ARTÍCULOS ORIGINALES
Diagnóstico por medio del dibujo en niños y adolescentes con migraña
Children and adolescent's drawing for the diagnosis of migraine
Dres. María S. Mosquera* y Gabriel H. Martino**
* Ex residente del
Servicio de Salud Mental.
** Servicio de Neurología.
Hospital General de
Niños "Dr. Pedro
de Elizalde".
Correspondencia: Dra. María S. Mosquera: msmosquera@gmail.com
Recibido: 7-11-2007
Aceptado: 10-12-2007
RESUMEN
Introducción. La migraña tiene una alta prevalencia
en pediatría, pero muchas veces resulta subdiagnosticada.
El dibujo de sus síntomas por parte
del niño puede ayudar a efectuar el diagnóstico
diferencial.
Objetivos. Evaluar la validez del dibujo del niño
para diagnosticar migraña en pacientes pediátricos
con cefalea.
Población, material y método. Evaluamos 48 pacientes
de 5-19 años de edad que consultaron por
cefalea. A todos se les solicitó que efectuaran un
dibujo de lo que les pasaba antes y durante el
episodio, que fue analizado por un neurólogo pediatra
("diagnóstico artístico"). Posteriormente fueron
evaluados por otro neurólogo pediatra ("diagnóstico
clínico").
Se calculó sensibilidad (S), especificidad (E) y valores
predictivos positivo (VPP) y negativo (VPN) del
"diagnóstico artístico" para predecir el "diagnóstico
clínico". Se evaluó, mediante regresión logística,
la posible interacción de edad, puntaje intelectual
estándar (PIE) educación materna y contacto previo
con un neurólogo.
Resultados. Luego de controlar por estos factores,
el "diagnóstico artístico" se mostró como predictor
independiente del "diagnóstico clínico" de migraña
(p < 0,01, OR: 23) con valores S: 69,6%, E: 88%,
VPP: 84,2% y VPN: 75,9%. Este rendimiento mejoró
para los sujetos con PIE ≥ 70.
Conclusiones. La comunicación de síntomas en niños
puede hacerse más efectivamente a través del
dibujo que verbalmente. Nuestros resultados muestran
que el "diagnóstico artístico" se mostró aceptablemente
sensible y específico para el diagnóstico
de migraña. Este test podría ser una valiosa herramienta
para el pediatra en atención primaria y,
quizás, también para el neurólogo, para aumentar
su precisión diagnóstica.
Palabras clave: Migraña; Diagnóstico; Cefalea; Niño; Dibujo.
SUMMARY
Introduction. Migraine is frequent in children.
Children's drawings of their symptoms can help to
identify it.
Objective. To evaluate the accuracy of children's
drawings to identify migraine in those who suffer
from headache.
Population, materials and methods. We evaluated
48 patients aged 5 to 19 years, assisted for headache.
In all cases they were asked to draw what happened
to them before and during the episode, and then the
drawing was analyzed by a pediatric neurologist
("artistic diagnosis"). Afterwards, all were evaluated by another pediatric neurologist ("clinical diagnosis").
Sensitivity (Se), specificity (Sp), negative (NPV)
and positive (PPV) predictive values of the "artistic
diagnosis" to predict "clinical diagnosis" were calculated.
Possible interaction of age, Intellectual Standard
Score (ISS), maternal education and previous contact
with a neurologist was evaluated by logistic
regression.
Results. After controlling by those factors, the "artistic
diagnosis" was found to be an independent predictor
of the "clinical diagnosis" of migraine (p < 0.01, OR:
23), achieving Se: 69,6%, Sp: 88%, PPV: 84,2% and
NPV: 75,9. The performance was still better when only
subjects with ISS ≥ 70 were considered.
Conclusion. Children tend to communicate their
symptoms more effectively through drawings than
verbally. The "artistic diagnosis" was accurate to
predict the "clinical diagnosis" of migraine.
Key words: Migraine; Diagnosis; Headache; child; Drawing.
