ARTÍCULOS ORIGINALES
Broncoscopia flexible en un servicio de neumonología infantil
Flexible bronchoscopy in a pediatric pulmonology service
Dres. Alberto F. Maffey*, Ariel Berlinski*#, Juan C. Schkair** y Alejandro M. Teper*
* Centro Respiratorio.
Hospital de Niños
"Dr. Ricardo Gutiérrez".
Ciudad de Buenos Aires.
Argentina.
# University of Arkansas
for Medical Sciences,
College of Medicine.
Little Rock, Arkansas,
EE.UU.
** Servicio de
Anestesiología.
Hospital de Niños
"Dr. Ricardo Gutiérrez".
Ciudad de Buenos Aires.
Argentina.
Correspondencia: Dr. Alberto F. Maffey. amaffey@gmail.com
Recibido: 31-7-2007
Aceptado: 30-11-2007
RESUMEN
Introducción. La fibrobroncoscopia constituye una
herramienta diagnóstico-terapéutica de gran valor.
El objetivo del presente estudio es describir la experiencia
con fibrobroncoscopia en un servicio de
neumonología de un hospital de niños urbano asociado
a la Universidad.
Material y métodos. Se revisaron todos los procedimientos
de fibrobroncoscopia realizados entre
01/2002 y 12/2005. Se utilizaron broncoscopios
Olympus® (diámetro externo 2,8 mm y 4,8 mm). El
lavado broncoalveolar se realizó con 3 alícuotas de
1 ml/kg de solución salina entibiada.
Resultados. Se efectuaron 102 fibrobroncoscopias
(49 varones, 42 pacientes ambulatorios), y en 77 casos
se realizó lavado broncoalveolar. El intervalo de
edad fue de 2 meses a 18 años. Cincuenta y un
estudios se realizaron en la sala de procedimientos
de la unidad, 47 en quirófano y 4 en la unidad de
cuidados intensivos. Los diagnósticos de los pacientes
fueron: enfermedad pulmonar crónica (neumonía
recurrente/persistente, bronquiectasias, sospecha
de disquinesia ciliar) 65% (n: 66); huésped inmunocomprometido
18% (n: 18); fibrosis quística 7% (n:
7), intubación dificultosa 5% (n: 6) y respiración
ruidosa 5% (n: 5). Diez pacientes tuvieron complicaciones
leves (7 hipoxemia, 2 obstrucción laríngea, 1
arritmia cardíaca), y 1 paciente complicación grave
(obstrucción bronquial graves). Ochenta y cinco por
ciento (65/77) de las muestras de lavado broncoalveolar,
100% (12/12) de los cepillados bronquiales y
100% (6/6) de las biopsias de mucosa fueron representativas.
Los procedimientos fueron de utilidad
clínica en 75% (76/102) de los pacientes estudiados.
Conclusiones. En esta población cuidadosamente
seleccionada, los resultados de la fibrobroncoscopia
y el lavado broncoalveolar fueron útiles para su
diagnóstico y tratamiento.
Palabras clave:Broncoscopia flexible; Lavado broncoalveolar; Biopsia bronquial; Niños.
SUMMARY
Introduction. Flexible bronchoscopy is a valuable
diagnostic and therapeutic tool. The objective of the
study is to describe the experience with flexible
bronchoscopy in a Pulmonology Section of a
Pediatric tertiary care hospital associated to the
university.
Population and methods. Studies performed
between 01/2002 and 12/2005 were reviewed.
Olympus® bronchoscopes (external diameters 2.8
and 4.8 mm) were used. Bronchoalveolar lavage
was performed with 3 aliquots of 1 ml/kg of warmed
sterile saline solution.
