
con riesgo de desarrollar una hiponatremia y, por
lo tanto, controlado en forma estricta en sus signos
vitales, incluidos tensión arterial, balance
hídrico, ritmo diurético y peso, junto con controles
periódicos de la natremia.
Sin embargo, Malcom Holliday, en dos artículos
recientes cuestiona el uso de soluciones
isotónicas como líquidos de mantenimiento.48,49 En ambos artículos de opinión sostiene que la
mejor prevención del SIHAD se basa en la rápida
y enérgica reposición (expansión) de solución
isotónica seguida por una fase de mantenimiento
con líquidos por vía oral o en su defecto, con
líquidos hipotónicos, ya que administrar líquidos
isotónicos en el mantenimiento podría generar
hipernatremias no deseadas y potencialmente
graves.
Conclusión
Los óbitos y secuelas neurológicas secundarias
al desarrollo de hiponatremia durante la internación
se han incrementado significativamente durante
los últimos diez años.4
La frecuencia de la hiponatremia adquirida en
pacientes hospitalizados alcanza cifras apreciables,
atribuibles en gran medida a la administración
de soluciones hipotónicas en situaciones de
riesgo de secreción liberada de HAD secundaria a
estímulos no osmóticos (Tabla 2). Las normas originales
descriptas para los fluidos de mantenimiento
pueden no ser aplicables en dichas situaciones.
Los niños con hiponatremia aguda presentan
riesgo de sufrir daño neurológico potencialmente
grave y prevenible.
La administración de fluidos isotónicos es la
medida profiláctica más importante para prevenir
el desarrollo de hiponatremia iatrogénica en
pacientes hospitalizados, pero su uso prolongado
podría causar hipernatremia.
Por todo lo descripto, y ante pacientes con riesgo
elevado de SIHAD (Tabla 1) o sodio menor de 138
mEq/l, que requieran líquidos parenterales de mantenimiento
a necesidades basales y no toleren la vía
oral, sugerimos utilizar una solución con menor
agua libre que la actual: Cl Na al 0,45% en dextrosa
al 5% y con cloruro de potasio a 20 mEq/l.
En los pacientes hipernatrémicos o normonatrémicos
sin riesgo elevado de SIHAD (posquirúrgicos,
meningitis, etc.) los líquidos de infusión
a necesidades basales siguen siendo el tradicional
100/40/20.
Uso de micronutrientes y alimentos funcionales en la gastroenteritis aguda
Con respecto a los micronutrientes, como cobre,
magnesio o zinc, varios trabajos asocian su
uso con la mejoría evolutiva en procesos agudos.
Brooks y col.,19 en un ensayo clínico aleatorizado
sobre uso suplementario de zinc en 270 niños de
2-23 meses con neumonías graves hospitalizados
en Bangladesh, detectaron que el grupo que recibió
20 mg de zinc diarios redujo en un día la
duración de su hospitalización y la recuperación
de los parámetros de gravedad (taquipnea,
hipoxia, etc.).
Con respecto a la prevención de la diarrea
aguda, Sharieff y col.,9 observaron en un estudio
con triple enmascaramiento de 75 lactantes carenciados
de 6-12 meses, en un barrio pobre de
Karachi, Pakistán, que el grupo suplementado
con zinc por dos meses presentó menos días con
diarrea en forma estadísticamente significativa.
Por otra parte, Silva y col.,12 en Brasil, estudiaron
58 niños de 1-5 años desnutridos en un ensayo
clínico aleatorizado. Ambos grupos recibieron
leche fortificada con hierro y la mitad recibió
zinc. En el grupo que recibió sulfato de zinc (10
mg/día por 4 meses) mejoraron los valores séricos
de zinc, hemoglobina e hierro en forma significativa.
Lo que podemos concluir de ambos trabajos
recientes es que el uso preventivo de zinc, en
población desnutrida o de alto riesgo social, podría
mejorar el depósito de hierro o disminuir los
episodios de diarrea, ya que actúa en el transporte
intestinal de electrólitos y en la temprana
regeneración epitelial, y aumenta la síntesis de
enzimas digestivas.6
¿Qué uso tiene el zinc en la diarrea aguda en niños?