INTRODUCCIÓN
La cefalea es la causa de dolor más
frecuente en pediatría.1 Su prevalencia
estimada oscila en 4-20% en la edad preescolar,
en 20-50% en la edad escolar y en 57-
82% a los 15 años.2-5 La migraña, con una
prevalencia estimada del 6-11,7%, es la
segunda causa de cefalea, detrás de la
cefalea tensional.2-6 Sin embargo, muchas
veces queda subdiagnosticada, especialmente
en los pacientes de menor edad.7
La importancia de diferenciarla de
otros tipos de cefalea es crucial debido a
que la terapéutica y el pronóstico son
diferentes.8-11 Arribar al diagnóstico nosológico
correcto habitualmente involucra
tiempo y recursos, no siempre utilizados
racionalmente. Más aun, debido a
que los niños no son siempre lo suficientemente
hábiles verbalmente para dar
cuenta de conceptos como presencia de
aura y naturaleza del dolor, el desafío de
diagnosticar migraña y la posibilidad de error en el diagnóstico diferencial de cefalea aumentan
en esta población.7-13
Sin embargo, los dibujos de niños y adolescentes
que padecen migraña permitirían identificar
este cuadro, como demostraran Stafstrom y col. y
Lewis y col.13-15 Pero este método diagnóstico no
fue probado en nuestro medio, ni tampoco se controlaron
en los estudios de los grupos anteriormente
mencionados la influencia de la habilidad cognitiva
ni de variables socioeconómicas o entrevistas
previas con un neurólogo.
El objetivo del presente trabajo fue validar en
nuestra población la capacidad diagnóstica del
dibujo efectuado por el paciente ("diagnóstico artístico")
en relación al diagnóstico de cefalea
migrañosa realizado por un neurólogo pediatra
según su juicio clínico ("diagnóstico clínico").
Además, se evaluó si la edad, el puntaje intelectual
estándar, los años de educación materna y
las visitas previas al neurólogo influían en los
resultados.
POBLACIÓN, MATERIAL Y MÉTODO
Realizamos un estudio de diseño transversal,
prospectivo, para evaluación de test diagnóstico.
Incluimos 48 sujetos de 5-19 años de los 210
pacientes que consultaron por cefalea derivados de
consultorios externos de clínica pediátrica al servicio
de neurología de un hospital pediátrico de la
Ciudad de Buenos Aires, entre noviembre de 2006
y abril de 2007. La selección se hizo en forma
aleatoria, tomando los 3 primeros pacientes que
consultaron cada semana.
Como variable de resultado, se tomó el diagnóstico
de migraña efectuado según el juicio clínico
del neurólogo, de acuerdo a criterios de la Sociedad
Internacional de Cefaleas (International Headache
Society).15
La variable de predicción fue el "diagnóstico
artístico" dado por el análisis del dibujo del
niño o adolescente de su cefalea, efectuado por otro
neurólogo pediatra ciego al primer diagnóstico. Se
controló por edad, puntaje intelectual estándar
(Intellectual Standard Score, IES), años de educación
materna y número de visitas al neurólogo.
Una médica residente de psiquiatría infantil,
previo a la visita del paciente al neurólogo, ofreció
al paciente una hoja tamaño A4, un lápiz HB y una
goma de borrar y le suministró la siguiente consigna:
"Hacé un dibujo tuyo que te muestre cuando te
duele la cabeza. ¿Dónde te duele? ¿Te pasan otras
cosas antes o durante el dolor de cabeza que puedas
mostrar en el dibujo? Hacé de cuenta que yo
soy japonesa y vos tenés que contarme, solamente
con el dibujo, cómo es tu dolor y qué otras cosas te
pasan cuando te duele". No se estimuló ni desaconsejó
la escritura de leyendas. Posteriormente, dos
neurólogos analizaron separadamente los dibujos,
determinaron si correspondían o no a un paciente
con migraña y buscaron rasgos en los dibujos entre
los cuales pudiera haber indicadores de migraña:
fenómenos visuales (escotomas, fotopsias), síntomas
gastrointestinales (náuseas, vómitos), fotofobia,
fonofobia, dolor punzante, pulsátil o bitemporal,
necesidad de permanecer recostado, y rasgos
que pudieran corresponder tanto a migraña como
a otro tipo de cefalea, como tristeza o llanto. Se
consideró al diagnóstico clínico como el valor
referencial con el cual se comparó al diagnóstico de
dibujo. Para determinar el puntaje intelectual
estándar del paciente se utilizaron las pruebas de
habilidad cognitiva del test de Woodcock-Muñoz
revisado.16
Consideraciones estadísticas: teniendo en cuenta
los resultados del trabajo de Straftrom13 (sensibilidad
93% y especificidad 82%) y asumiendo un
10% de sujetos perdidos para el seguimiento, se
calculó un tamaño muestral de al menos 18 sujetos
en cada grupo (cefalea migrañosa y no migrañosa)
para alcanzar una confianza de 95% y una potencia
de 80%.
Se calculó sensibilidad, especificidad, valores
predictivos positivos y negativos y razones de verosimilitud
(OR, por su sigla en inglés) positivas y
negativas del "diagnóstico artístico" de migraña
para predecir el diagnóstico clínico.