Results. One hundred and two fiberoptic bronchoscopies
(49 males, 42 outpatients) and 77 bronchoalveolar
lavage were performed. Patient's age ranged
from 2 months to 18 years. Fifty one studies were
done in an endoscopy suite, 47 in the operating
room and 4 in the intensive care unit. Patient's
diagnosis were: chronic lung disease (recurrent/
persistent pneumonia, bronchiectasis, primary ciliary
dyskinesia) 65% (n: 66); immune deficiencies
18% (n: 18); cystic fibrosis 7% (n: 7), difficult airway
5% (n: 6) and noisy breathing 5% (n: 5). Ten patients
developed mild complications (7 hypoxemia, 2 upper
airway obstruction, 1 cardiac arrhythmia), and
1 patient a severe one (severe bronchial obstruction).
Eighty five (65/77) bronchoalveolar lavage
samples, 100% (12/12) bronchial brushing and 100%
(6/6) endobronchial biopsies were representative.
Procedures helped the decision-making process in
75% (76/102) of the patients studied.
Conclusions. In this carefully selected population,
flexible bronchoscopy and bronchoalveolar lavage
were useful for their diagnosis and treatment.
Key words: Flexible bronchoscopy; Bronchoalveolar lavage; Bronchial biopsy; Children.
INTRODUCCIÓN
La broncoscopia flexible (BF) es el procedimiento
que por excelencia permite la
evaluación completa de la vía aérea, desde
su inicio en las fosas nasales hasta los
segmentos bronquiales más distales.1 Si
bien se encuentra disponible para utilizarse
en pacientes pediátricos desde 1978,2 los progresos tecnológicos alcanzados en
estos últimos años han posibilitado la incorporación
de procedimientos complementarios,
como el lavado broncoalveolar
(BAL),3,4 el cepillado bronquial5 y la
biopsia transbronquial.6 Estos avances han
permitido ampliar el campo de sus aplicaciones
diagnósticas, terapéuticas y de investigación.
La información obtenida a través de la
broncoscopia rígida y flexible es complementaria, 7 pero diferentes patologías requieren
para su exclusión o confirmación la práctica de una BF. Así, la BF es el método de
elección para el estudio de las alteraciones dinámicas
y funcionales de la vía aérea, como el estridor,
la disfunción de cuerdas vocales, la traqueomalacia
o la broncomalacia.8,9 También, la BF y el BAL son
de gran utilidad en la evaluación diagnóstica de
infecciones pulmonares en pacientes inmunocomprometidos;
10 proporcionan información que en
muchas ocasiones evita la biopsia de pulmón. En el
campo terapéutico, la BF permite la resolución de
atelectasias secundarias a tapones de moco y ha
probado ser muy útil en la instilación intrapulmonar
de enzimas como la desoxirribonucleasa (DNasa) y
de surfactante.11,12 En el campo de la investigación,
ha permitido ampliar los conocimientos de entidades
como las sibilancias recurrentes,13 el asma bronquial14,15
y la fibrosis quística,16 al permitir la recolección
de mediadores inmunológicos e inflamatorios
que evidencian los eventos fisiopatológicos
que ocurren en las regiones profundas del pulmón,
inaccesibles a otros métodos de diagnóstico.
La gran mayoría de las publicaciones referentes
a BF provienen de Estados Unidos y Europa occidental,
pero en los últimos años son cada vez más
los países de Latinoamérica que han publicado sus
experiencias.17-19 En nuestro centro, la BF es parte
de la evaluación integral del paciente con patología
respiratoria desde el año 2001.
El objetivo del presente estudio retrospectivo y
observacional es describir la experiencia con BF del
servicio de neumonología del Hospital de Niños
"Dr. Ricardo Gutiérrez".
MATERIAL Y MÉTODOS
Se revisaron los procedimientos de BF realizados
por el servicio de neumonología del Hospital
de Niños "Dr. Ricardo Gutiérrez" entre el 01 de
enero de 2002 y el 31 de diciembre de 2005. Dicho
centro funciona en un hospital terciario asociado a
la Universidad, que cuenta con una dotación de 330
camas para internación general y 20 camas en la
unidad de cuidados intensivos. El servicio de
neumonología posee 12 camas de internación y
recibe 12.000 consultas ambulatorias anuales.
Los pacientes fueron identificados a través de
los registros de los servicios de neumonología,
bacteriología y anatomía patológica. La información
demográfica, las indicaciones, resultados y
complicaciones de los procedimientos se obtuvieron
de las historias clínicas.