Las opiniones son divergentes: los consensos
sobre el manejo de la diarrea aguda en India, 20026
o el CDC de Atlanta, 20037 aconsejan su uso en
poblaciones pediátricas desnutridas con diarrea
aguda en países en desarrollo, ya que acelera la
recuperación, disminuye el volumen de las heces
y el volumen de las sales de rehidratación a suministrar;
pero trabajos más recientes limitan mejor
su indicación.
Brooks y col.,11 detectaron, en otro trabajo sobre
lactantes menores de 6 meses con diarrea
aguda en Bangladesh, que el suplemento exógeno
de zinc no mejora la diarrea aguda (es probable
que el aporte endógeno intraútero o a través de la
lactancia materna limite su eficacia en este grupo
etario).
Por último, Boran y col.,10 compararon, en un
estudio poblacional de casos y controles en Turquía,
150 niños de entre 6 meses-60 meses con
diarrea aguda suplementados con zinc por 14 días
con 130 niños testigo. Se excluyeron los niños
desnutridos. La prevalencia de déficit de zinc
sérico fue inferior al 3,4% en ambos grupos. El
resultado fue que el aporte de zinc no modificó la
evolución de la diarrea aguda.
En conclusión, el aporte de zinc suplementario
solo sería beneficioso en niños desnutridos mayores
de 4-6 meses con diarrea aguda o neumonía
grave. Se necesitan más estudios poblacionales
para ampliar su indicación a la población pediátrica
eutrófica de países en desarrollo.
Los alimentos funcionales (prebióticos como
los oligosacáridos de la leche materna y los probióticos
como Lactobacillus casei) mejoran la evolución
de la diarrea aguda.6-8,13-15
Ya en 2003, Allen y col.,13 en la Biblioteca
Cochrane revisaron 23 trabajos con estudios de
casos y controles (n: 1917) y encontraron que el
uso de probióticos, tanto en niños como adultos
con diarrea aguda, disminuye la duración promedio
a 3 días y las horas de duración, en comparación
con el grupo placebo, en 30 horas.
En conclusión, el uso de probióticos está indicado
en la dieta de las gastroenteritis agudas.
Clínica de la deshidratación y vías de hidratación
En una revisión de 13 trabajos científicos que englobaron 1.246 niños deshidratados en por lo menos un 5% de su peso, Steiner y col.18 hallaron que el relleno capilar prolongado, el signo del pliegue y la respiración anormal fueron los signos con mejor sensibilidad, especificidad y valor predictivo (Tabla 3). Ball16 comenta que la combinación de los criterios mayores de deshidratación (relleno capilar prolongado, pliegue cutáneo o respiración anormal) con los criterios menores de deshidratación (apariencia de enfermo, mucosas secas, ausencia de lágrimas y ojos hundidos), más los factores pronósticos del huésped (presencia de letargo, estadio de la enfermedad) y los factores familiares (cercanía al hospital o agotamiento) ayuda a decidir el mejor plan terapéutico de hidratación.
TABLA 3. Características de los signos de deshidratación en por lo menos un 5% (niños de entre 2 semanas y 15 años)
Por último, cabe destacar que luego de diagnosticar
correctamente la deshidratación con los
signos descriptos es menester elegir la vía más
adecuada para rehidratar al paciente.
Si existen trastornos del sensorio o intolerancia
oral se empleará la vía parenteral con una
rehidratación rápida y enérgica para prevenir los
posibles daños tisulares.1
Pero si el paciente esta lúcido y presenta una
adecuada tolerancia oral se preferirá la vía enteral,
como demostraran Spandorfer y col.,17 en un ensayo
aleatorizado de casos y controles sobre 73
niños de 2 meses a tres años con deshidratación
moderada.