Además, se evaluó la asociación entre diagnóstico
clínico y "diagnóstico artístico" por medio de
x2. Luego se efectuó análisis multifactorial (regresión
logística) incluyendo en un mismo modelo la
variable de predicción ("diagnóstico artístico") y
los posibles factores de confusión (edad, puntaje
intelectual estándar y educación materna). Se adoptó
un nivel de significación <0,01.
Consideraciones éticas: el trabajo contó con la
aprobación de los comités de Docencia e Investigación
y de Bioética del Hospital, y se registró en el
Consejo de Investigación del Ministerio de Salud
del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires. En
todos los casos se solicitó y obtuvo el consentimiento
informado de los responsables legales de los
pacientes.
RESULTADOS
Incluimos 48 niños y adolescentes de 5-17 años
de edad, con una media de 10,7 años y una mediana
de 10 años. El puntaje intelectual estándar promedio
de los sujetos fue de 83,46, con una mediana de
82 y un intervalo entre 33 y 158 (75% presentaban
un valor ≥ 70). Los años de educación materna
variaron entre 0 y 17 años, con una media de 8,81 y
una mediana de 8,50. El porcentaje de pacientes
que nunca habían visitado a un neurólogo fue de
60,4% y el de los que sí lo habían hecho, en una o
más oportunidades, de 39,6%.
Se efectuó diagnóstico clínico de migraña en 23
sujetos (47,9%) y de cefalea no migrañosa en 25
(52,1%). Diecinueve sujetos (36%) tuvieron "diagnóstico
artístico" de migraña y 29 (60,4%) de cefalea
no migrañosa.
Se verificó una asociación significativa entre el
diagnóstico clínico de migraña y "diagnóstico artístico"
(p <0,01; OR= 17,88; IC 95%= 3,3 - 95). Se
evaluó el grado de acuerdo entre observadores,
cuyo valor (coeficiente kappa) fue de 0,68.
No se encontró asociación entre edad, años de
educación materna, puntaje intelectual estándar y
número de visitas al neurólogo con el diagnóstico
clínico (Tabla 1). Luego de controlar por las variables
mencionadas, el "diagnóstico artístico" se mostró
como predictor independiente de diagnóstico clínico
de migraña (p <0,01; OR= 27,52; IC 95%: 4,19-
180,5) (Tabla 2). La sensibilidad de la prueba fue de
69,6%, la especificidad de 88%, el valor predictivo
positivo de 84,2%, el valor predictivo negativo de
75,9%, la razón de verosimilitud positiva de 5,8 y la
razón de verosimilitud negativa de 0,35.
TABLA 1. Características de los pacientes según el diagnóstico efectuado por el neurólogo
TABLA 2. Evaluación del diagnóstico clínico efectuado por el neurólogo: resultado de la regresión logística
TABLA 3. Sensibilidad, especificidad, valores predictivos positivo y negativo de cada rasgo del dibujo para migraña
En cuanto a los rasgos entre los cuales se hallan
los indicadores de migraña, la expresión de tristeza
fue hallada en 14 de los 23 pacientes, el llanto en 4,
la adopción del decúbito en 11, el dibujo de fenómenos visuales en 1, de vómitos en 4, de fotofobia
en 4, de fonofobia en 3, la cualidad punzante del
dolor en 5, la cualidad pulsátil en 6, y la bitemporalidad
en 3.
La sensibilidad para el rasgo tristeza fue de
60,9%, la especificidad de 60%, el valor predictivo
positivo de 58,3% y el valor predictivo negativo de
62,5%. El rasgo llanto tuvo una sensibilidad de
30,8%, una especificidad de 88,2%, un valor predictivo
positivo de 66,7% y un valor predictivo negativo
de 62,5%. La adopci ón del decúbito arrojó una
sensibilidad de 47,8%, una especificidad de 76%, un
valor predictivo positivo de 64,7%, un valor predictivo
negativo de 61,3%. El dibujo de fenómenos
visuales, vómitos y fotofobia fue muy específico
(100%) pero poco sensible. Los rasgos fonofobia,
bitemporalidad y cualidad punzante del dolor fueron
igualmente muy específicos (96%), pero poco
sensibles. La cualidad pulsátil del dolor arrojó una
especificidad de 92%, con baja sensibilidad.
Las Figuras 1-2-3-4 y 5 muestran ejemplos de dibujos de
niños y una adolescente con migraña y de un niño
con cefalea tensional.