La BF se realizó con dos fibrobroncoscopios
Olympus® (Olympus CO, Tokio, Japón), modelos
XP 40 y P 40 de un diámetro externo de 2,8 mm y 4,8
mm, y una luz de conducto de trabajo de 1,2 mm y
2,2 mm, respectivamente. Una cámara, conectada
al fibroscopio e integrada a un monitor y a un
sistema de video, permitió la grabación de los
procedimientos.
Durante el período comprendido entre enero
de 2002 y marzo de 2003 las BF se realizaron en la
sala de procedimientos de la unidad, especialmente
acondicionada para la práctica de procedimientos
invasivos mediante equipamiento para reanimación
cardiopulmonar, sistema de administración
de oxígeno y elementos para el drenaje del
espacio pleural ante la eventualidad de un neumotórax.
Posteriormente, en consonancia con la tendencia
marcada por los centros internacionales de
mayor experiencia,20 se comenzaron a realizar en el
quirófano central del hospital, ámbito que se utiliza
hasta la actualidad. En los pacientes cuyo estado
clínico lo exigió, la BF se realizó en la unidad de
cuidados intensivos.
En los procedimientos realizados en sala, para
lograr una adecuada relajación y control del dolor,
se utilizó la técnica de sedación consciente según
normas de la Academia Estadounidense de Pediatría.
21 Una vez constatado el tiempo de ayuno indicado,
se nebulizó al paciente con lidocaína para
anestesiar la nasofaringe y se le colocó una vía
intravenosa y una cánula nasal para la administración
de oxígeno suplementario. La sedación consciente
se realizó con midazolam (dosis máxima 0,3
mg/kg) y fentanilo (dosis máxima 3 γ/kg), en
combinación con anestesia local de las cuerdas
vocales y de la carina.22 En todos los pacientes se
controló la frecuencia cardíaca y la saturación de
oxígeno, antes, durante y después del procedimiento,
mediante un saturómetro de pulso Nellcor®
(Hayward, Ca, Estados Unidos).23
Técnica del procedimiento: se introdujo el broncoscopio
a través de la narina más permeable, la
máscara laríngea o el tubo endotraqueal, según el
paciente se encontrara en la sala de procedimientos,
el quirófano o la unidad de cuidados intensivos,
respectivamente. Se inspeccionó en forma sucesiva
la laringe y las cuerdas vocales, comprobándose
su movilidad. Se aplicó lidocaina a las cuerdas
vocales y luego se progresó el broncoscopio hacia
la tráquea, donde se observó su calibre, morfología,
dinámica y características de la mucosa. Se
inspeccionó la carina y luego, en forma secuencial,
los árboles bronquiales izquierdo y derecho, progresando
hasta donde lo permitió el calibre de la
vía aérea.
Técnica para obtener el BAL: se enclavó el broncoscopio
flexible en un bronquio segmentario o
subsegmentario a través de una maniobra suave
pero firme. Se instiló luego con una jeringa solución
fisiológica estéril y entibiada a temperatura
corporal a través del conducto de trabajo del equipo,
con el objetivo de bañar el compartimiento
alveolar y permitir que la solución fisiológica administrada
se combine con los fluidos, elementos
celulares y eventuales agentes infecciosos que
recubren la superficie alveolar. En los pacientes de
menos de 20 kilogramos de peso se administraron
tres alícuotas de 1 ml/kg cada una, mientras que en
los niños mayores de 20 kilogramos se administraron
tres alícuotas de 20 ml cada una, independientemente
del peso.24 Para recuperar el líquido administrado
se retiró el émbolo de la jeringa y se aspiró
suavemente a través del conducto de trabajo. El
BAL se obtuvo del sector pulmonar más afectado,
que se identificó previo al procedimiento a través
de una radiografía o de una tomografía axial computada
de tórax. Se fraccionó el material obtenido
en frascos estériles de material plástico y, según la
patología en estudio, se enviaron muestras para
recuento celular y fórmula, diferentes tinciones,
detección de agentes virales y bacterianos, hongos,
parásitos y bacilo de Koch. El BAL se consideró
técnicamente aceptable si se recuperaba más del
40% del líquido instilado y presentaba menos de
5% de células epiteliales bucales.25
Para la toma de biopsia de mucosa y cepillados
bronquiales se utilizaron fórceps y cepillos descartables
(Olympus CO, Tokio, Japón).