La mitad de ellos fueron hidratados por boca
mediante sales de uso comercial con concentraciones
para terapia hidroelectrolítica de mantenimiento
(Pedialyte®), y no de rehidratación, y la
otra mitad recibió 40 ml/kg de solución fisiológica
por vía endovenosa en la primera hora y luego
hidratación oral. A pesar de usar sales orales no
adecuadas, los 36 niños aleatorizados para recibir
terapia oral comenzaron su tratamiento en forma
más rápida, requirieron menos hospitalizaciones
y los padres prefirieron rehidratar a sus hijos por
esta vía en otra ocasión similar en forma estadísticamente
significativa (p <0,05) respecto de los
del grupo de hidratación endovenosa.17
En conclusión, se recomienda usar todos los
signos clínicos, especialmente aquellos con mejor
sensibilidad y especificidad (relleno capilar, signo
del pliegue y tipo de respiración).
En los pacientes lúcidos y con tolerancia oral,
rehidratar por boca con sales de rehidratación de
la OMS.
Uso de antieméticos en la gastroenteritis aguda
En 1996, la Academia Estadounidense de Pediatría
desaconsejaba usar antieméticos en la gastroenteritis
aguda debido a los posibles efectos
adversos y a la falta de datos sobre su utilidad.50
Con respecto a los efectos adversos, Su-Ting y
col.,51 en un estudio retrospectivo sobre gastroenteritis
e indicación de antieméticos en la urgencia
pediátrica, observaron que en alrededor de un 9%
de los casos se indicaron antieméticos y que los
efectos adversos fueron raros y no ocasionaron
mayor internación.51 Pero debe tenerse en cuenta
que, en el 92% de los casos, el antiemético indicado
fue prometazina, una fenotiacina que puede dar
alucinaciones y efectos extrapiramidales;52 sin embargo,
en nuestro medio no existe en gotas o jarabe
pediátrico ni pertenece a la familia de las benzamidas,
como la metroclopramida (si bien ambas son
antagonistas del receptor dopaminérgico a nivel
del área postrema del cuarto ventrículo).52
Con respecto a la utilidad de los antieméticos en
la gastroenteritis aguda infantil, Freedman y col.,53
compararon en una muestra prospectiva con doble
enmascaramiento, 215 niños de 6 meses a 10 años
con gastroenteritis y deshidratados en la urgencia;
107 niños recibieron ondansetron en forma de comprimidos
desleíbles y presentaron menor número
de vómitos, mejor tolerancia oral y menor necesidad
de uso de vía endovenosa.53 El ondansetron es
un antagonista selectivo serotoninérgico de acción
periférica y central,52 de costo elevado y de probada
utilidad en la emesis posquimioterapia.
En una revisión sobre antieméticos y gastroenteritis
aguda viral en lactantes y niños, Borowitz5
comenta: "se necesitan más estudios prospectivos
para confirmar la utilidad del ondansetron" (aún no
había aparecido el trabajo de Freedman53); "el
ondansetron en forma endovenosa (0,15-0,3 mg/
kg/dosis) o vía oral (1,2-4 mg/dosis) probablemente
disminuya los vómitos y la hospitalización en las
gastroenteritis; la metroclopramida en forma endovenosa
o en supositorio no disminuye los vómitos
en la gastroenteritis aguda viral" y "los 4 estudios
que avalan la utilidad del ondansetron fueron financiados
por el laboratorio que lo fabrica".
Por último, y en concordancia con la biblioteca
Cochrane,54 concluimos:
Los limitados trabajos realizados aportan un
escaso y poco significativo apoyo en favor del uso
del ondansetron y la metroclopramida sobre el
placebo para disminuir el número de vómitos en la
gastroenteritis en niños. El incremento en el volumen
de las deposiciones diarreicas que se observan
con el ondansetron y la metroclopramida podría
ser secundario a la retención de líquidos y toxinas
que de otro modo se hubiesen eliminado en el
vómito.
En resumen, cabe destacar algunos nuevos conocimientos
en el diagnóstico y el tratamiento de
las gastroenteritis agudas:
1) las soluciones hipotónicas como líquidos de mantenimiento
a necesidades basales son riesgosas
en niños con hiponatremia o riesgo de SIHAD;
2) es correcto indicar probióticos en la diarrea
aguda y zinc si también están desnutridos;
3) los antieméticos se pueden utilizar si hay intolerancia
oral, aunque prolongan la diarrea y
aumentan su volumen;
4) en los deshidratados, algunos signos clínicos
son mejores que otros como indicadores y
5) la hidratación oral siempre es preferible a la
parenteral.
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