FIGURA 1. Dibujo realizado por una niña de 9 años con migraña. Se observa adopción del decúbito, tristeza, fotofobia, fonofobia y rechazo a realizar actividad física
FIGURA 2. Dibujo realizado por un niño de 10 años con migraña. Se aprecia la expresión de fotofobia, vómitos y adopción del decúbito
FIGURA 3. Dibujo realizado por un niño de 11 años con migraña. Se observa tanto la cualidad pulsátil (niña que va caminando) como la cualidad punzante del dolor (alfileres y serrucho), el agravamiento con la actividad física, la fotofobia y la adopción del decúbito
FIGURA 4. Dibujo realizado por una adolescente de 16 años con migraña. Se destacan la cualidad pulsátil del dolor y la fonofobia
FIGURA 5. Dibujo realizado por un niño de 10 años con cefalea tensional. Se aprecia llanto y tristeza
DISCUSIÓN
Nuestros resultados muestran que para aumentar
la precisión diagnóstica en cefalea, este sencillo
test podría ser una valiosa herramienta en manos
del pediatra que trabaja en atención primaria y,
quizás, también en las del neurólogo.
A veces, cuando un niño se presenta para la
evaluación, la historia clínica se toma desde una
perspectiva adulta. La frecuencia, carácter y gravedad
de los síntomas del niño son referidos por el
padre, cuidador o paciente, pero muchas veces
atemperados por influencias y sesgos por parte del
adulto. El niño, quien experimenta el síntoma,
puede ser solamente un testigo en el procedimiento
clínico cuya meta es el alivio de su dolor.14 Los
niños son artistas natos y ofrecerles la posibilidad
de que expresen su dolor y los sentimientos que
genera a través del dibujo sería una forma de
recabar datos adecuada a la edad. Más aun, los
niños a veces comunican sus síntomas más efectivamente
a través de sus dibujos que verbalmente. 15-17
Este método ya ha sido estudiado para evaluar
migraña y cefalea de origen musculoesquelético, repercusión de los estresores relacionados con
el padecimiento de cáncer, abuso y maltrato infantil,
e incluso Gabriels ha creado una escala para
evaluar las percepciones y emociones acerca del
asma a través del dibujo.18-21
La posible utilidad de este instrumento diagnóstico
es importante dado su bajo costo, facilidad
de implementación y ausencia de invasividad, por
lo que puede ser hecho en múltiples dispositivos,
incluso en una sala de espera.
Su implementación en niños menores de 7 años
debería hacerse con cautela debido a que estuvieron
escasamente representados en la muestra. Sin
embargo, y haciendo la salvedad de que se trata de
poblaciones diferentes, Stafstrom tampoco encontró
asociación entre edad y validez del test, e incluso
halló que el porcentaje de discordancias fue
mayor entre los grupos de edad más elevada.13
El hecho de que la variabilidad en la educación
materna no influyera en los resultados es un dato
que nos permitiría inferir que el test podría ser
utilizado en niños de diferentes estratos socioeconómicos,
y que el número de visitas al neurólogo
tampoco repercutiera significativamente en ellos
avalaría su uso tanto en pacientes que consultan
por primera vez como en los que fueron vistos por
otros especialistas.
El rendimiento que obtuvimos difiere algo del
obtenido por Stafstrom, lo cual podría estar influenciado
por las diferencias en los tamaños
muestrales (226 contra 48 pacientes).13 Sin embargo,
estas diferencias disminuyen sensiblemente cuando
consideramos sólo a los pacientes con puntaje intelectual
estándar ≥ 70. Cabe destacar que este autor
no controló por esta variable ni presentó datos referentes
a frecuencia en su población.
Dado que cada rasgo del dibujo por separado
tuvo un rendimiento menor al del análisis del
dibujo en su conjunto, podríamos deducir que es el
conjunto de rasgos y no la presencia de alguno en
particular la que permite el "diagnóstico artístico"
para migraña.
El test podría ser especialmente útil en los casos
en que el niño se expresase con más facilidad por
medio del dibujo que verbalmente. Además, es un
método fácilmente aceptado por el paciente. Más
aun, la gran mayoría de los niños lo disfruta y le
permite expresar sus síntomas y sentimientos, obteniendo
cierto grado de alivio y la sensación de
que su dolor es tenido en cuenta. También debe
tenerse en cuenta que este procedimiento también
ha sido utilizado para evaluar la evolución de la
migraña y su respuesta al tratamiento, con una
sensibilidad de los dibujos para evaluar mejoría clínica de 83%, una especificidad de 91% y un
grado de acuerdo interobservador de 89%.12
CONCLUSIONES
Nuestros resultados muestran que el "diagnóstico artístico" se mostró aceptablemente sensible y específico para el diagnóstico de migraña.
Agradecimientos
Al Dr. Fernando Ferrero, por su constante apoyo y ayuda en el cálculo estadístico y en la corrección del manuscrito. También, al Dr. Fernando Torres por su colaboración.
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