En los casos en que fue administrada, la ampolla
de 2.500 unidades de DNasa (Pulmozyme®, Genentech,
Estados Unidos) se diluyó en 5 ml o 10 ml
según el paciente pesara más o menos de 20 kg,
respectivamente; y se instiló bajo control visual en
el bronquio que ventilaba el segmento pulmonar
afectado.
Los padres, y los pacientes cuando correspondiese,
fueron claramente informados sobre las características
y riesgos del procedimiento y prestaron
su aprobación a través de la lectura y firma del
consentimiento informado.
El procedimiento de FB y BAL se consideró útil
cuando los resultados obtenidos permitieron arribar
a un diagnóstico o adecuar el tratamiento que
el paciente tenía previo a su realización.
RESULTADOS
Se realizaron 102 procedimientos de FB, complementados
con BAL en 77 casos. Cuarenta y
nueve pacientes (48%) fueron varones, y el intervalo
de edad fue de 2 meses a 18 años (mediana 9
años). Sesenta pacientes (59%) estaban internados
en el hospital.
Del total de FB, 51 (50%) fueron realizadas en la
sala de procedimientos de la unidad, 47 (46%) en
quirófano y 4 (4%) en la unidad de cuidados intensivos.
La vía de abordaje fue transnasal, a través de
máscara laríngea, a través de tubo endotraqueal y
a través de traqueostomía en 50%, 39%, 10% y 1%,
respectivamente. Los pacientes fueron distribuidos
en 5 grupos según la indicación de FB: Grupo
1 (n= 66,65%): pacientes con enfermedad pulmonar
crónica (neumonía recurrente/persistente, bronquiectasias,
sospecha de disquinesia ciliar y de
cuerpo extraño); Grupo 2 (n= 18,18%): pacientes
inmunocomprometidos (leucemia linfoblástica
aguda (n= 6), enfermedad granulomatosa crónica
(n= 3), enfermedad del colágeno (n= 3), leucemia
mieloblástica aguda (n= 2), SIDA (n= 2), histiocitosis
(n= 2); Grupo 3 (n= 7,7%): pacientes con enfermedad
fibroquística; Grupo 4 (n= 6,5%): intubación
dificultosa: anquilosis temporo-mandibular (n= 3),
micrognatia (n= 2), cicatriz fibrosa en cuello (n= 1);
y Grupo 5 (n= 5,5%): pacientes con respiración ruidosa:
angioma subglótico (n= 1), estenosis postintubación
(n= 1), laringomalacia (n= 1) y laringotraqueomalacia
(n= 2). En la Figura 1 pueden verse las
indicaciones del procedimiento. Los resultados de
FB y BAL fueron útiles para diagnóstico y tratamiento
en el 75% (76/102) de los pacientes estudiados. En
la Tabla 1 se observa el rendimiento de BF para cada
uno de los grupos estudiados.
FIGURA 1. Indicaciones de la broncofibroscopia en la población estudiada
TABLA 1. Rendimiento diagnóstico o terapéutico de la broncofibroscopia y el lavado broncoalveolar en cada uno de los grupos de pacientes evaluados
Fueron representativas 84,5% (65/77) de las muestras de BAL, 100% (12/12) de los cepillados bronquiales y 100% (6/6) de las biopsias de mucosa. Tres de los 7 (43%) pacientes a los que se les instiló DNAsa en el bronquio lobular correspondiente mostraron resolución de la atelectasia en controles radiográficos posteriores. En la Tabla 2 se observan las características de los pacientes a los cuales se les instiló DNasa.
TABLA 2. Características, enfermedad de base y localización de la patología de los pacientes a los que se les aplicó Desoxirribonucleasa (DNasa)
Diez pacientes (10%) tuvieron complicaciones leves que respondieron r ápidamente al tratamiento y 1 paciente presentó una complicación grave (obstrucción bronquial grave que requirió asistencia respiratoria mecánica). En la Tabla 3 se observan las complicaciones presentadas.
TABLA 3. Complicaciones asociadas a la broncofibroscopia y el lavado broncoalveolar en los pacientes estudiados
DISCUSIÓN
El presente estudio informa sobre la experiencia
con fibroendoscopia en un servicio de Neumonología
Infantil de un hospital terciario asociado a la
Universidad. Los resultados demuestran que la BF
es un procedimiento útil y seguro para ser realizado
por neumonólogos infantiles en una población de
pacientes cuidadosamente seleccionados.
El rendimiento diagnóstico o terapéutico de la
BF y el BAL obtenido en esta serie (75%) es similar
al de otros trabajos publicados. Godfrey y cols.,26
sobre 200 estudios realizados, informan un rendimiento del 67%, mientras que Pérez Ruiz y cols.,27
sobre 536 procedimientos a lo largo de 10 años,
comunicaron un 79%. En Chile, Prado y cols.,28
sobre 137 BF realizadas en 2 años obtuvieron un
rendimiento de 70%, mientras que Sánchez y cols.,18
sobre 700 procedimientos en 10 años, informaron
una utilidad diagnóstica de 89%.
El grupo en el cual se obtuvo el mayor rendimiento
diagnóstico (80%) fue el de pacientes con
enfermedad pulmonar crónica, especialmente en
el diagnóstico de la disquinesia ciliar y en el tratamiento
de la fibrosis quística. La disquinesia ciliar
es una enfermedad con un importante subregistro
en la Argentina debido a las dificultades técnicas
para su diagnóstico. Si bien el epitelio ciliado de las
fosas nasales brinda una superficie adecuada para
obtener muestras que permitan el estudio de la
anatomía y la fisiología ciliar, los cambios histológicos
que se desarrollan en los niños con infecciones
recurrentes de la vía aérea superior vuelven a
la mucosa nasal inadecuada para su estudio. En
esta situación es conveniente realizar un cepillado
de la tráquea o bronquios principales para obtener
muestras de tejido representativas bajo visualización
directa. En nuestra experiencia, todas las muestras
obtenidas por cepillado bronquial fueron representativas
y permitieron realizar el diagnóstico
de disquinesia ciliar en el 58% de los pacientes
estudiados. En cuanto a la utilidad de la BF en la
fibrosis quística, la erradicación de la infección
inicial por Pseudomonas auruginosa es necesaria para
prevenir la colonización de la vía aérea y evitar la
progresión de la enfermedad pulmonar.29 En esta
serie, el BAL permitió recuperar Pseudomonas
auruginosa en 5 pacientes con reagudización de la
sintomatología respiratoria cuyo cultivo de esputo
no había arrojado desarrollo bacteriano. Otras indicaciones
de BF en los pacientes fibroquísticos son
la resolución de atelectasias que no responden al
tratamiento kinésico y la localización del sitio del
sangrado en pacientes con bronquiectasias complicadas
con hemoptisis.
Una de las principales indicaciones de la BF es
la obtención de un BAL en un paciente inmunocomprometido
que presenta fiebre, hipoxemia e
infiltrados difusos en la radiografía de tórax. La
biopsia de pulmón es el método más sensible y
específico para recuperar el agente etiológico responsable
de la infección, pero requiere anestesia
general e intubación endotraqueal, lo que incrementa
el riesgo de complicaciones en un huésped
con escasa reserva de su función respiratoria.30 Por
lo dicho, el algoritmo diagnóstico del paciente inmunocomprometido
con fiebre y taquipnea contempla
la práctica del BAL como paso previo a la
biopsia de pulmón. En este estudio el rendimiento
diagnóstico del BAL en el grupo de pacientes
inmunosuprimidos fue del 40%. Si bien otras publicaciones
informan un rendimiento mayor31 debe
destacarse que, al momento de solicitarse el BAL,
todos los pacientes estaban medicados en forma
empírica con antibióticos de amplio espectro. Por
este motivo, se recomienda obtener el BAL antes de
iniciar el tratamiento con antibióticos con el fin de
incrementar su rendimiento diagnóstico.
La BF puede realizarse también con sedación
consciente, a diferencia de la broncoscopia rígida
que siempre requiere anestesia general.32 Esta modalidad
resulta imprescindible si desean evaluarse
las vías aéreas en forma dinámica, especialmente
para el diagnóstico de entidades como la
disfunción de cuerdas vocales, la traqueomalacia
y la broncomalacia. La pérdida del tono muscular
que ocasiona la anestesia general puede enmascarar
dichas alteraciones. En esta serie sólo 5 lactantes
fueron evaluados por respiración ruidosa, debido
a que en nuestro medio, esta entidad es resorte del
médico endoscopista. No obstante, la BF permitió
establecer el diagnóstico de traqueobroncomalacia
en dos pacientes que habían sido derivados al
servicio con diagnóstico de asma persistente grave
sin respuesta al tratamiento con dosis elevadas
de esteroides inhalados.
Otra de las ventajas que ofrece la BF es que
permite instilar fármacos en segmentos específicos
del pulmón, como ocurre con la DNasa, una enzima
ampliamente utilizada en el tratamiento de la
fibrosis quística. Su mecanismo de acción consiste
en clivar los puentes de ácido desoxirribonucleico
(ADN) con el propósito de fluidificar las secreciones.
Diferentes publicaciones han propuesto su empleo
como complemento de la endoscopia para pacientes
en los que ha fracasado el tratamiento kinésico.33
Tres pacientes a los cuales se les instiló DNasa
resolvieron su atelectasia, pero su resolución puede
también atribuirse al efecto del procedimiento
endoscópico. Hasta el momento, la falta de estudios
controlados no permite recomendar su uso;
sin embargo, podría ser útil para el tratamiento de
atelectasias por secreciones con alto contenido de
ADN, como ocurre en la enfermedad fibroquística.
En cuanto a la vía utilizada para introducir el
BF, de los 47 estudios efectuados en quirófano, 39
(83%) se realizaron a través de una máscara laríngea.
Dicha máscara ofrece una luz mayor que el tubo
endotraqueal, que favorece la ventilación del paciente.
Además, el rozamiento menor mejora la
maniobrabilidad del fibroscopio, reduce la duración del procedimiento y disminuye el trauma
mecánico sobre la vía aérea del niño. Nuestra experiencia
con máscara laríngea, al igual que la de
otras series publicadas,34 ha sido excelente (no hubo
complicaciones atribuibles a su uso en ninguno de
los pacientes estudiados).
El número y las características de las complicaciones
ocurridas durante los procedimientos concuerdan
con las cifras de otros centros. Recientemente,
de Blic y cols.,35 presentaron una revisión de
1.328 BF en la que informan complicaciones menores
en el 5,2% y mayores (hipoxemia grave, neumotórax
e ingreso a ventilación mecánica) en el 1,7%
de los procedimientos. No obstante su carácter
retrospectivo, las cifras de este informe son confiables
y certeras, ya que nuestro servicio cuenta con
una planilla para documentar los resultados y la
ocurrencia de complicaciones en cada uno de los
estudios realizados.
En conclusión, la FB, en ocasiones complementada
por el BAL y el cepillado bronquial, fue un
procedimiento seguro y con un alto rendimiento
diagnóstico y terapéutico. La información obtenida
permitió optimizar el tratamiento en el 75% de
los pacientes estudiados. Por este motivo, la BF
está indicada toda vez que se requiera información
sobre las vías aéreas o el parénquima pulmonar
que no pueda ser obtenida por otros métodos
diagnósticos.
Agradecimientos
A la Cooperadora de Acción Social (COAS), por la donación del Broncoscopio Olympus® XP40 con su correspondiente fuente de luz y a la Fundación Fortabat, por la donación del Broncoscopio Olympus® P40.
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